Models of comprehensive care for older persons with chronic diseases: a systematic review with a focus on effectiveness.

INTRODUCTION: Ageing entails a variety of physiological changes that increase the risk of chronic non-communicable diseases. The prevalence of these diseases leads to an increase in the use of health services. The care models implemented by health systems should provide comprehensive long-term healthcare. We conducted this systematic review to determine whether any model of care for older persons have proven to be effective. METHODS: A systematic review of literature was carried out to identify randomised clinical trials that have assessed how effective a care model for older patients with chronic diseases. A searches electronic databases such as MEDLINE, Turning Research Into Practice Database, Cochrane Library and Cochrane Central Register of controlled Trials was conducted from January 1966 to January 2021. Two independent reviewers assessed the eligibility of the studies. Interventions were identified and classified according to the taxonomies developed by the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care and Cochrane Consumers and Communication groups. RESULTS: Of the 4952 bibliographic references that were screened, 577 were potentially eligible and the final sample included 25 studies that evaluated healthcare models in older people with chronic diseases. In the 25 care models, the most frequently implemented interventions were educational, and those based on the provision of healthcare. Only 22% of the outcomes of interventions were identified as being effective, whereas 21% were identified as being partially effective; thus, more than 50% of the outcomes were identified as being ineffective. CONCLUSIONS: It was not possible to determine a care model as effective. The interventions implemented in the models are variable. The most effective outcomes were focused on improving the patient-healthcare professional relationship in the early stages of the intervention. The interventions addressed in the studies were similar to public health interventions as their main objectives focused on promoting health. Most studies were of low methodological quality.

Efficacy and Safety of Vitamin D Supplementation to Prevent COVID-19 in Frontline Healthcare Workers. A Randomized Clinical Trial.

BACKGROUND: Associations between vitamin D (VD) deficiency and the risk of SARS-CoV-2 infection have been documented in cross-sectional population studies. Intervention studies in patients with moderate to severe COVID-19 have failed to consistently document a beneficial effect. OBJECTIVE: To determine the efficacy and safety of VD-supplementation in the prevention of SARS-CoV-2 infection in highly exposed individuals. METHODS: A double-blind, parallel, randomized trial was conducted. Frontline healthcare workers from four hospitals in Mexico City, who tested negative for SARS-CoV-2 infection, were enrolled between July 15 and December 30, 2020. Participants were randomly assigned to receive 4,000 IU VD (VDG) or placebo (PG) daily for 30 d. RT-PCR tests were taken at baseline and repeated if COVID-19 manifestations appeared during follow-up. Serum 25-hydroxyvitamin D3 and antibody tests were measured at baseline and at day 45. Per-protocol and intention-to-treat analysis were conducted. RESULTS: Of 321 recruited subjects, 94 VDG and 98 PG completed follow-up. SARS-CoV-2 infection rate was lower in VDG than in PG (6.4 vs. 24.5%, p <0.001). The risk of acquiring SARS-CoV-2 infection was lower in the VDG than in the PG (RR: 0.23; 95% CI: 0.09-0.55) and was associated with an increment in serum levels of 25-hydroxyvitamin D3 (RR: 0.87; 95% CI: 0.82-0.93), independently of VD deficiency. No significant adverse events were identified. CONCLUSIONS: Our results suggest that VD-supplementation in highly exposed individuals prevents SARS-CoV-2 infection without serious AEs and regardless of VD status.

El horizonte de la atención médica en pediatría: ¿qué hacer en el caso de niños que se encuentran en situación de abandono, conflicto, daño o peligro, aunado a una enfermedad grave? / The horizon of medical attention in pediatrics: what to do in the case of children who are in abandonment, conflict, harm or danger situations in combination with a severe disease?

