A crise financeira e a saúde: o caso do município do Rio de Janeiro, Brasil / Financial crisis and healthcare: the case of the municipality of Rio de Janeiro, Brazil

Resumo Este estudo explorou os efeitos da crise financeira nas receitas e despesas, na produção de serviços e indicadores de saúde e de desempenho no município do Rio de Janeiro no período de 2013 a 2018. Analisou-se receitas, despesas, parâmetros de provisão de serviços e indicadores de desempenho e de saúde, a partir de dados de acesso livre e restrito. Utilizou-se a análise institucional de Giddens. As receitas e despesas sofreram redução, sendo maiores nos investimentos e receitas não vinculadas. A provisão de serviços encolheu, com queda da cobertura na Atenção Primária, produção ambulatorial, internações totais, número de leitos, médicos e agentes comunitários de saúde, cirurgias realizadas e taxa de ocupação de hospitais. Os tempos de espera para ambulâncias, exames e consultas ambulatoriais, bem como o número de solicitações pendentes na regulação aumentaram. Indicadores de saúde e desempenho persistiram, em sua maioria, dentro dos parâmetros anteriores, corroborando a potência assistencial da Atenção Primária, apesar do impacto financeiro e estrutural da austeridade. A conjuntura atual ameaça o direito à saúde e as respostas governamentais, como a desvinculação de receitas, sinalizam uma ampliação desse risco.

Abstract This study aimed to portray the effects of the Brazilian financial crisis, and especially in Rio de Janeiro in the 2013-18 period. We analyzed revenues, expenditure, service provision, and health performance indicators from free access and restricted data. We adopted the Giddens' Structuration Theory. Revenues and expenditures shrunk, and this reduction was higher for investments and unlinked revenues. The provision of services declined, resulting in decreased primary care coverage, outpatient production, total hospital admissions, number of beds, doctors, community health workers, surgeries performed, and hospital occupancy rate. An increase was observed in waiting times for ambulances, exams and outpatient visits, as well as the number of pending requests in regulation. Health and performance indicators remained mostly unchanged, within previous parameters, corroborating the care capacity of PHC, despite financial and structural contingencies imposed by austerity. The current situation threatens the right to health, and governmental response, such as unlinking revenues, point to an increased risk of this occurrence.

O processo de implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no Brasil: estratégias de ação e dimensões estruturais / Implementation of the Mobile Emergency Medical Service in Brazil: action strategies and structural dimension / El proceso de implantación del Servicio de Atención Móvil de Urgencia en Brasil: estrategias de acción y dimensiones estructurales

O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) foi o primeiro componente da Política Nacional de Atenção às Urgências implantado no país no começo dos anos 2000. O artigo analisou o processo de implantação da urgência pré-hospitalar móvel no Brasil. Os métodos incluíram análise documental, entrevistas com coordenadores estaduais de urgência e um painel de especialistas. Utilizou-se o referencial teórico da análise da conduta estratégica da Teoria da Estruturação de Giddens. Os resultados evidenciaram uma implantação do SAMU desigual entre estados e regiões, identificando seis padrões de implantação considerando-se a capacidade dos estados de expandir a cobertura populacional e de regionalizar. As dificuldades estruturais incluíram a fixação de médicos, centrais de regulação mal equipadas e escassez de ambulâncias. Norte e Nordeste foram as regiões mais atingidas. O SAMU está configurado como estratégia estruturante da rede de urgências, mas seu desempenho sofreu o impacto da pouca participação da atenção primária na rede de urgências e principalmente da falta de leitos hospitalares.

The Mobile Emergency Medical Service (SAMU) was the first component of the National Policy for Emergency Care implemented in Brazil in the early 2000. The article analyzed the implementation of mobile pre-hospital emergency care in Brazil. The methods included document analysis, interviews with state emergency care coordinators, and an expert panel. The theoretical reference was the strategic conduct analysis from Giddens' Structuration Theory. The results showed uneven implementation of the SAMU between states and regions of Brazil, identifying six patterns of implementation, considering the states' capacity to expand the population coverage and regionalize the service. Structural difficulties included physician retention, poorly equipped dispatch centers, and shortage of ambulances. The North and Northeast were the country's most heavily affected regions. SAMU is formatted as a structuring strategy in the emergency care network, but its performance suffered the impact of limited participation by primary care in the emergency network and especially the lack of hospital beds.

