Mitomycin C in the Endoscopic Treatment of Laryngotracheal Stenosis: Systematic Review and Proportional Meta-Analysis

Abstract Introduction Mitomycin C is a natural antibiotic that has been used to inhibit the proliferation of fibroblasts in scar tissue. Objective To evaluate the effectiveness and safety of topical Mitomycin C as an adjuvant in the endoscopic treatment of laryngotracheal stenoses. Data synthesis A systematic review of experimental or observational studies that have evaluated the treatment of laryngotracheal stenoses with the use of topical Mitomycin C was performed. Databases researched: LILACS, PubMed, Embase, Cochrane and Web of Science. Outcomes: resolution (symptom-free time ≥ one year), number of procedures required, and complications resulting from the procedure. A total of 15 studies (involving 387 patients) were selected. Mitomycin C was administered to every patient in 11 studies, and in 4 other studies, the patients were separated into 2 groups, 1 receiving mitomycin C, and the other not. The resolution of the stenosis evaluated in 12 studies in which the patients received mitomycin C was of 69% (95% confidence interval [95%CI]: 61-76%; I2 = 17.3%). A total of 52% of the patients (95%CI: 39-64%, 11 studies; I2 = 64.7%) were submitted to a single endoscopic procedure, and 48% (95%CI: 36-61%, 11 studies; I2 = 64.7%) were submitted to more than 1 procedure. Complications (mediastinal and subcutaneous emphysema, dysphonia, laceration or vocal fold paralysis and acute light obstruction) were reported in 9% of the patients (95%CI: 3-18%, 9 studies; I2 = 79.8%). Conclusions The evidence suggests that mitomycin C is an effective and safe option in the endoscopic treatment of laryngotracheal stenosis.

Dilatación precoz de estenosis subglótica adquirida posintubación utilizando tubos endotraqueales / Early dilatation of acquired post-intubation subglottic stenosis using endotracheal tubes

RESUMEN Introducción: La estenosis subglótica adquirida es una causa importante de estridor persistente después de una intubación endotraqueal. El diagnóstico y manejo tempranos pueden llevar a procedimientos menos invasivos con altas tasas de éxito. Si las lesiones agudas posintubación evolucionan hacia una estenosis, las dilataciones endoscópicas usando instrumentos romos o balones podrían lograr restablecer un lumen adecuado. Los balones son efectivos, pero caros y obstruyen la vía respiratoria al momento de la dilatación. Objetivo: Presentar nuestra experiencia con la dilatación progresiva de estenosis subglótica adquirida posintubación utilizando tubos endotraqueales. Material y método: Revisión retrospectiva de las dilataciones realizadas como tratamiento primario en estenosis subglótica pediátrica adquirida. Resultados: Se incluyeron 16 pacientes con estenosis de grados I a III, con una edad promedio de 2 años y 4 meses. El tiempo promedio de intubación fue de 6,6 días. El número de procedimientos promedio fue de 2, con un rango de 1 a 6. El éxito clínico se logró en todos los pacientes, con resolución de los síntomas respiratorios y evitando la traqueostomía. No hubo complicaciones ni mortalidad asociadas. Conclusión: En esta cohorte, la dilatación subglótica con tubos endotraqueales fue eficaz y segura. Estos están ampliamente disponibles y permiten ventilar al paciente mientras se realiza el procedimiento.

ABSTRACT Introduction: Acquired post-intubation subglottic stenosis is one of the most important complications causing persistent stridor after endotracheal intubation. Early diagnosis and management can lead to less-invasive procedures with high success rates. If the acute post-intubation injuries progress into a stenosis, endoscopic dilatations can be attempted to reestablish an adequate lumen. These can be performed using blunt instrument or balloons. Balloons are effective but expensive, and obstruct the airway while dilatating. Aim: Present our experience with progressive blunt dilatation of acquired post-intubation subglottic stenosis using endotracheal tubes. Material and method: Retrospective chart review of dilatations performed as the primary treatment in early acquired pediatric subglottic stenosis. Results: 16 patients with grades I to III stenosis were included. Average age was 2 years 4 months, and average intubation time was 6.6 days. The number of procedures ranged between 1 and 6, with a mean of 2. Clinical success was achieved in all patients, with resolution of respiratory symptoms and avoidance of tracheostomy. There were no complications or mortality. Conclusion: In this cohort, subglottic dilatation using endotracheal tubes was effective and safe. Endotracheal tubes are easily available and allow to ventilate the patient while performing the procedure.

