Permanent Pacing After Transcatheter Aortic Valve Implantation: Incidence, Predictors and Evolution of Left Ventricular Function / Marca-passo Definitivo após Implante Valvar Aórtico Transcateter: Incidência, Preditores e Evolução da Função Ventricular Esquerda

Abstract Background: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is a well-established procedure; however, atrioventricular block requiring permanent pacemaker implantation (PPI) is a common complication. Objectives: To determine the incidence, predictors and clinical outcomes of PPI after TAVI, focusing on how PPI affects left ventricular ejection fraction (LVEF) after TAVI. Methods: The Brazilian Multicenter TAVI Registry included 819 patients submitted to TAVI due to severe aortic stenosis from 22 centers from January/2008 to January/2015. After exclusions, the predictors of PPI were assessed in 670 patients by use of multivariate regression. Analysis of the ROC curve was used to measure the ability of the predictors; p < 0.05 was the significance level adopted. Results: Within 30 days from TAVI, 135 patients (20.1%) required PPI. Those patients were older (82.5 vs. 81.1 years; p = 0.047) and mainly of the male sex (59.3% vs 45%; p = 0.003). Hospital length of stay was longer in patients submitted to PPI (mean = 15.7 ± 25.7 vs. 11.8 ± 22.9 days; p < 0.001), but PPI affected neither all-cause death (26.7% vs. 25.6%; p = 0.80) nor cardiovascular death (14.1% vs. 14.8%; p = 0.84). By use of multivariate analysis, the previous presence of right bundle-branch block (RBBB) (OR, 6.19; 3.56-10.75; p ≤ 0.001), the use of CoreValve® prosthesis (OR, 3.16; 1.74-5.72; p ≤ 0.001) and baseline transaortic gradient > 50 mm Hg (OR, 1.86; 1.08-3.2; p = 0.025) were predictors of PPI. The estimated risk of PPI ranged from 4%, when none of those predictors was present, to 63%, in the presence of all of them. The model showed good ability to predict the need for PPI: 0.69 (95%CI: 0.64 - 0.74) in the ROC curve. The substudy of 287 echocardiograms during the 1-year follow-up showed worse LVEF course in patients submitted to PPI (p = 0.01). Conclusion: BRD prévio, gradiente aórtico médio > 50 mmHg e CoreValve® são preditores independentes de implante de MPD pós-TAVI. Ocorreu implante de MPD em aproximadamente 20% dos casos de TAVI, o que prolongou a internação hospitalar, mas não afetou a mortalidade. O implante de MPD afetou negativamente a FEVE pós-TAVI.

Resumo Fundamento: O implante valvar aórtico transcateter (TAVI) está bem estabelecido, porém, o bloqueio atrioventricular, com necessidade de marca-passo definitivo (MPD), é complicação frequente. Objetivo: Determinar a incidência, preditores e desfechos clínicos de implante de MPD após TAVI, focando em como a evolução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), após o TAVI, é afetada pelo MPD. Métodos: No registro brasileiro foram incluídos 819 pacientes submetidos a TAVI por estenose aórtica severa em 22 centros entre janeiro/2008 e janeiro/2015. Após exclusões, os preditores de implante de MPD foram avaliados em 670 pacientes por regressão multivariada. Análise da curva ROC foi utilizada para medir a habilidade dos preditores; p < 0,05 foi considerado significativo. Resultados: Aos 30 dias, 135 pacientes (20,1%) necessitaram de MPD. Tais pacientes eram mais velhos (82,5 vs. 81,1 anos; p = 0,047) e predominantemente homens (59,3% vs 45%; p = 0,003). A permanência hospitalar foi maior no Grupo MPD (média= 15,7 ± 25,7 vs. 11,8 ± 22,9 dias; p < 0,001), mas o implante não afetou morte por qualquer causa (26,7% vs. 25,6%; p = 0,80) nem morte cardiovascular (14,1% vs. 14,8%; p = 0,84). Por análise multivariada, a presença prévia de bloqueio de ramo direito (BRD) (OR, 6,19; 3,56-10,75; p ≤ 0,001), o uso da prótese CoreValve® (OR, 3,16; 1,74-5,72; p ≤ 0,001) e gradiente transaórtico basal > 50 mmHg (OR, 1,86; 1,08-3,2; p= 0,025) foram preditores de implante de MPD. O risco estimado de implante de MPD foi 4%, quando nenhum dos fatores de risco estava presente, e 63% na presença de todos. O modelo mostrou boa habilidade de prever a necessidade de MPD: 0,69 (IC95%: 0,64 - 0,74) na curva ROC. Subestudo de 287 ecocardiogramas durante o seguimento de 1 ano mostrou pior evolução da FEVE no Grupo MPD (p = 0,01). Conclusão: Em crianças de 6 a 11 anos, circunferência da cintura aumentada está associada à PA elevada, mesmo quando o IMC é normal. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

First results of the Brazilian Registry of Percutaneous Left Atrial Appendage Closure / Primeiros Resultados do Registro Brasileiro de Oclusão Percutânea do Apêndice Atrial Esquerdo

Abstract Background: Left atrial appendage closure (LAAC) is an effective alternative to oral anticoagulation (OA) for the prevention of stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation (NVAF). Objective: To present the immediate results and late outcomes of patients submitted to LAAC and included in the Brazilian Registry of Percutaneous Left Atrial Appendage Closure. Methods: 91 patients with NVAF, high stroke risk (CHA2DS2VASc score = 4.5 ± 1.5) and restrictions to OAC (HAS-BLED score = 3.6 ± 1.0) underwent 92 LAAC procedures using either the Amplatzer cardiac plug or the Watchman device in 11 centers in Brazil, between late 2010 and mid 2016. Results: Ninety-six devices were used (1.04 device/procedure, including an additional non-dedicated device), with a procedural success rate of 97.8%. Associated procedures were performed in 8.7% of the patients. Complete LAAC was obtained in 93.3% of the successful cases. In cases of incomplete closure, no residual leak was larger than 2.5 mm. One patient needed simultaneous implantation of 2 devices. There were 7 periprocedural major (5 pericardial effusions requiring pericardiocentesis, 1 non-dedicated device embolization and 1 coronary air embolism without sequelae) and 4 minor complications. After 128.6 patient-years of follow-up there were 3 deaths unrelated to the procedure, 2 major bleedings (one of them in a patient with an unsuccessful LAAC), thrombus formation over the device in 2 cases (both resolved after resuming OAC for 3 months) and 2 strokes (2.2%). Conclusions: In this multicenter, real world registry, that included patients with NVAF and high thromboembolic and bleeding risks, LAAC effectively prevented stroke and bleeding when compared to the expected rates based on CHA2DS2VASc and HASBLED scores for this population. Complications rate of the procedure was acceptable considering the beginning of the learning curve of most of the involved operators.