El Servicio de Atención Móvil de Urgencia (SAMU) fue el primer componente de la Política Nacional de Atención a las Urgencias, implantado en Brasil a inicio del año 2000. El artículo analizó el proceso de implantación de la urgencia pre-hospitalaria móvil en Brasil. Los métodos incluyeron un análisis documental, entrevistas con coordinadores estatales de urgencia y un panel de especialistas. Se utilizó el marco referencial teórico del análisis de la conducta estratégica de la Teoría de la Estructuración de Giddens. Los resultados evidenciaron una implantación del SAMU desigual entre estados y regiones, identificando seis patrones de implantación, considerándose la capacidad de los estados de expandir la cobertura poblacional y de regionalizar. Las dificultades estructurales incluyeron la fijación de médicos, centrales de mal equipadas y escasez de ambulancias. Norte y Nordeste fueron las regiones más afectadas. El SAMU está configurado como estrategia estructurante de la red de urgencias, pero su desempeño sufrió el impacto de la poca participación de la atención primaria en la red de urgencias y, principalmente, de la falta de camas en hospitales.

The process of implementation of emergency care units in Brazil / O processo de implantação das unidades de pronto atendimento no Brasil

ABSTRACT OBJECTIVE To analyze the process of implementation of emergency care units in Brazil. METHODS We have carried out a documentary analysis, with interviews with twenty-four state urgency coordinators and a panel of experts. We have analyzed issues related to policy background and trajectory, players involved in the implementation, expansion process, advances, limits, and implementation difficulties, and state coordination capacity. We have used the theoretical framework of the analysis of the strategic conduct of the Giddens theory of structuration. RESULTS Emergency care units have been implemented after 2007, initially in the Southeast region, and 446 emergency care units were present in all Brazilian regions in 2016. Currently, 620 emergency care units are under construction, which indicates expectation of expansion. Federal funding was a strong driver for the implementation. The states have planned their emergency care units, but the existence of direct negotiation between municipalities and the Union has contributed with the significant number of emergency care units that have been built but that do not work. In relation to the urgency network, there is tension with the hospital because of the lack of beds in the country, which generates hospitalizations in the emergency care unit. The management of emergency care units is predominantly municipal, and most of the emergency care units are located outside the capitals and classified as Size III. The main challenges identified were: under-funding and difficulty in recruiting physicians. CONCLUSIONS The emergency care unit has the merit of having technological resources and being architecturally differentiated, but it will only succeed within an urgency network. Federal induction has generated contradictory responses, since not all states consider the emergency care unit a priority. The strengthening of the state management has been identified as a challenge for the implementation of the urgency network.

RESUMO OBJETIVO Analisar o processo de implantação das unidades de pronto atendimento no Brasil. MÉTODOS Realizou-se análise documental, entrevistas com 24 coordenadores estaduais de urgência e um painel de especialistas. Analisaram-se questões relativas a: antecedentes e trajetória da política; atores envolvidos na implantação; processo de expansão; avanços, limites e dificuldades de implantação; e capacidade de coordenação estadual. Utilizou-se o referencial teórico da análise da conduta estratégica da teoria da estruturação de Giddens. RESULTADOS As unidades de pronto atendimento foram implantadas a partir de 2007, inicialmente na região Sudeste, e em 2016 existiam 446 unidades de pronto atendimento considerando todas as regiões. Atualmente, há 620 unidades de pronto atendimento em construção, indicando expectativa de expansão. O financiamento federal foi um forte indutor da implantação. Os estados planejaram suas unidades de pronto atendimento, mas a existência de negociação direta entre os municípios e a União contribuiu com o significativo número de unidades de pronto atendimento construídas que não funcionam. Em relação à rede de urgência, há tensão com o hospital pela insuficiência de leitos no país, gerando internação na unidade de pronto atendimento. A gestão das unidades de pronto atendimento é predominantemente municipal, com a maioria das unidades de pronto atendimento localizadas fora das capitais e classificadas como Porte III. Os principais desafios identificados foram: o sub-financiamento e a dificuldade de contratar médicos. CONCLUSÕES A unidade de pronto atendimento tem o mérito de ter recursos tecnológicos e ser arquitetonicamente diferenciada, mas só será bem-sucedida dentro de uma rede de urgência. A indução federal gerou respostas contraditórias, pois nem todos os estados consideram a unidade de pronto atendimento como prioritária. O fortalecimento da gestão estadual foi identificado como desafio para a implantação da rede de urgências.