Estenosis subglótica en pacientes con granulomatosis con poliangeítis / Subglottic stenosis in patients with granulomatosis with polyangiitis

Introducción: La granulomatosis con poliangeítis (GPA) es una enfermedad autoinmune con múltiples manifestaciones otorrinolaringológicas. La estenosis subglótica (ESG) se reporta entre 8%-50% de los pacientes. Objetivo: Describir la presentación clínica y tratamiento de la ESG en pacientes con GPA. Material y método: Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes atendidos en el Departamento de Otorrinolaringología de la Pontificia Universidad Católica de Chile entre 2011 y 2015 con diagnóstico de GPA y ESG. Resultados: Diez pacientes (90% mujeres) con edad promedio al diagnóstico de 44,6 años. Los síntomas fueron: disnea (9/10), disfonía (6/10) y estridor (5/10). En el 80%, la ESG fue la presentación inicial de la GPA. El 90% presentó GPA localizada y 10% GPA sistémica. El 60% presentó anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) negativo. Todos los pacientes recibieron glucocorticoides sistémicos, asociados a inmunosupresores y/o anticuerpos monoclonales. Una paciente requirió traqueostomía y dos pacientes han requerido dilatación endoscópica con balón asociado a inyección local de metilprednisolona. Conclusiones: La ESG puede ser la única manifestación de GPA. Los síntomas inespecíficos y la alta probabilidad de presentar ANCA negativo hacen difícil el diagnóstico. El manejo debe ser individualizado y multidisciplinario. La mayoría de nuestros pacientes pudieron ser manejados adecuadamente con tratamiento médico.

Introduction: Granulomatosis with polyangiitis (GPA) is an autoimmune disease that presents with multiple ENT manifestations. Subglottic stenosis (SGS) has been reported in 8-50% of the patients. Aim: To describe the clinical presentation and treatment of SGS in patients with GPA. Material and method: Retrospective review of clinical data from all patients consulting in the Otolaryngology department at Pontificia Universidad Católica de Chile from 2011 to 2015 with SGS and GPA diagnosis. Results: Ten patients (90% female) with average age at diagnosis of44.6 years. The symptoms were: dyspnea (9/10), dysphonia (6/10) and stridor (5/10). SGS was the initial presenting manifestation of GPA in 80% of patients. GPA was localized in 90% and systemic in 10% of patients, and anti-neutrophilic cytoplasmic antibodies (ANCA) were negative in 60% of patients. Systemic glucocorticoids were used in every patient, associated with immunosuppressants and/or monoclonal antibodies. One patient required tracheostomy and 2 patients were treated with endoscopic balloon dilation associated with local methylprednisolone injection. Conclusions: SGS can be GPA’s initial or unique manifestation. Diagnosis is hindered due to the unspecificity ofsymptoms and the high probability of presenting with negative ANCA. Individualized and multidisciplinary treatment is required. Most patients were treated pharmacologically with an adequate response in our series.

Diagnóstico y tratamiento de las estenosis subglóticas en pediatría: experiencia en un hospital de alta complejidad / Diagnosis and treatment of pediatric subglottic stenosis: experience in a tertiary care center

La estenosis subglótica es una de las causas más frecuentes de obstrucción de la vía aérea en pediatría. El 90% son secundarias a la intubación endotraqueal. El diagnóstico se sustenta en la clínica del paciente, la evaluación radiológica, la laringoscopía flexible y la endoscopía rígida de la vía aérea bajo anestesia general. Debe sospecharse en niños con dificultad respiratoria posextubación. La conducta terapéutica dependerá de la gravedad de la estenosis subglótica y de la sintomatología del paciente. Describimos nuestra experiencia en cuanto a las etiologías de las estenosis subglóticas, el diagnóstico, el tratamiento y la evolución de pacientes con esta patología.

Subglottic stenosis is among the most common causes of airway obstruction in children, 90% of which resulting from endotracheal intubation. The diagnosis is based on the patient's clinical, radiologic evaluation, flexible laryngoscopy and rigid airway endoscopy under general anesthesia. It must be suspected in children with respiratory distress after extubation. The therapeutic approach depends on the severity of the subglottic stenosis and the patient's symptoms. We describe our experience with the subglottic stenosis etiologies, diagnosis, treatment and outcome of patients with this condition.

