Vacinas passado e futuro ­ Reflexões para discussão / The past and future of vaccines ­ Reflections for discussion

Neste artigo de opinião, apresento uma breve história do desenvolvimento de vacinas, comentando sobre as formas clássicas de produção de vacinas utilizando o próprio agente infeccioso. Em seguida, abordo as vacinas virais, discutindo seus benefícios e dificuldades e a questão dos sorotipos virais, bem como as vacinas bacterianas e seu relativo sucesso. Apresento nossos estudos sobre doença cardíaca reumática e o desenvolvimento de uma vacina contra infecções estreptocócicas. Também discuto plataformas vacinais, especialmente os sucessos alcançados com vacinas de vetores virais não replicantes e, acima de tudo, o grande êxito das vacinas de RNA mensageiro (mRNA). As vacinas de mRNA tornaram-se possíveis somente após os avanços obtidos com a substituição de nucleotídeos que reduziam a ação da imunidade inata. Serão todas as vacinas desenvolvidas a partir de mRNA no futuro? Em seguida, abordo a questão das vias de administração de vacinas, seja por via subcutânea, intradérmica, intramuscular ou nasal. Exponho dados do meu laboratório sobre o desenvolvimento de uma vacina de instilação nasal que induziu uma resposta de proteção da mucosa, prevenindo a infecção e, consequentemente, a transmissão do SARS-CoV-2. Posteriormente, discuto quais vacinas futuras poderiam ser desenvolvidas para além das doenças infecciosas agudas. Por fim, discuto as vantagens do desenvolvimento de vacinas seguras, eficazes e de uso múltiplo, bem como a forma de torná-las acessíveis à população mundial, promovendo a equidade em saúde.

In this opinion article, I provide a brief history of vaccine development, commenting on the classic ways of producing vaccines using the infectious agent itself. I address viral vaccines, discussing their benefits and challenges and the issue of viral serotypes, as well as bacterial vaccines and their relative success. I present our studies on rheumatic heart disease and the development of a vaccine against streptococcal infection. I also discuss vaccine platforms, highlighting the success achieved with non-replicating viral vector-based vaccines and, especially, with messenger RNA (mRNA) vaccines. mRNA vaccines only became possible after the advances provided by the replacement of nucleotides that reduced the action of the innate immune system. Will all vaccines be made from mRNA in the future? Then, I address the issue of vaccine administration routes, whether subcutaneously, intradermally, intramuscularly, or intranasal. I present data from my laboratory on the development of an intranasal vaccine that induced a protective mucosal response, preventing infection and, consequently, the transmission of SARSCoV- 2. I discuss which future vaccines could be developed beyond acute infectious diseases. Finally, I discuss the advantages of developing safe, effective, multiple-use vaccines and how to make them accessible worldwide by promoting health equity.

Incidência de anafilaxia relacionada às vacinas do Programa Nacional de Imunizações / Incidence of vaccine-related anaphylaxis from Brazil's National Immunization Program

A incidência de anafilaxia pós-vacinal é um evento de saúde raro e carece de melhor detalhamento no Brasil. Neste estudo, objetivou-se descrever a incidência de anafilaxia como evento supostamente atribuído à vacinação e imunização (ESAVI) das vacinas do Programa Nacional de Imunizações (PNI).Foi realizado estudo retrospectivo com dados extraídos do sistema de notificação de ESAVI do PNI entre 01/2021 e 05/2023 com aceitação na Plataforma Brasil e aprovação ética. Foram identificados 84 casos encerrados com o descritor "anafilaxia" ou "choque anafilático" entre 290.101 eventos adversos notificados, concentrados principalmente nas regiões Sul e Sudeste. Crianças de 0 a 9 anos foram predominantemente afetadas, com maior incidência em mulheres e indivíduos brancos. A anafilaxia associou-se em números absolutos principalmente às vacinas COVID-19, destacando os fabricantes AstraZeneca/Fiocruz (vetor viral), Pfizer Comirnaty (RNAm) e CoronaVac (inativada), e a maior taxa de incidência foi com a vacina antirrábica (2,8 por milhão de doses aplicadas). A incidência global foi de 0,14/milhão de doses aplicadas. Entre os desfechos não foi relatado óbito. A subnotificação de casos é relevante e sublinha a importância de manter sistemas robustos de vigilância e manejo de reações alérgicas em programas de vacinação. Este estudo segue tendências mundiais da raridade da anafilaxia relacionada às vacinas. Os dados reforçam a segurança das vacinas COVID-19 e demais vacinas existentes no PNI, independente da demografia analisada.

