Hipertermia maligna / Malignant huperthermia

Carriers of malignant hyperthermia (MH), a subclinical metabolic myopathy, respond differently to the general population in response to triggering agents, such as volatile anesthetics and succinylcholine. Its incidence ranges from 1:10,000 to 1:250,000 anesthesias. Using etiological treatment, the current mortality rate is around 5%. The biochemical, metabolic, and physiological deterioration generally associated with MH is a direct result of a sudden and progressive increase in intracellular calcium in striated muscle cells. This generates a hypermetabolic state, with a rapid increase in body temperature that can lead to a fatal outcome if not diagnosed and treated in time. The genetic factors that determine susceptibility to MH are complex, with the participation of more than one gene. Its clinical symptoms are highly variable, from mild or moderate to fulminant attacks with severe muscle hypermetabolism and rhabdomyolysis. Capnography and pulse oximetry have great clinical diagnostic value. Other early symptoms of an MH attack may include sinus tachycardia, supraventricular or ventricular arrhythmia, and isolated masterean spasm or generalized muscle stiffness. The rise in temperature is a late sign. After an attack, or in possibly susceptible patients, the laboratory diagnosis is made with the in vitro contracture test, in which the contraction of muscle fibers, obtained through a skeletal muscle biopsy, is studied in the presence of halothane or caffeine. In patients known to be susceptible to MH, neuraxial and regional techniques should be preferred if surgery allows it; otherwise, trigger-free anesthetic methods (TIVA) should be available. Management of the MH crisis is based on three main actions: 1) stopping the administration of halogenates; 2) hyperventilation with 100% oxygen, and 3) administration of intravenous dantrolene.

La hipertermia maligna (HM) es una miopatía metabólica subclínica, cuyos portadores tienen una respuesta diferente a la población general ante la presencia de un agente desencadenante: anestésicos volátiles y succinilcolina. Su incidencia tiene rangos entre 1:10.000 a 1:250.000 anestesias. Su mortalidad actual usando tratamiento etiológico es de 5%. El deterioro bioquímico, metabólico y fisiológico asociado clásicamente al cuadro de HM es el resultado directo de un aumento súbito y progresivo del calcio intracelular de las células musculares estriadas, que genera un estado hipermetabólico, calor y un rápido aumento de la temperatura corporal, que puede llevar a un desenlace fatal si no se diagnostica y se trata a tiempo. Su herencia es complicada: se trata de una transmisión multigénica, en que la susceptibilidad a la HM depende de más de un gen. Los síntomas clínicos son muy variables, desde leves o moderados hasta crisis fulminantes con hipermetabolismo muscular severo y rabdomiólisis. La capnografía y la oximetría tiene un gran valor diagnóstico clínico. Otros síntomas tempranos de una crisis de HM pueden incluir taquicardia sinusal, arritmia supraventricular o ventricular y espasmo de maséteros aislado o rigidez muscular generalizada; el aumento de la temperatura es un signo tardío. Después de la crisis o en los pacientes posiblemente susceptibles, el diagnóstico de laboratorio se hace con el test de contractura , basado en la contracción de fibras musculares tomadas a partir de una biopsia de músculo estriado en presencia de halotano o cafeína. En los pacientes conocidamente susceptibles a HM se debe preferir las técnicas neuroaxiales y regionales si la cirugía lo permite; en caso contrario, debe disponerse de métodos anestésicos libres de agentes desencadenantes (TIVA). El manejo de la crisis de HM está basado en tres medidas principales: 1) la detención de la administración de halogenados; 2) la hiperventilación con oxígeno al 100% y 3) la administración de dantrolene endovenoso.

Hipertermia maligna: ¿cómo estar preparados? / Malignant hyperthermia: how to be prepared?

Malignant hyperthermia is an autosomal dominant genetic disease that affects the skeletal muscle. Specifically corresponds to a hypermetabolic response against triggering agents such as halogenated gases and the muscle relaxant succinylcholine. Because MH is a potentially fatal disease and ocurrs unexpectedly during a surgery, it is important to stablish how should be the perioperative management of these patients. The aim of this review is to present the current knowledge about the incidence, pathophysiology and triggers of malignant hyperthermia in addition to concepts for the safe management of these patients.

La hipertermia maligna es una enfermedad genética autosómica dominante que afecta al músculo esquelético. Específicamente corresponde a una respuesta hipermetabólica frente a agentes gatillantes como los gases halogenados y el relajante muscular succinilcolina. Debido a que la HM es una enfermedad potencialmente letal e inesperada, que ocurre durante una cirugía, es importante establecer claramente como debe ser el manejo perioperatorio de estos pacientes. El objetivo de esta revisión es presentar los conocimientos actuales sobre la incidencia, fisiopatología y factores desencadenantes de la hipertermia maligna, además de conceptos para el manejo seguro de estos pacientes.