Resumen: Introducción: Las leyes refieren que los menores no tienen la capacidad para dar su consentimiento informado para su propia atención médica; sin embargo, hay condiciones especiales en las que se les permite determinar lo referente a su salud. Cuanto mayores sean las limitaciones de juicio y experiencia en los menores, menos peso se otorga a los valores y objetivos que expresan; cuanto más adversas sean las consecuencias, se deberá exigir un nivel más alto de autoridad para decidir en nombre del menor, dejando al Estado la capacidad de garantizar el bienestar del menor. Caso clínico: Niña de 12 años con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda LI, con antecedentes familiares y sociales precarios; evolución entorpecida por el desapego al tratamiento y sus condiciones insalubres y pobreza extrema. Ambos padres fallecieron al poco tiempo de iniciar su tratamiento, quedando ella al cuidado de su medio hermana mayor de edad. Se exponen la labor y el dilema ético del oncólogo tratante y del personal del Hospital Infantil de México Federico Gómez en la creación de redes de apoyo con el objetivo de priorizar el bienestar de la menor, sin dar lugar al quebrantamiento y la desintegración familiar, consiguiendo exitosamente su recuperación. Conclusiones: El caso fue sometido al Comité de Bioética Hospitalaria. Se formaron redes de apoyo interinstitucionales para intervenir en la dinámica familiar, resolviendo los requerimientos de la menor, y se consiguió con éxito superar la enfermedad.

Abstract: Background: Laws refer that minors do not have the capability to give informed consent for their own medical attention. However, there are special conditions in which they are allowed to decide about their health. The greater the judgement and experience limitations in minors, the less weight is given to the values and objectives they express. Also, the more adverse consequences might be, the higher the level of authority that is demanded to decide on behalf of the minor, thus granting the State the capability to guarantee the well-being of the minor. Case report: 12-year-old female patient with a diagnosis of acute lymphoblastic leukemia, with precarious social and family background; evolution of the disease obstructed by the disregard of the treatment due to her unsanitary and extreme poverty conditions. Both of her parents died soon after the start of the treatment and she was kept under the care of her half-sister of legal age. The work and the ethical dilemma of the pediatrician and the staff of Hospital Infantil de México Federico Gómez are exposed within the building of support networks with the objective of prioritizing the minor's well-being, without allowing family break-up or disintegration, thus succeeding in her recovery. Conclusions: The case was submitted to the Hospital Bioethics Committee. Inter-institutional support networks were built in order to improve dynamics of the family, thus solving the needs of the minor. Despite the misfortune of the situation, the disease was successfully overcome.

[The horizon of medical attention in pediatrics: what to do in the case of children who are in abandonment, conflict, harm or danger situations in combination with a severe disease?] / El horizonte de la atención médica en pediatría: ¿qué hacer en el caso de niños que se encuentran en situación de abandono, conflicto, daño o peligro, aunado a una enfermedad grave?

Background: Laws refer that minors do not have the capability to give informed consent for their own medical attention. However, there are special conditions in which they are allowed to decide about their health. The greater the judgement and experience limitations in minors, the less weight is given to the values and objectives they express. Also, the more adverse consequences might be, the higher the level of authority that is demanded to decide on behalf of the minor, thus granting the State the capability to guarantee the well-being of the minor. Case report: 12-year-old female patient with a diagnosis of acute lymphoblastic leukemia, with precarious social and family background; evolution of the disease obstructed by the disregard of the treatment due to her unsanitary and extreme poverty conditions. Both of her parents died soon after the start of the treatment and she was kept under the care of her half-sister of legal age. The work and the ethical dilemma of the pediatrician and the staff of Hospital Infantil de México Federico Gómez are exposed within the building of support -networks with the objective of prioritizing the minor's well-being, without allowing family break-up or disintegration, thus succeeding in her recovery. Conclusions: The case was submitted to the Hospital Bioethics Committee. Inter-institutional support networks were built in order to improve dynamics of the family, thus solving the needs of the minor. Despite the misfortune of the situation, the disease was successfully overcome.

Introducción: Las leyes refieren que los menores no tienen la capacidad para dar su consentimiento informado para su propia atención médica; sin embargo, hay condiciones especiales en las que se les permite determinar lo referente a su salud. Cuanto mayores sean las limitaciones de juicio y experiencia en los menores, menos peso se otorga a los valores y objetivos que expresan; cuanto más adversas sean las consecuencias, se deberá exigir un nivel más alto de autoridad para decidir en nombre del menor, dejando al Estado la capacidad de garantizar el bienestar del menor. Caso clínico: Niña de 12 años con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda LI, con antecedentes familiares y sociales precarios; evolución entorpecida por el desapego al tratamiento y sus condiciones insalubres y pobreza extrema. Ambos padres fallecieron al poco tiempo de iniciar su tratamiento, quedando ella al cuidado de su medio hermana mayor de edad. Se exponen la labor y el dilema ético del oncólogo tratante y del personal del Hospital Infantil de México Federico Gómez en la creación de redes de apoyo con el objetivo de priorizar el bienestar de la menor, sin dar lugar al quebrantamiento y la desintegración familiar, consiguiendo exitosamente su recuperación. Conclusiones: El caso fue sometido al Comité de Bioética Hospitalaria. Se formaron redes de apoyo interinstitucionales para intervenir en la dinámica familiar, resolviendo los requerimientos de la menor, y se consiguió con éxito superar la enfermedad.

