Eficacia y seguridad de las vacunas de ARNm contra COVID-19 en adolescentes / Efficacy and security of vaccines of mRNA against COVID-19 in adolescents

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La enfermedad por el coronavirus 2019 (COVID-19) causada por el coronavirus 2 del Síndrome respiratorio agudo grave o SARS-CoV-2 fue inicialmente reportada en Wuhan, China en diciembre de 2019. El 30 de enero de 2020 la OMS determinó que la COVID-19 representaba una emergencia de salud pública de importancia internacional y posteriormente el 11 de marzo del 2020 fue declarada como pandemia. A partir de diciembre de ese mismo año, se inició la vacunación contra la COVID-19 en el mundo. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos, el 11 de diciembre de 2020, emitió una autorización de uso de emergencia (EUA) para la vacuna de tipo ARNm BNT162b2 desarrollada por Pfizer-BioNTech para su uso en personas a partir de los 16 años. En base a los resultados de un ensayo clínico de fase 3 (2), esta EUA se amplió para adolescentes de 12 a 15 años el 10 de mayo de 2021. En el Perú, el Ministerio de Salud (MINSA) aprobó la utilización de la vacuna BNT162b2/Pfizer-BioNTech en adolescente de 12 a 17 años con comorbilidades específicas a partir del mes de junio en base a la autorización de la Dirección General de Medicamentos (DIGEMID) (3). Hasta la fecha de la redacción de este informe, 17 de setiembre de 2021, en el Perú se habían administrado 18 953 dosis (1° dosis 14 958 y 2° dosis 3 995) de la vacuna de Pfizer-BioNTech en adolescentes de 12 a 16 años. OBJETIVO: Sintetizar la evidencia disponible sobre la eficacia, efectividad y seguridad de las vacunas contra COVID-19 basadas en ARN mensajero (ARNm) en adolescentes de 12 a 17 años. METODOLOGÍA: Pregunta PICO abordada En adolescentes de 12 a 17 años ¿la administración de vacunas de ARNm contra COVID-19 es eficaz y segura? Criterios de elegibilidad Los criterios de selección de los estudios fueron los siguientes Estudios que corresponden a la pregunta PICO planteada y que reporten resultados para al menos uno de los desenlaces considerados. Los estudios que incluyeron adultos y adolescente fueron incluidos si reportaban resultados desagregados para la población de interés. Idioma inglés, español y portugués. Se incluyeron estudios publicados y manuscritos sin revisión por pares (pre-print). Se excluyeron cartas al editor, revisiones narrativas, estudios preclínicos (estudios in vitro o en modelos animales) y artículos de opinión. Las cartas al editor, cartas de investigación y comentarios fueron incluidos sólo si brindaban datos suficientes sobre las características de los participantes, intervención y desenlaces. Las revisiones sistemáticas recuperadas y las referencias de las publicaciones relevantes fueron analizadas para identificar estudios adicionales que cumpliesen con los criterios de selección establecidos. Métodos de búsqueda La búsqueda sistemática se realizó en MEDLINE/Pubmed, medRxiv (un servidor de distribución de manuscritos aún no publicados, sin revisión por pares) y en la Plataforma Living Overview of the Evidence (L·OVE) de la Fundación Epistemonikos, con fecha 15 y 16 de setiembre de 2021, incluyendo términos en lenguaje natural y lenguaje estructurado (Tesauros), según cada base de datos, para adolescentes y las vacunas de ARNm consideradas. Los resultados de las búsquedas fueron importados al gestor de referencias Zotero versión 5.0.96.3 para la identificación y eliminación de los artículos duplicados. Esta etapa fue realizada por una sola autora. Selección de evidencia y extracción de datos La selección de estudios consideró una fase inicial de lectura de títulos y resúmenes, realizada de manera pareada e independiente por dos autoras utilizando el software Rayyan®, seguida de una fase de lectura del texto completo de las referencias potencialmente relevantes identificadas. Para la extracción de datos se utilizó una plantilla diseñada en Google Sheets. La selección por texto completo y la extracción de datos fue realizada de forma individual por cada autora. Análisis de los datos Se realizó una síntesis narrativa de los datos extraídos. No se consideró la realización de un meta-análisis debido a la heterogeneidad de los estudios identificados (tipo de intervención y diseño de estudio). Evaluación de certeza de la evidencia En un primer paso se realizó la evaluación de riesgo de sesgo de los estudios incluidos utilizando herramientas de acuerdo al diseño de investigación. Se empleó la Herramienta para evaluar riesgo de sesgo de ensayos clínicos aleatorizados de la Colaboración Cochrane versión 2 (RoB 2)(8) y para las series de caso, se empleó la lista de verificación para evaluación crítica de Joanna Briggs Institute para series de casos (9) (preguntas 1-8 y 10) y la herramienta para evaluar la calidad metodológica de reportes de caso y series de casos de Murad et al.