Laringoplastia com balão em crianças com estenose subglótica em evolução: experiência de um hospital terciário / Balloon laryngoplasty in children with acute subglottic stenosis: experience of a tertiary-care hospital

O manejo da estenose subglótica (ESG) em crianças continua sendo um desafio para os otorrinolaringologistas. A laringoplastia com balão (LPB) consiste num procedimento endoscópico, descrito inicialmente em 1984, para tratamento de estenoses da via aérea alta, apresentando várias vantagens em relação a outras técnicas cirúrgicas e com resultados promissores. OBJETIVO: Apresentar a nossa experiência com a realização de LPB em pacientes pediátricos com ESG. MATERIAL E MÉTODO: Estudo prospectivo de pacientes pediátricos com diagnóstico de ESG pós-extubação em evolução (ainda com tecido de granulação). Realizou-se laringoscopia direta sob anestesia geral e dilatação do segmento estenótico com cateter de angioplastia. Os pacientes foram acompanhados e nova laringoscopia foi realizada uma semana após o procedimento inicial. RESULTADOS: Foram incluídas no estudo oito crianças no período de junho de 2009 a outubro de 2010. Destas, quatro apresentavam ESG Grau 3, três apresentavam ESG Grau 2 e uma, ESG Grau 1. Na laringoscopia direta de revisão, apenas duas apresentavam ESG residual assintomática (Grau 1), sendo que as outras seis apresentavam via aérea normal e estavam assintomáticas. CONCLUSÃO: A LPB parece ser um tratamento efetivo para ESG em evolução. Necessitamos mais estudos para sabermos a eficácia, a segurança e as indicações deste procedimento.

Management of subglottic stenosis (SGS) in children is still a challenge to Otorhinolaryngologists. Balloon laryngoplasty (BLP) is an endoscopic procedure, first described in 1984 for the treatment of airway stenosis. It shows promising results and seems to be more effective than other procedures. AIM: To present our experience with BLP in children with SGS. MATERIAL AND METHOD: Prospective study of children diagnosed with acute subglottic stenosis, i.e., stenosis with granulation tissue. They underwent direct laryngoscopy under general anesthesia and dilatation of the stenotic segment with angioplasty balloon. They were followed up and a second laryngoscopy was performed one week later. RESULTS: Eight children were included in this study between June 2009 and October 2010. Four had Grade 3 SGS, three had Grade 2 SGS and one had Grade 1 SGS. By the second examination, two children presented with asymptomatic Grade 1 SGS, while the other six presented with normal airway and remained asymptomatic. CONCLUSION: BLP seems to be an effective treatment for acute SGS. We need more studies to refine our knowledge concerning efficacy rates, safety and indications for balloon dilatation.

Tubo en T de Montgomery en el tratamiento de la estenosis isquémica laringotraqueal y traqueal / Montgomery T-tube in the treatment of layngotracheal and tracheal ischemic stenosis

INTRODUCCIÓN. La colocación de un tubo en T es una alternativa segura en pacientes con estenosis isquémica laringotraqueal y traqueal, para quienes no está indicada la resección y anastomosis. El objetivo del presente estudio fue analizar los resultados obtenidos con esta prótesis. MÉTODOS. Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo de 69 pacientes consecutivos, a quienes se colocó un tubo en T entre noviembre de 1991 y septiembre de 2002. Las variables estudiadas fueron promedio de edad, sexo, extensión de la estenosis, práctica de resección y localización de esta: subglótica o traqueal. Las variables de respuesta fueron las complicaciones y la recidiva. El análisis estadístico comprendió técnicas univariadas (prueba de Fisher y ji al cuadrado) y multivariadas (modelo de regresión logística). RESULTADOS. El porcentaje de complicaciones fue 33,3 por ciento y las más frecuentes comprendieron granulomas traqueales, infección local, fístula cervical tardía y obstrucción del tubo. El promedio de edad (p = 0,045) y la localización traqueal de la lesión (p = 0,035) se asociaron al fallo de la operación. Con el análisis multivariado se demostró la influencia del promedio de edad (p = 0,036) sobre la aparición de recidivas. Finalmente, 55 pacientes (80,9 por ciento) tuvieron resultados buenos o satisfactorios. CONCLUSIONES. El tubo en T de Montgomery fue útil cuando no estuvo indicada la resección y anastomosis término-terminal. En un grupo significativo de pacientes se pueden esperar resultados satisfactorios de su uso como tratamiento único(AU)