Vaccine-related anaphylaxis is a rare health event, and its incidence requires further investigation in Brazil. The objective of this study was to describe the incidence of anaphylaxis as an event supposedly attributed to vaccination and immunization (ESAVI) associated with the Brazilian National Immunization Program (PNI). A retrospective study was conducted with data extracted from the PNI ESAVI notification system between January 2021 and May 2023, with ethical approval and registration in Plataforma Brasil. Among 290,101 adverse events reported, 84 cases closed with the descriptor "anaphylaxis" or "anaphylactic shock" were identified, mainly concentrated in the South and Southeast regions. Children aged 0 to 9 years were predominantly affected, with a higher incidence in women and white individuals. In absolute numbers, anaphylaxis was associated mainly with the AstraZeneca/Fiocruz (viral vector), Pfizer Comirnaty (mRNA), and CoronaVac (inactivated virus) COVID-19 vaccines, while the highest relative incidence was with the anti-rabies vaccine (2.8 cases per million doses administered). The overall incidence was 0.14 per million vaccine doses. No deaths were reported. Underreporting of vaccine-related anaphylaxis is relevant and highlights the importance of maintaining robust systems for surveillance and management of allergic reactions within vaccination programs. This study corroborates global trends in the rarity of vaccine-related anaphylaxis. The low incidence of this event, regardless of recipient demographics, provides further evidence of the safety of COVID-19 vaccines and other vaccines included in the PNI.

Eficácia da midostaurina na mastocitose sistêmica ­ um relato de caso / Efficacy of midostaurin in systemic mastocytosis: a case report

Paciente do sexo feminino, com 63 anos de idade, portadora de mastocitose sistêmica há cerca de 20 anos, sendo agressiva há 10 anos. Crises quase diárias com manifestações do trato gastrointestinal e vasomotoras. Após diversas tentativas de tratamento, iniciou uso de midostaurina, um inibidor multiquinase. Depois de 6 meses de uso, observou-se bom controle dos sintomas, diminuição em quase 50% da triptase sérica e desaparecimento completo das lesões cutâneas.

A 63-year-old female presented with an approximately 20-year history of systemic mastocytosis, which had become aggressive over the past 10 years. She experienced almost daily episodes of gastrointestinal and vasomotor manifestations. After multiple treatment attempts, she was started on midostaurin, a multikinase inhibitor. At 6 months of therapy, satisfactory control of symptoms was achieved, with a nearly 50% reduction in serum tryptase and complete resolution of cutaneous lesions.

Distúrbios do olfato, uma revisão narrativa do diagnóstico ao tratamento / Olfactory dysfunction: a narrative review from diagnosis to treatment

Os distúrbios do olfato (DO) impactam de forma significativa na qualidade de vida dos indivíduos, e o conhecimento teórico a respeito do assunto deve ser de domínio dos alergologistas e imunologistas clínicos, possibilitando, assim, o seu diagnóstico e implementação de intervenções. Suas causas podem ser variadas, entre elas estão: rinite alérgica, rinossinusite crônica com ou sem pólipos, infecções de vias aéreas superiores, exposição a substâncias químicas, doenças neurológicas, drogas, traumas e o próprio envelhecimento. O olfato pode ser avaliado e mensurado através de testes com metodologias diferentes, cujo objetivo é avaliar parâmetros como a identificação de odores, limiar e discriminação olfativa. Esses testes são de fundamental importância para caracterizar objetivamente a queixa do paciente, como também avaliar o olfato antes e após determinada aplicação terapêutica. O tratamento das desordens olfativas é baseado em sua etiologia, portanto determinar a sua causa é indispensável para uma melhor eficácia no manejo. Entre as principais opções estão os corticoides tópicos, com impacto significativo nos pacientes com doença sinusal associada, treinamento olfatório e outras intervenções como ômega 3, vitamina A intranasal, e terapias que ainda requerem mais estudos.

Olfactory dysfunction significantly impacts quality of life, and allergists and clinical immunologists must be informed about it for diagnostic and interventional purposes. The causes are varied: allergic rhinitis, chronic rhinosinusitis with or without polyps, upper airway infections, exposure to chemicals, neurological diseases, drugs, trauma, and aging itself. Olfactory function can be evaluated and measured by several tests that use different methodologies to evaluate and identify odors, olfactory threshold, and olfactory discrimination. These tests are fundamental for objectively characterizing patient complaints and evaluating olfactory function before and after therapeutic interventions. Olfactory disorders are treated according to their etiology, so determining their cause is a major factor in treatment efficacy. The main options include topical corticosteroids, which have a significant impact on patients with sinus disease, olfactory training, other therapies (such as omega 3 and intranasal vitamin A), in addition to therapies that require further research.