(10) (ítems 4 y 8). En una segunda etapa, los estudios con mejor calidad metodológica o menor riesgo de sesgo fueron considerados para la evaluación de la certeza de la evidencia según la metodología GRADE, que toma en cuenta los siguientes criterios diseño del estudio, riesgo de sesgo, inconsistencia en los resultados, ausencia de evidencia directa, imprecisión, sesgo de publicación, tamaño de efecto, gradiente dosis-respuesta, y efecto de los potenciales factores de confusión residual (los tres últimos aplicables en estudios observacionales)(11,12). RESULTADOS: Se identificaron 303 citaciones. Luego de la eliminación de duplicados, tamizaje de títulos y resúmenes y lectura de textos completos, se seleccionaron 13 estudios, reportados en 14 artículos (1 estudio con 2 reportes de diferentes periodos de seguimiento). Dos artículos estuvieron disponibles como pre-print. CONCLUSIONES: El objetivo del presente documento fue sintetizar la evidencia científica disponible respecto a la eficacia y seguridad de las vacunas basadas en ARNm en adolescentes de 12 a 17 años, específicamente para la vacuna BNT162b2 de Pfizer-BioNTech y la vacuna mRNA-1273 desarrolada por Moderna. Se identificaron 2 ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron la eficacia y seguridad de estas vacunas, además de 11 series de caso que reportan la ocurrencia de miocarditis luego de la vacunación en adolescentes de 12 a 17 años. La eficacia de 2 dosis de BNT162b2 para prevenir COVID-19 (infección sintomática) en participantes de 12 a 15 años, se estimó en 100% (IC 95% 75.3 ­ 100) (1983 participantes, con un seguimiento de al menos 2 meses en el 58% de ellos). Para el subgrupo de 16 a 17 años, esta eficacia se estimó en 100% (IC 95% 58.2­100.0) (673 participantes, con un seguimiento de hasta 6 meses luego de la 2o dosis). La certeza de la evidencia es moderada debido a imprecisión. La eficacia del esquema de 2 dosis con la vacuna mRNA-1273 para prevenir COVID-19 en adolescentes de 12 a 17 años es de 93.3% (IC 95% 47.9 - 99.9) (1 ensayo clínico aletorizado, 3181 participantes, seguimiento de 53 días luego de la 2o dosis). La certeza de evidencia es moderada debido a imprecisión. Se desconoce la eficacia de la vacunación con BNT162b2 ó mRNA-1273 para prevenir COVID-19 severo y mortalidad, ya que no se observaron estos eventos en los ensayos clínicos identificados. La incidencia de eventos adversos serios en el grupo de adolescentes de 12 a 15 años vacunados con BNT162b2, fue mayor a lo reportado en el grupo placebo (Incidencia de 0.4% versus 0.1%, riesgo relativo (RR) 3.99 (IC 95% 0.45 a 35.67) (1 ensayo clínico, 2260 participantes). Ninguno de estos eventos fue catalogado como relacionado a la vacunación. La certeza de la evidencia es baja debido a imprecisión muy seria. La incidencia de eventos adversos serios, entre adolescentes de 12 a 17 años que recibieron la vacuna mRNA-1273 fue similar a lo reportado por el grupo placebo (Incidencia de 0.1% versus 0.1%, RR 1.00 (IC 95% 0.09 a 10.99) (1 ensayo clínico, 3276 participantes). Ninguno de estos eventos estuvo relacionado con la intervención recibida. La certeza de la evidencia es baja dado debido a imprecisión muy seria. El mayor número de casos de miocarditis reportados en las series fue de 397 y ocurrieron con mayor frecuencia en el sexo masculino y luego de la 2o dosis de la vacuna BNT162b2. El tiempo de inicio de síntomas fue de 2 días, rango de 1 a 7 días, luego de la 2o dosis. En su mayoría, los casos se caracterizaron por dolor torácico, elevación de troponinas, elevación del segmento ST e imágenes compatibles con miocarditis en la resonancia magnética cardiaca. El tiempo de hospitalización fue de 2 a 5 días (mediana). No se reportaron muertes durante la hospitalización y ninguno de los casos requirió soporte hemodinámico o respiratorio avanzado. No se cuenta con información suficiente respecto del seguimiento al alta que permita establecer su pronóstico a largo plazo. La tasa de ocurrencia de miocarditis en población adolescentes de Estados Unidos, a partir de los reportes disponibles en un sistema de notificación de reacciones adversas, estimada por CDC de Estados Unidos y autores independientes, osciló entre 43 a 162 y 72 a 94 casos por millón de segundas dosis administradas en adolescentes varones de 12 a 15 años y 16 a 17 años respectivamente. En mujeres, las tasas observadas fueron de 4 a 13 en el grupo de 12 a 15 años y de 0 a 8 en aquellas con 16 a 17 años. La certeza de la evidencia fue muy baja debido al diseño de estudio y riesgo de sesgo serio.