Hipertermia maligna: aspectos moleculares e clínicos / Malignant hyperthermia: clinical and molecular aspects / Hipertermia maligna: aspectos moleculares y clínicos

CONTEÚDO: A hipertermia maligna (HM) é uma doença farmacogenética potencialmente letal que acomete indivíduos geneticamente predispostos. Manifesta-se em indivíduos susceptíveis em resposta à exposição a anestésicos inalatórios, relaxantes musculares despolarizantes ou atividade física extrema em ambientes quentes. Durante a exposição a esses agentes desencadeadores, há um aumento rápido e sustentado da concentração de cálcio mioplasmático (Ca2+) induzido pela hiperativação dos receptores de rianodina (RYR1) do músculo esquelético, causando uma alteração profunda na homeostase de Ca2+, caracterizando um estado hipermetabólico. RYR1, canais de libertação de Ca2+ do retículo sarcoplasmático, é o principal local de susceptibilidade à HM. Várias mutações no gene que codifica a proteína RYR1 foram identificadas, mas outros genes podem estar envolvidos. Atualmente, o método padrão para o diagnóstico de sensibilidade à HM é o teste de contratura muscular para exposição ao halotano-cafeína (CHCT) e o único tratamento é o uso de dantroleno. No entanto, com os avanços no campo da genética molecular, um pleno entendimento da etiologia da doença pode ser fornecido, favorecendo o desenvolvimento de um diagnóstico preciso, menos invasivo, com o teste de ADN, e também proporcionar o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas para o tratamento da HM. Logo, esta breve revisão tem como objetivo integrar os aspectos clínicos e moleculares da HM, reunindo informações para uma melhor compreensão desta canalopatia.

CONTENT: Malignant hyperthermia (MH) is a potentially lethal pharmacogenetic disorder that affects genetically predisposed individuals. It manifests in susceptible individuals in response to exposure to Inhalant anesthetics, depolarizing muscle relaxants or extreme physical activity in hot environments. During exposure to these triggering agents, there is a rapid and sustained increase of myoplasmic calcium (Ca2+) concentration induced by hyperactivation of ryanodine receptor of skeletal muscle (RyR1), causing a profound change in Ca2+ homeostasis, featuring a hypermetabolic state. RyR1, Ca2+ release channels of sarcoplasmic reticulum, is the primary locus for MH susceptibility. Several mutations in the gene encoding the protein RyR1 have been identified; however, other genes may be involved. Actually, the standard method for diagnosing MH susceptibility is the muscle contracture test for exposure to halothane-caffeine (CHCT) and the only treatment is the use of dantrolene. However, with advances in molecular genetics, a full understanding of the disease etiology may be provided, favoring the development of an accurate diagnosis, less invasive, with DNA test, and also will provide the development of new therapeutic strategies for treatment of MH. Thus, this brief review aims to integrate molecular and clinical aspects of MH, gathering input for a better understanding of this channelopathy.

CONTENIDO: La hipertermia maligna (HM) es una enfermedad farmacogenética potencialmente letal que afecta a individuos genéticamente predispuestos. Se manifiesta en los individuos susceptibles en respuesta a la exposición a los anestésicos inhalatorios, relajantes musculares despolarizantes o actividad física extrema en ambientes calientes. Durante la exposición a esos agentes desencadenantes, existe un aumento rápido y constante de la concentración de calcio mioplasmático (Ca2+) inducido por la hiperactivación de los receptores de rianodina (RYR1) del músculo esquelético, causando una alteración profunda en la homeostasa de Ca2+, y caracterizando un estado hipermetabólico. RYR1, canales de liberación de Ca2+ del retículo sarcoplasmático, es la principal región de susceptibilidad a la HM. Varias mutaciones en el gen que codifica la proteína RYR1 han sido identificadas, pero otros genes pueden estar involucrados también. Actualmente, el método estándar para el diagnóstico de la sensibilidad a la HM es el test de contractura muscular para la exposición al halotano-cafeína (CHCT) y el único tratamiento es el uso de dantroleno. Sin embargo, con los avances en el campo de la genética molecular, un pleno entendimiento de la etiología de la enfermedad puede ser suministrado, favoreciendo así el desarrollo de un diagnóstico preciso, menos invasivo, con el test de ADN, y también proporcionar el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas para el tratamiento de la HM. Por eso, esta breve revisión intenta integrar los aspectos clínicos y moleculares de la HM, reuniendo informaciones para lograr una mejor comprensión de esa canalopatía.

