ABSTRACT
ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021 y ampliada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 97-IETSI-ESSALUD2022, se ha elaborado el presente dictamen, el que expone la actualización del Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 20-SDEPFyOTS-DETSIETSI-2018 "Eficacia y seguridad de ponatinib para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de leucemia mieloide crónica, mutación T3151 positiva, en fase crónica, acelerada o blástica" (IETSI-EsSalud 2018), publicado en junio de 2018. ASPECTOS GENERALES: La leucemia mieloide crónica (LMC) es una neoplasia mieloproliferativa que produce la expansión clonal de células diferenciadas de la línea mieloide, provocada por la producción incontrolada de una proteína cinasa única BCR-ABL1 (Steegman JL et al., 2020; Van Etten R, 2022). La LMC representa del 15 al 20 % del total de las leucemias en adultos, con una incidencia mundial entre 1 y 2 casos por 100 000 habitantes por año. (Romero, 2020; ACS, 2019). En el Perú, de acuerdo con el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana en el año 2004, la LMC representó la sexta causa de muerte por cáncer, representando el 4.5 % del total de defunciones (Navarro Cabrera et al, 2010). METODOLOGIA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con el objetivo de actualizar el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 020-SDEPFyOTSDETS-IETS1-2018 "Eficacia y seguridad de Ponatinib para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de leucemia mieloide crónica, mutación T3151 positiva, en fase crónica, acelerada o blástica" (I ETS I-EsSalud 2018). La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos: PubMed, The Cochrane Library, Web of Science y LILACS. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC). Asimismo, se realizó una búsqueda manual en el portal de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), del repositorio institucional de la DIGEMID, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI), de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), de la British Society for Haematology (BSH) y de la European Society for Medical Oncology (ESMO). Finalmente, se realizó una búsqueda manual en la página web del registro de ensayos clínicos (EC) del ClinicalTrials.govpara identificar ensayos clínicos en curso o con resultados que no hayan sido publicados. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica desde junio de 2018 a diciembre de 2022, se incluyeron dos GPC, una elaborada por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN-2022) y una por la British Society for Haematology (BSH-2022), y dos publicaciones correspondientes a dos EC de fase II que incluye a los resultados finales del EC PACE (Cortes et al., 2018) y a los resultados primarios del EC OPTIC (Cortes et al., 2021), los cuales responden a la pregunta PICO. CONCLUSIONES: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso de ponatinib para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de leucemia mieloide crónica, mutación T3151 positiva, en fase crónica, acelerada o blástica, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud.
Subject(s)
Humans , Leukemia, Myelogenous, Chronic, BCR-ABL Positive/drug therapy , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Efficacy , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
ANTECEDENTES En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021 y ampliada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 97-IETSI-ESSALUD2022, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de enzalutamida en pacientes adultos con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico, con progresión a quimioterapia basada en docetaxel e intolerantes a acetato de abiraterona. Así, el Dr. Nelson Cuevas Muñoz, médico especialista en oncología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016, envió a través del comité farmacoterapéutico del Hospital HNERM al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de autorización de uso del producto farmacéutico enzalutamida no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. ASPECTOS GENERALES: El cáncer de próstata (CP) es el segundo cáncer más frecuente en hombres a nivel mundial y el más frecuente en Perú; registrándose 30.7 y 44.3 casos nuevos por cada 100 000 hombres en el 2020, respectivamente (GLOBOCAN [Internet] 2022). Asimismo, en el mismo año, se registró más de 375 000 muertes por CP en el mundo y 2433 muertes por CP en el Perú, representando así la segunda causa de muerte por cáncer en la población peruana (GLOBOCAN [Internet] 2022). El tratamiento sistémico de primera línea para el CP en estadios avanzados es la terapia de deprivación de andrógenos (Dawson y Leger 2022). Entre el 10 % y 27 % progresa a esta terapia, y el estado de la enfermedad se conoce como CP resistente a la castración (CPRC) (Bretoni, Ferrario, y Foglia 2019; Colloca et al. 2016). Aproximadamente, más del 70 % de pacientes con CPRC tienen CPRC metastásico (CPRCm) (Bretoni, Ferrario, y Foglia 2019). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de enzalutamida en pacientes adultos con CPRCm, con progresión a quimioterapia basada en docetaxel e intolerantes a AA. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library, Web of Science y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), la International Database of GRADE Guideline, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Guidelines International Network (GIN), el National Health and Medical Research Council (NHMRC), la Cancer Guidelines Database, el New Zealand Guidelines Group (NZGG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en oncología o urología, tales como: National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la Cancer Council Australia (CCA), la European Society for Medical Oncology (ESMO), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la European Association of Urology (EAU) y la American Urological Association (AUA). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta mayo de 2023, se identificaron cinco GPC elaboradas por la NCCN (NCCN 2022), la ESMO (Parker et al. 2020), la EAU (EAU 2022a), la SEOM (González del Alba et al. 2021) y la ASCO (Basch et al. 2014), y un ECA denominados AFFIRM (Scher et al. 2012). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación aprueba el uso de enzalutamida para pacientes adultos con CPRCm, con progresión a quimioterapia basada en docetaxel, con contraindicaciones al uso, o desarrollo de reacciones adversas que lleven a la interrupción, de AA, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.