Consentimiento informado y rechazo de los padres al tratamiento médico en edad pediátrica. El umbral de la tolerancia médica y social. Parte II / Informed consent and parental refusal for medical treatment in childhood. The threshold of medical and social tolerance. Part II

ResumenLa atención médica en pacientes pediátricos está condicionada a la autorización de los padres. Estos deciden el momento y tipo de tratamiento que desean que sus hijos reciban cuando enferman y, bajo su consentimiento, el médico procede a otorgar la terapia más apropiada. Cuando los padres rechazan el tratamiento ofrecido, el médico debe buscar otras alternativas de tratamiento que sean mejor aceptadas por los padres y encontrar el cauce que sea más benéfico para el niño. De no poder conciliar con los padres una terapia, entonces el médico entra en un conflicto ético relacionado con el mejor interés del menor y las decisiones paternas. De lo anterior surgen las siguientes interrogantes: ¿cómo debe actuar el médico cuando enfrenta esta situación?, ¿debe solicitar respaldo jurídico que fuerce a los padres a aceptar el tratamiento?, ¿bajo qué condiciones está justificado obligar a los padres o cuándo debe ser tolerada su decisión? ¿Cuál es papel del Comité de Bioética Hospitalaria en este tema?Esta segunda parte se enfoca en proponer cuatro criterios prácticos para que el médico y el Comité de Bioética Hospitalaria utilicen cuando todas las terapias alternativas y opciones conciliatorias se han agotado con los padres que rehúsan el tratamiento, y cuando el médico tenga que tomar una decisión porque el menor está en riesgo de daño. Dicha decisión gira en torno a si existe peligro evitable para el niño derivado de las decisiones de los padres.

AbstractMedical care in pediatric patients is conditional to parental consent. Parents decide the time and type of treatment they want their children to receive when they are ill. The physician should request parental consent before carrying out the most appropriate therapy. When parents refuse the treatment offered, the physician should seek alternative therapies that may be better accepted by parents and find the most beneficial treatment for children and their families. If physicians and parents are unable to agree on the best therapeutic methods, then the physician becomes involved in an ethical conflict related to the best interests of the child and parental choices. From the above posture, the following questions arise: What should the physician do when faced with this situation? Should the physician use legal measures to force parents to accept treatment? Under what conditions is it justified to force parents and when should the decision be tolerated? What is the role of the Hospital Bioethics Committee concerning this issue?This second part focuses on proposing four practical criteria to be used by the physician and Hospital Bioethics Committee when all alternative therapies and conciliatory options have been exhausted with parents and they continue to refuse treatment. The physician then has to make a decision because the child is placed at risk of harm. This decision focuses on whether there is danger to the minor arising from the decisions of parents and if such harm is avoidable.

Direct medical costs of neonatal respiratory distress syndrome in two specialized public hospitals in Mexico / Costo médico directo del síndrome de dificultad respiratoria neonatal en dos hospitales públicos de alta especialidad en México

Objective. To estimate direct medical costs (DMC) associated with treatment of Respiratory Distress Syndrome (RDS) in newborns (NB) in two specialized public hospitals in Mexico. Materials and methods. The perspective used was health care payer. We estimated DMC associated with RDS management. The pattern of resource use was established by reviewing clinical records. Microcosting and bootstrap techniques were used to obtain the DMC. Estimated costs were reported in 2011 US dollars. Results. Average DMC per RDS event was 14 226 USD. The most significant items that account for this cost were hospitalization (38%), laboratory and diagnostic exams (18%), incubator time (10%), surfactant therapy (7%), and mechanical ventilation (7%). Conclusion. Average DMC in NB with RDS fluctuated in relation to gestational age weight at birth and clinical complications presented by patients during their hospitalization.