A integração das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) com a rede assistencial no município do Rio de Janeiro, Brasil / The integration of the Emergency Care Units (UPA) with healthcare services in the city of Rio de Janeiro, Brazil / Integración de las Unidades de Atención de Emergencia (UPA) con la red sanitaria en el municipio de Rio de Janeiro, Brasil

No município do Rio de Janeiro, a implantação das Unidades de Pronto Atendimento 24h (UPA) foi o fio condutor da política de saúde e modelo para estruturação da rede de urgência e emergência (RUE). Este estudo analisou a integração das UPAs na rede assistencial do município. Foram realizadas nove entrevistas, com gestores centrais e locais, analisadas à luz da Teoria da Estruturação de Giddens. Resultados mostraram pouca integração das UPAs, por deficiências estruturais da rede de serviços e fragmentação gerencial, pela ausência de governança unificada. Apesar do investimento político e financeiro, essa estratégia não logrou contornar os problemas de integração entre as unidades de saúde e, ainda, ressaltou a baixa prioridade governamental para a atenção básica. Assim, as UPAs pouco contribuíram para o desenvolvimento de redes de atenção à saúde e para a reorientação do modelo assistencial.

The launching of Emergency Care Units (UPA in Portuguese) was a prominent health policy in the city of Rio de Janeiro during recent years. The aim of this study was to examine UPAs’ integration with other health services in order to assess their impact on the development of integrated healthcare networks. Nine interviews with state and local managers, UPAs’ coordinators and primary care units’ coordinators were performed. The data collected were interpreted under Giddens’ Structuration Theory. UPAs presented a low level of integration with other healthcare facilities within local emergency care network, due to structural problems as well as managerial fragmentation. In spite of the political and financial investment, the strategy of the UPAs has not been able to overcome the low degree of integration among local health services. Moreover, primary care services remain a lower priority. Thus, UPAs have contributed in lesser extent to the development of integrated healthcare networks.

En el municipio de Rio de Janeiro, la implementación de las Unidades de Atención de Emergencia (UPA) fue principio rector de la política de salud y modelo para la estructuración de la red de emergencia (RUE). Esta encuesta analizó la integración de las UPA con otros servicios de salud. Fueran realizadas nueve entrevistas con los gerentes centrales y locales, interpretadas según la Teoría de la Estructuración de Anthony Giddens. Los resultados mostraron poca integración de las UPA, causadas por debilidades estructurales de la red y por la fragmentación de la gestión de los servicios. A pesar de la inversión política y financiera, esta estrategia no ha logrado superar los problemas de integración entre los servicios de salud, señalando la baja prioridad que el gobierno coloca para la atención primaria y el poco desarrollo de las redes de atención a la salud.

As unidades de pronto-atendimento na política nacional de atenção às urgências / The emergency care units in the national policy for emergency

A Política Nacional de Atenção às Urgências foi fruto de grande insatisfação com o atendimento nas emergências hospitalares. As UPAs constituíram o principal componente de atendimento pré-hospitalar fixo da política. O objetivo do estudo foi analisar as portarias ministeriais que regulamentaram a criação das UPAs, procurando compreender seu padrão de implantação. Foram analisadas as portarias que regulamentaram as UPAs entre 2008 e 2013, à luz da Teoria da Estruturação, de Giddens. No conjunto, essas portarias expressam a pretensão de que as UPAs fossem instaladas de forma estratégica para a configuração de redes de atenção às urgências, propondo diferenciação em relação aos pronto-socorros produtores de "consultas de emergência". No entanto, o padrão de implantação das UPAs foi de expansão acelerada, sem efetiva organização em rede, projetando suspeita de uma reprodução do modelo tradicional de pronto-socorros. A esfera federal destacou-se pela intensa produção normativa, assumindo forte papel indutor. A significativa adesão das unidades da federação explica a ampla legitimação, enquanto modalidade da estruturação, alcançada por essa política. Assim, a convergência de interesses em torno da UPA permitiu rápida expansão e enorme aporte de recursos para essa política, apesar de essa estratégia pouco agregar para o enfrentamento dos problemas da atenção às urgências.