Subject(s)
Humans , Nonsteroidal Anti-Androgens/therapeutic use , Prostatic Neoplasms, Castration-Resistant/drug therapy , Abiraterone Acetate/adverse effects , Docetaxel/adverse effects , Neoplasm Metastasis/drug therapy , Efficacy , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El Departamento de Salud Mental de la División de Prevención y Control de Enfermedades de la Subsecretaría de Salud Pública solicitó a la Unidad de Política de Salud Informadas por Evidencia del Departamento de Evaluaciones de Tecnología Sanitarias y Salud Basada en Evidencia de la División de Planificación Sanitaria el desarrollo de un Resumen de Evidencia para Políticas sobre el problema intervenciones no farmacológicas para abordar las necesidades de adolescentes con Trastorno del Espectro Autista (TEA). Para la elaboración de este informe, el equipo elaborador definió el método con el que se iba a identificar y seleccionar las potenciales opciones de solución. Una vez realizada la selección de las seis opciones, se realizó una búsqueda sistemática y síntesis de evidencia del efecto sobre los desenlaces de interés de cada una, utilizando la metodología GRADE. Luego, se hizo una búsqueda no sistemática de evidencia o antecedentes para analizar las consideraciones implementabilidad de cada opción. OPCIÓN 1: Terapia cognitivo conductual - Con moderada certeza de la evidencia, se observa que la terapia cognitivo conductual en adolescentes con TEA mejora levemente las habilidades de la vida diaria en comparación con no realizar la intervención. Con baja certeza de la evidencia, se observa que la terapia cognitivo conductual mejora levemente el funcionamiento social en adolescentes con TEA, en comparación con no recibir la intervención. Con muy baja certeza de la evidencia, se observa que la terapia cognitiva conductual en adolescentes con TEA podría mejorar la calidad de vida y el bienestar, y mejorar levemente la regulación emocional, síntomas depresivos, síntomas ansiosos, y la auto-determinación. La evidencia es limitada y se requieren más estudios para confirmar este resultado. Las distintas formas de terapia cognitivo conductual suelen ser manualizadas y requieren formación del profesional y logística en escuelas, centros de salud o donde se aplique. Existen además otras consideraciones de implementabilidad que se deben ajustar al contexto local. OPCIÓN 2: Musicoterapia: Con baja certeza de la evidencia, se observa que la musicoterapia en adolescentes con TEA mejora levemente la calidad de vida y regulación emocional, en comparación con no recibir la intervención. Con muy baja certeza de la evidencia, se observa que la musicoterapia en adolescentes con TEA podría mejorar síntomas depresivos y podría mejorar levemente la funcionalidad social, y habilidades de la vida diaria. La evidencia es limitada y se requieren más estudios para confirmar este resultado. OPCIÓN 3: Videomodelamiento No es posible establecer el efecto del videomodelamiento en adolescentes con TEA sobre la regulación emocional, funcionamiento social, habilidades de la vida diaria, y auto-determinación en comparación con no realizar la intervención. No se encontraron estudios que evaluaran los desenlaces de regulación emocional, síntomas depresivos, síntomas ansiosos, y calidad de vida y bienestar. Para esta intervención, los modelos podían ser pares, adultos o los mismos participantes, los facilitadores de la intervención fueron profesores, prestadores de salud o padres/cuidadores. Además, existen otras consideraciones de implementabilidad que se deben ajustar al contexto local. OPCIÓN 4: Terapia basada en mindfulness Con muy baja certeza de la evidencia, se observa que la terapia basada en mindfulness en adolescentes con TEA comparación con control podría mejorar levemente la regulación emocional, los síntomas depresivos, síntomas ansiosos, funcionamiento social, calidad de vida y bienestar, habilidades de la vida diaria y auto-determinación. La evidencia es limitada y se requieren más estudios para confirmar este resultado. Su aplicabilidad depende de la guía por parte de profesionales de salud formados en mindfulness o instructores (no profesionales de salud); en setting ambulatorio o colegios. La mayoría se implementó en formato grupal y ninguna incluía a cuidadores o familiares. Además, existen otras consideraciones de implementabilidad que se deben ajustar al contexto local. OPCIÓN 5: Terapia mediada por pares: Con baja certeza de la evidencia, se observa que el uso de intervención mediada por pares en adolescentes con TEA podría mejorar levemente la regulación emocional, y los síntomas ansiosos en comparación con no realizar la intervención. No es posible establecer el efecto de la intervención mediada por pares en adolescentes con TEA sobre el funcionamiento social y auto-determinación, en comparación con no realizar la intervención. No se encontraron estudios que evaluaran síntomas depresivos, calidad de vida y bienestar, y habilidades de la vida diaria. La evidencia que sintetizamos incluyó a las intervenciones mediadas por pares considerando PEERS, PRT, entre otros modelos estructurados o manualizados de marca registrada, cuya aplicabilidad depende de que sean supervisadas por profesores o facilitadores entrenados. Además, existen otras consideraciones de implementabilidad que se deben ajustar al contexto local. OPCIÓN 6: Terapia de integración sensorial: Con certeza baja de la evidencia, se observa que la terapia de integración sensorial comparada en adolescentes con TEA no tiene un efecto sobre regulación emocional, funcionamiento social, y calidad de vida y bienestar. No es posible establecer el efecto de la terapia de integración sensorial en adolescentes con TEA sobre habilidades de la vida diaria y auto-determinación en comparación con control por falta de información en los estudios. No se encontraron estudios que evaluaran síntomas depresivos y síntomas ansiosos. La evidencia que sintetizamos incluyó entre las terapias de integración sensorial los modelos de Ayres, entre otros modelos estructurados o manualizados. La intervención fue aplicada por profesionales de salud entrenados, en sesiones periódicas y en setting escolar, clínico-hospitalario o clínico ambulatorio. Además, existen otras consideraciones de implementabilidad que se deben ajustar al contexto local.
Subject(s)
Humans , Adolescent , Cognitive Behavioral Therapy/trends , Peer Review, Health Care/trends , Sensory Art Therapies/trends , Mindfulness/trends , Autism Spectrum Disorder/therapy , Music Therapy/trends , Health Evaluation/economics , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