A brazilian nationwide multicenter study on deficiency of deaminase-2 (DADA2)

Abstract Introduction The deficiency of ADA2 (DADA2) is a rare autoinflammatory disease provoked by mutations in the ADA2 gene inherited in a recessive fashion. Up to this moment there is no consensus for the treatment of DADA2 and anti-TNF is the therapy of choice for chronic management whereas bone marrow transplantation is considered for refractory or severe phenotypes. Data from Brazil is scarce and this multicentric study reports 18 patients with DADA2 from Brazil. Patients and methods This is a multicentric study proposed by the Center for Rare and Immunological Disorders of the Hospital 9 de Julho - DASA, São Paulo - Brazil. Patients of any age with a confirmed diagnosis of DADA2 were eligible for this project and data on clinical, laboratory, genetics and treatment were collected. Results Eighteen patients from 10 different centers are reported here. All patients had disease onset at the pediatric age (median of 5 years) and most of them from the state of São Paulo. Vasculopathy with recurrent stroke was the most common phenotype but atypical phenotypes compatible with ALPS-like and Common Variable Immunodeficiency (CVID) was also found. All patients carried pathogenic mutations in the ADA2 gene. Acute management of vasculitis was not satisfactory with steroids in many patients and all those who used anti-TNF had favorable responses. Conclusion The low number of patients diagnosed with DADA2 in Brazil reinforces the need for disease awareness for this condition. Moreover, the absence of guidelines for diagnosis and management is also necessary (t).

COVID19: uncovering interindividual variability for tailoring appropriate therapeutic interventions / COVID19: a variabilidade individual da resposta imunoinflamatória

The severity of SARS-CoV2 infection, Covid19 disease, should account for the diversity of human individual immu-noinflammatory responses. Serum immunological markers during Covid19 illness may lead to individualized thera-peutics with better outcomes. Efficient treatment for Covid19 may require: 1) early disease detection, 2) combined drug therapy for 3) targeting the virus replication cycle, and 4) individualized drug treatment for specific immu-noinflammatory human profile responses administered in a 5) timely manner. Covid19 is unlikely to be the last emergent human disease with fast pandemic potential. Gathering knowledge on the individual human host profiles of immunoinflammatory responses is an opportunity that could lead us to understand individual differences in re-sponse to infection at the individual and population level, paving the way to faster, more efficient strategies to tack-le upcoming infectious diseases. This is a position paper based on an integrative non-exhaustive literature revision (AU)

A diversidade das respostas imunoinflamatórias individuais humanas muito provavelmente tem papel na gravidade da doença Covid19 causada pela infecção pelo vírus SARS-CoV2. Marcadores imunológicos séricos durante a Covid19 po-dem guiar a escolha de terapias individualizadas com melhores resultados. O tratamento eficiente para Covid19 pode exigir: 1) detecção precoce da doença, 2) terapia medicamentosa combinada com alvo ao 3) ciclo de replicação do ví-rus e 4) terapia anti-inflamatória individualizada para perfis de respostas imunoinflamatórias humanas, administradas em tempo hábil. É improvável que a Covid19 seja a última doença humana emergente com potencial de alastramento veloz pandêmico. Reunir conhecimento sobre perfis de respostas imunoinflamatórias individuais dos hospedeiros humanos é uma oportunidade ímpar que pode nos levar a entender as diferenças dessas respostas entre indivíduos, abrindo caminho para estratégias terapêuticas mais rápidas e eficientes no combate à futuras epidemias (AU)

Urticária aquagênica: relato de caso e revisão de literatura / Aquagenic urticaria: a case report and literature review

A urticária aquagênica é uma forma rara de urticária crônica induzida (UCInd) desencadeada por um estímulo específico. A patogênese não é totalmente compreendida, mas os sintomas se iniciam minutos após a exposição cutânea à água, independentemente de sua temperatura, e as urticas têm o padrão foliculocêntricas. O diagnóstico é confirmado através do teste de provocação, e o tratamento de primeira linha são os anti-histamínicos de segunda geração. Neste artigo, relatamos um caso de urticária aquagênica e fazemos uma breve revisão da literatura sobre o tema.