Objetivo. Determinar los costos médicos directos (CMD) asociados con el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en recién nacidos pretérmino en dos hospitales públicos de alta especialidad de México. Material y métodos. Se utilizó la perspectiva del pagador de servicios de salud. El uso de recursos se estimó mediante la revisión de expedientes clínicos. Se empleó la técnica de microcosteo y de bootstrap para la obtención de los CMD. Los costos fueron reportados en dólares estadounidenses de 2011. Resultados. El CMD por evento de SDR promedio fue de 14 226 dólares distribuidos entre los costos de hospitalización (38%), laboratorio y exámenes de diagnóstico (18%), tiempo en incubación (10%), terapia con surfactantes (7%) y ventilación mecánica (7%). Conclusión. Los CMD promedio en recién nacidos pretérmino con SDR están relacionados con la edad gestacional, el peso al nacer y las complicaciones clínicas que presentan los pacientes durante su hospitalización.

Apoyo de organizaciones no gubernamentales a pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda afiliados al Seguro Popular en México / Support from nongovernmental organizations to pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia affiliated with the Seguro Popular insurance program in Mexico

Introducción. El cáncer es la segunda causa de mortalidad infantil. La leucemia linfoblástica aguda es el tipo de cáncer más frecuente en niños. En México, las familias afiliadas al Seguro Popular tienen acceso a los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfacen sus necesidades de salud. El objetivo de este trabajo fue conocer el impacto del apoyo de las organizaciones no gubernamentales en la mortalidad de pacientes con leucemia linfoblástica aguda afiliados al Seguro Popular. Métodos. Se aplicaron 182 entrevistas a familiares de pacientes con leucemia linfoblástica aguda, vivos y fallecidos, en nueve instituciones afiliadas al Seguro Popular. Las preguntas se enfocaron en conocer los gastos durante el tratamiento, si recibían apoyo de alguna organización no gubernamental y en qué consistía este apoyo. Se realizó un análisis bivariado para conocer el peso estadístico del apoyo de las organizaciones no gubernamentales sobre la mortalidad cruda. Resultados. Los familiares de pacientes con leucemia linfoblástica aguda afiliados al Seguro Popular realizaron gastos complementarios durante el tratamiento. El apoyo de las organizaciones no gubernamentales fue estadísticamente significativo como protector de la mortalidad (OR = 0.25; IC 95% 0.11-0.54), y se efectuó en rubros como alimentos, medicamentos, antibióticos y catéteres. Conclusiones. Las organizaciones no gubernamentales son de gran apoyo para los pacientes con leucemia linfoblástica aguda y, aunque no suplen el apoyo del Seguro Popular, facilitan el tratamiento integral y parecen tener un efecto positivo en la reducción de la mortalidad.

Background. Cancer is the second leading cause of pediatric mortality. Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is the most common type of cancer. In Mexico, families affiliated with the Seguro Popular insurance program have access to medical, pharmaceutical and hospital services that meet their health needs. The objective of the study was to determine the impact of nongovernmental organization (NGO) support on mortality in ALL patients affiliated with the Seguro Popular program. Methods. We conducted 182 interviews with families with living and deceased patients with ALL in nine institutions affiliated with the Seguro Popular program. We inquired about the expenses necessary during ALL treatment and whether they received support from NGO and the type of support received. We performed bivariate analysis to determine the statistical weight of the support of NGO on crude mortality. Results. Families of patients with ALL affiliated with the Seguro Popular insurance program incurred additional expenses during treatment. NGO support was statistically significant in protection from mortality (OR = 0.25; 95% CI 0.11-0.54). Significant items were support with food, medicines, antibiotics and catheters. Conclusions. NGO offer a high level of support for ALL patients and although they are not a substitute for the support of the Popular Insurance Scheme, they provide a holistic type of support and demonstrate a positive effect in reducing mortality.