Hipertermia maligna / Malignant hypertermia

La hipertermia maligna es un trastorno muscular hereditario que se manifiesta como un estado hipermetabólico desencadenado después de que individuos susceptibles reciben anestésicos volátiles y/o relajantes musculares depolarizantes. La susceptibilidad se basa en una alteración en la regulación del calcio dentro de la fibra del músculo esquelético causada por un defecto en canales de calcio en el retículo sarcoplásmico. Una vez que la crisis de hipertermia maligna se desencadena, se inicia una liberación anormalmente alta de calcio en el retículo sarcoplásmico, dando lugar a un estado hipermetabólico, con signos clínicos típicos tales como taquicardia, rigidez muscular, hipercapnia e hipertermia. Debido a que la hipertermia maligna es potencialmente letal, es relevante establecer los conceptos de manejo de cuidados perioperatorios durante la crisis inesperada y en los pacientes susceptibles que se someten a cirugía. El objetivo de esta revisión es presentar los conocimientos actuales sobre la fisiopatología y los factores desencadenantes de la hipertermia maligna, así como conceptos para el manejo seguro de la anestesia de estos pacientes.

Malignant hyperthermia is an inherited muscle disorder characterized by hypermetabolism and is usually triggered after susceptible individuals are given volatile anesthetics and/or depolarizing muscle relaxants. Susceptibility is based on an altered regulation of calcium within the skeletal muscle fibre caused by a defective calcium release channel at the sarcoplasmic reticulum. Once malignant hyperthermia is triggered an abnormally high release of calcium from the sarcoplasmic reticulum is initiated resulting in a hypermetabolic state, leading to typicalclinical signs, such as tachycardia, muscle rigidity, hypercapnia as well as hyperthermia. Because malignant hyperthermia is potentially lethal, it is relevant to establish management concepts for perioperative care during unexpected crisis and susceptible patients who require surgery. The aim of this review is to present current knowledge about pathophysiology and triggers of malignant hyperthermia as well as concepts for safe anaesthesiological management of these patients.

Síndrome neuroléptico maligno en relación al uso de clozapina / Neuroleptic malignant syndrome in relation to the use of clozapine

Se presenta el caso de un varón de 37 años, esquizofrénico en tratamiento con Clozapina. Es hospitalizado por neurotropenia severa y brusca, evolucionando rápidamente con compromiso de conciencia, agitación psicomotora, temperatura alta e hipotensión refractaria a aporte de volumen. Manejado en la Unidad de Cuidados Intensivos, se asiste a complicaciones renales y respiratorias, destacando la gran hipertonía muscular generalizada. Finalmente, el paciente fallece por paro cardio-respiratorio en asistolía. Se analiza el cuadro de hipertermia y se le relaciona con el uso de neurolépticos, describiéndose la toxicidad por clozapina, que produce neutropenia. Se plantea el diagnóstico diferencial entre el síndrome neuroléptico maligno, la hipertermia maligna y el síndrome serotoninérgico. Por último, se describe el manejo médico de la hipertermia.

Actualizaciones en hipertermia maligna / Malignant hyperthermia: update

La hipertermia maligna es una miopía metabólica donde todos los anestésicos inhalatorios (excepto el N2O) y la succinilcolina son agentes gatillantes.La herencia en humanos es autosómica dominante. Se presenta en todas las edades y razas siendo más frecuente en niños y adultos jóvenes. La alteración fisiológica básica es un aumento desmedido del calcio intracelular muscular. La HM se puede desencadenar durante la anestesia o en el período de recuperación, siendo el aumento del CO2 el signo clínico más sensitivo y específico. El tratamiento precoz con drantoleno es efectivo.E l único test diagnóstico aceptado en la actualidad es el de contractura con halotanocafeína.

Estamos preparados para diagnosticar e conduzir um episódio de hipertermia maligna? / Are we prepared to diagnose and managed malignant hyperthermia?

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A Hipertermia Maligna é doença rara e potencialmente fatal associada à exposiçäo a agentes halogenados e succinilcolina. A mortalidade e morbidade resultante pode ser reduzida pelo diagnóstico precoce e tratamento específico, o que inclui o dantrolene sódico. A populaçäo brasileira é de aproximadamente 160 milhöes de habitantes assistidos por mais de 6000 anestesiologistas. Na última década, sobretudo, considerável atençäo foi dada à esta doença, disto resultando especialistas melhor informados e mais hospitais aparelhados para trata-la. Este estudo visa avaliar o nível atual de informaçäo acerca da Hipertermia Maligna entre os anestesiologistas brasileiros, de sorte a orientar novas iniciativas voltadas para o controle desta afecçäo. MÉTODO: Vinte questöes sobre diagnóstico, prevençäo e tratamento da Hipertermia Maligna foram enviadas aos 6164 membros da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA). RESULTADOS: Seiscentos e quarenta e seis anestesiologistas (10,4 por cento) responderam às questöes. Foram obtidas mais de 90 por cento das respostas corretas sobre diagnóstico e tratamento. Por outro lado, aproximadamente 50 por cento das respostas sobre indicaçäo da biópsia muscular e farmacologia do dantrolene estavam erradas. CONCLUSÖES: Os resultados acima refletem nível satisfatório de informaçäo sobre este assunto, indicando alguns relevantes aspectos da doença que merecem atençäo adicional. O número de respostas é significativo para avaliaçäo do grau de conhecimento sobre este assunto, mas denota insuficiente motivaçäo. Destes achados conclui-se ser necessário ampliar os esforços de educaçäo continuada, contemplando todo os diferentes tópicos deste importante tema da Anestesiologia