INTRODUCTION. The placement of a T-tube is a safe alternative in patients with laryngotracheal or tracheal ischemic stenosis for those who have not been indicated resection or anastomosis. The objective of the present study was to analyze the result obtained with this prosthesis. METHODS. A prospective and descriptive study of 69 consecutive patients that were placed a T-tube between November 1991 and September 2002 was conducted. The studied variables were age, sex, extension of stenosis, resection practice, and its localization (subglotic or tracheal). The response variables were the complications and relapses. The statistical analysis included univariate (Fisher's test and Chi square test) and multivariate techniques (logistic regression model). RESULTS. The percentage of complications was 33.3 percent and the most frequent were tracheal granulomas, local infection, late cervical fistula and tube obstruction. Average age (p = 0.045) and the tracheal localization of the lesion (p = 0.035) were associated with surgery failure. The influence of average age (p = 0.036) on the appearance of relapses was proved by multivariate analysis. Finally, 55 patients (80.9 percent) had good or satisfactory results. CONCLUSIONS. Montgomery's T-tube was useful when resection and termino-terminal anastomosis were not indicated. Satisfactory results of its use as a unique treatment may be expected in a significant group of patients(AU)

Estenosis subglótica postintubación / Post extubation subglottic stenosis

La estenosis subglótica postintubación es la causa más frecuente de estridor crónico que se observa en recién nacidos y lactantes pequeños que han recibido ventilación mecánica prolongada. En relación a dos casos clínicos se revisan las causas que determinan esta patología evitable y se discute el manejo de la extubación difícil del niño menor, de acuerdo a consideraciones clínicas y endoscópicas precisas, intentando establecer un plan de tratamiento que sea aplicable a nuestra realidad nacional. Estos dos pacientes, que son ilustrativos del amplio espectro clínico de la estenosis subglótica postintubación, fueron estudiados endoscópicamente. El primero corresponde a un prematuro tratado con ventilación mecánica que, después de varios intentos de extubación fallida, finalmente se consiguió una decanulación programada, sin necesidad de recurrir a la cirugía. El segundo se refiere a un lactante de 15 meses que, luego de una intubación necesaria para el tratamiento de un TEC severo, quedó con un estridor recurrente que requirió de la sección anterior del cricoides para superar su obstrucción. Se destaca que luego de dos fracasos en el intento de extubación programada se debe efectuar una rinofaringolaringoscopía flexible, seguida de una laringotraquescopía rígida con anestesia general, para confirmar el diagnóstico anatómico de la estenosis y efectuar el tratamiento quirúrgico si se confirma la patología

Short term intubation resulting in subglottic stenosis-an unusual presentation

The advent of ventilators, intensive care units and nontraumatic endotracheal intubation tubes brought substantial progress in the management of trauma. Unfortunately, intubation-induced complications are on the rise, the commonest ol which being subglottic stenosis. A report of a 3-year old child, who presented with subglottic stenosis following short term intubation for head injury, managed successfully by tracheostomy and endoscopic dilatation is presented. Relevant literature is reviewed. Acquired laryngotracheal stenosis is a problem of increasing incidence following widespread adoption of prolonged endotracheal intubation for respiratory support. The duration of intubation has a directly proportional relationship with the onset of inflammatory process resulting in subglotic stenosis. The authors present their experience with a case of subglottic stenosis in a 3-year old girl induced by relatively short term endotracheal intubation

Estenosis laringotraqueal. Etiología y tratamiento en el Hospital Central Militar / Laringo-tracheal stenosis. Ethiology and treatment in the Military Central Hospital

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo en el periodo comprendido entre enero de 1992 y mayo de 1997 en el Hospital Central Militar, en el que se buscaron los casos de pacientes con estenosis laringotraqueal congénita o adquirida que acudieron a consulta por ese motivo al Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, de ambos sexos y de cualquier edad. Se estudiaron 38 pacientes en los que se identificó el sitio de la estenosis, la causa, el resultado del tratamiento, las complicaciones piscológicas y el número de casos por año que acudieron a consulta al Hospital Central Militar; 18 pacientes (47 por ciento) presentaron estenosis subglótica y 4 (10 por ciento), estenosis combinada. La causa más común (76 por ciento) fue trauma laríngeo interno por intubación endotraqueal, seguida de trauma laríngeo externo por accidentes automovilísticos y riñas (10 por ciento), congénitas (5 por ciento), infecciosas (5 por ciento) e idiopáticas (2 por ciento). El tratamiento primario incluyó resección del tejido de granulación con LASER o dilatación con broncoscopio, fue satisfactorio en 24 pacientes (63 por ciento), y no satisfactorio en 4 pacientes (10.5 por ciento). Las complicaciones psicológicas se presentaron en 7 (18 por ciento). La frecuencia promedio por año fue de 6 casos

Laryngeal changes following long-term stenting with polyvinyl chloride tubes.