Aquagenic urticaria is a rare form of chronic inducible urticaria (CIndU) triggered by a specific stimulus. Pathogenesis is not fully understood, but symptoms appear minutes after cutaneous exposure to water, regardless of temperature, and wheals have a folliculocentric pattern. The diagnosis of CIndU is confirmed by provocation testing using established protocols, and first-line treatment is second-generation antihistamines. In this article, we report a case of aquagenic urticaria and provide a brief review of the relevant literature.

Clinical features of hereditary angioedema and warning signs (H4AE) for its identification

Abstract Objectives The study describes a case series of hereditary angioedema with C1 Inhibitor Deficiency (C1INH-HAE) in order to corroborate six clinical warning signs "HAAAAE (H4AE)" to enable early identification of this disease. Methods The authors analyzed the C1INH-HAE cohort to analyze the clinical aspects of the present study's patients and corroborate the six clinical warning signs of the Hereditary Angioedema Brazilian Guidelines. Data regarding demographics, the onset of disease, time to diagnosis, frequency of attacks per year, organs involved, triggers, crisis duration and their outcomes, and disease treatment were collected. Then the authors developed an acronym, H4AE, to help healthcare professionals remember the warning signs. Results The authors included 98 patients in the study, with a mean age of 38.1 years, 67.3% being female, and 75.3% with a family history of HAE. HAE diagnosis was delayed, on average, 13.7 years after its initial manifestation. Exploratory laparotomy was reported by 26.9%, and orotracheal intubation by 21.3% of the present study's patients; 61.3% and 30.3% of them were admitted at least once in the hospital and in the intensive care unit, respectively. The authors constructed an acronym "H4AE" with the six warning signs of HAE: Hereditary, recurrent Angioedema, Abdominal pain, Absence of urticaria, Absence of response to antihistamines, Estrogen association. Conclusion C1INH-HAE is still underdiagnosed and associated with high morbidity. The study showed clinical features of this disease, corroborating the warning signs, which may be useful in raising awareness and improving the diagnosis of C1INH-HAE. The authors suggest the acronym "H4AE" to remind the warning signs.

Tratamento da UCE refratária aos anti-histamínicos e na impossibilidade do omalizumabe, nos adultos / Treatment of CSU refractory to antihistamines and in the impossibility of omalizumab therapy in adults

Há o empenho contínuo de especialistas no desenvolvimento de tratamentos resolutivos ou eficazes nos controles das doenças, no entanto, a entidade urticária crônica espontânea (UCE), quando refratária à primeira linha de tratamento, os anti-histamínicos, apresenta um prognóstico desfavorável. Existe um arsenal de medicamentos biológicos disponíveis já consolidados como eficazes e seguros, porém eventualmente nos defrontamos com a inacessibilidade a estes medicamentos, devido aos custos dos mesmos e aos trâmites necessários para dar início ao tratamento. Tais fatos fundamentam a discussão sobre terapias alternativas com outros fármacos, visando manter o manejo adequado da doença e a qualidade de vida dos pacientes.

Specialists have made a continuous effort for the development of effective treatments for disease control; however, chronic spontaneous urticaria (CSU), when refractory to the first line of treatment, ie, antihistamines, has an unfavorable prognosis. There are biological medicines available, which have been consolidated as effective and safe, but we are occasionally faced with a lack of access to these medicines due to their costs and the necessary procedures to start treatment. Such facts support the discussion about alternative therapies with other drugs, aiming at maintaining the adequate management of the disease and the quality of life of patients.

O estado da arte das síndromes autoinflamatórias associadas à criopirina / The state of the art of cryopyrin-associated periodic syndromes

As síndromes autoinflamatórias associadas à criopirina (CAPS) compreendem um grupo espectral de doenças raras autoinflamatórias. Todas estas doenças estão relacionadas ao inflamassoma NLRP3, sendo que de 50-60% dos pacientes apresentam mutações ao longo do gene NLRP3. Clinicamente, febre recorrente associada à urticária neutrofílica e outros sintomas sistêmicos são o grande marco clínico, comum a todo o espectro. O bloqueio da interleucina-1 trouxe grande alívio ao tratamento destas desordens, mas variações na resposta clínica podem ser observadas, principalmente nos espectros mais graves. Neste trabalho os autores trazem uma revisão do estado da arte das doenças autoinflamatórias CAPS. Foi realizado levantamento de literatura e, ao final, 49 artigos restaram como base para construção do texto final. O trabalho traz de forma narrativa os principais pontos relacionados a imunofisiopatologia, manifestação clínica, diagnóstico, tratamento, complicações e novas armas diagnósticas, e terapia gênica.

