Avaliação da incidência e evitabilidade de eventos adversos em hospitais gerais, público e de ensino de Uberlândia / Evaluation of the incidence and preventability of adverse events in general, public and teaching hospitals in Uberlândia

Conhecer a taxa de EA no ambiente hospitalar constitui um relevante indicador para a segurança do paciente, visto que permite atuar nos processos criando defesas ou barreiras, para tornar a assistência à saúde mais segura. Neste sentido, este estudo objetivou analisar a incidência e a evitabilidade de EA relacionados ao cuidado em saúde em pacientes adultos internados em dois hospitais gerais, público e de ensino. Trata-se de um estudo observacional, analítico, de coorte retrospectiva, com a obtenção de dados de prontuários de pacientes adultos com internações que ocorreram ao longo do ano de 2015. A população-alvo do estudo foi constituída por pacientes adultos internados em dois hospitais gerais, no período compreendido entre janeiro e dezembro de 2015, com alta/óbito no mesmo ano; idade igual ou superior a 18 anos; internação com mais de 24 horas de permanência hospitalar ou óbito em até 24 horas; admissão em todas as unidades de internação, exceto psiquiatria e obstetrícia. Para conduzir a revisão retrospectiva dos prontuários, utilizou-se a versão informatizada dos formulários de rastreamento de potenciais eventos adversos (pEA) (primeira fase) e de avaliação de EA (segunda fase) do software IBEAS, fundamentado no protocolo elaborado pelo Harvard Medical Practice Study (HMPS). Na fase de rastreamento, enfermeiros executaram uma avaliação explícita dos prontuários com a finalidade de rastrear pEA, bem como delinear o perfil demográfico, clínico e relativo à internação dos pacientes. A identificação de ao menos um critério de rastreamento nessa fase selecionou o prontuário para a segunda etapa da revisão. Na fase de avaliação, profissionais médicos realizaram uma avaliação implícita dos prontuários selecionados na fase de rastreamento, para identificação dos EA, antecedentes, caracterização, fatores causais, contribuintes e possibilidade de evitabilidade. Dentre os 370 pacientes que integraram a amostra, 88 apresentaram pEA, prosseguindo para a próxima fase. Na segunda fase constatou-se que 80 pacientes sofreram algum tipo de incidente (com ou sem danos). Ao final, foram confirmados 102 EA relacionados ao cuidado em saúde prestado, os quais acometeram 58 pacientes. Assim, a incidência de EA relacionados ao cuidado em saúde prestado correspondeu à 15,7%. Os EA foram classificados como: relacionados à infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) (47,1%); relacionados aos procedimentos (24,5%); relacionados ao cuidado em geral (14,7%); relacionados a medicamentos (5,9%); relacionados ao diagnóstico (3,9%); e outros tipos de EA (4,1%). Quanto ao tempo de permanência: Não aumentou o tempo de permanência (22,5%); parte do tempo de permanência foi devido ao EA (65,7%); causou reinternação (11,8%). No que tange à gravidade dos EA, averiguou-se que 13,7% foram considerados leves, 51,0% moderados e 35,3% graves. O óbito ocorreu em 29,3% dos pacientes que tiveram algum EA. Acerca da evitabilidade, 99% dos EA poderiam ser evitados. O erro humano foi responsável pela maioria dos EA e os erros por omissão prevaleceram, quando comparados aos erros por comissão. Dentre os fatores contribuintes para a ocorrência dos EA, o cuidado prestado constituiu o principal fator causal. O tipo de hospital e o tipo de internação foram identificados como fator de risco para ocorrência de EA. Assim, os resultados deste estudo mostram a gravidade e evitabilidade dos casos, assim como alta incidência. Reitera-se prevalência de IRAS e da urgência como fator associado aos EA. O método mostra-se, mais uma vez, como potencial ferramenta para a prática investigativa e para pesquisas. Os resultados contribuem para evidenciar o tema segurança do paciente como relevante para investimentos em pesquisas e, principalmente, ações educativas e preventivas. Os casos de óbitos merecem estudos adicionais pela alta frequência. E, com evidências locais do tamanho do problema, as equipes se sentem motivadas para propor e realizar intervenções podem ser mais eficazes para reduzir o número de EA. Finalmente, deve ser dado prioridade ao estímulo e apoio no progresso científico multidisciplinar, tanto na compreensão da complexidade da segurança, quanto no desenvolvimento e avaliação de intervenções, visto que falta no Brasil, instituições nacionais de apoio às pesquisas multidisciplinares na área de segurança do paciente.