INTRODUÇÃO: La epilepsia resistente a fármacos es un problema de salud relevante, dada la prevalencia esperada, la afectación de la calidad de vida de los pacientes y sus familiares, los costos sanitarios y sociales. Las encefalopatías epilépticas se asocian a un deterioro neurológico progresivo y riesgo de muerte súbita en la medida que las crisis no son controladas. Existen más de 22 medicamentos anticrisis comercializados en Argentina, pero pese a esto, se estima que un porcentaje considerable de algunos síndromes epilépticos no logran controlar su enfermedad. Se define epilepsia resistente a fármacos cuando no se logra el control de la enfermedad pese al uso adecuado de dos o más medicamentos anticrisis en dosis y tiempo adecuados. El Cannabidiol (CBD) es un fármaco que posee efectos antiepilépticos por mecanismos no del todo aclarados, no posee efectos psicoactivos ni se encuentra dentro del listado de estupefacientes. Formas farmacéuticas de CBD de administración oral fueron autorizados por agencias regulatorias en Estados Unidos, Europa, Brasil y Argentina para tratamiento de ciertos síndromes epilépticos. OBJETIVO: El objetivo general del presente informe es evaluar la eficacia y seguridad de CBD en epilepsia resistente a fármacos, así como su impacto en los presupuestos sanitarios, en la equidad y en la salud pública. Se realizó un informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria a cargo de un equipo multidisciplinario, donde se consultaron Sociedades médicas especialistas en epilepsia y Asociaciones de pacientes con epilepsia y sus familiares. METOLOGÍA: Se buscó en los sitios públicos de Pubmed, LILACS, BRISA/REDETSA, CRD (del inglés Centre for Reviews and Dissemination- University of York), Cochrane; en "buscadores genéricos de internet" y sociedades científicas. En lo que respecta a agencias de Evaluación de Tecnología Sanitaria y reguladores de medicamentos se buscó en: NICE (del inglés, National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido; PBAC (del inglés, The Pharmaceutical Benefits Advisory Committee) de Australia; CADTH (del inglés, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) de Canadá, CONITEC (del portugués, Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologías no SUS) de Brasil, SIGNNHS de Escocia, HAS (del francés, Hauté Autorité de santé) de Francia, Cuadro General de Alemania (del alemán, Gemelnsamen Bundesausschusses), Dirección General de Cartera Común de Servicios del SNS y Farmacia de España, ANMAT de Argentina, FDA (del inglés, Food and Drug Administration) de Estados Unidos y EMA (del inglés, European Medicines Agency) de Europa. Se complementó con búsqueda en sitios de NCPE (del inglés, National Centre for Pharmacoeconomics) de Irlanda, ATTC (su sigla del inglés, Advanced Therapy Treatment Centre) Gales. Se realizó en primer término una búsqueda sensible de fuentes secundarias de evidencia (revisiones sistemáticas) en Medline, con las siguientes palabras clave: (cannabidiol) AND (epilepsy), con el filtro Revisiones sistemáticas y luego de ensayos clìnicos controlados aleatorizados, y luego estudios observacionales, sin restricciones de fecha ni idioma. Ver estrategia de búsqueda en anexo I. También se buscó en Cochrane, en Tripdatabase, en Epistemonikos y en LILACS (ver diagrama de flujo). Se revisó en ClinicalTrial.gov la próxima o reciente publicación de nuevos estudios en marcha. Se buscaron informes en la Base de Informes de ETS BRISA de OPS-RedETSA y se consultó en la página de OMS la última versión 2021 del Listado de Medicamentos Esenciales y la existencia de Guías Clínicas sobre epilepsia. RESULTADOS: Luego de realizar la estrategia de búsqueda exhaustiva de estudios siguiendo los criterios establecidos en el apartado metodológico, se procedió a la eliminación de artículos que no cumplían con los criterios de interés planteados en la pregunta PICO, tanto a través de la lectura del título y del resumen (en una primera instancia) como de la lectura crítica completa de los trabajos potencialmente relevantes (segunda instancia). Se identificaron 2 Meta-Análisis de estudios controlados randomizados. Uno de ellos no se encontraba actualizado, existiendo un nuevo ECCA publicado que no se estaba incluido y el otro Meta-análisis identificado se enfocaba solamente en un problema de salud (SGL). Además, se identificaron 6 ECCA que comparaban al CBD con placebo en add-on therapy (ver Anexo). No se identificaron ECCA donde se haya comparado CBD con otros MAC, lo que resulta de gran trascendencia para la interpretación de la evidencia disponible. Se realizó un meta-análisis de elaboración propia en el software RevMan. Los puntos finales fueron dicotómicos en su mayoría (control de crisis, reducción del 50% de las crisis, status epiléptico, muerte, eventos adversos que llevan a la suspensión del tratamiento, eventos adversos totales, eventos adversos serios). Los puntos finales reducción del número de crisis diarias, y la calidad de vida medida en la escala QoL Childhood Epilepsy se abordaron en los ECA como diferencia de medias, utilizándose el mismo abordaje en el meta-análisis. El estudio de Thiele 2020 contaba con tres ramas comparando placebo y dos dosis distintas de CBD, donde se lo incluyó en el meta-análisis como dos estudios distintos con su población correspondiente a cada rama de tratamiento. Inicialmente todos los pacientes fueron incluidos en el meta-análisis, realizándose luego análisis de subgrupos según el síndrome epiléptico causal (Dravet, Lennox-Gastaut y Esclerosis Tuberosa). CONCLUSIONES: No se halló evidencia que compare cannabidiol contra otros medicamentos anticrisis, como tampoco evidencia a largo plazo contra el agregado de placebo. Evidencia de moderada certeza mostró que probablemente el agregado de CBD, como terapia complementaria (add-on therapy) a medicamentos anticrisis, logró una reducción del número de crisis diarias y una reducción del 50% del número de crisis frente al agregado de placebo en personas mayores de dos años de edad con epilepsia resistente a fármacos con Síndrome de Lennox-Gastaut, Síndrome de Dravet y Complejo Esclerosis Tuberosa al mediano plazo. Mientras que con evidencia de baja a moderada certeza no se observaron mejoras en la calidad de vida o reducción total de las convulsiones para esta comparación en la población y seguimiento mencionados. Para los eventos adversos evaluados, existe evidencia de moderada certeza que muestra que el agregado de cannabidiol probablemente aumente los eventos adversos totales, gastrointestinales, eventos que llevan a la suspensión del tratamiento y como también serios respecto a agregado de placebo en la población y seguimiento mencionados. El precio de venta al público de las presentaciones de cannabidiol disponible en Argentina son superiores al de sus comparadores, resultando el impacto presupuestario de su incorporación en un desembolso adicional anual que superaría el umbral de alto impacto presupuestario para nuestro sistema de salud en la población evaluada. Las recomendaciones y políticas de cobertura identificadas mayormente de países de altos ingresos recomiendan el empleo de esta tecnología como una opción en epilepsia resistente a fármacos con Síndrome de Lennox-Gastaut y Síndrome de Dravet. Las políticas de cobertura identificadas que dan cobertura son muy precisas en cuanto a los síndromes, grupos etarios y número de medicamentos anticrisis previos, como también los criterios de suspensión, para poder acceder al cannabidiol. Aunque, los países de la región identificados no lo aprueban o no lo mencionan, Argentina cuenta con el Programa Nacional de Investigación sobre los Usos Medicinales de Cannabis en el Ministerio de Salud de la Nación que brinda cobertura para la tecnología en las poblaciones evaluadas.