Resumo Fundamento: A oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (OAAE) é uma alternativa eficaz à anticoagulação oral (ACO) para a prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial não-valvular (FANV). Objetivo: Apresentar os resultados imediatos e o seguimento tardio de pacientes submetidos a OAAE e incluídos no Registro Brasileiro de Oclusão Percutânea do Apêndice Atrial Esquerdo. Métodos: 91 pacientes com FANV, alto risco de AVC (escore CHA2DS2VASc = 4,5 ± 1,5) e restrição à AO (escore HAS-BLED = 3,6 ± 1,0) foram submetidos a 92 procedimentos de OAAE com as próteses Amplatzer Cardiac Plug e Watchman em 11 centros do Brasil, entre o final de 2010 e a metade de 2016. Resultados: Utilizaram-se 96 próteses no total (1,04 próteses/procedimento, incluindo-se o uso de 1 prótese não-dedicada adicional em um dos casos), obtendo-se sucesso em 97,8% dos procedimentos. Realizaram-se procedimentos associados à OAAE em 8,7% dos pacientes. Observou-se oclusão total do AAE em 93,3% dos casos com sucesso, e nos casos de oclusão incompleta, nenhum leak foi > 2,5 mm. Um paciente necessitou do implante simultâneo de 2 próteses. Houve 7 complicações maiores periprocedimento (5 derrames pericárdicos necessitando pericardiocentese, 1 embolização da prótese não-dedicada e 1 embolia aérea coronariana sem sequelas) e 4 menores. No seguimento de 128,6 pacientes-ano, houve 3 óbitos não relacionados ao procedimento, 2 sangramentos maiores (um deles em um dos casos de insucesso da OAAE), formação de trombo sobre a prótese em 2 casos (tratados com sucesso com reinstituição da ACO por 3 meses), e 2 AVCs (2,2%). Conclusões: Neste registro multicêntrico de mundo real, que incluiu pacientes com FANV e alto risco de sangramento e de eventos tromboembólicos, a OAAE foi eficaz na prevenção de AVC e sangramento quando comparada às taxas de AVC previstas pelos escores CHA2DS2VASc e HASBLED para esta população. O índice de complicações do procedimento foi aceitável, considerando se tratar do início da curva de aprendizado da maioria dos operadores envolvidos.

Oclusão coronariana após TAVI: relato de estratégia de segurança / Coronary occlusion after TAVI: safety strategy report

O implante de valva aórtica transcateter (TAVI) é uma alternativa para pacientes com estenose aórtica de alto risco cirúrgico e para muitos daqueles considerados inoperáveis. Apesar de sua característica minimamente invasiva, podem ocorrer complicações relacionadas ao procedimento. Obstrução coronária durante o TAVI é uma complicação rara, com incidência inferior a 1%, mas potencialmente letal. Em nosso país, essa complicação foi encontrada em 0,72% dos procedimentos − 3 de 418 casos do Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter − com mortalidade hospitalar de 100%. Apresentamos, neste relato de caso, medidas de prevenção e tratamento de oclusão coronária após o TAVI.

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an alternative for patients with aortic stenosis at high surgical risk and for many of those considered inoperable. Despite its minimally invasive features,complications related to the procedure may occur. Coronary obstruction during TAVI is a rare (incidence rate of less than 1%) but potentially lethal complication. In Brazil, this complication was found in 0.72% of procedures – three of 418 cases from the Brazilian Transcatheter Aortic Valve Implantation Registry – with an in-hospital mortality rate of 100%. This case report presents prevention and treatment measures forcoronary occlusion after TAVI.

Resultados e perspectivas do implante valvar transaórtico (TAVI) / Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives

A estenose aórtica é a doença vaI var cardíaca mais comum. Sua prevalência aumenta com a idade, afetando aproximadamente 3% da população com idade superior a 75 anos. Há décadas, a substituição cirúrgica da valva aórtica é o tratamento de eleição para pacientes com estenose aórtica importante sintomática, propiciando alívio dos sintomas e aumento da sobrevida. Entretanto, o risco cirúrgico aumenta com o avançar da idade e com a associação de comorbidades, o que faz com que mais de 1/3 dos idosos com estenose aórtica sintomática sejam recusados para a cirurgia. Frente a essa necessidade, Alan Cribier, em 2002, realizou o primeiro implante percutâneo de uma bioprótese valvar aórtica em seres humanos. No Brasil, a experiência com o implante valvar aórtico por cateter iniciou- se em janeiro de 2008, com a aprovação e disponibilidade do sistema CoreValve. Para avaliar os resultados desta nova modalidade de tratamento em nosso meio, a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista criou o Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Valvar Aórtica por Cateter. As evidências clínicas, empregando as próteses expansível por balão Sapien (Edwards Lifesciences) e autoexpansível CoreValve (Medtronic), indicam tratar-se de um procedimento seguro e altamente eficaz em pacientes selecionados. Atualmente, o implante de bioprótese aórtica por cateter é considerado a terapia de escolha para pacientes com estenose aórtica importante considerados inoperáveis e uma alternativa menos invasiva à cirurgia para pacientes com alto risco cirúrgico.

Aortic stenosis is the most common heart valve disease. Its prevalence increases with age, affecting approximately 3% of the population aged over 75 years. For decades, surgical aortic valve replacement has been the treatment of choice for patients with symptomatic severe aortic stenosis, providing relief of symptoms and increased survival. However, surgi cal risk increases with advancing age and with the association of comorbidities, which means that more than one third of elderly patients with symptomatic aortic stenosis are deemed inoperable. Given this unmet clinical need, Alan Cribier, in 2002, performed the first transcatheter aortic valve implantation in humans. In Brazil, the experience with transcatheter aortic valve implantation began in January 2008, with the approval and availability of the CoreValve system. To evaluate the results of this new treatment modality in Brazil, the Brazilian Society of Interventional Cardiology created the Brazilian Registry ofTranscatheter Aortic Valve Implantation. Clinical evidence, employing the balloon-expandable Sapien prosthesis (Edwards Lifesciences) and self-expanding CoreValve (Medtronic), indicate that it is a safe and highly effective procedure in selected patients. Currently, the transcatheter aortic valve implantation is considered the "gold standard" treatment for patients with severe symptomatic aortic stenosis deemed inoperable and an attractive alternative to surgical aortic valve replacement for patients at high surgical risk.