Knowing the AE rate in the hospital environment is a relevant indicator for patient safety, since it allows to act in the processes creating defenses or barriers, to make health care safer. In this sense, this study aimed to analyze the incidence and preventability of AE related to health care in adult patients hospitalized in two general, public and teaching hospitals. This is an observational, analytical, retrospective cohort study, with data from medical records of adult patients with hospitalizations that occurred throughout 2015. The target population of the study consisted of adult patients admitted to two general hospitals, between January and December 2015, with discharge/death in the same year; 18 years of age or older; hospitalization with more than 24 hours of hospital stay or death within 24 hours; admission to all inpatient units, except psychiatry and obstetrics. To conduct a retrospective review of medical records, we used the computerized version of the forms of screening of potential adverse events (pAE) (first phase) and evaluation of AE (second phase) of the IBEAS software, based on the protocol elaborated by the Harvard Medical Practice Study (HMPS). In the screening phase, nurses performed an explicit evaluation of medical records in order to track pAE, as well as to outline the demographic, clinical and hospitalization profile of patients. The identification of at least one screening criterion in this phase selected the medical records for the second stage of the review. In the evaluation phase, medical professionals performed an implicit evaluation of the medical records selected in the screening phase, to identify the AE, antecedents, characterization, causation factors, contributors and possibility of preventability. Among the 370 patients who were part of the sample, 88 presented pAE, continuing to the next phase. In the second phase it was found that 80 patients suffered some type of incident (with or without damage). In the end, 102 AE related to the health care provided were confirmed, which had 58 patients. Thus, the incidence of AE related to health care provided corresponded to 15.7%. The AE were classified as: related to healthcare associated infections (HAI) (47.1%); related to procedures (24.5%); related to care in general (14.7%); related to medications (5.9%); related to diagnosis (3.9%); and other types of AE (4.1%). The length of stay: The length of stay did not increase (22.5%); part of the length of stay was due to the AE (65.7%); caused rehospitalization (11.8%). Regarding the severity of AE, it was found that 13.7% were considered mild, 51.0% moderate and 35.3% severe. Death occurred in 29.3% of patients who had some AE. Regarding preventability, 99% of AE could be preventable. Human error was responsible for the majority of AE and errors by omission prevailed when compared to errors by commission. Among the contributing factors for the occurrence of AE, the care provided was the main causal factor. The type of hospital and type of hospitalization were identified as a risk factor for the occurrence of AE. Thus, the results of this study show the severity and preventability of cases, as well as the high incidence. We reiterate the prevalence of HAI and urgency as a factor associated with AE. The method shows itself, once again, as a potential tool for investigative practice and research. The results contribute to highlight the subject of patient safety as relevant for investments in research and, mainly, in educational and preventive actions. Cases of death deserve further studies due to their high frequency. And, with local evidence of the size of the problem, the teams feel motivated to propose and perform effective interventions to reduce the number of AE. Finally, priority should be given to the stimulus and support in multidisciplinary scientific progress, both in understanding the complexity of safety, as well as in the development and evaluation of interventions, since national institutions to support multidisciplinary research in the area of patient safety are lacking in Brazil.

Corrigindo erros históricos na reconstrução de pálpebra inferior / Correcting historical errors in lower eyelid reconstruction

A história da cirurgia plástica é muito rica, com a descrição de diversos tipos de retalhos e outras técnicas cirúrgicas ao longo dos séculos. Muitos autores, no século XIX e início do século XX, propuseram a confecção de retalhos cirúrgicos para reconstrução da região periorbital, que possibilitaram a reparação de deformidades palpebrais naquele momento e ainda hoje têm uma grande aplicabilidade clínica. Em meio a uma miríade de técnicas e epônimos, que muitas vezes descrevem técnicas idênticas ou muito semelhantes, o cirurgião plástico sente-se confuso ao ler a descrição de uma técnica que durante a sua formação aprendeu com outro nome. Por vezes, mesmo em concursos ou avaliações, essas técnicas podem se apresentar com nomenclatura pouco usual, fazendo alusão ao difusor ao invés do criador da técnica, levando a equívocos e erros. Este artigo de revisão tem o objetivo de corrigir alguns erros históricos, e servir de apoio aos novos cirurgiões que desejam trabalhar nesta área.