Subject(s)
Humans , Cannabidiol/therapeutic use , Drug Resistant Epilepsy/drug therapy , Argentina , Efficacy , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de naltrexona/bupropión en pacientes adultos con obesidad que persisten sin pérdida de peso luego de terapia nutricional y actividad física a seis meses. ASPECTOS GENERALES: Los aspectos generales sobre las características de la obesidad se detallan en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 005-DETS-IETSI-2023. Brevemente, la obesidad es una enfermedad crónica multifactorial que aumenta el riesgo de complicaciones a largo plazo y genera un deterioro de la calidad de vida y disminuye la esperanza de vida (Blüher, 2019). En el Perú, la prevalencia de obesidad incrementó de 17.8 % en 2015 a 24.6 % en 2020, donde las mujeres tienen una mayor proporción de obesidad en comparación con los hombres (28.1 % vs. 20.7 %) (INEI, 2020). En EsSalud, los pac entes con obesidad (índice de masa corporal [IMC] k 30 kg/m2) son tratados mediante la combinación de cambios en el comportamiento, cambios en la dieta y aumento de la actividad física para alcanzar una pérdida de peso de al menos 5 % en 6 meses. La adición de la farmacoterapia a las intervenciones de estilos de vida es una estrategia propuesta para cuando existe el antecedente de fracaso de la pérdida de peso o cuando se mantiene un IMC k 27 kg/m2con una o más comorbilidades o un IMC >30 kg/m2con o sin efectos metabólicos asociados (Apovian et al., 2015). Actualmente, EsSalud no dispone de medicamentos para el manejo de la obesidad. Por ello, especialistas de EsSalud sugieren que la combinación naltrexona/bupropión sería de utilidad para la pérdida de peso, el control metabólico y la calidad de vida de los pacientes con obesidad que no han perdido peso luego de seis meses de terapia nutricional y actividad física. METODOLOGÍA: La búsqueda sistemática se realizó en las bases de datos bibliográficas PubMed, The Cochrane Library, Web of Science y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de la información generada en las páginas web de grupos o instituciones que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como: el National Institute for Health and Care Exc:ellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), la Haute Authorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in HealthCare (IQWiG), el Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y en la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y en las principales instituciones o sociedades especializadas en endocrinología: la American Association of Clinical Endocrinology, la Obesity Society, la Endocrine Society, y la European Association for the Study of Obesity. Además, se llevó a cabo una búsqueda manual en el motor de búsqueda Google utilizando los términos: "Obesity guidelines"; revisando en las diez primeras páginas de resultados, a fin de poder identificar otras publicaciones de relevancia que pudiesen haber sido omitidas por la estrategia de búsqueda o que no hayan sido publicadas en las bases de datos bibliográficas consideradas. Finalmente, se realizó una búsqueda manual en ClinicalTrials.gov para identificar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliojáfica realizada hasta abril de 2022, se incluyeron: tres GPC (NICE, 2014; ES, 2015; y MSPS 2016), tres ETS (NICE, 2017; MSA, 2018; y CADTH, 2020), una RS (Khera et al., 2016), cinco ECA de fase III (Greenway et al., 2010; Apoviarl et al., 2013; Wadden et al., 2011; Hollander et al., 2013; Nissen et al., 2016). Por otro lado, se excluyeron seis GPC: dos (SIGN, 2010; y AHAJACC/TOS, 2013) por haberse publicado antes de haberse autorizado por primera vez el uso de naltrexona/bupropión para el tratamiento de pacientes con sobrepeso u obesidad; y cuatro (MSA, 2014; AACE, 2016; OC/CABPS, 2020; y VA/DoD, 2020) porque no brindan recomendaciones para la población objetivo del presente dictamen. Además, se excluyeron seis RS (Qingyang et al., 2022; Singh et al., 2020; Khera et al., 2018, Onakpoya et al., 2020, Sposilo et al., 2017 y Kane et al., 2019). Dado que, las siete RS encontradas incluyen los mismos ECA pivotales, se incluyó la de mayor calidad metodológica (Khera et al., :2016), según la herramienta AMSTAR. Finalmente, se excluyó un estudio (Kolotkin et al., 2015) que evaluó la calidad de vida mediante un análisis combinado de datos a nivel de paciente (pooled analysis of patient level data) de cuatro ECA de fase III. Este estudio se excluyó porque el análisis combinado no tomó en cuenta las diferencias en los diseños de estudio de los cuatro ECA. Por ello, los resultados de calidad de vida fueron analizados en cada estudio, individualmente. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de naltrexona/bupropión en pacientes adultos con obesidad que persisten sin pérdida de peso luego de terapia nutricional y actividad física a seis meses, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. Se recomienda a los especialistas que, en caso de identificar nueva evidencia que responda a la población de la PICO de interés, envíen sus propuestas para ser evaluadas en el marco de la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016.
Subject(s)
Humans , Adult , Exercise , Bupropion/therapeutic use , Nutrition Therapy/instrumentation , Naltrexone/therapeutic use , Obesity/drug therapy , Efficacy , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
INTRODUÇÃO: El síndrome de Alagille es una enfermedad autosómica dominante con expresión variable ocasionada por defectos en la vía de señalización del receptor Notch debido a mutaciones en los genes JAGGED1 (95%) y NOTCH2 (2,5%). Se encuentra clasificada, y reconocida por el Ministerio de Salud de la Nación, como una enfermedad poco frecuente con una incidencia de aproximadamente 1 cada 30.000 recién nacidos vivos.13 Es considerada una enfermedad multisistémica cuyas principales manifestaciones son colestasis crónica, enfermedad cardíaca congénita, embriotoxón posterior, fenotipo facial característico y vértebras en alas de mariposa. Si bien las manifestaciones clínicas son muy variables, la predominante es la colestasis crónica neonata, donde habitualmente co-existen en diferentes grados de severidad: hepatoesplenomegalia, hiperbilirrubinemia conjugada, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, y concentraciones elevadas de ácidos biliares y enzimas hepáticas. La colestasis suele intensificarse hasta la edad escolar y luego, en algunos niños, mejora o permanece estable. 2 Además, suelen presentar retraso del crecimiento, prurito y xantomas. El prurito se halla entre los más graves debidos a afecciones hepáticas, suele ser invalidante y se presenta a partir del segundo semestre de vida. 4 La evolución hacia una enfermedad hepática progresiva, cirrosis y fallo hepático, con indicación de trasplante hepático, acontece en el 21 a 31% de los casos. En niños menores de cinco años pueden considerarse como predictores de enfermedad hepática sostenida y grave, la presencia de concentraciones mayores de bilirrubina total de 6,5mg/dL, bilirrubina conjugada 4,5 mg/dl y colesterol 520 mg/dl. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de maralixibat para el tratamiento de personas con síndrome de Alagille. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. En PubMed se utilizó la estrategia de búsqueda que se detalla en el Anexo I. La fecha de búsqueda de información fue hasta el 16 de enero de 2023. Para la búsqueda en Pubmed se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: (maralixibat [Supplementary Concept] OR maralixibat [tiab] OR livmarli [tiab]) AND ("Alagille Syndrome" [MESH] OR "Alagille Syndrome" [tiab] OR Arteriohepatic Dysplasia [tiab]). RECOMENDACIONES: No se hallaron recomendaciones referentes al uso de maralixibat en la indicación especificada por parte de las Sociedades Científicas y Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias en Argentina y nivel mundial. Actualmente el Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia del Reino Unido (NICE, su sigla del inglés National Institute for Health and Care Excellence) del Reino Unido se encuentra evaluándolo. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de maralixibat para el tratamiento del prurito colestásico en personas mayores a 2 meses de edad con síndrome de Alagille, por parte de las agencias regulatorias relevadas, se basa en un ensayo clínico aleatorizado con un diseño de retirada y con un bajo número de pacientes. Este estudio mostraría que la utilización de este fármaco podría mejorar al mediano plazo, el prurito, los niveles de colesterol, de ácidos biliares y mejorar la calidad de vida reportada por los cuidadores respecto al estado basal. Otros estudios sostendrían que esos beneficios se podrían mantener al largo plazo. Si bien al mediano plazo no se observarían interrupciones del tratamiento debido a eventos adversos graves, al largo plazo se ha descripto interrupciones principalmente debido a la aparición de hipertransaminasemia. Su comercialización se encuentra recientemente autorizada en Estados Unidos y Europa para el tratamiento del prurito colestásico en personas mayores a 2 meses de edad con síndrome de Alagille. Las agencias han otorgado la designación de medicamento huérfano y han advertido sobre la estrecha monitorización del hígado, mediante exámenes de laboratorio hepáticos y de vitaminas liposolubles. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas, aunque el costo mensual medio estimado al precio de adquisición de referencia es excesivamente elevado (USD 67.760).