Segurança e eficácia dos stents farmacológicos eluidores de biolimus com polímero biodegradável: análise do registro EINSTEIN (Evaluation of Next-generation drug-eluting STEnt IN patients with coronary artery disease) / Safety and efficacy of biolimus-eluting stent with biodegradable polymer: insights from EINSTEIN (Evaluation of Next-generation drug-eluting STEnt IN patients with coronary artery disease) Registry

OBJETIVO: Avaliar a incidência de eventos adversos cardíacos maiores (morte cardíaca, infarto agudo do miocárdio ou necessidade de nova revascularização do vaso-alvo) em 1 ano em pacientes do "mundo real". MÉTODOS: O registro EINSTEIN é um estudo observacional prospectivo, unicêntrico, que incluiu consecutivamente 103 pacientes (152 lesões) tratados com o stent BiomatrixTM, eluidor de biolimus A9 e polímero biodegradável. RESULTADOS: A média das idades foi de 65,0±12,4 anos; o gênero masculino representou 83,5% dos pacientes; e 37,9% deles eram diabéticos. Em 1 ano, eventos adversos cardíacos maiores ocorreram em 11,7% dos pacientes, incluindo 2,9% de morte cardíaca, 4,9% de infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e 3,9% de revascularização do vaso-alvo. Trombose de stent esteve presente em apenas 1% (1 paciente) após o seguimento clínico de 1 ano. CONCLUSÃO: O presente registro sugere que os novos stents farmacológicos eluidores de biolimus A9 com polímero biodegradável são seguros e eficazes em pacientes da prática clínica diária, com baixas taxas de eventos adversos cardíacos maiores no longo prazo.

OBJECTIVE: To evaluate the incidence of major adverse cardiac events (cardiac death, or acute myocardial infarct, or target vessel revascularization) at one year in "real world" patients. METHODS: The EINSTEIN registry is an observational, prospective, single center study that consecutively included 103 patients (152 lesions) treated with the BiomatrixTM stent, a biolimus A9-eluting stent with biodegradable polymer. RESULTS: The mean age was 65.0±12.4 years; male gender represented 83.5% of the patients; and 37.9% of them were diabetic. At one-year, major adverse cardiac events occurred in 11.7% of the patients, including 2.9% of cardiac death, 4.9% of with non ST- segment elevation acute myocardial infarction, and 3.9% of target vessel revascularization. Stent thrombosis occurred in only 1% (1 patient) at one-yearfollow-up. CONCLUSION: The present Registry suggests that new generation biolimus A9 drug-eluting stents are safe and effective in a "real world", all-comers patients, showing low rates of major cardiac adverse events on long-term follow-up.

Efeito da implementação de um protocolo assistencial de infarto agudo do miocárdio sobre os indicadores de qualidade / Effect of implementing an acute myocardial infarction guideline on quality indicators

OBJETIVO: Avaliar a adesão aos indicadores de qualidade assistencial ao longo da implementação de um protocolo assistencial de infarto agudo do miocárdio. MÉTODOS: Em 1º de março de 2005 foi implementado o protocolo assistencial de infarto agudo do miocárdio. Foram selecionados pacientes admitidos de 1ºde março de 2005 a 31 de dezembro de 2012 (n=1.431). Para comparação, utilizamos os dados de pacientes admitidos por infarto na fase pré-protocolo (n=306). Comparamos a taxa de adesão aos indicadores (taxa de prescrição de AAS na admissão hospitalar e na alta hospitalar, betabloqueador na alta e tempo porta-balão) entre as fases pré e pós-implementação do protocolo, além de tempo de permanência hospitalar e mortalidade intra-hospitalar nas diferentes fases. RESULTADOS: As taxas de prescrição de AAS na admissão e na alta hospitalar, e de betabloqueador foram maiores na fase pós versus a pré-implementação do protocolo: 99,6% versus 95,8% (p<0,001); 99,1% versus 95,8% (p<0,001) e 95,9% versus 81,7% (p<0,001), respectivamente. A taxa de prescrição de AAS aumentou ao longo da implementação do protocolo, atingindo 100% de 2009 a 2012. O tempo porta-balão pós versus pré foi de 86(32) minutos versus 93(51), respectivamente (p=0,20). O tempo de permanência hospitalar foi semelhante na fase pré versus pós-protocolo: 6(6) dias versus 6(4) dias (p=0,34). A mortalidade intra-hospitalar foi de 7,6% no pré-protocolo, 8,7% entre 2005 e 2008 e 5,3% entre 2009 e 2012 (p=0,04). CONCLUSÃO: A implementação do protocolo assistencial refletiu-se na maior adesão aos indicadores de qualidade.

OBJECTIVE: To evaluate the compliance rates to quality of care indicators along the implementation of an acute myocardial infarction clinical practice guideline. METHODS: A clinical guideline for acute myocardial infarction was introduced on March 1st, 2005. Patients admitted for acute myocardial infarction from March 1st, 2005 to December 31st, 2012 (n=1,431) were compared to patients admitted for acute myocardial infarction before the implementation of the protocol (n=306). Compliance rates to quality of care indicators (ASA prescription on hospital admission and discharge, betablockers on discharge and door-to-balloon time) as well as the length of hospital stay and in-hospital mortality were compared before and after the implementation of the clinical guideline. RESULTS: The rates of ASA prescription on admission, on discharge and of betablockers were higher after guideline implementation: 99.6% versus 95.8% (p<0.001); 99.1% versus 95.8% (p<0.001); and 95.9% versus 81.7% (p<0.001), respectively. ASA prescription rate increased over time, reaching 100% from 2009 to 2012. Door-to-balloon time after versus before implementation was of 86(32) minutes versus 93(51) (p=0.20). The length of hospital stay after the implementation versus before was of 6(6) days versus 6(4) days (p=0.34). In-hospital mortality was 7.6% (before the implementation), 8.7% between 2005 and 2008, and 5.3% between 2009 and 2012, (p=0.04). CONCLUSION: The implementation of an acute myocardial infarction clinical practice guideline was associated with an increase in compliance to quality of care indicators.

Implante por cateter de bioprótese valvar para tratamento da estenose aórtica: experiência de três anos / Transcatheter bioprosthesis implantation for the treatment of aortic stenosis: three-year experience

FUNDAMENTO: O implante por cateter de bioprótese valvar aórtica é uma nova modalidade de tratamento para portadores de estenose aórtica inoperáveis ou de alto risco cirúrgico. Objetivo: Relatar a experiência de três anos do implante por cateter da bioprótese CoreValve. MÉTODOS: Entre janeiro de 2008 e janeiro de 2011, 35 pacientes com estenose aórtica (33 casos) ou disfunção de bioprótese valvar aórtica (dois casos) de alto risco cirúrgico foram submetidos ao implante da bioprótese CoreValve. RESULTADOS: A média de idade dos pacientes foi 81,5 ± 9 anos, e 80% apresentavam-se em classe funcional III ou IV de insuficiência cardíaca. O EuroScore foi 18,4 ± 14,3% e o STS 14,5 ± 11,6%. Obteve-se sucesso do implante em 34 (97,1%) pacientes. Após a intervenção houve redução do gradiente transvalvar de 84,9 ± 22 para 22,5 ± 9,5 mmHg e 87,1% dos pacientes evoluíram em classe funcional I ou II. A mortalidade aos 30 dias e no seguimento médio de 400 ± 298 dias foi, respectivamente, de 11,4% e 31,4%. A ocorrência de complicações hemorrágicas com risco de morte foi o único preditor independente de mortalidade cardiovascular. Acidente vascular cerebral ocorreu em 5,7% dos pacientes. Marca-passo permanente foi necessário em 32,1% dos casos no primeiro mês após o procedimento. CONCLUSÃO: O implante por cateter de bioprótese valvar aórtica é um procedimento seguro e eficaz para ser empregado em portadores de estenose aórtica de alto risco cirúrgico. O dispositivo CoreValve é eficaz no médio-prazo, em seguimento de até três anos.