The history of plastic surgery is very rich, with the description of various types of flaps and other surgical techniques over the centuries. Many authors in the nineteenth and early twentieth centuries proposed the development of surgical flaps for the reconstruction of the periorbital region, which allowed the repair of eyelid deformities at the time and still remain of great clinical applicability to date. Owing to the presence of myriads of techniques and eponyms, often describing identical or very similar techniques, a plastic surgeon often feels confused while reading the description of a technique that was learned under another name during training. Sometimes, even in academic applications and evaluations, these techniques may be presented with unusual nomenclatures, alluding to the diffuser rather than to the creator of the technique, leading to misunderstandings and errors. This review aims to correct some historical errors, assisting new surgeons who wish to work in this area.

Conocimientos vigentes en torno a las lesiones iatrogénicas de vías biliares / Updated knowledge about iatrogenic injuries of the biliary ducts

Con la llamada era laparoscópica, lejos de disminuir la incidencia de las lesiones iatrogénicas de las vías biliares, se ha producido un aumento de ésta y se han añadido otras que no se presentaban en la cirugía convencional y por lo general son más graves y complejas por su localización más proximal, su frecuente asociación con lesión vascular y por el mecanismo térmico involucrado. Estas lesiones trascienden el orden científico, para constituir un problema socioeconómico, pues además de lacerar el prestigio de los cirujanos y de las instituciones médicas donde laboran, y de encarecer los servicios de salud que se brindan a la población, pueden determinar incapacidad laboral en los enfermos y ocasionar la pérdida de vidas humanas en edades productivas. Se evidencian insuficiencias en la identificación y reparación oportunas de dichas lesiones, así como escasos reportes en la bibliografía médica sobre este tema. Con esta revisión se pretende profundizar en los diversos aspectos cognoscitivos actuales relacionados con esta lamentable complicación quirúrgica y fundamentalmente para su prevención(AU)

With the so called laparoscopic age, far from a decrease in the incidence of iatrogenic injuries of the biliary ducts, an increase has taken place, and others have been added that are not commonly present in conventional surgery and which are generally more serious and complex for their more proximal localization, their frequent association with vascular injury, and for the involved thermal mechanism. These injuries go beyond the scientific scope, and become a socioeconomic problem, since they not only damage the surgeon prestige and that of medical institutions where they work, or make healthcare services provided to the population more difficult based on the expenses, but also determine disability in ill patients and produce the loss of humans lives at productive ages. Inadequacies are shown in the identification and opportune repair of these injuries, as well as few reports in the medical literature about this topic. With this review, it is sought to deepen in the diverse updated cognitive aspects related to this regrettable surgical complication, and mainly for its prevention(AU)

Accidental lacrimal gland removal during resection of the levator palpebrae superioris muscle / Remoção acidental da glândula lacrimal em cirurgia de ressecção do músculo levantador da pálpebra superior

ABSTRACT Accidental removal of the lacrimal gland is a rare complication of ptosis surgery. We report two children who underwent large unilateral levator palpebrae superioris resections (LPSr). After surgery, both patients developed dry eye. Post-operatively, the parents of both patients noticed no tears in the affected eye when their child cried. Computed tomography proved the absence of the lacrimal gland in the operated eye in both patients. Oculoplastic surgeons should pay close attention to the anatomy of the levator muscle and its proximity to surrounding tissues in order to avoid lesions on important orbital structures, including the lacrimal gland, and to avoid the development of long-term dry eye.

RESUMO A remoção acidental da glândula lacrimal é uma complicação rara da cirurgia de ptose. Relatamos duas crianças que foram submetidas à grandes ressecções unilaterais do músculo levantador da pálpebra superior que desenvolveram olho seco após a cirurgia. No pós-operatório, os pais notaram ausência de secreção lacrimal durante o choro no olho operado. Tomografia computadorizada de órbitas comprovou ausência da glândula lacrimal no olho submetido à cirurgia, em ambos os casos. Cirurgiões oculoplásticos devem estar atentos à anatomia do músculo levantador e estruturas relacionadas para evitar lesões em importantes estruturas orbitais como as da glândula lacrimal que podem induzir permanente olho seco.