Subject(s)
Humans , Bile Acids and Salts/antagonists & inhibitors , Alagille Syndrome/drug therapy , Argentina , Efficacy , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
MANDAT: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a reçu le mandat du Bureau de l'innovation d'estimer la valeur de la technologie OptuneMC et la pertinence de sa couverture par le régime public en tant que dispositif de traitement des patients adultes souffrant d'un glioblastome nouvellement diagnostiqué avec et après la chimiothérapie d'entretien standard au témozolomide. DESCRIPTION: Pour l'indication demandée, le dispositif requiert la pose de matrices de transducteurs fixées sur le crâne rasé des patients afin de délivrer un champ électrique alternatif antitumoral via le générateur de champ OptuneMC. Les champs antitumoraux visent à stopper la progression des tumeurs en ciblant les étapes de la mitose des cellules cancéreuses et ils doivent agir en continu. Le dispositif OptuneMC est donc proposé avec des accessoires permettant un traitement ambulatoire et constant des patients. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue des donn
MANDATE: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) was mandated by the Bureau de l'innovation to assess the value of OptuneTM technology and the relevance of its coverage by the public plan as a treatment device for adult patients with newly diagnosed glioblastoma with and after standard temozolomide maintenance chemotherapy. DESCRIPTION: For the requested indication, the device requires the placement of transducer arrays to patients' shaved scalp to deliver to deliver a tumour-treating field through the OptuneTM field generator. Tumour treating fields aim to halt tumour progression by targeting the mitosis stages of cancer cells and must act continuously. The OptuneTM device is therefore provided with accessories for constant ambulatory treatment of patients. EVALUATION PROCESS: A review of data from the literature and those provided by the manufacturer was carried out to assess the scientific evidence regarding the application of tumour treating fields provided by Novocure's OptuneTM device for the treatment of newly diagnosed glioblastoma. Contextual and experiential stakeholder data were also collected through an expert advisory committee and one-on-one interviews with caregivers and patients who have used the OptuneTM device. SOCIO-CULTURAL DIMENSION: Despite the media visibility of the OptuneTM device and the enthusiasm for new therapeutic options, the acceptability of the device by Quebec patients is difficult to predict, as several factors need to be taken into consideration - e.g., aesthetic considerations, portability of the device and usage requirements. According to advisory committee members, the maximum acceptability rate could be as high as 50% of eligible patients offered the treatment. Some health technology assessment agencies have assessed OptuneTM and issued divergent recommendations, some favourable from the Haute Autorité de Santé (HAS, France), other unfavourable from the National Institute for Health and Care Excellence (NICE, UK). For their part, publications by listed oncology learned societies have chosen to recommend the OptuneTM device as a complementary treatment option to temozolomide in patients under 70 years of age. POPULATION DIMENSION: Glioblastoma is a heterogeneous cancer, with some subtypes more aggressive than others, affecting an estimated 150 new patient/year in Quebec. Median survival is around 8 months, with a 1-year survival rate of 25%. The disease is both cognitively and physically disabling, and family caregivers play an important role in its management. Current management is mainly based on diagnosis with magnetic resonance imaging (MRI), followed by tumour resection, when possible, combined radiotherapy with temozolomide, and maintenance chemotherapy with temozolomide (Stupp protocol). Despite treatment, 90% of patients will experience a recurrence of their cancer within 7 months. At this stage, there is no recognized standard of care. Glioblastoma is therefore an incurable pathology with limited treatment options, and with high unmet medical needs related to the development of new treatment options to prolong life and reduce the risk of recurrence. CLINICAL DIMENSION: The efficacy of the OptuneTM device is supported by the EF-14 study, an open-label, multicenter, randomized Phase 3 clinical trial conducted in 14 countries, including Canada. This study compared the efficacy of the OptuneTM device / temozolomide combination versus temozolomide alone in adult patients with supratentorial glioblastoma. The EF-14 study is judged to be of good methodological quality, despite the presence of a selection bias favouring the inclusion of individuals with a better prognosis. Moreover, the study population is also younger, has a higher performance index and contains a higher proportion of individuals with MGMT (6-O-Methylguanine-DNA methyltransferase) promoter methylation than the Quebec glioblastoma patient population. The main results of the study showed clinically significant gains in progression-free survival of 2.7 months and overall survival of 4.9 months. A dose-response effect was also observed according to patients' level of adherence to treatment, with a minimum use threshold of 50% to obtain a benefit, i.e., 12 hours per day. Secondary analyses failed to identify a sub-population that might benefit more from treatment and showed that all subgroups treated with the OptuneTM device benefited. The main adverse events attributable to this device were skin reactions and irritations. The results of the quality-of-life assessment indicate that the device is well tolerated by patients, as illustrated by the fact that the 75% adherence threshold was reached by 75% of the cohort. Skin irritation was the main cause of reduced quality of life in the cohort studied. Other results are subject to uncertainty due to the open design of the study, the low response of patients to the quality-of-life questionnaires, and the design of the device used, which was heavier, bulkier, and noisier than the model currently available. ORGANIZATIONAL DIMENSION: The OptuneTM device does not replace current care, but it is added to the standard maintenance treatment. GBM patients' diagnosis MRI images are transmitted to the manufacturer for array creation. Once the healthcare professional has assessed the patient's eligibility and transmitted the prescription to the manufacturer, the latter charges a monthly fee for unlimited array replacement, equipment delivery, patient service (technical assistance and training), and healthcare professional service, which includes training and reporting on patient compliance. This rental model is not common in Quebec, and the real involvement of healthcare network professionals and resources in monitoring patient use of the device is also uncertain, for example regarding skin effects, array repositioning and technical problems. However, Quebec centres participated in the EF-14 study and therefore have some experience with the device and the manufacturer. The OptuneTM device requires the help of a third party to place the electrode arrays, which may represent an issue for patients who have no family caregiver and/or for whom resources from the healthcare network could be solicited. Members of the advisory committee consulted are therefore of the opinion that, without access to such a resource, patients may be unable to use the device. In addition, there is uncertainty as to the optimal discontinuation criteria for patients treated with the OptuneTM device. Indeed, according to the members of the advisory committee consulted, there is no clinical advantage to continuing treatment after a first recurrence. Because of the organizational issues, several uncertainties remain as to whether the results of the clinical study can be reproduced in a real healthcare setting. ECONOMIC DIMENSION: The use of the OptuneTM device to treat patients with newly diagnosed glioblastoma concomitantly with temozolomide versus temozolomide alone is not cost-effective. Public coverage could generate additional costs of $ XX million over 5 years for the treatment of 308 patients. The real costs of adding the OptuneTM device, particularly those associated with its implementation in the health and social services network and with the involvement of healthcare personnel in patient follow-up, are uncertain. Market share for the OptuneTM device is also uncertain, since it depends on the quality of the manufacturer's service offering in Quebec, the organizational capacity of the Quebec healthcare network, and real patient acceptability. INESSS'S RECOMMENDATION: Based on the information available to date, and given the importance of the uncertainties raised, INESSS considers that it would not be fair and equitable to provide public coverage for the OptuneTM device for the treatment of adult patients with newly diagnosed supratentorial glioblastoma following maximal reduction surgery and completion of radiotherapy with and after standard maintenance chemotherapy. INESSS may reassess the OptuneTM device, at the request of the ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), when more information becomes available, including data in reallife settings that will better reduce uncertainties and mitigate associated risks.