BACKGROUND: Transcatheter aortic bioprosthesis implantation is a new treatment modality for patients with aortic stenosis who are inoperable or at high surgical risk. OBJECTIVE: To report the three-year experience with transcatheter CoreValve® bioprosthesis implantation. METHODS: From January 2008 to January 2011, 35 patients with aortic stenosis (33) or aortic valve bioprosthesis dysfunction (two) at high surgical risk underwent transcatheter CoreValve® bioprosthesis implantation. RESULTS: The patients' mean age was 81.5 ± 9 years, and 80% had heart failure functional class III or IV. The EuroScore was 18.4 ± 14.3% and the STS risk score was 14.5 ± 11.6%. Successful device implantation was achieved in 34 (97.1%) patients. After the intervention, a reduction in the transvalvular pressure gradient from 84.9 ± 22 to 22.5 ± 9.5 mm Hg was observed, and 87.1% of the patients progressed to functional class I or II. Thirty-day mortality and mortality in the follow-up of 400 ± 298 days were 11.4% and 31.4%, respectively. The occurrence of life-threatening hemorrhagic complications was the only independent predictor of cardiovascular mortality. Stroke occurred in 5.7% of the patients. Permanent pacemaker was required in 32.1% of the patients within the first month after the procedure. CONCLUSION: Transcatheter aortic bioprosthesis implantation is a safe and effective procedure to be used in patients with aortic stenosis at high surgical risk. The CoreValve® prosthesis proved to have mid-term efficacy in a three-year follow-up.

Assistência circulatória em choque cardiogênico pós-infarto agudo do miocárdio / Circulatory support in cardiogenic shock after acute myocardial infarction

Em pacientes com insuficiência coronariana aguda e choque cardiogênico, a mortalidade é alta. O dispositivo mais utilizado para suporte hemodinâmico é o balão intra-aórtico que, no entanto, pode ser insuficiente em pacientes com choque cardiogênico refratário. Relato de caso com dois dias de dor precordial opressiva e intensa, irradiada para membro superior esquerdo. ECG com supradesnivelamento anterior. Realizado angioplastia e implante de stent na artéria descendente anterior. Evolução com choque cardiogênico refratário ao uso de drogas vasoativas e balão intra-aórtico. Foram realizadas medidas hemodinâmicas e decidiu-se pela colocação do Impella® 2,5 por via percutânea para assistência circulatória.

Mortality is high in patients with acute coronary failure and cardiogenic shock. The most commonly used device for hemodynamic support is the intra-aortic balloon, which, however, may be insufficient in patients with refractory cardiogenic shock. This is a case report of a patient complaining of two days of intense and oppressive chest pain, radiating to the left arm. The ECG showed ST elevation. The patient was submitted to angioplasty and stent implant in the anterior descending artery and developed cardiogenic shock refractory to vasoactive drugs and intra-aortic balloon. Hemodynamic measures were carried out and we chose to use an Impella 2.5 device, by percutaneous route, for circulatory support.

Acesso pela artéria subclávia para implante por cateter da bioprótese valvar aórtica CoreValve®: dados do registro brasileiro / Subclavian access for transcatheter CoreValve® aortic prosthesis implantation: data from the brazilian registry

INTRODUÇÃO: A via de acesso transfemoral é preferencial para o implante por cateter de bioprótese valvar aórtica. Entretanto, algumas situações, como a presença de doença vascular periférica, impossibilitam a utilização desse acesso. Nesses casos, o acesso por dissecção da artéria subclávia é uma alternativa para a realização do procedimento. Nosso objetivo foi avaliar a experiência brasileira com a utilização da artéria subclávia como via de acesso para o implante por cateter da bioprótese CoreValve®. MÉTODOS: Foram requisitos para o procedimento área valvar aórtica < 1 cm², ânulo valvar aórtico ≥ 20 mm e ≤ 27 mm (CoreValve® de 26 mm e 29 mm), aorta ascendente ≤ 43 mm e artéria subclávia com diâmetro ≥ 6 mm, isenta de lesões obstrutivas significativas, tortuosidade acentuada e calcificação excessiva. O acesso pela artéria subclávia foi obtido por dissecção cirúrgica e, sob visão direta, punção da artéria subclávia. Obtido o acesso arterial, empregou-se a técnica padrão. RESULTADOS: Entre janeiro de 2008 e abril de 2012, 8 pacientes com doença vascular periférica foram submetidos a implante de prótese CoreValve® pela artéria subclávia em 4 instituições. O procedimento foi realizado com sucesso em todos os casos, com redução do gradiente transvalvar aórtico médio de 46,4 ± 17,5 mmHg para 9,3 ± 3,6 mmHg (P = 0,0018) e melhora dos sintomas. Aos 30 dias e no seguimento de 275 ± 231 dias, 87,5% e 62,5% dos pacientes, respectivamente, apresentavam-se livres de complicações maiores (óbito, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e cirurgia cardíaca de urgência). CONCLUSÕES: Na experiência brasileira, o acesso pela artéria subclávia mostrou-se seguro e eficaz como via alternativa para o implante por cateter da bioprótese CoreValve®.

BACKGROUND: Transfemoral access is the preferred approach for transcatheter aortic valve implantation. However, some situations, such as the presence of peripheral vascular disease, preclude the use of such access. In these cases, subclavian access is an alternative approach for this procedure. This study aimed at evaluating the Brazilian experience using the subclavian approach for transcatheter CoreValve® prosthesis implantation. METHODS: Aortic valve area < 1 cm², aortic valve ring ≥ 20 mm and ≤ 27 mm (26 mm and 29 mm CoreValve®), ascending aorta ≤ 43 mm and subclavian artery with a diameter ≥ 6 mm, without significant obstructive lesions, marked tortuosity and excess calcification were requisites for the procedure. The access through the subclavian artery was obtained by surgical dissection and, under direct vision, a subclavian artery puncture was performed. Once artery access was obtained, the standard technique was used. RESULTS: Between January 2008 and April 2012, 8 patients with peripheral vascular disease underwent CoreValve® prosthesis implantation through the subclavian artery in 4 institutions. The procedure was successful in all cases with reduction of the mean transvalvular pressure gradient from 46.4 ± 17.5 mmHg to 9.3 ± 3.6 mmHg (P = 0.0018) and improvement of symptoms. At 30 days and after 275 ± 231 days of follow-up, 87.5% and 62.5% of the patients, respectively, were free from major adverse events (death, myocardial infarction, stroke and urgent cardiac surgery). CONCLUSIONS: In the Brazilian experience, the subclavian access was a safe and effective alternative for transcatheter CoreValve® implantation.