Cryopyrin-associated periodic syndromes (CAPS) comprise a spectrum of rare autoinflammatory disorders. They are all related to the NLRP3 inflammasome, and 50-60% of the patients harbor mutations along the NLRP3 gene. Clinically, recurrent fever associated with neutrophilic urticaria and other systemic symptoms are a hallmark of all the disorders in the spectrum. Biologic drugs that can block interleukin-1 were a milestone for the treatment of such rare diseases, although variability in clinical response to this therapeutic intervention were observed, especially in those affected by severe phenotypes. In this paper, the authors provide a state-of-the-art review of CAPS. A literature search was performed and, finally, 49 articles remained for the construction of the final manuscript. The article presents a narrative review focused on the topics related to immune pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, treatment, complications and new therapeutic options, and gene therapy.

Atualizando e expandindo o universo de: "Uma nova classe de doenças ­ doenças autoinflamatórias" / Updating and expanding the universe of: "A new class of diseases ­ autoinflammatory disorders"

As síndromes autoinflamatórias são doenças raras, genéticas de envolvimento prioritário da imunidade inata. Avanços nas técnicas de sequenciamento genético permitiram dissecar os genes envolvidos nestas doenças, continuamente organizando o quebra-cabeça genético e fisiopatológico de tais desordens. Este artigo revisa os últimos achados genéticos com seus respectivos fenótipos, código OMIM e ORPHA. Além disso, sugere cautela na triagem clínica e na indicação de métodos restritivos de sequenciamentos genéticos.

Autoinflammatory diseases comprise a group of rare, genetic disorders with priority involvement of innate immunity. Advances in genetic sequencing techniques allowed genetic dissection of genes involved in these diseases, with continuous organization of the genetic and pathophysiologic puzzle of these disorders. This article reviews the most recent genetic findings linked to respective phenotypes and OMIM and ORPHA codes. Moreover, it suggests caution in clinical screening and genetic sequencing indication with restrictive genetic panels.

O estresse diante da pandemia de COVID-19 como fator exacerbador da urticária / Stress during the COVID-19 pandemic as an exacerbating factor for urticaria

Introdução: Os sintomas gerados pela urticária crônica (UC) afetam significativamente a qualidade de vida dos pacientes, e o estresse pode ser um fator de exacerbação. Isso se torna ainda mais importante no atual cenário de pandemia da doença causada pelo coronavírus (COVID-19). Diante da impossibilidade de manter a mesma quantidade de consultas presenciais, surgiu a necessidade de saber como estariam os pacientes com UC: se apresentariam exacerbação da doença de base caso se infectassem com o SARS-CoV-2, se a UC predisporia os pacientes a um quadro mais grave de COVID-19, e se o estresse emocional a que os pacientes estariam sujeitos exacerbaria sua doença de base. Métodos: Trata-se de um estudo observacional retrospectivo com dados coletados através do registro das informações coletadas de pacientes com UC durante remarcação de suas consultas, através de ligações telefônicas. Resultados: Foram incluídos 140 pacientes no estudo, no período de 29/04/2020 a 15/07/2020. O estresse emocional estava presente em 80 pacientes (57,1%), sendo que destes, 30% relataram piora da urticária. A obesidade foi a outra comorbidade mais relatada pelos pacientes com UC (35%). Dos 22 pacientes que procuraram o Pronto-Socorro, 9 (40,9%) foram investigados. Destes, 5 (55,6%) realizaram investigação específica para COVID-19. Conclusões: Durante a pandemia da COVID-19, os nossos pacientes com UC se encontraram mais estressados emocionalmente, e isso foi um fator associado à piora da urticária. A obesidade, no nosso grupo de pacientes, foi muito prevalente.

Introduction: Chronic urticaria (CU) symptoms significantly affect patient quality of life, and stress can be an exacerbating factor. This becomes even more important in the current pandemic setting of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19). Given the impossibility of maintaining the same schedule of in-person medical appointments, there was a need to know how patients with CU would behave: if they would have an exacerbation of the underlying disease if they became infected with SARS-CoV-2, if CU would predispose patients to a more severe form of COVID- 19, and if emotional stress would exacerbate their underlying disease. Methods: This is a retrospective observational study of data collected from records of patients with CU when their medical appointments were rescheduled via telephone call. Results: One hundred and forty patients were included in the study from 4/29/2020 to 7/15/2020. Stress was present in 80 patients (57.1%), of which 30% reported worsening of urticaria. Obesity was the most reported comorbidity in patients with CU (35%). Of the 22 patients who sought emergency care, 9 (40.9%) were investigated. Of these, 5 (55.6%) underwent specific investigation for COVID-19. Conclusions: During the COVID-19 pandemic, our CU patients were found to be more emotionally stressed, and this factor was associated with worsening of urticaria. Obesity, in our group of patients, was very prevalent.