Subject(s)
Humans , Electric Stimulation Therapy/instrumentation , Central Nervous System Neoplasms/drug therapy , Glioblastoma/therapy , Health Evaluation/economics , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es un síndrome clínico que se caracteriza por el crecimiento de la glándula prostática, lo que suele suceder a medida que el hombre va envejeciendo. La HBP provoca una obstrucción benigna que sólo se trata si da lugar a síntomas del tracto urinario inferior (STUI) de forma significativa. La HBP es uno de los procesos más comunes en varones adultos y es la causa más común de STUI en ancianos. Se estima que, en Europa, el 30% de los hombres mayores de 50 años presenta STUI, lo que representa unos 26 millones de hombres. En España, en 2021, aproximadamente 6 millones de hombres mayores de 50 años presentaron HBP, con una tendencia creciente debido al envejecimiento de la población. La HBP constituye actualmente un importante problema de salud pública, debido al deterioro de la calidad de vida de los afectados y al coste económico derivado que, en España, supone un 2% del gasto total en farmacia, sin tener en cuenta los gastos quirúrgicos y la morbilidad asociada al proceso. El tratamiento farmacológico constituye la primera línea de tratamiento para pacientes con síntomas moderados a graves. La intervención quirúrgica se plantea para pacientes refractarios al tratamiento fa
INTRODUCTION: Benign prostatic hyperplasia (BPH) is a clinical syndrome characterised by enlargement of the prostate gland, which usually occurs as a man ages. BPH causes a benign obstruction that is only treated if it leads to significant lower urinary tract symptoms (LUTS). BPH is one of the most common conditions in adult males and is the most common cause of LUTS in the elderly. In Europe, it is estimated that 30% of men over the age of 50 years have LUTS, representing around 26 million men. In Spain, in 2021, approximately 6 million men over the age of 50 years presented with BPH, with an increasing trend due to the ageing of the population. BPH is currently a major public health problem, due to the deterioration in the quality of life of those affected and the resulting economic cost which, in Spain, accounts for 2% of total pharmacy expenditure, without taking into account surgical costs and the morbidity associated with the process. Pharmacological treatment is the first line of treatment for patients with moderate to severe symptoms. Surgical intervention is considered for patient refractory
Subject(s)
Prostatic Hyperplasia/therapy , Steam , Thermal Conductivity , Minimally Invasive Surgical Procedures/methods , Health Evaluation/economics , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Este documento técnico fue generado como apoyo para la implementación de la Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de la Ansiedad para Pacientes Adultos con Cáncer aprobada con Resolución Jefatural Nº 674-2018-J/INEN para su envío al Equipo Funcional de Salud Mental Oncológica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas EFSMO-INEN. La pregunta PICO (P: pacientes adultos con cáncer; I: Mindfulness [Mindfulness Basado en la Reducción del Estrés, Mindfulness Basado en Terapia Cognitiva, Mindfulness Basado en la Terapia del Arte, Mindfulness Basado en la Recuperación del Cáncer] e intervenciones basadas en mindfulness; C: Lista de Espera / No comparador; O: reducción de ansiedad) fue consensuada con el equipo de psicólogos especialistas de INEN y profesionales metodólogos de UNAGESP. a. Cuadro clínico: La ansiedad es una condición compuesta por sintomatología psicológica y prevalentemente fisiológica que afecta la calidad de vida del individuo. Se considera a la ansiedad como adaptativa, si los síntomas son proporcionales a la situación real, la cual puede ser transitoria (mientras existe el estímulo/situación) y por tanto, la persona puede ser funcional en sus actividades habituales. En pacientes con cáncer, la ansiedad cobra un valor esperado, puesto que el estímulo (enfermedad) representa una amenaza real frente a la integridad del mismo, generando un impacto psicosocial, familiar, económico y por ende en la calidad de vida. No obstante, si la sintomatología es exacerbada, e interfiere en la funcionalidad y adaptación del paciente al proceso de enfermedad, esta puede clasificarse dentro de alguno de los trastornos de ansiedade. b. Tecnología sanitária: El mindfulness es una psicoterapia de tercera generación, para el tratamiento de la ansiedad en pacientes adultos con cáncer. El mindfulness es un abordaje psicoterapéutico desarrollado inicialmente por Jon Kabat-Zinn, a través de un programa denominado "Mindfulness para la Reducción del Estrés"/Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) en la cual se ejercita la consciencia a través de prestar atención en el momento presente sin juzgar, ni evaluar la experiencia Existen otras modalidades de mindfulness para el abordaje de la ansiedad en pacientes adultos con cáncer. Entre las que poseen mayores estudios en pacientes oncológicos se consideran al Mindfulness Basado en la Terapia Cognitiva (MBCT), el Mindfulness Basado en la Terapia del Arte (MBAT), Mindfulness Basado en la Recuperación del Cáncer (MBCR) entre otras intervenciones basadas en el mindfulness. La presente Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) selecciona los cuatros tipos de mindfulness con mayor evidencia, encontrados en diversas bases de datos. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS y COCHRANE Library, hasta Noviembre de 2022. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de oncología; y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se identificaron tres revisiones sistemáticas (RS), dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y un estudio observacional. No se identificaron Evaluaciones de Tecnología Sanitarias (ETS) ni Evaluaciones Económicas (EE) elaboradas en el Perú que puedan responder la pregunta PICO. CONCLUSIONES: La evidencia identificada en relación al mindfulness en pacientes adultos con cáncer para la reducción de la ansiedad, reportaron un impacto positivo en los desenlaces de eficacia de: reducción de los síntomas de ansiedad de manera significativa según las escalas validadas en los ECAs. Sin embargo, el seguimiento de la mejoría es variable según los tratamientos oncológicos a los que los pacientes son sometidos y por los eventos adversos de los mismos. Con respecto al desenlace de seguridad no se encontraron estudios que valoren este aspecto.