BACKGROUND. To treat tracheal stenosis and permit wound healing to occur an inert stent is required which resists the contraction process and prevents re-stenosis. The newer stents of polyvinyl chloride are not readily available in India and endotracheal tubes are used in many centres. In our centre polyvinyl chloride tubes are used nasotracheally for prolonged periods. We prospectively studied the pattern of laryngeal changes that occur because of prolonged nasotracheal stenting with polyvinyl chloride tubes. METHODS. The incidence and pattern of laryngeal changes due to stents was prospectively studied at the time of removal of stents, using an operating microscope. Twenty-nine patients underwent tracheal reconstructive surgery for tracheal stenosis (post-intubation or post-tracheostomy) and tracheal injuries. RESULTS. Twelve different lesions were noted and their pattern was related to the period of stenting. Fibrosis, fibrous band formation and webs were noted after four weeks. A high incidence of laryngeal changes was seen in all age groups with an overall incidence of 79% (males 79%; females 88%; adults 82%, children 75%). The mean (SD) duration of stenting was 50 (33) days. Patients with laryngeal changes had a significantly (p < 0.05) longer duration of stenting [56 (34) days] compared to those without any lesion [29 (15) days]. CONCLUSIONS. After four weeks of stenting the severity and incidence of laryngeal changes increase. We recommend restriction of the use of polyvinyl chloride stents to less than four weeks to prevent permanent laryngeal damage.

Estenosis subglótica en niños

La estenosis subglótica en niños es una entidad cuya frecuencia ha aumentado, es un desagradable padecimiento para el niño y plantea un serio problema recontructivo para el otorrinolarigólogo. En muchos casos la entidad se presenta como complicación tardía de la inturbación. El procedimiento escogido para corregir la estenosis debe ser individualizado

Laringotraqueobronquitis / Laryngotracheobronchitis

De manera breve se exponen las manifestaciones clínicas habituales de laringotraqueobronquitis en los niños, discutiéndose las diferentes teorías existentes sobre su naturaleza y factores que la propician (predisposición alérgica, infecciones repetidas causadas por diferentes tipos de virus, alteraciones anatómicas de la glotis), insistiéndose en su etiología predominante viral o por Haemophilus influenzaie; su carácter muchas veces repetitivo; sus complicaciones frecuentes de neumonías, bronconeumonías, insuficiencia respiratoria o cardiaca, neumotórax, atelectacias, otitis y miocarditis. Así como en el manejo médico, con medidas generales, utilización de ambiente húmedo, administración de epinefrina racémica con presión positiva intermitente y en caso necesario la intubación nasotraqueal y asistencia de la ventilación pulmonar.

Estenosis no tumorales de la vía respiratoria / Non tumoral stenosis of the respiratory airway

Los autores analizan una serie de 181 estenosis de la vía aérea consecutivas, operadas entre 1978 y 1989, siguiendo los mismos criterios terapéuticos. En 101 casos la estenosis fue traqueal pura. El tratamiento consistió en resección y anastomosis. Se registraron 3 muertes y 98 resultados excelentes. En las estenosis traqueales puras, las siguientes situaciones plantean aún problemas de difícil resolución: estenosis muy largas o multifocales, estenosis en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, o muy añosos o con secuelas neuropsíquicas. En 80 casos la estenosis fue laringotraqueal y su encare terapéutico más complejo. Cuarenta y siete estenosis subglóticas fueron tratadas con resección traqueolaríngea subglótica y anastomosis (47 sucesos). En cinco casos la resección comprendió una cricoidectomía total con anastomosis sobre tubo modelante (cinco sucesos). En tres pacientes se realizó resección traqueolaríngea extensa con anastomosis supraglótica (tres sucesos). Once pacientes fueron tratados mediante laringotraqueoplastia sobre tubo de Montgomery (10 buenos resultados y una muerte) y en 16 estenosis complejas fueron necesarios diversos tipos de resección y plastia (una muerte). El seguimiento a largo plazo ha puesto en evidencia una buena estabilidad y permeabilidad de la vía aérea en la mayoría de los operados. A pesar de los buenos resultados expuestos el manejo de las estenosis de la vía aérea, laringotraqueales en particular, sigue siendo controvertido