Racional e desenho do registro brasileiro de implante de bioprótese aórtica por cateter / Rationale and design of the Brazilian transcatheter aortic valve implantation registry

Introdução: A substituição cirúrgica da valva aórtica é o tratamento de eleição para pacientes com estenose aórtica acentuada. Entretanto, o risco cirúrgico aumenta expressivamente com o avançar da idade e com a associação de comorbidades. Recentemente, iniciou-se a experiência com o implante por cateter de biopróteses aórticas no Brasil. Justifica-se, portanto, a criação de um registro nacional para conhecimento dos resultados desse tipo de procedimento em nosso meio. Descrevemos o racional e o desenho do Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter. Métodos: Trata-se de um registro multicêntrico, prospectivo, que incluirá 200 pacientes portadores de estenose valvar aórtica sintomática de alto risco cirúrgico submetidos a implante por cateter de bioprótese valvular aórtica em centros brasileiros. O desfecho primário do estudo é a mortalidade por qualquer causa aos 30 dias, 12 meses e 24 meses. Os desfechos secundários avaliados incluem, entre outros: 1) sucesso técnico do implante da bioprótese;2) mortalidade cardiovascular aos 30 dias, 12 meses e 24 meses; 3) desfecho combinado de segurança aos 30 dias; e 4) desfecho combinado de eficácia aos 12 meses e 24 meses. Conclusões: A análise dos resultados desse registro nacional permitirá avaliar os defechos do implante percutâneo de biopróteses aórticas em nosso meio.

Background: Surgical replacement of the aortic valve is the therapy of choice for patients with severe aortic stenosis.However, the surgical risk increases dramatically as age advances and with the association of comorbidities. Recently, transcatheter aortic valve implantation has been introduced in Brazil. Therefore, it was important to create a national registry to determine the outcomes of this procedure in our country. The rationale and design of the Brazilian Transcatheter Aortic Valve Implantation Registry is described.Methods: This is a multicenter prospective registry, including 200 patients with symptomatic aortic valve stenosis and high surgical risk submitted to transcatheter aortic valve implantation in Brazilian institutions. The primary endpoint of the study is all cause mortality at 30 days, 12 and 24 months. Secondary endpoints, among others, are: 1) technical success of transcatheter valve implantation; 2)cardiovascular mortality at 30 days, 12 and 24 months; 3) composite safety endpoint at 30 days; and 4) compositeefficacy endpoint at 12 and 24 months. Conclusions: The analysis of the results of this national registry will enable us to evaluate the outcomes of transcatheter aortic valve implantation in our country.

Consenso de especialistas sobre o implante por cateter de biopróteses valvares para o tratamento da estenose aórtica de alto risco cirúrgico: relato da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista / Expert consensus on transcatheter aortic-valve implantation for the treatment of high surgical risk aortic stenosis: report of the Brazilian Society of Hemodynamics and Interventional Cardiology

A substituição cirúrgica da valva aórtica é o tratamento de eleição para pacientes com estenose aórtica sintomática acentuada. Entretanto, o risco cirúrgico aumenta expressivamente com o avançar da idade e com a associação de comorbidades. Nessa situação clínica, o implante por cateter de bioprótese valvar aórtica deve ser considerado uma alternativa terapêutica válida e eficaz. O propósito deste Consenso é oferecer uma revisão crítica do conjunto de evidências e dos avanços mais recentes relacionados ao implante por cateter de bioprótese valvar aórtica e sumarizaro estado da arte atual, com o intuito de melhor guiar a tomada de decisão terapêutica. A seleção dos pacientes para o implante por cateter de prótese valvar aórtica deve obedecer aos seguintes critérios: 1) presença de estenose valvar aórtica acentuada, sintomática, definida como orifício valvar aórtico com área < 1 cm² (ou < 0,6 cm²/m²); 2) idade > 75 anos e alta probabilidade de morbidade e mortalidade cirúrgicas pela presença de comorbidades; e 3) presença de condição anatômica e morfológica favorável para o procedimento por cateter. As evidências científicas atuais indicam que esse procedimento melhora os sintomas e reduz a mortalidade de pacientes com estenose aórtica e com contraindicação cirúrgica, quando comparado ao tratamento conservador. Adicionalmente, em pacientes com estenose aórtica acentuada e alto risco cirúrgico, o implante por cateter apresenta-se como alternativa terapêutica eficaz, capaz de alterar o curso natural da doença deforma equivalente ao tratamento cirúrgico convencional.

Surgical replacement of the aortic valve is the therapy of choice for patients with severe symptomatic aortic stenosis.However, surgical risk increases significantly with age and with the association of comorbidities. In this clinical context, transcatheter aortic-valve implantation must be consideredas a valid and effective therapeutic alternative. The purpose of this Consensus is to provide a critical review of all the evidence and recent advances related to transcatheter aortic valveimplantation and summarize the current state of the art, in order to better guide therapeutic decision-making. Patient selection for transcatheter aortic-valve implantation must meet the following criteria: 1) presence of severe symptomatic aortic valve stenosis, defined as aortic valve orifice area < 1 cm² (or < 0.6 cm²/m²); 2) age > 75 years and a high probability of surgical morbidity and mortality due to pre-existing comorbidities; and 3) the presence of anatomical and morphological conditions favorable for transcatheter interventions. Current scientific evidence indicates that thisprocedure improves symptoms and reduces mortality in patients with aortic stenosis who were not suitable candidates for surgery, as compared to standard therapy. Additionally, inpatients with severe aortic stenosis and high surgical risk, transcatheter aortic-valve implantation is an alternative effective treatment, able to alter the natural course of disease in a manner equivalent to conventional surgical treatment.

Construção e validação de um sistema integrado de dados de intervenção coronária percutânea no Brasil (registro ICP-BR): perfil clínico dos primeiros 1.249 paqcientes incluídos / Construction and validation of an Integrated Percutaneous Coronary Intervention Data System in Brazil (ICP-BR Registry): clinical profile of the first 1,249 patients included

INTRODUÇÃO: A intervenção coronária percutânea cresceu de modo expressivo nas últimas décadas. Entretanto, relatos de resultados imediatos e a longo prazo desse procedimento em instituições brasileiras são esporádicos e restritos a alguns centros. A presente proposta objetiva descrever um sistema nacional para a avaliação dos indivíduos tratados por intervenção coronária percutânea no Brasil. Método: O Registro ICP-BR foi constituído por meio de rede informatizada para a captação de dados, via web, sobre angioplastias coronárias realizadas no dia a dia da cardiologia intervencionista, sem critérios de exclusão. Em sua fase piloto, 8 centros nacionais foram selecionados para a coleta inicial de dados. Relatamos o perfil clínico e a evolução intra-hospitalar dos primeiros pacientes incluídos. Resultados: De março de 2009 a dezembro de 2009, foram incluídos 1.249 pacientes na base de dados. No total, 60 por cento foram tratados pelo Sistema Único de Saúde, 38 por cento por planos de saúde e 2 por cento eram pagantes. A média de idade era de 63,7 + ou - 11,3 anos, 36 por cento eram diabéticos, 12 por cento tinham cirúrgia prévia e 27 tinham angioplastia prévia. À admissão, 39 por cento eram estáveis e 18 por cento tinham infartro com supradesnivelamento do segmento ST. Ultrassom intracoronário...