Subject(s)
Humans , Anxiety/etiology , Mindfulness/methods , Neoplasms/psychology , Neoplasms/drug therapy , Efficacy , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Hepatocarcinoma es la neoplasia con la séptima incidencia más frecuente y la cuarta mayor mortalidad a nivel mundial, según Globocan 2020. El carcinoma hepatocelular es altamente letal, con opciones de tratamiento limitadas. La edad promedio tiene un rango etario entre 60-70 años, pero varía según la distribución geográfica. Es más frecuente en países en vías de desarrollo y es causado principalmente por el virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, esteatohepatitis no alcohólica y alcoholismo. El 80-90% de pacientes con hepatocarcinoma tiene cirrosis hepática. Los criterios Child-Turcotte-Pugh permiten evaluar el grado de severidad de la cirrosis. La sobrevida alcanzada al año en los pacientes con Child-Pugh A, B y C es del 95%, 80% y 45%, respectivamente. El tratamiento de los pacientes con hepatocarcinoma y cirrosis hepática significa un reto médico, debido a las comorbilidades de fondo, insuficiencia hepática y mayor riesgo de infecciones. TECNOLOGÍA: Sorafenib es un inhibidor oral multiquinasa que actúa a nivel de las células endoteliales e inhibe la proliferación celular a través de la inhibición del RAF quinasa serina/treonina. Ha sido empleado en el tratamiento de neoplasias malignas, incluido hepatocarcinoma. MÉTODOS: Se plantea la pregunta PICO: "¿En los pacientes con diagnóstico de Hepatocarcinoma no operable o metastásico, sin tratamiento sistémico previo, con CHILD-PUGH Clase A, ¿Cuál es la eficacia y seguridad de sorafenib en comparación con Placebo?". Se tomaron como objetivos de estudio la sobrevida libre de progresión (SLP), sobrevida global (SG) y toxicidad. En base a la pregunta PICO, se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, COCHRANE, BRISA y TRIP DATABASE. DISCUSIÓN: Hepatocarcinoma es la séptima neoplasia con mayor incidencia y la cuarta con mayor mortalidad a nivel mundial, según Globocan 2020. El carcinoma hepatocelular es altamente letal, con opciones de tratamiento limitadas. La edad promedio tiene un rango etario entre 60-70 años, pero varía según la distribución geográfica. Es más frecuente en países en vías de desarrollo y es causado principalmente por el virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, esteatohepatitis no alcohólica y alcoholismo. El 80-90% de pacientes con hepatocarcinoma tiene cirrosis hepática. Los criterios Child-TurcottePugh permiten evaluar el grado de severidad de la cirrosis. La sobrevida alcanzada al año en los pacientes con Child-Pugh A, B y C es del 95%, 80% y 45%, respectivamente. El tratamiento de los pacientes con hepatocarcinoma y cirrosis hepática significa un reto médico. Sorafenib es un inhibidor oral multiquinasa que actúa a nivel de las células endoteliales e inhibe la proliferación celular a través de la inhibición del RAF quinasa serina/treonina. La experiencia en el INEN apunta que Sorafenib fue empleado en 03 pacientes durante el año 2019, 20 pacientes en el 2020, 20 pacientes en el 2021 y 03 paciente durante lo que va del año 2022 (Gráfico N°3). Veinte pacientes con CHC recibieron sorafenib durante el año 2021. Todos los pacientes tenían diagnostico CHC irresecablemetastásico, Child Pugh A, durante el año 2021. El 25% eran mujeres, con edad media de 53.5 años (40% eran menores de 40 años). La media de tiempo de tratamiento fue 6.15 meses, similar al obtenido en el estudio SHARP. El 25% recibió entre 11-13 cursos de sorafenib. El 16% continúan sorafenib hasta la fecha. Con respecto a la toxicidad; se reportaron: astenia, dolor abdominal, descamación, anemia, plaquetopenia, mucositis, síndrome mano-pie, hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia, diarrea y náuseas. La toxicidad grado 3-4 reportada fue: dérmica, anemia e hipertransaminasemia. Un paciente descontinuo terapia por toxicidad dérmica grado 3, cuatro pacientes descontinuaron terapia por descompensación de cirrosis hepática. Un paciente descontinuo terapia por perderse de vista tras pandemia por covid-19. El 80% (16) descontinuó por progresión de enfermedad. CONCLUSIONES: El carcinoma hepatocelular es una de las neoplasias con mayor mortalidad en nuestro país. Las opciones de tratamiento para carcinoma hepatocelular irresecable/metastásico son limitadas o inaccesibles en nuestro país. Evaluaciones de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica internacionales recomiendan el empleo de sorafenib en pacientes con carcinoma hepatocelular metastásico/irresecable, Child Pugh A, ECOG 0-2. 02 RS/MA es seguro y eficaz (mejora estadísticamente la SLP y SG) con sorafenib en comparación con placebo en pacientes con carcinoma hepatocelular metastásico/irresecable, Child Pugh A, previamente no tratados, ECOG 0-2. 02 ECAs reporta que sorafenib es seguro y eficaz en carcinoma hepatocelular metastásico/irresecable, Child Pugh A, previamente no tratados, ECOG 0-2. Agencias regulatorias internacionales (FDA. EMA) recomiendan el empleo de sorafenib en la población de interés. La experiencia de terapia en el INEN sugiere que el tratamiento con sorafenib es seguro y eficaz en la población de interés. Ante lo presentado y discutido en reunión de la UFETS, se decide aprobar el empleo de Sorafenib en los pacientes con hepatocarcinoma avanzado/irresecable, con buena condición clínica (ECOG 0-1) y Child-Pugh A.