Comportamento clínico dos pacientes com asma durante a pandemia de COVID-19 / Clinical behavior of patients with asthma during the COVID-19 pandemic

Introdução: A asma é uma doença respiratória crônica e os vírus respiratórios são gatilhos bem conhecidos das suas exacerbações. O coronavírus pode se manifestar com sintomas pulmonares. Objetivo: Avaliar o comportamento clínico dos pacientes com asma durante a pandemia de COVID-19. Métodos: Estudo retrospectivo de prontuário eletrônico de pacientes adultos asmáticos, em acompanhamento em serviço terciário e que receberam ligações telefônicas para reagendamento, nos meses iniciais da pandemia de COVID-19. Foram analisados dados demográficos, sintomas de asma, atopia, comorbidades e sintomas relacionados à infecção pelo coronavírus. Os pacientes foram classificados conforme a história de crise de asma, como também steps de tratamento da asma. Resultados: Foram incluídos 207 pacientes, sendo 79,7% do sexo feminino, com média de idade de 53,3 anos e tempo de asma de 35 anos, sendo 81,7% atópicos. As principais comorbidades foram obesidade (32,9%), hipertensão arterial (47,3%), diabetes mellitus (17,4%) e estresse emocional (68,1%). Do total, 87 pacientes (40,1%) apresentaram sintomas agudos, sendo que 20 (9,7%) procuraram pronto atendimento, e 15 (7,2%) foram investigados para COVID-19, todos negativos. Apenas 7 pacientes (3,4%) exacerbaram e necessitaram de corticoide sistêmico. Dentre os pacientes com sintomas respiratórios agudos, os sintomas mais frequentes sugestivos de COVID-19 foram dispneia, tosse, astenia e cefaleia, quando comparados com os pacientes que não apresentaram sintomas agudos de asma (p < 0,05). Conclusão: Este estudo observou que os pacientes asmáticos apresentaram baixa prevalência de exacerbação da asma no período da pandemia pelo coronavírus. Os pacientes com sintomas agudos podem ter sido subdiagnosticados para COVID- 19, devido à baixa procura ao pronto atendimento. Antecedente de atopia pode funcionar como fator protetor para COVID-19 em pacientes asmáticos.

Introduction: Asthma is a chronic respiratory disease, and respiratory viruses are well-known triggers for asthma exacerbations. Patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) can present with pulmonary symptoms. Objective: To evaluate the clinical behavior of patients with asthma during the COVID- 19 pandemic. Methods: A retrospective study of electronic medical records of adult asthmatic patients being followed up in a tertiary care service and who received telephone calls for rescheduling during the COVID-19 pandemic. Demographic data, asthma symptoms, atopy, comorbidities, and symptoms related to coronavirus infection were analyzed. Patients were classified according to their history of asthma attacks. Results: In total, 207 patients were included; 79.7% were female, mean age was 53.3 years, mean asthma duration was 35 years, and 81.7% were atopic. The main comorbidities were obesity (32.9%), high blood pressure (47.3%), diabetes mellitus (17.4%), and emotional stress (68.1%). Eighty-seven patients (40.1%) had acute symptoms, of which 20 (9.7%) sought emergency care and 15 (7.2%) were investigated for COVID-19, all of which were negative. Only 7 patients (3.4%) had exacerbations and required systemic corticosteroids. Among patients with acute respiratory symptoms, dyspnea, cough, asthenia, and headache were the most frequent complaints suggestive of COVID-19 when compared to those without an asthma attack (p < 0.05). Conclusion: This study found that asthmatic patients had a low prevalence of asthma exacerbation during the coronavirus pandemic. Patients with acute symptoms may have been underdiagnosed for COVID-19 in view of the low demand for emergency care. Previous atopy may act as a protective factor for COVID-19 in asthmatic patients.