The National Policy for Emergency was the result of great dissatisfaction with care in emergency departments. The UPA's (emergency care units) were the main component of fixed pre-hospital care policy. This study aimed to analyze the ministerial decrees that regulated the creation of UPA's, trying to understand their deployment pattern. The ordinances were analyzed that regulated UPA's between 2008 and 2013 in the light of Structuring Theory, by Giddens. Taken together, these ordinances express the claim that the UPA's were installed strategically to the configuration of the emergency care networks, offering differentiation from emergency rooms producers of "emergency consultations". However, the pattern of deployment of UPA's was accelerated expansion without effective network organization, arising suspicion of reproduction of the traditional model of emergency rooms. The federal level was highlighted by the intense production rules, taking strong inducing role. The significant participation of units of the federation explains the wide legitimacy, as a method of structuring achieved by this policy. The convergence of interests around the UPA's allowed rapid expansion and huge allocation of resources to this policy, even though this little add strategy to face the problems of attention to emergency rooms.

Interdependência federativa na política de saúde: a implementação das Unidades de Pronto Atendimento no estado do Rio de Janeiro, Brasil / Interdependence between government levels in Brazilian health policy: the implementation of Emergency Care Units in the State of Rio de Janeiro, Brazil

O artigo aborda a produção da política relacionada às Unidades de Pronto Atendimento (UPA) no estado do Rio de Janeiro, de 2007 a 2013, identificando as relações intergovernamentais nesse processo. Priorizou-se o contexto de formulação, os fatores que motivaram a entrada e a permanência das UPA na agenda estadual e a trajetória de implementação da política no estado. O estudo ancorou-se na literatura de definição de agenda e implementação de políticas públicas e em contribuições do institucionalismo histórico. A pesquisa envolveu a análise de documentos, de dados secundários e de 51 entrevistas com dirigentes estaduais e municipais. A confluência de fatores histórico-estruturais, político-institucionais e conjunturais explicam a prioridade das UPA na agenda governamental. Os resultados sugerem interdependência entre os governos, entretanto, problemas de coordenação federativa comprometem a integração dos diversos componentes da atenção às urgências no estado.

This article addresses policymaking related to Emergency Care Units (ECU) in the State of Rio de Janeiro between 2007 and 2013, duly identifying the relationships between the various levels of government in this process. It prioritized the context of policy formulation, the factors that motivated the inclusion and maintenance of ECUs on the state agenda and the process of how the policy was implemented in the state. The study was based on the literature that defines the agenda and implementation of public policies and on contributions from historic institutionalism. The research involved analysis of documents, secondary data, and 51 interviews with people in positions of authority in state and municipal governments. The priority given to ECUs in the government agenda was the result of a confluence of historical, structural, political and institutional factors, as well as the current context. The results of this study indicate the existence of interdependence between levels of government, however federal coordination problems have prejudiced the integration of the various components of emergency health care in the state.

Impacto do uso de psicotrópicos na dispersão do intervalo QT em pacientes adultos / Impact of Psychotropic Drugs on QT Interval Dispersion in Adult Patients

Fundamento: A dispersão do intervalo QT induzida por fármacos tem sido associada a arritmias ventriculares potencialmente fatais. Pouco se conhece sobre o uso de psicotrópicos, isolados ou em combinação com outros fármacos, na dispersão do QT. Objetivo: Avaliar o impacto do uso psicotrópicos na dispersão do intervalo QT em pacientes adultos. Métodos: Estudo de coorte observacional, envolvendo 161 pacientes hospitalizados em um departamento de emergência de hospital terciário, estratificados em usuários e não usuários de psicotrópicos. Dados demográficos, clínicos, laboratoriais e de fármacos em uso foram coletados à admissão, bem como o eletrocardiograma de 12 derivações, com a mensuração do intervalo e da dispersão do QT. Resultados: A dispersão do intervalo QT foi significativamente maior no grupo de usuário de psicotrópicos comparado ao grupo não usuário (69,25 ± 25,5 ms vs. 57,08 ± 23,4 ms; p = 0,002). O intervalo QT corrigido pela fórmula de Bazzett também se mostrou maior no grupo de usuário de psicotrópicos, com significância estatística (439,79 ± 31,14 ms vs. 427,71 ± 28,42 ms; p = 0,011). A análise por regressão linear mostrou associação positiva entre o número absoluto de psicotrópicos utilizados e a dispersão do intervalo QT, com r = 0,341 e p < 0,001. Conclusão: Na população amostral estudada, o uso de psicotrópicos se mostrou associado ao aumento da dispersão do intervalo QT, e esse incremento se acentuou em função do maior número de psicotrópicos utilizados. .