¿Cómo prepararnos para la deliberación ética en la práctica clínica en pediatría? / Rethinking ethical decision-making in pediatrics

En el siglo XXI, el reto para la medicina es utilizar nuevamente términos, como filantropía y filotecnia, para la práctica clínica contemporánea, ya que estos términos se adaptan a nuestro actual entendimiento de que la medicina basada en valores y la medicina basada en evidencias deben ir siempre de la mano. Nuestro propósito es proponer un método integral de deliberación ética que implique una visión holística de los dilemas éticos en la práctica clínica de la pediatría.

A challenge for 21st century medicine is to rediscover the value of philanthropy and philotechnia in contemporary clinical practice because both are terms that adapt to our more current understanding of how value-based medicine and evidence-based medicine must always go "hand in hand." Our proposal is to offer an integral ethical deliberation method that implies a holistic view of the ethical dilemmas in pediatric clinical practice.

Una mirada desde los servicios de salud a la nutrición de la niñez mexicana: IV Prevención de los problemas de nutrición de los niños, de rezago y emergentes / Health services perspective of the nutrition of Mexican children: IV. Prevention of shortage and emerging nutritional problems during childhood

Para contender con los problemas de la nutrición de los niños, los de rezago y emergentes, se enfatiza la importancia de que los niños pequeños sean amamantados e ingieran mayor cantidad de alimentos complementarios de origen animal. Asimismo, se recomienda utilizar el índice de masa corporal para detectar oportunamente problemas nutricios de déficit o exceso. La prevención del peso bajo al nacer requiere otorgar a la madre una atención prenatal de calidad, favorecer el acceso a los servicios de salud y una atención profesional del nacimiento. Para prevenir la anemia carencial se destaca la importancia de una correcta orientación alimentaria, eliminar los factores que ocasionan microsangrado gastrointestinal, adicionar hierro a los alimentos de consumo popular, aumentar las reservas al nacimiento y dar a los niños suplementos con sales específicas de hierro y ácido fólico. Para disminuir el retardo de la talla para la edad, que se encuentra vinculado a la deficiencia de cinc, se considera que la forma más eficaz de aportar este micro nutrimento es con suplementos que lo contengan y con alimentos de origen animal, además de productos del mar. De los problemas emergentes se menciona sólo la prevención de la obesidad por sus graves repercusiones. Ante la dificultad actual para decidir qué medidas son costo-efectivas, y ante el elevado fracaso terapéutico, se destaca la prevención como estrategia para su contención. Se enfatiza que es un problema de salud que estrictamente no es una responsabilidad médica o de los sistemas de salud, pero se proponen acciones alrededor de la ecuación del balance energético, abarcando desde la gestación a la edad escolar, en la que deben participar los individuos, los padres de familia, escuelas, maestros, productores de alimentos, publicistas y funcionarios públicos para modificar factores de riesgo como la cantidad y composición de los alimentos, además de la necesidad de eliminar el sedentarismo como forma de bienestar.

To demonstrate childhood nutritional problems, both those that are a consequence of underdevelopment (stunted and micronutrient deficiencies) and those emerging problems (overweight and obesity), we stress the importance of promoting breastfeeding along with appropriate complementary feeding. It is also recommended to measure body mass index to detect timely childhood growth deviations. To prevent low birth weight, high-quality antenatal care must be offered to mothers in accessible health facilities that are equipped to resolve pregnancy-related complications including newborn delivery by healthcare professionals. Several measures are helpful for preventing iron deficiency anemia such as increasing the iron reserves of pregnant women, retarding clamping of the umbilical cord that, in turn, increases the iron reserves of the newborn. We must eliminate risk factors for iron loss through the gastrointestinal tract and provide iron supplementation for at-risk infants. Folie acid also must be included in the supplement. Prevalence of stunting in poor communities is generally associated with zinc deficiency. Sufficient portions of animal and seafood products should be included in the daily diet, and supplements with this micronutrient should be provided in order to help prevent its deficiency. Regarding the emergent nutritional problems, we discuss the prevention of obesity due to its severe health consequences. Currently, there is no consensus about the most cost-effective interventions. In addition to the high proportion of therapeutic failures, several actions using as a model the energy balance equation from gestation to the child's age are proposed. We discuss about the amount of food and food composition as risk factors for obesity, along with the need to disregard a sedentary lifestyle. Obesity is not strictly a medical or health system responsibility but a problem shared by parents, families, schools, food producers and mass media as well as public authorities who, as social leaders, do not realize that we all are living in an obesogenic environment.