O erro médico e o respeito às vítimas / Medical malpractice and the respect for victims

O erro médico advém de uma conduta profissional inadequada, capaz de produzir dano à vida ou agravo à saúde de outrem, por ação ou omissão. Essa situação tem se tornado cada vez mais comum no cenário brasileiro e o respeito e consideração às vítimas ficam ignorados. Dessa maneira, este estudo tem objetivo de identificar de que modo os profissionais envolvidos com o erro levam em consideração a pessoa da vítima enquanto ser humano. Foi utilizada entrevista semiestruturada realizada com cada uma das 12 pessoas que passaram pela situação do erro médico. Verificou-se que as vítimas se sentem desrespeitadas e sem direitos, quando acometidas pelo erro. Os médicos responsáveis se mostraram pouco disponíveis a ajudar e, menos ainda, a assumirem que erraram, reforçando uma relação desgastada. O estigma do erro médico no Brasil tem uma forte ligação com os juízos de valores impostos, dificultando sua aceitação para a vítima e profissionais.

Medical malpractice results from an inadequate professional conduct leading to damage to somebody´s life or health, due to some action or omission. Such a situation has become more and more common in the Brazilian scenario, and the respect and the concern for the victims are ignored. Thus, this study aims at identifying the ways the professionals involved in malpractice take the victim as a human being into consideration. An individual semi structured interview was performed with twelve individuals who had suffered malpractice. It was found out that the victims feel disrespected and deprived of rights, when they go through such a situation. Doctors didn't show willingness to help, nor they assumed the responsibility for their malpractice, which reinforces a impaired relationship. In Brazil the stigma of malpractice has a strong connection with imposed value judgments, which makes it more difficult to be accepted by both the victim and the professionals.

Methylene blue-related corneal edema and iris discoloration / Edema de córnea e descoloração de íris associados ao azul de metileno

ABSTRACT We report the case of a 70-year-old female patient who developed corneal edema and iris discoloration following the inadvertent use of 1% methylene blue instead of 0.025% trypan blue to stain the anterior capsule during cataract phacoemulsification surgery. Copious irrigation was performed upon realization of incorrect dye use. Corneal edema and iris discoloration developed during the early postoperative period and persisted at 24-months follow-up. However, keratoplasty was not required. The intracameral use of 1% methylene blue has a cytotoxic effect on the corneal endothelium and iris epithelium. Copious irrigation for at least 30 min using an anterior chamber maintainer may improve outcomes.

RESUMO Paciente do sexo feminino com 70 anos de idade desenvolveu edema da córnea e descoloração da íris após o uso inadvertido de 1% de azul de metileno em vez de 0,025% de azul tripano para corar a cápsula anterior do cristalino durante a cirurgia de catarata por facoemulsificação. Foi realizada irrigação abundante quando detectou-se que o corante incorreto tinha sido usado. Edema da córnea e descoloração íris que ocorreu no período pós-operatório precoce persistiu durante 24 meses de seguimento; no entanto, a ceratoplastia não foi necessária. O uso intracameral de 1% de azul de metileno tem efeitos citotóxicos sobre o endotélio da córnea e epitélio da íris. A irrigação abundante durante pelo menos 30 minutos, utilizando um mantenedor de câmara anterior pode resultar em um prognóstico melhor.

Análisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos, en Unidades Pediátricas de Cuidados Intensivos / Analysis of the factors related to the presence of adverse events in pediatric intensive care units", "_e": "n

Introducción: la presencia de un evento adverso durante el proceso de hospitalización aumenta la morbimortalidad, se generan mayores tiempos de estancia hospitalaria, costos y deterioro de la calidad de atención. Objetivo: conocer la frecuencia de ocurrencia de los eventos adversos en las Áreas Pediátricas de Cuidados Intensivos para identificar los factores intrínsecos, extrínsecos y del sistema en un Hospital Público de Tercer Nivel de Atención. Material y métodos: estudio descriptivo, transversal y observacional, durante un año, del 2013 al 2014, se utilizó una ficha de notificación de eventos adversos tomada y adaptada del Proyecto de Incidentes y Eventos Adversos en Medicina Intensiva, Seguridad y Riesgo del Enfermo Crítico (SYREC 2007). Resultados: en total se presentaron 105 eventos adversos, 71% en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, 18% en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y 11% en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, 62% de los pacientes presentaron durante su proceso de hospitalización un evento adverso, el 30% presentó dos eventos adversos y el 8% más de tres. Más frecuente en el sexo masculino en un 50.5% y en las alteraciones cardiovasculares en un 22%. El 30% de los eventos adversos ocurrió dentro de las primeras 48 horas de ingreso a la unidad. Conclusiones: el conocer este tipo de accidentes permite implantar estrategias para disminuir o controlar las posibles causas. Para el profesional de enfermería es de suma importancia identificar estos detonantes para participar de forma activa en los programas de seguridad y calidad de atención.