Hipertermia maligna / Malignant hyperthermia

La hipertermia maligna es un desorden hipermetabólico de los músculos esqueléticos, caracterizado por hipercalcemia intracelular y consumo rápido de adenosín trifosfato; esta condición se desencadena por la exposición a 1 o más agentes anestésicos precipitantes incluidos halotano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano y el succinilcolina. Los síntomas de esta afección pueden presentarse en el quirófano o en la Unidad de Cuidados Posanestésicos y se caracteriza por aparición súbita de taquicardia, taquipnea, hipertensión, hipercapnia, hipertermia, acidosis y rigidez musculoesquelética. El dantroleno atenúa la elevación del calcio intracelular y puede ser administrado de forma profiláctica o inmediatamente que se sospeche el diagnóstico. Con el objetivo de conocer las bases fisiopatológicas de este síndrome y las pautas de tratamiento más empleadas se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica(AU)

Malignant hyperthermia is a hypermetabolic disorder of the skeletal muscles, characterized by intracellular hypercalcemia and rapid consumption of adenosine triphosphate. This condition appears as a result of the exposure to 1 or more precipitating anesthetic agents, including halothane, enflurane, isoflurane, desflurane, sevoflurane and succinylcholine. The symptoms of this affection may be present in the operating room or in the Unit of Postanesthetic Care and it is characterized by the sudden appearance of thachycardia, tachypnea, hypertensiion, hypercapnia, hyperthermia, acidosis and muscoloskeletal rigidity. Dantrolene attenuates the elevation of intracellular calcium and may be prophylactically administered or as soon as the diagnosis is suspected. In order to know the physiopathological basis of this syndrome and the most used treatment patterns, an exhaustive bibliographic review was made(AU)

Cambios en la [Ca²+]I: inducidos por el dantrolene en fibras esqueléticas susceptibles al síndrome de hipertermia maligna / Changes in the [Ca²+]I: armature the dantrolene in skeletal fibers from patients susceptible to syndrome of hyperthermia malignant

La hipertermia maligna es una miopatía de carácter hereditario, que puede ser desencadenada cuando individuos susceptibles son expuestos a relajantes musculares del tipo despolarizante y/o agentes anestésicos halogenados. Dantrolene representa el único fármaco capaz de prevenir o revertir el síndrome de hipertermia maligna. Nosotros hemos estudiado el efecto del dantrolene sobre la concentración intracelular de calcio libre ([Ca²+]i) en biosias musculares obtenidas de pacientes susceptibles a hipertermia maligna, antes y después de la administración oral de dantrolene (1,2, y 2,5 mh/kg de peso). La [Ca²+]i fue determinada mediante el uso de microelectrodos de doble barrera selectivos al ion calcio. La administración oral del dantrolene 1 mg/kg redujo [Ca²+]i de 413 ñ 10nM (n=15) a 325 ñ 9 nM (n=11), 2 mg/kg de 405 ñ 10 nM (n=11) a 203 ñ 11 nM (n=11) y 2,5 mg/kg de 395 ñ 15 nM (n=11) a 109 ñ 2 nM (n=14). El efecto del dantrolene sobre la [Ca²+]i no fue mediado por cambios en el potencial de membrana. Estos resultados demuestran la efectividad del dantrolene por vía oral en reducir la [Ca²+]i en fibras musculares esqueléticas obtenidas de pacientes susceptibles al síndrome de hipertermia maligna y explican el efecto beneficioso de este relajante muscular en el tratamiento prequirúrgico de estos pacientes

Hipertermia maligna: manejo anestésico / Malignant hyperthermia: anesthetic management

La Hipertermia Maligna es una alteración muscular metabólica hereditaria, que aparece por primera vez en Estados Unidos en el año 1922 y fue recién en 1960 que se hizo la primera descripción detallada como cuadro nosológico independiente.

The malignant hyperthermia is a hereditary muscular metabolic disease which appeared for the first time in the United States in 1922, and it was later in 1960 that the first detailed description was made as an independent nosologic pathology.