Eficacia y seguridad de ticagrelor como monoterapia de primera linea en pacientes con sindrome coronario agudo, intervención percutánea, e intolerancia a la aspirina / Efficacy and safety of ticagrelor as first-line monotherapy in patients with acute coronary syndrome, percutaneous intervention, and aspirin intolerance

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Antecedentes El presente dictamen expone la evaluación de tecnología sanitaria de la eficaica y seguridad de Ticagrelor como monoterapia de primera línea en pacientes con síndrome coronario agudo, intervención percutànea e intolerancia a la aspirina. Aspectos Generales El síndroem coronario agudo (SCA) es una condición en la que se manifestan síntomas de isquemia cardíaca aguda y tiene forma variadas de presentatación. Los síndromes coronarios agudos como infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), infarto de miocardio sin elevación sin elevación ST (IAMSEST) y la angina inestable compaten una fisiopatologia común la rotura o erosión de una placa de ateroma con trombosis intracoronaria superpuesta (aterotrombosis). Tecnología Sanitaria de Interés Dentro de los tratamientos farmacológicos para el síndrome coronario agudo se Ticagrelor un derivado pirimidínico antiplaquetario oral de nueva generación, el cual se une reversiblemente al receptor adenosino difosfato P2Y inhibiendo así la activación y agregación plaquetaria. Tiene un mecanismo de iniciación, acción y finalización más rápido que su similar Clopidogrel y es considerado un tratamiento de primera línea en algunos países del primer mundo. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda Se realizó una estrategia de búsqueda de la evidencia científica con respecto a ticagrelor como monoterapia línea en pacientes con síndrome coronario agudo intervención percutánea e intolerancia a la aspirina. Para la búsqueda primaria se revisó la información disponible por entes reguladoras y normaltivas como la Food Adminstration (FDA), y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriomente se buscaron Guías de Práctica Clínica a través de los metabuscadores Translating Research into Practice (TRIPDABATASE) National Library of Medicine (Pubmed-Medline), The National Guideline of Clearinghouse, y Health Systems Evidence. Finalmente, se realizó una búsqueda dentro de la información generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agengy for Drugs and Technologies in Health (CADTH), The Scottish Medicines Consortium (SMC), que a su vez fue complementada con una búsqueda en www.clinicaltrials.gov y www.clinicaltrialsregister.eu para indentificar estudios primarios en elaboración o que no hayan sido publicados aún. Se realizó además una búsqueda manual con una estrategia de "bola de nieve" mediante la revisión de listas de referencias de las guías, evaluaciones de tecnologías, estudios primarios y revisiones narrativas seleccionados. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia Se realizó la búsqueda y revisión de la evidencia científica actual para la evaluación de la eficacia y seguridad de ticagrelor como monoterapia de primera línea en pacientes con síndrome coronoario agudo, intervención percutánea e intolerancia a la aspirina. CONCLUSIONES: La pregunta PICO de interés se centra en presentear evidencia que evalúe directamente el uso de ticagrelor como monoterapia de primera línea en pacientes con contraindicación al uso de aspirina además de poseer riesgo de desarrollar trombosis de stent debido a intervención percutánea. En la actualidad, el petitorio de Essalud cuenta con la terapia estándar de tratamiento para síndrome coronario agudo clopidogrel en combinación con aspirina, terapia que es empleada como primera alternativa de elcción para el manejo de pacientes con síndrome coronario agudo. Ticargrelo requiere demostrar un beneficio clínico considerablemente superior como monoterapia para el paciente no cubierto por clopidogrel. No se encontró evidencia directa que responda a la pregunta PICO de interés. Especificamente, se encontraron guías de práctica clínica para el manejo general de SCA, sin embargo ninguna menciona recomendaciones para el manejo de los casos de alergia a la aspirina o del cambio de la terpia combinada a una monoterapia en el tratamiento de SCA. En el balance riesgo-beneficio de ticagrelor, el benefício clínico mínimo que la terapia con ticagrelor (2% anual) habla de un beneficio neto muy modesto frente a clopidogrel, lo que añadido a los riesgos de eventos adversos, la adherencia a la terapia, y la diferencia de costo 56 veces mayor, no permite establecer que las ganancias atribuibles al ticagrelor son de relativo significativo clínico desde la perspectiva del paciente como lo son disminución de mortalidad por causas vasculares, prevenir la necesidad de revascularización, evitar la rehospitalización y mejorar la calidad de vida. Esto limita seriamente la posibilidad de recomendar el uso de este medicamento sobretodo en el contexto en el que se cuenta aún con una alternativa de similar eficacia en el Petitorio Farmacológico de Essalud. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, no aprueba el uso Ticagrelor como monoterapia de primera línea en pacientes con síndroem coronario agudo, intervención percutánea e intolerancia a la aspirina.