Validation of a prognostic index in the critically ill newborn / Validación de un índice pronóstico en el recién nacido en estado crítico

Objetivo. Elaborar y validar un modelo pronóstico para evaluar a los pacientes que ingresan a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Diseño. Casos y controles anidado en una cohorte. Lugar. UCIN de dos hospitales de tercer nivel y uno de segundo nivel. Pacientes. El estudio se realizó en dos fases (elaboración y validación del modelo respectivamente). En la primera fase se estudiaron 336 recién nacidos, 112 casos (pacientes fallecidos en la UCIN) y 224 controles (pacientes egresados vivos de la UCIN). En la segunda fase se incluyeron 300 pacientes, 100 casos y 200 controles. Mediciones. A cada uno de los pacientes que ingresaron al estudio se les determinaron los factores perinatales, clínicos, paraclínicos, y de co-morbilidad dentro de las primeras 12 horas de haber ingresado. Las variables que mostraron significancia estadística en el análisis bivariado se llevaron a un modelo de regresión logística. Resultados. Las variables que constituyeron el modelo pronóstico fueron edad gestacional x peso al nacer, paO2/FiO2 x saturación de O2, paro cardiaco, malformaciones congénitas mayores, septicemia y exceso de base. En la cohorte de elaboración la sensibilidad del modelo fue 70 por ciento y la especificidad 91 por ciento. En la cohorte de validación la sensibilidad fue 68 por ciento y la especificidad 92 por ciento, el valor predictivo positivo 80 por ciento, el valor predictivo negativo 85 por ciento y la frecuencia de clasificación correcta 84 por ciento. Conclusiones. El índice pronóstico de mortalidad neonatal desarrollado en este estudio demostró ser útil para la evaluación de la mortalidad hospitalaria en recién nacidos críticamente enfermos que ingresan a una UCIN.

Construcción y validación de una guía clínica para el deposito etiológico de hepatoesplenomegalia en niños / Developement and evaluation of a clinical guideline for the etiologic diagnosis in children with hepatoesplenomegaly

Introducción. El objetivo de este trabajo fue construir y determinar el grado de validez de una guía clínica para el diagnóstico etiológico de hepatoesplenomegalia en niños. Material y métodos. se construyó una guía clínica con cuatro algoritmos para los grupos básicos: 1) Hepatoesplenomegalia y fiebre; 2) Hepatoesplenomegalia y anemia; 3) Hepatoesplenomegalia con fiebre y anemia, y 4) Hepatoesplenomegalia sin fiebre ni anemia. La secuencia de las pruebas diagnósticas a emplearse se realizó en base a la prevalencia decreciente de los padecimientos implicados en cada grupo. La estructura de la guía fue validada por el método Delfos modificado y aplicada retrospectivamente a una muestra consecutiva de 18 pacientes con hepatoesplenomegalia sin orientación diagnóstica al momento de sus ingreso. Las varibles recabadas directamente de los expedientes clínicos se nominaron datos reales (DR). Los DR se compararon con los datos teóricos (DT) resultantes del cálculo teórico de las mismas varibles al aplicar la guía clínica propuesta a cada paciente. El análisis estadístico fue con la prueba U de Mann-Whitney. Resultados. El análisis de las siguientes variables, expresadas en mediana y amplitud, estuvo en favor del empleo de la guía clínica: tiempo para realizar la prueba que permite el diagnóstico (DT 5 {2-13} VD dr 10 {2-64} días, P < 0.05); tiempo para obtener el diagnóstico (DT 9 {2-16} vs DR 21.5 {5-64} días, P= 0.003); número de exámenes DT 10 {5-19} vs DR 22 {10-74} exámenes, P = 0.0009), y costo por caso (DT 2,048,476 {1,029,280-3,632,040} vs DR 3,735,468 {1,756,264-10,255,732} peso M.N., P = 0.0009). La utilidad de la guía clínica fue del 83 por ciento y la biopsia hepática fue el estudio que permitió conocer el diagnóstico en más de la mitad de los casos. Conclusiones. Estos resultados sugieren que la utilización de esta guía clínica puede reducir el tiempo necesario para el diagnóstico de estos pacientes, el número de exámenes utilizados y el costo de la atención. La guía deberá ser probada prospectivmente