Registro eletrônico para a continuidade do cuidado ao paciente: um caso de uso para a passagem de plantão / Electronic Record for Continuity of Patient Care: A Use Case for Shift Handover

RESUMO

Introdução: A informatização dos serviços de saúde mudou a forma como armazenamos as informações, e conjuntamente padrões e regulamentações são necessários a fim de garantir sua confiabilidade, melhorar a qualidade, a segurança e a eficiência. A passagem de plantão é um procedimento utilizado para assegurar a continuidade da assistência prestada em ambiente hospitalar, constituindo uma atividade fundamental para a organização do trabalho e a transmissão de informações entre os profissionais que realizam a troca do período de trabalho. A finalidade é abordar elementos essenciais sobre o estado dos pacientes, tratamentos, assistência prestada, intercorrências, pendências e situações referentes a fatos específicos da unidade de internação que merecem atenção. A importância de uma sistematização do registro e controle desta atividade colabora para melhorias na gestão e avaliação contínua com qualidade na assistência, uma vez que as falhas de comunicação são potencialmente perigosas para a segurança do paciente. Objetivos: Avaliar o impacto da implementação, das práticas de comunicação, definir os requisitos de sistema e instrumentalizar o registro eletrônico para continuidade do cuidado na prática da passagem de plantão em hospitais, em termos de segurança da informação, sigilo, qualidade de dados e satisfação do usuário (usabilidade, testes de aceitação). Metodologia: Um ensaio clínico grupo único, aberto, braço único está sendo executado para comparar a prática vigente com o cenário pós-implantação. O cenário pré-implantação foi avaliado coletando-se um conjunto de dados sobre a qualidade da informação escrita nos documentos de passagem de plantão, em dias e turnos sorteados, no período de 25 de Abril a 02 de Junho de 2018, na maternidade do Hospital São Vicente do complexo do Hospital das Clínicas da UFMG (HC-UFMG/Ebserh). Após uma etapa de levantamento de requisitos e desenvolvimento de um protótipo, será realizada uma intervenção, que após três meses, voltará a verificar o impacto da passagem de plantão, por meio dos mesmos instrumentos utilizados na primeira etapa do estudo. Uma revisão integrativa da literatura irá fundamentar os requisitos mínimos para desenvolver a intervenção proposta. Resultados: Antes da etapa de observação direta da passagem de plantão, foi realizado um levantamento junto aos chefes de cada clínica com o objetivo de traçar um cenário geral, observamos que dos 11 questionários, 9 realizavam regularmente e pelos médicos a passagem de plantão, com tempo médio de 15 minutos. Em 10 casos são utilizados formulário (passômetro) padronizado; sendo sete feitos em papel e quatro de forma eletrônica (frequentemente por editor de texto). Em relação ao armazenamento, oito declararam ser feito a impressão e arquivamento, mantidos na unidade por um período médio de 12 meses. Quanto à expectativa de uma nova ferramenta de tecnologia da informação para apoiar a passagem de plantão, foram levantadas as seguintes prioridades Qualidade, Segurança, Objetividade, Direito do paciente à privacidade, Conteúdo mínimo e Padronização, nessa ordem. Conclusões: Espera-se que o estudo proposto possa avaliar adequadamente o impacto da implantação de um software, desenvolvido para aumentar a eficiência e a segurança na troca de informações de saúde, entre equipes médicas nas sessões de plantão hospitalares.

ABSTRACT

Background: The handover is a procedure used to ensure the continuity of the care provided in a hospital environment, constituting a fundamental activity for the organization of work and the transmission of information among the professionals who perform the change of the work period. The importance of systematizing the recording and control of this activity contributes to improvements in management and continuous evaluation with quality of care, since communication failures are potentially dangerous for patient safety. Objective: To analyse the the quality of written information exchanged during obstetric care transfer programs at the time of pre-implantation of a new computerized system, in order to subsidize its development and to build metrics to measure its impact on the quality and safety of care. Methods: A literature review explored evidence and lessons learned concerning electronic handover applications in hospitals. In the real scenario, exploratory visits were made to know the expectations of the interested parties and a survey on the practices in place in the shifts. A pilot system was developed and a sample of health professionals validated three interface models. A clinical trial- type study, pre- and post-implementation was carried out in its first stage, the one prior to development. For this, 16 sessions on duty shifts were randomly selected in the three months pre-implementation. Trained researchers followed the sessions and timed their duration. The histories of the 251 obstetric medical records discussed in these sessions were subsequently analyzed. The primary outcomes were the quality of the clinical information recorded in the shift documents, based on the communication elements of the Situation-Basement-Assessment- Recommendation (SBAR) methodology, as well as the integrity of the demographic data. The secondary outcome was the duration of the session. Results: based on the the literature review and definition of the research question based on the PICO (Patient, Intervention, Comparison and Outcomes) strategy, we selected 10 articles out of 85 achieved. The factors that most influenced the definition of the requirements for the proposed new system were to involve the users and to exchange data with existing systems. In addition, we seek to meet the expectations of the managers of the real scenario. The main requirement of the system was to guarantee access to the existing EHR and to provide multiple visions of the system interfaces to the users, either from the hospital's computers or from the health professionals' mobile devices. The validation of the prototype by a sample of users identified items for enhancement and validated pre-filled structured data entries through the interoperability of the connected interface proposed with the EHR. Regarding the clinical trial, the pre-implementation outcomes, extracted from written documents, presented 199/245 (81.2%) records from Situation, 249/250 (99.6%) from Basement, 193/249 (77.5% %) of Evaluation and 204/237 (86.1%) of Recommendation. The mean duration of obstetrics shift sessions was 17.4±7.3 minutes. Conclusions: The results showed relevant points of the system that could be used to overcome the current deficits in the quality of information in clinical shifts, so as to transfer information more safely among medical shifts. Full implementation of the interface should continue to provide an interaction with users and stakeholders.