Incidentes relacionados ao uso de medicamentos na atenção hospitalar / Incidents related to the use of medicines in hospital care / Incidentes relacionados com el uso de medicamentos en la atención hospitalaria

RESUMO

Objetivo: Identificar os incidentes relacionados a medicamentos notificados ao núcleo de segurança do paciente de um hospital de grande porte. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo realizado a partir de dados extraídos das fichas de notificações de incidentes, no período de janeiro de 2017 a dezembro de 2018. Análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva. Resultados: Foram processadas 627 notificações de erros farmacológicos, 33,9% erros de prescrições, 36,2% erro de dispensação, 18,5% erro de administração, 2,5% queixa técnica e 8,7% reação adversa ao medicamento, sendo o quimioterápico o medicamento com reações mais notificadas, destas 76,3% de causalidade provável, 16,3% definida e 7,2% possível. O erro sem dano prevaleceu em 325 dos relatos. As medidas adotadas estavam em 63,4% dos casos. Conclusão: As notificações são eficazes para realizar ações específicas de melhoria que podem influenciar na prevenção, aumentando a segurança do paciente. (AU)

ABSTRACT

Objective: This study proposed to identify the incidents related to drugs notified to the patient safety unit of a large hospital. Methods: Cross-sectional, retrospective study carried out from data extracted from the incident notification forms, from January 2017 to December 2018. Data analysis was performed using descriptive statistics. Results: 627 notifications of pharmacological erros, 33.9% prescription errors, 36.2% dispensing error, 18.5% administration error, 2.5% technical complaint and 8.7% adverse reaction to the drug were processed, chemotherapy the drug with the most reported reactions, of which 76.3% are probable, 16.3% are defined and 7.2% are possible. The error without damage prevailed in 325 of the reports. The measures adopted were in 63.4% of the cases. Conclusion: Notifications are effective for performing specific improvement actions that can influence prevention, increasing patient safety. (AU)

RESUMEN

Objetivo: Identificar los incidentes relacionados con las drogas notificados a la unidad de seguridad del paciente de un gran hospital. Métodos: Estudio transversal, retrospectivorealizado con datos extraídos de los formularios de notificación de incidentes, desde enero de 2017 a diciembre de 2018. El análisis de los datos se realizó mediante estadística descriptiva. Resultados: Se procesaron 627 notificaciones de errores farmacológicos, 33,9% errores de prescripción, 36,2% error de dispensación, 18,5% error de administración, 2,5% queja técnica y 8,7% reacción adversa al medicamento, siendo la quimioterapia el fármaco con más reacciones notificadas, de las cuales el 76,3% son probables, el 16,3% definidas y el 7,2% posibles. El error sin daño prevaleció en 325 de los informes. Las medidas adoptadas fueron en el 63,4% de los casos. Conclusión: Las notificaciones son efectivas para realizar acciones de mejora específicas que pueden incidir en la prevención, aumentando la seguridad del paciente. (AU)