Background: Drug-induced increase in QT dispersion has been associated with potentially fatal ventricular arrhythmias. Little is known about the use of psychotropic substances, alone or in combination with other drugs on QT dispersion. Objectives: To evaluate the impact of psychotropic drugs on QT interval dispersion in adults. Methods: An observational cohort study was designed involving 161 patients hospitalized from an emergency department at a tertiary hospital, divided into psychotropic users or non-users. Demographic, clinical, laboratory data and drugs used on a regular basis were collected on admission, in addition to 12-lead electrocardiogram with QT dispersion measurement. Results: QT dispersion was significantly higher in the psychotropic user group compared to non-users (69.25 ± 25.5 ms vs. 57.08 ± 23.4 ms; p = 0.002). The QT interval corrected by Bazzett formula was also higher in the psychotropic drugs user group, with statistical significance. (439.79 ± 31.14 ms vs. 427.71 ± 28.42 ms; p = 0.011). A regression analysis model showed a positive association between the number of psychotropic drugs used and QT interval dispersion, with r = 0.341 and p < 0.001. Conclusions: The use of psychotropic drugs was associated with increased QT dispersion and this increase was accentuated, as the number of psychotropic drugs used was higher. .

Atenção às urgências: a integração das Unidades de Pronto Atendimento 24h (UPA 24h) com a rede assistencial domunicípio do Rio de Janeiro / Emergency care: the integration of Units Ready Service 24h (24h UPA) of the healthcare network municipality of Rio de Janeiro

Na última década, os serviços de urgência têm figurado com destaque na agenda governamental. No município do Rio de Janeiro, o processo de implantação e expansão das Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) foi o fio condutor da política de saúde local,tendo sido exaltado como modelo a ser seguido na estruturação da rede de urgência e emergência. Definidas como unidades de atuação intermediária entre a atenção primária e a rede hospitalar, essas unidades devem compor com estes uma rede articulada de atenção àsurgências. Assim, esse trabalho tem como objetivo analisar o processo de integração das UPA 24h na rede assistencial do município do Rio de Janeiro, procurando discutir as implicações dessa estratégia na reorientação do modelo assistencial no Sistema Único de Saúde. Foi feitapesquisa em bancos de dados para identificação e caracterização das unidades de saúde integrantes da rede de urgências do município bem como levantamento de legislação edocumentos pertinentes à implantação e expansão das UPA e à estruturação da rede de urgência e emergência (RUE). Foram realizadas ainda nove entrevistas com gestores estaduale municipal, além de coordenadores das UPA e unidades básicas de saúde da área programática 3.1. A análise dos dados recorreu à estatística descritiva simples e o conjunto de dados e entrevistas foi discutido à luz da Teoria da Estruturação de Anthony Giddens. Osresultados do estudo apontaram para um cenário de pouca integração entre as UPA e os outros componentes da rede de urgência e emergência.

Os fatores relacionados a esse panorama foram: as deficiências estruturais da rede de serviços - insuficiência da atenção primária,sucateamento físico da estrutura hospitalar, escassez de leitos de enfermaria e UTI; e a fragmentação gerencial, representada pela ausência de governança unificada na rede e peloprocesso de transferência da gestão dessas unidades para organizações sociais. Identificou-se também que as UPA tem acolhido uma demanda assistencial de baixo risco que não encontra respostas na atenção básica. Conclui-se que, apesar do pesado investimento político e financeiro para a implantação e expansão dessas unidades na rede assistencial do município, essa estratégia não logrou contornar os graves problemas de integração entre as unidades desaúde. Além disso, ficaram evidentes a baixa prioridade para a atenção primária em saúde por parte dos governantes locais e as repercussões produzidas pelo subdimensionamento desse nível de atenção: ineficiência e pouco prestígio perante os usuários. Nesse contexto, observase que a ênfase nas UPA para a estruturação da RUE pouco contribuiu até o presente para odesenvolvimento de redes de atenção à saúde e reorientação do modelo assistencial no SUS.