Introduction: the presence of an adverse event during the process of hospitalization increases morbidity and mortality, longer hospital stay times, costs and deterioration of the quality of care arise. Objective: to know the frequency of occurrence of the adverse event in pediatric intensive care to identify the intrinsic, extrinsic factors and areas of the system in a public tertiary care hospital. Material and methods: descriptive, transversal and observational study, for a year from 2013 to 2014, we used an information notice of adverse event taken and adapted from the project of incidents and adverse events in intensive medicine, safety and risk of the sick critic (SYREC 2007). Results: in total were 105 adverse event, 71% in unit therapy intensive Pediatric, 18% in neonatal intensive care unit and 11% at the unit of cardiovascular intensive care, 62% of the patients presented during their hospitalization an adverse event, 30% presented two adverse event and 8% more than three. More common in males in 50.5% and 22% cardiovascular alterations. 30% of the adverse event occurred within the first 48 hours entering the unit. Conclusions: know this type of accidents allows to implement strategies to decrease or control the possible causes. For nursing professional it is important to identify these triggers to participate actively in the programs of safety and quality of care.

Características dos eventos adversos na atenção primária à saúde no Brasil / Características de los eventos adversos en la atención primaria de salud en Brasil / Characteristics of adverse events in primary health care in Brazil

Resumo Neste estudo procurou-se avaliar a ocorrência de incidentes no cuidado à saúde ao paciente na atenção primária brasileira. Quinze profissionais de saúde que trabalham em unidades da Estratégia Saúde da Família aceitaram registrar de forma anônima e confidencial, incidentes ocorridos com os pacientes durante cinco meses, através do questionário Primary Care International Study of Medical Errors (PCISME) adaptado para o contexto brasileiro. A taxa de incidência envolvendo todos os incidentes foi de 1,11%. A taxa de incidentes que não atingiram os pacientes foi de 0,11%. A taxa de incidência de incidentes que atingiram os pacientes, mas não causaram dano foi de 0,09%.A taxa de incidência de incidentes que atingiram os pacientes e causaram evento adverso foi de 0,9%. Foram identificados oito tipos de erros e os erros administrativos foram os mais frequentes. A comunicação foi citada como sendo o fator contribuinte mais comum para ocorrência de incidente na atenção primária à saúde (53%). Os achados desse estudo demonstram que os incidentes também ocorrem na atenção primária à saúde, entretanto deve-se considerar que as pesquisas neste campo ainda são incipientes.

Resumen Este estudio trata de evaluar la ocurrencia de incidentes sanitarios con pacientes en la atención primaria de Brasil. Fueron aceptados quince profesionales de la salud que trabajan en las unidades de salud de la familia y registraron incidentes con pacientes durante cinco meses anónima y confidencialmente, a través del cuestionario Primary Care International Study of Medical Errors (PCISME), adaptado al contexto brasileño. La tasa de incidencia de todos los incidentes relacionados fue de un 1,11%. La tasa de incidentes que no llegan a los pacientes fue de un 0,11%. La tasa de ocurrencia de incidentes que afectan a los pacientes, pero no causó daño fue 0,09%. La tasa de ocurrencia de incidentes que afectan a los pacientes y causó eventos adversos fue de un 0,9%. Fueron identificados ocho tipos de errores y faltas administrativas que eran las más frecuentes. La comunicación se cita como el factor más común que contribuye a la ocurrencia de incidentes en la atención primaria de la salud (53%). Los resultados de este estudio demuestran que los incidentes se producen también en la atención primaria de la salud, sin embargo, hay que considerar que la investigación en este campo es aún incipiente.

Abstract This study aimed to evaluate the occurrence of incidents in primary health care in Brazil. Fifteen health professionals working in Family Health Strategy units agreed to anonymously and confidentially record incidents over the course of five months, using the questionnaire Primary Care International Study of Medical Errors (PCISME) questionnaire adapted to the Brazilian context. The overall rate of incidents was 1.11%. The rate of incidents that did not reach patients was 0.11%. The rate of incidents reaching patients but without causing harm was 0.09%. The rate of incidents reaching patients and causing adverse events was 0.9%. Eight types of most frequent errors and administrative failures were identified. Communication failures were the most common contributing factor to incidents in primary health care (53%). The findings show that incidents occur in primary health care (as elsewhere in the health system), but research in this area is still incipient.