BACKGROUND: Percutaneous coronary intervention has grown dramatically in recent decades. However, reports of immediate and long-term results of this procedure in Brazilian institutions are sporadic and limited to some centers. This study is aimed at describing a national system to evaluate patients treated by percutaneous coronary intervention in Brazil. METHODS: The ICP-BR Registry was established by a computerized network for data capture on coronary angioplasties performed in day-to-day interventional cardiology, without exclusion criteria. In the pilot phase 8 national centers were selected for the initial data collection. We report the clinical profile and in-hospital evolution of the first patients included. RESULTS: From March 2009 to December 2009, 1,249 patients were included in the database. In total, 60% were treated by the Unified Health System, 38% by health insurance plans and 2% were private patients. Mean age was 63.7 ± 11.3 years, 36% were diabetic, 12% had prior surgery and 27% prior angioplasty. Upon admission, 39% were stable and 18% had ST elevation myocardial infarction. Intracoronary ultrasound or fractional flow reserve was performed in 2.8% cases. Stents were used in 93% of procedures, and drug-eluting stents in 16.2% of the patients. Mortality was 0.2% in stable patients, 2.4% in patients with acute coronary syndromes without ST elevation, 6.1% in patients with ST elevation myocardial infarction and 3.6% in those with anginal equivalent. CONCLUSIONS: We describe the development and implementation of a computerized system to collect detailed data on percutaneous coronary intervention procedures in Brazil. Given the inclusive unrestricted character (all-comers) and prospective follow-up of patients, this data capture and recording system may contribute decisively to profile percutaneous coronary intervention in our country.

Incidência de distúrbios da condução atrioventricular e intraventricular após implante percutâneo da bioprótese valvar aórtica CoreValve / Incidence of atrioventricular and intraventricular conduction disorders after transcatheter aortic valve implantation with the CoreValve bioprosthesis

Introdução: O sistema de condução localizado no septo interventricular encontra-se anatomicamente contíguo ao anel valvar aórtico. Por isso, distúrbios na condução atrioventricular e intraventricular podem decorrer de inflamação, edema e estresse mecânico causados pelas hastes metálicas da bioprótese CoreValve. O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência de distúrbios da condução atrioventricular e intraventricular após implante percutâneo da CoreValve. Método: Entre janeiro de 2008 e abril de 2010, 23 pacientes portadores de estenose aórtica foram submetidos a implante da CoreValve. A média de idade foi de 81 ± 8,3 anos, e 12 (52,1%) pacientes eram do sexo masculino. Resultados: Após o implante valvar, constataram-se as seguintes alterações na condução atrioventricular: 3 (13%) bloqueios atrioventriculares totais, 2 (8,7%) bloqueios atrioventriculares de 2º grau e 8 (34,8%) bloqueios atrioventriculares de 1º grau, sendo 4 (17,4%) novos e 4 preexistentes. Assim, distúrbios de condução mais avançados, como bloqueio atrioventricular de 2o grau e/ou bloqueio atrioventricular total ocorreram em 5 (21,7%) pacientes. Em relação aos distúrbios da condução intraventricular pós-implante, foram detectados 14 (60,9%) bloqueios completos de ramo esquerdo, sendo 2 (8,7%) com bloqueio completo de ramo direito e bloqueio completo de ramo esquerdo alternante. Nesta série, 7 (30,4%) pacientes foram submetidos a implante de marca-passo permanente, 6 (26,1%) deles por indicação absoluta. Todos os pacientes que apresentavam bloqueio completo de ramo direito antes do procedimento necessitaram do marca-passo permanente...

Background: There is a close anatomical relationship between the aortic valve annulus and the conduction system.Therefore, atrioventricular and intraventricular conduction disorders may occur as a result of inflammation, edema and mechanical stress caused by the metallic struts of the CoreValvebioprosthesis. The objective of this study was to evaluate the incidence of atrioventricular and intraventricular conduction disorders after percutaneous CoreValve implantation.Method: Between January 2008 and April 2010, 23 patients with aortic stenosis were submitted to CoreValve bioprosthesis implantation. Mean age was 81 ± 8.3 years and 12 (52.1%) patients were male. Results: After valve implantation, the following atrioventricular conduction disorderswere observed: 3 (13%) complete atrioventricular blocks, 2 (8.7%) 2nd degree atrioventricular blocks and 8 (34.8%) 1st degree atrioventricular blocks, of which 4 (17.4%) werenew and 4 were preexisting. Therefore, advanced conduction disorders, such as 2nd degree atrioventricular block and/orcomplete atrioventricular block were observed in 5 (21.7%) patients. As to post-implant intraventricular conductiondisorders, 14 (60.9%) left bundle branch blocks were observed, 2 (8.7%) of them with alternating right bundle branch block and left bundle branch block. In this series, 7 (30.4%) patients received a permanent pacemaker, 6 (26.1%) of them with absolute indication. All of the patients withright bundle branch block before the procedure required permanent pacemaker implantation. Conclusion: Atrioventricular conduction disorders and, specially, left bundle branch block are common after percutaneous implantation of the CoreValve prosthesis. Permanent pacemaker is required in approximately one fourth of the cases. The presence of pre-implant right bundle branch block is related to a greater risk of developing advanced conduction disorders.

Implante percutâneo de prótese valvar aórtica: o futuro chegou / Percutaneous aortic valve replacement: the future now

A substituição percutânea da valva aórtica para o tratamento da estenose aórtica acentuada é uma alternativa disponível e eficaz para pacientes com alto risco cirúrgico, especialmente aqueles com idade avançada e com múltiplas comorbidades. Dois dispositivos encontram-se disponíveis para o uso clínico: as endopróteses CoreValve e Edwards-SAPIEN. Os estudos que avaliaram o emprego dessas próteses nesse seleto grupo de pacientes de alto risco demonstraram elevadas taxas de sucesso do procedimento e mortalidade inferior àquela esperada com o tratamento cirúrgico. No entanto, pelos menos até o presente momento, a substituição percutânea da valva aórtica não pode ser considerada uma alternativa terapêutica para pacientes com estenose aórtica de baixo risco cirúrgico. Sua durabilidade e eficácia a longo prazo ainda precisam ser demonstradas.