Síndrome de Hiper IgD: espectros clínicos, achados genéticos e condutas terapêuticas / Hyper-IgD syndrome: clinical spectrum, genetic findings, and therapeutic approaches

A deficiência de mevalonato quinase (MVK; MIM #142680; ORPHA #343) é uma doença genética, espectral, rara, associadas a mutações ao longo do gene MVK causando distúrbios na síntese do colesterol, que culminam em: inflamação sistêmica com febre, adenopatia, sintomas abdominais e outros achados clínicos. Enquanto no polo leve da doença os achados mais comuns são febres recorrentes com linfadenopatia, no polo mais grave adiciona-se o acometimento do sistema nervoso central (meningites assépticas, vasculites e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor) e do sistema hematopoiético (síndrome de ativação macrofágica). Apesar de inúmeras terapêuticas, os bloqueadores da interleucina-1 ainda são os únicos medicamentos capazes de controlar a doença e de impedir a evolução para amiloidose. Os estudos atuais visam tentar novos tratamentos, como o transplante de células-tronco hematopoiéticas, ou mesmo a terapia gênica.

Mevalonate kinase deficiency (MVK; MIM #142680; ORPHA #343) is a rare spectral genetic disorder linked to mutations along the MVK gene leading to impaired cholesterol synthesis, clinically observed as systemic inflammation with fever, adenopathy, abdominal manifestations, and other clinical findings. While on mild forms recurrent fever with lymphadenopathy is commonly observed, severe forms add to that neurological (aseptic meningitis, vasculitis, and neuropsychomotor developmental delay) and hematopoietic involvement (macrophage activation syndrome). Despite of several therapeutic approaches, blocking interleukin-1 is the only effective method to control the disease and prevent the development of systemic amyloidosis. Ongoing studies aim to test new treatments, such as hematopoietic stem cell transplantation and gene therapy.

Atopia e/ou angioedema no paciente com urticária colinérgica com revisão da literatura / Atopy and/or angioedema in patients with cholinergic urticaria with a literature review

Introdução: A urticária colinérgica (UCol) é um subtipo de urticária crônica induzida, desencadeada pela sudorese e o aumento da temperatura corporal. A associação de UCol com atopia é referida como um possível subtipo mais grave. A manifestação de angioedema estaria associada a um quadro mais prolongado de urticária e a sintomas extracutâneos, por exemplo, anafilaxia. Objetivo: Avaliar a frequência de atopia e/ou angioedema nos pacientes com UCol, em um centro terciário. Métodos: Estudo retrospectivo de prontuários de pacientes com UCol acompanhados em um centro terciário. Todos apresentavam teste de provocação para UCol positivo. A frequência de atopia e/ou angioedema foi avaliada nestes pacientes, como também as características gerais nestes subgrupos. Resultados: Foram incluídos 30 pacientes, sendo 60% do gênero feminino e idade (média) de 32,9 anos e tempo de doença (média) de 7,5 anos. O angioedema foi referido por 8 pacientes (26,7%), não foram observadas diferenças significantes entre os dois grupos (com e sem angioedema). Em relação à atopia, 9 pacientes (30%) realizaram a investigação através de IgE específica para aeroalérgenos, sendo positivo em 6 destes (66,7%). Embora sem diferença estatística, o grupo de pacientes com UCol e atopia apresentava valores de IgE sérica total mais elevados e maior frequência de associação com outras urticárias induzidas. Conclusões: Neste estudo, a frequência de atopia foi elevada e associada a níveis elevados de IgE sérica total. O angioedema foi relatado em mais de um quarto dos pacientes, independente da associação com UCE, favorecendo a uma maior gravidade à UCol. Doze pacientes (40%) não responderam aos anti-histamínicos, apesar da dose quadruplicada, sendo necessários outros esquemas terapêuticos.

Introduction: Cholinergic urticaria (CholU) is a subtype of chronic induced urticaria that is triggered by sweating and increased body temperature. The association of CholU with atopy is referred to as a possible subtype but more severe. The manifestation of angioedema is believed to be associated with more prolonged urticaria and extracutaneous symptoms such as anaphylaxis. Objective: To assess the frequency of atopy and/or angioedema in patients with CholU in a tertiary care center. Methods: A retrospective study of medical records of patients with CholU followed-up at a tertiary care center was conducted. All patients had a positive test for CholU. The frequency of atopy and/or angioedema was assessed in these patients, as well as the general characteristics in the subgroups. Results: Thirty patients were included in the study; 60% were female, mean age was 32.9 years, and mean disease duration was 7.5 years. Angioedema was reported by eight patients (26.7%). There were no significant differences between the two groups (with and without angioedema). Concerning atopy, nine patients (30%) underwent investigation using specific IgE for aeroallergens, with six positive results (66.7%). Although there was no statistical difference, the group of patients with CholU and atopy had higher total serum IgE values and a higher frequency of association with other induced urticaria. Conclusions: In this study, the frequency of atopy was high and associated with high levels of total serum IgE. Angioedema was reported in more than a quarter of patients, regardless of the association with ECU , favoring greater severity of ChoIU. Twelve patients (40%) did not respond to antihistamines, despite the quadrupled dose, requiring other therapeutic regimens.