Emprego do stent farmacológico supralimus, com sirolimus e polímero absorvível, no tratamento de pacientes com síndrome coronária aguda submetidos a intervenção coronária percutânea / Use of Supralimus™ drug eluting stent with sirolimus and absorbable polymer in the treatment of acute coronary syndrome patients undergoing percutaneous coronary intervention

INTRODUÇÃO: Apesar da eficácia dos stents farmacológicos de primeira geração em reduzir a necessidade de novas intervenções, seu uso em cenários de maior complexidade, como as síndromes coronárias agudas, pode estar associado a maiores taxas de trombose. Estudos pré-clínicos têm atribuído papel central aos polímeros duráveis na gênese desses eventos adversos. O stent SupralimusTM combina uma plataforma de aço inoxidável com um polímero bioabsorvível com eluição de sirolimus. Esta análise teve por objetivo determinar a eficácia e a segurança clínica desse novo stent farmacológico no tratamento de pacientes não-selecionados com síndrome coronária aguda. MÉTODO: O Registro E-SERIES é um estudo multicêntrico e prospectivo, que inclui pacientes consecutivos tratados com SupralimusTM. Virtualmente todos os subtipos de pacientes e lesões encontram-se representados nesse registro. Toda informação pertinente ao procedimento e aos desfechos clínicos é coletada via internet, sendo os eventos adversos avaliados por comitê independente. RESULTADOS: Foram incluídos, no total, 1.263 pacientes, entre os quais 454 (35,9%) tiveram diagnóstico inicial de síndrome coronária aguda. A maioria era do sexo masculino (68,9%), com média de idade de 63 ± 11,4 anos. A incidência de diabetes melito nessa população foi elevada (36,8%). Em 6% dos casos havia trombo à angiografia pré-intervenção. Ao final do procedimento, fluxo TIMI 3 foi obtido em 96,8% dos procedimentos. A taxa de eventos cardíacos adversos na fase hospitalar foi de 1% (mortalidade de 0,4%). A taxa cumulativa de eventos cardíacos adversos maiores aos seis meses foi de 10%, com 0,4% de trombose do stent. CONCLUSÕES: Quando utilizado para tratar pacientes complexos portadores de síndrome coronária aguda, o stent farmacológico SupralimusTM demonstrou bom desempenho e segurança no seguimento de médio prazo, com baixas taxas de eventos adversos e trombose.

BACKGROUND: Despite the efficacy of first generation drug eluting stents in reducing the need of new interventions, its use in more complex conditions, such as acute coronary syndromes, may be associated to higher thrombosis rates. Pre-clinical analyses have attributed a major role to durable polymers in the genesis of these adverse events. The SupralimusTM stent combines a stainless steel platform with a bioabsorbable polymer loaded with sirolimus. This study was aimed at establishing the safety and clinical efficacy of this new drug eluting stent in non-selected acute coronary syndrome patients. METHOD: The E-SERIES Registry is a multicenter and prospective study, including consecutive patients treated with SupralimusTM stent. Virtually all subtypes of patients and lesions are represented in this registry. Information regarding the procedure and clinical outcomes is collected through the internet and adverse events are adjudicated by an independent committee. RESULTS: A total of 1,263 patients were included and 454 (35.9%) had an initial diagnosis of acute coronary syndrome. Most patients were male (68.9%) with mean age of 63 ± 11.4 years. Diabetes mellitus was highly prevalent in this subset (36.8%). Thrombus was visible at pre-intervention angiography in 6% of the cases. Final TIMI 3 flow was achieved in 96.8% of the patients. In-hospital major adverse cardiac events rate was 1% (mortality of 0.4%). Six-month cumulative major adverse cardiac events rate was 10% with 0.4% of stent thrombosis. CONCLUSIONS: The use of SupralimusTM drug eluting stent in the treatment of complex patients with acute coronary syndromes demonstrated excellent performance and safety profile in the midterm follow-up, with low adverse events and thrombosis rates.

Substituição valvar aórtica percutânea para o tratamento da estenose aórtica: experiência inicial no Brasil / Sustitución percutánea de la válvula aórtica para el tratamiento de la estenosis aórtica: experiencia inicial en Brasil / Percutaneous aortic valve replacement for the treatment of aortic stenosis: early experience in Brazil

FUNDAMENTO: A substituição percutânea da valva aórtica para o tratamento da estenose aórtica é uma alternativa disponível e eficaz para pacientes com alto risco cirúrgico, especialmente aqueles com idade avançada e comorbidades. OBJETIVO: Os autores relatam a experiência inicial do emprego da endoprótese CoreValve em nosso meio. MÉTODOS: Em janeiro de 2008, dois pacientes foram submetidos à substituição percutânea da valva aórtica por estenose aórtica sintomática. Ambos foram selecionados por terem idade avançada (77 e 87 anos), comorbidades e elevado risco cirúrgico (EuroScore 7,7 por cento e 12,1 por cento). RESULTADOS: Os implantes percutâneos do dispositivo CoreValve foram realizados com sucesso. Observou-se a ampliação da área valvar (de 0,7 para 1,5 cm² e de 0,5 para 1,3 cm²) e a redução do gradiente transvalvar aórtico (de 82 para 50 mmHg e de 94 para 31 mmHg) imediatamente após a intervenção. Durante a internação hospitalar, houve a necessidade de implantar marca-passos definitivos nos dois pacientes, por bloqueio átrio-ventricular. Aos seis meses, observou-se a queda ainda maior do gradiente transvalvar aórtico (gradiente < 20 mmHg), e a remissão dos sintomas de insuficiência cardíaca (NYHA III para NYHA I). CONCLUSÃO: O emprego da endoprótese CoreValve para o tratamento da estenose aórtica mostrou-se factível e com resultados animadores nesta experiência inicial em nosso meio.

BACKGROUND: Percutaneous aortic valve replacement for the treatment of aortic stenosis is an available and efficient alternative for patients at high surgical risk, especially those with advanced age and comorbidities. OBJECTIVE: The authors report the first experience made in our midst with the use of the CoreValve endoprosthesis. METHODS: In January 2008, two patients underwent percutaneous aortic valve replacement due to symptomatic aortic stenosis. They were selected for being elderly (77 and 87 years) and presenting comorbidities and a high surgical risk (EuroScore 7.7 percent and 12.1 percent). RESULTS: Percutaneous implantations of the CoreValve device were successfully performed. Enlargement of the valve area (from 0.7 to 1.5 cm² and from 0.5 to 1.3 cm²) and reduction of the aortic transvalvular gradient (from 82 to 50 mmHg and from 94 to 31 mmHg) were observed immediately after the intervention. During hospital stay, permanent pacemaker implantation was required in both patients due to atrioventricular block. At six months, an even greater drop in the aortic transvalvular gradient (gradient < 20 mmHg) and remission of symptoms of heart failure (NYHA III to NYHA I) were observed. CONCLUSION: The use of the CoreValve endoprosthesis for the treatment of aortic stenosis proved to be feasible and showed encouraging results in this early experience made in our midst.