Uso do omalizumabe na urticária crônica espontânea: o que fazer após 6 meses? / Use of omalizumab in chronic spontaneous urticaria: what to do after 6 months?

A urticária crônica espontânea (UCE) é uma condição rara, benigna e com sintomas que afetam adversamente a qualidade de vida, tanto dos pacientes quanto de seus familiares, visto que ainda não existe tratamento resolutivo. O manejo farmacológico de primeira linha consiste no uso de anti-histamínicos em doses licenciadas ou até quadruplicadas, e na ausência de resposta ao anti-histamínico, os consensos mundiais recomendam, na sequência, a adição de omalizumabe. Ambos são amplamente utilizados e considerados seguros e eficazes. No entanto, ainda há alguns questionamentos acerca da anti-IgE: quando e como suspender a medicação, por quanto tempo usar ou quando retornar o uso da mesma, caso haja recidiva. Logo, alguns artigos foram revisados visando melhor elucidação dessas dúvidas.

Chronic spontaneous urticaria (CSU) is a rare, benign condition with symptoms that adversely affect the patients' and their families' quality of life, as there is still no curative treatment. First-line pharmacological management consists of the use of antihistamines in licensed or even quadruplicate doses and, if there is no response to the antihistamine, worldwide consensus recommends subsequent addition of omalizumab. Both are widely used and considered safe and effective. However, there are still some questions about anti-IgE, including when and how to stop the medication, how long it should be used, and when to resume using it in the case of a relapse. Therefore, some articles were reviewed to facilitate the elucidation of these questions.

Hemorragia digestiva alta como complicação de esofagite eosinofílica / Upper gastrointestinal bleeding as a complication of eosinophilic esophagitis

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma condição médica comum, que permanece com uma taxa de mortalidade aproximadamente de 10%. Doenças alérgicas habitualmente não configuram risco para HDA. Entretanto, o aumento recente de doenças alérgicas que afetam cronicamente o trato digestório poderia mudar esse cenário. Este artigo relata um caso de HDA após hematêmese provocada por impactação alimentar. Realizada endoscopia digestiva alta (EDA) e diagnosticada esofagite eosinofílica (EoE), que após tratamento adequado, apresentou melhora dos sintomas. A EoE é uma doença inflamatória crônica esofágica emergente, com aumento do número de casos diagnosticados ao redor do mundo. Atualmente, considera-se a causa mais prevalente de disfagia e impactação alimentar em crianças e adultos jovens. Os sintomas de EoE não são específicos para cada faixa etária, e podem variar desde sintomas mais leves, como sintomas de doença do refluxo gastroesofágico, até disfagia e impactação alimentar. Existe atraso no diagnóstico e tratamento, propiciando um aumento de complicações, cujo risco mais temido seria rotura do esôfago. Revisando a literatura até o presente relato, constatamos que a EoE nunca foi descrita como uma causa de HDA. Além da apresentação incomum da HDA levando ao diagnóstico de EoE, esse caso ressalta a importância do atendimento multidisciplinar e cooperação entre especialidades. Portanto, há necessidade de diagnóstico mais precoce e preciso, buscando ampliar o conhecimento para não negligenciar características específicas da disfagia, e evitar complicações com o tratamento adequado.

Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) is a common medical condition whose mortality rate remains at about 10%. Allergic diseases are no usual risk for UGIB. However, the recent increase in allergic diseases that chronically affect the gastrointestinal tract could change this scenario. This article reports a case of UGIB after hematemesis caused by food impaction. Upper gastrointestinal endoscopy was performed and eosinophilic esophagitis (EoE) was diagnosed. EoE is an emerging chronic esophageal inflammatory disease with an increasing number of diagnosed cases around the world. Currently, it is considered the most prevalent cause of dysphagia and food impaction in children and young adults. EoE symptoms are not specific to each age group and may range from mild symptoms such as those of gastroesophageal reflux disease to dysphagia and food impaction. There is a delay in diagnosis and treatment that leads to increased complications, including esophageal rupture, the most feared risk. Our literature review showed that EoE had never been described as a cause of UGIB. In addition to the unusual presentation of UGIB leading to the diagnosis of EoE, this case highlights the importance of multidisciplinary care and cooperation between specialties. Therefore, there is a need for earlier and more accurate diagnosis, which would lead to expanded knowledge that could be used to not disregard specific characteristics of dysphagia and avoid complications with appropriate treatment.