FUNDAMENTO: La sustitución percutánea de la válvula aórtica en el tratamiento de la estenosis aórtica es una alternativa disponible y eficaz para pacientes de alto riesgo quirúrgico, especialmente los de edad avanzada y comorbilidades. OBJETIVO: Los autores relatan la experiencia inicial del empleo de la endoprótesis CoreValve en nuestro medio. MÉTODOS: En enero de 2008 se sometió a dos pacientes a la sustitución percutánea de la válvula aórtica por estenosis aórtica sintomática. A ambos se les seleccionó por su edad avanzada (77 y 87 años), comorbilidades y alto riesgo quirúrgico (EuroScore 7,7 por ciento e 12,1 por ciento). RESULTADOS: Los implantes percutáneos del dispositivo CoreValve se realizaron exitosamente. Se observó la ampliación del área valvular (de 0,7 para 1,5 cm² y de 0,5 para 1,3 cm²) y la reducción del gradiente transvalvular aórtico (de 82 para 50 mmHg e de 94 para 31 mmHg) inmediatamente después de la intervención. Durante la internación hospitalaria se hizo necesario implantar marcapasos definitivos en ambos pacientes, a causa de bloqueo atrioventricular. Se observó seis meses después una queda aún más grande del gradiente transvalvular aórtico (gradiente < 20 mmHg) y la remisión de los síntomas de insuficiencia cardiaca (NYHA III para NYHA I). CONCLUSIÓN: El empleo de la endoprótesis CoreValve para el tratamiento de la estenosis aórtica se reveló factible y los resultados, en esa experiencia inicial en nuestro medio, han sido prometedores.

Doença arterial coronariana subclínica em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 em hemodiálise / Enfermedad arterial coronaria subclínica en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 en hemodiálisis / Subclinical coronary artery disease in patients with type 1 Diabetes Mellitus undergoing hemodialysis

FUNDAMENTO: A aterosclerose ocorre mais cedo em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) e a doença arterial coronariana (DAC) constitui a mais importante causa de morte. OBJETIVO: Avaliar a prevalência e as características anatômicas da DAC em pacientes com DM-1 e insuficiência renal crônica, submetidos à diálise. MÉTODOS: Este é um estudo descritivo de 20 pacientes com DM-1 submetidos à diálise sem DAC conhecida. A DAC foi avaliada através de angiografia coronariana quantitativa (ACQ) e ultra-som intravascular (USIV). A ACQ foi realizada em todas as lesões >30 por cento, visualmente Todos os segmentos proximais de 18 mm das artérias coronárias foram analisados por USIV. Todos os outros segmentos coronarianos com estenose >30 por cento também foram analisados. RESULTADOS: A angiografia detectou 29 lesões >30 por cento em 15 pacientes (75 por cento). Onze (55 por cento) das lesões eram >50 por cento e 10 (50 por cento) >70 por cento. Treze pacientes tiveram as 3 principais artérias avaliadas pelo USIV. A aterosclerose estava presente em todos os pacientes e em todos os 51 segmentos proximais de 18 mm analisados. Esses segmentos significam que a medida do diâmetro dos vasos apresentava-se significantemente maior no USIV do que na ACQ, em todos os vasos. As imagens do ISIV de 25 (86,2 por cento) das 29 lesões >30 por cento foram obtidas. Placas fibróticas eram comuns (48 por cento) e 60 por cento apresentavam remodelamento intermediário de vasos. CONCLUSÃO: A DAC estava presente em todos os vasos de todos os pacientes com diabete tipo 1 submetidos a hemodiálise. Esses achados estão de acordo com outros estudos de autópsia, angiografia e USIV. Além disso, eles indicam a necessidade de estudos adicionais epidemiológicos e de imagem, para um melhor entendimento e tratamento de uma condição clínica complexa e grave que afeta jovens indivíduos.

BACKGROUND: In patients with type 1 diabetes mellitus, atherosclerosis occurs earlier in life and coronary artery disease (CAD) constitutes the major cause of death. OBJECTIVE: Evaluate the prevalence and anatomic characteristics of coronary artery disease (CAD) in type 1 diabetic patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis. METHODS: This is a descriptive study of 20 patients with type 1 diabetes mellitus undergoing hemodialysis without known CAD. CAD was assessed by quantitative coronary angiography (QCA) and intravascular ultrasound (IVUS). QCA was performed in all lesions >30 percent, visually. All proximal 18-mm segments of the coronary arteries were analyzed by IVUS. All other coronary segments with stenosis >30 percent were also analyzed. RESULTS: Angiography detected 29 lesions >30 percent in 15 patients (75 percent). Eleven (55 percent) of the lesions were >50 percent and 10 (50 percent) >70 percent. Thirteen patients had all 3 major arteries interrogated by IVUS. Atherosclerosis was present in all patients and in all 51 proximal 18-mm segments analyzed. The mean vessel diameter of these segments was significantly larger at the IVUS than at the QCA, for all vessels. IVUS images of 25 (86.2 percent) of the 29 lesions >30 percent were obtained. Fibrotic plaques were common (48 percent) and 60 percent had intermediate vessel remodeling. CONCLUSION: CAD was present in all vessels of all type 1 diabetic patients undergoing hemodialysis. These findings are in agreement with other autopsy, angiography and IVUS studies. Additionally, they indicate the need for additional epidemiological and imaging studies to better understand and treat such a complex and serious clinical condition affecting young people.

FUNDAMENTO: La aterosclerosis ocurre más temprano en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) y la enfermedad arterial coronaria (EAC) constituye la más importante causa de muerte. OBJETIVO: Evaluar la prevalencia y las características anatómicas de la EAC en pacientes con DM-1 e insuficiencia renal crónica, sometidos a diálisis. MÉTODOS: Este es un estudio descriptivo de 20 pacientes con DM-1 sometidos a diálisis sin EAC conocida. La EAC se evaluó mediante angiografía coronaria cuantitativa (ACC) y ultrasonido intravascular (IVUS). La ACC se realizó en todas las lesiones >30 por ciento, se llevó a cabo el análisis visual por IVUS en todos los segmentos proximales de 18 mm de las arterias coronarias. También se analizaron todos los otros segmentos coronarios con estenosis >30 por ciento. RESULTADOS: La angiografía detectó 29 lesiones >30 por ciento en 15 pacientes (75 por ciento). Once (55 por ciento) de las lesiones eran >50 por ciento y 10 (50 por ciento) >70 por ciento. Trece pacientes tuvieron las tres arterias principales evaluadas por el IVUS. La aterosclerosis estaba presente en todos los pacientes y en todos los 51 segmentos proximales de 18 mm analizados. Esos segmentos significan que la medición del diámetro de los vasos resultaba significantemente mayor en el IVUS que en la ACC, en todos los vasos. De las imágenes del IVUS se obtuvieron 25 (86,2 por ciento) de las 29 lesiones >30 por ciento. Placas fibróticas eran comunes (48 por ciento) y el 60 por ciento presentaban remodelamiento intermediario de vasos. CONCLUSIÓN: La EAC estaba presente en todos los vasos de todos los pacientes con diabetes tipo 1 sometidos a hemodiálisis. Esos hallazgos están de acuerdo con otros estudios de autopsia, angiografía e IVUS. Además de ello, indican la necesidad de estudios adicionales epidemiológicos y de imagen, para una mejor comprensión y tratamiento de una condición clínica compleja y severa que afecta a jóvenes individuos.