Subject(s)
Humans , Carcinoma, Hepatocellular/drug therapy , Sorafenib/therapeutic use , Efficacy , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
ANTECEDENTES: El presente documento expone la actualización del Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 009-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2019 "Eficacia y seguridad del uso de alectinib en el tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer metastásico de pulmón de células no pequeñas ALK-positivo" (IETSI-EsSalud 2019). El Dictamen Preliminar N° 009-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2019, publicado en febrero de 2019, concluyó que alectinib no demostró un beneficio clínico adicional, comparado con la quimioterapia, en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) metastásico, ALK-positivo, sin tratamiento sistémico previo, en términos de desenlaces clínicamente relevantes desde la perspectiva del paciente, como la sobrevida global (SG) o la calidad de vida. La principal evidencia para elaborar esta conclusión provino del ensayo clínico aleatorizado (ECA) de fase 3 ALEX. Este estudio proporcionó evidencia indirecta para fines de dicha evaluación porque el comparador utilizado no fue quimioterapia sino crizotinib, un inhibidor de ALK previamente evaluado por el IETSI (IETSI-EsSalud 2016), que tampoco ha demostrado con solidez prolongar la SG o mejorar la calidad de vida de los pacientes frente a quimioterapia. ASPECTOS GENERALES: El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en el mundo. En el 2019, se reportaron alrededor de 2.3 millones de casos nuevos y cerca de 2.0 millones de muertes a nivel mundial (Institute for Health Metrics and Evaluation 2022). En el Perú, el cáncer de pulmón es la octava causa de muerte entre todas las enfermedades y la segunda causa de muerte entre todos los cánceres. En el 2019, alrededor de 3,344 personas fueron diagnosticadas con cáncer de pulmón en el Perú (tasa de incidencia: 9.84 casos nuevos por cada 100,000 personas) y alrededor de 3,472 personas murieron por cáncer de pulmón (tasa de mortalidad: 10.21 muertes por cada 100,000 personas) (Institute for Health Metrics and Evaluation 2022). El CPCNP representa entre 80 % y 85 % de todos los cánceres de pulmón. Los principales subtipos de CPCNP son el adenocarcinoma, el carcinoma de células escamosas y el carcinoma de células grandes. Estos subtipos, que parten de diferentes tipos de células pulmonares se agrupan debido a que su tratamiento y pronóstico suelen ser similares (American Cancer Society 2022). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de actualizar el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 009-SDEPFyOTSDETS-IETS1-2019 "Eficacia y seguridad del uso de alectinib en el tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer metastásico de pulmón de células no pequeñas ALKpositivo". Se utilizaron las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS. Las búsquedas se limitaron a estudios publicados a partir de diciembre de 2018, considerando que la evidencia previa se incluyó y evaluó en el dictamen en mención. RESULTADOS: Guías de práctica clínica Publicaciones incluidas en la evaluación de la evidencia: National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines: NonSmall Celi Lung Cancer. Version 1.2022 - December 7, 2021 (NCCN 2022). Planchard et al., 2020. Metastatic non-small cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up - Updated version published 15 September 2020 (Planchard et al. 2020). Hanna et al., 2021. Therapy for Stage IV Non-Small-Cell Lung Cancer With Driver Alterations: ASCO and OH (CCO) Joint Guideline Update (Hanna et al. 2021). Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias: No se encontraron ETS nuevas que abordaran el uso de alectinib en la población objetivo. Revisiones sistemáticas: Publicaciones incluidas en la evaluación de la evidencia: Ma et al., 2021. Comparative efficacy and safety of first-line treatments for advanced non-small cell lung cancer with ALK-rearranged: a meta-analysis of clinical trials (Ma et al. 2021). Publicaciones No incluidas en la evaluación de la evidencia: La siguiente RS se excluyó porque no incluyó los datos actualizados de SG del estudio ALEX en el análisis (Mok et al. 2020), lo cuales aún no se encontraban publicados: Elliot et al., 2020. ALK inhibitors for non-small cell lung cancer: A systematic review and network meta-analysis (Elliott et al. 2020). CONCLUSIONES: Este documento tuvo como objetivo actualizar el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 009-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2019 "Eficacia y seguridad del uso de alectinib en el tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer metastásico de pulmón de células no pequeñas ALKpositivo" (IETSI-EsSalud 2019), publicado en febrero de 2019. La población de interés fueron pacientes adultos con CPCNP metastásico, ALK-positivo, sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad avanzada. La intervención de interés fue alectinib 600 mg dos veces al día. El comparador de interés fue la quimioterapia basada en platino. La búsqueda de literatura permitió identificar siete publicaciones que aportan información de relevancia para fines de la presente actualización: tres GPC realizadas por la NCCN (NCCN 2022), la ESMO (Planchard et al. 2020) y la ASCO (Hanna et al. 2021), una RS con meta-análisis (Ma et al. 2021), dos publicaciones del ECA ALEX: el análisis actualizado de SG (Mok et al. 2020) y el análisis de calidad de vida (Perol et al. 2019), y una publicación del ECA ALESIA (Zhou et al. 2019). No se identificaron estudios que compararan directamente alectinib versus la quimioterapia en la población objetivo del presente dictamen. Todas las GPC identificadas recomendaron el uso de alectinib en la población objetivo del presente dictamen basado en los resultados de SLP de los ECA ALEX y ALESIA, que compararon alectinib versus crizotinib. Los resultados del MA en red de Ma et al. (comparación indirecta) mostraron una mejora con alectinib en comparación con la quimioterapia en la SLP, pero no en la SG y los EA. La evidencia utilizada incluyó los estudios ALEX y ALESIA. Aunque los MA en red son actualmente la mejor evidencia disponible para comparar alectinib y quimioterapia, este MA en red, en particular, tiene limitaciones que afectan la validez de sus resultados. Los resultados de los estudios ALEX (estudio global) y ALESIA (población asiática) mostraron diferencias estadísticamente significativas a favor de alectinib en el desenlace principal, SLP. Los resultados de SG disponibles actualmente para ambos estudios aún son inmaduros y, por lo tanto, no son concluyentes. Los datos de seguridad a largo plazo y de calidad de vida sugieren que no hay diferencias entre alectinib y crizotinib. Considerando que estos estudios comparan alectinib versus crizotinib, y no versus la quimioterapia, los resultados de ambos estudios constituyen evidencia indirecta para los efectos de este dictamen, lo que afecta su validez. Con respecto a la SLP, el desenlace principal de los estudios ALEX y ALESIA, no se ha demostrado que sea un sustituto válido de la SG o la calidad de vida, por lo que no pueden ser valorados en la evaluación del riesgo-beneficio. Con base en el cuerpo de la evidencia disponible, existe aún incertidumbre en la relación riesgo-beneficio de alectinib versus quimioterapia en la población objetivo. Por lo previamente expuesto, el IETSI no aprueba el uso de alectinib en pacientes adultos con CPCNP metastásico, ALK-positivo, sin tratamiento previo para la enfermedad avanzada.
Subject(s)
Humans , Carcinoma, Non-Small-Cell Lung/drug therapy , Inhibitors, Tyrosine Kinase/therapeutic use , Neoplasm Metastasis/drug therapy , Efficacy , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
DEMANDEUR: Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec Université Laval. OBJECTIF DE L'ANALYSE: L'analyse proposée vise à effectuer la détection de la mutation T790M du gène EGFR (EGFR-T790M) responsable de la résistance aux inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) à partir de l'ADN tumoral circulant d'un patient atteint d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC). CONTEXTE DE LA DEMANDE: Approximativement 60 % des patients atteints d'un CPNPC et traités avec un ITK de 1re ou de 2e génération vont développer la mutation de résistance EGFR-T790M et avoir besoin d'un changement thérapeutique. Bien qu'une analyse permettant notamment de détecter cette mutation à partir d'une biopsie tissulaire soit consignée dans le Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (ci-après nommé « Répertoire ¼), la présente demande vise à détecter la mutation EGFR-T790M à partir d'échantillons de biopsie liquide, une autre méthode de prélèvement qui permet au patient d'éviter la biopsie tissulaire, les risques qui y sont associés et d'obtenir un changement thérapeutique plus rapidement. NOMBRE D'ANALYSES PRÉVUES: Le demandeur avait originalement prévu que, annuellement, entre 160 et 250 tests seraient nécessaires pour servir la population locale et 2 000 pour l'ensemble du Québec. Or, l'inscription de l'osimertinib en 1re intention de traitement des CPNPC avec mutations activatrices de l'EGFR entraîne une réduction importante du nombre de patients dont l'état nécessitera éventuellement une détection de la mutation EGFRT790M par biopsie liquide selon l'utilisation prévue par le demandeur. Les données de la RAMQ ont révélé que quelques patients continuent de recevoir des ITK de 1re et de 2e génération et sont susceptibles de tirer avantage de cette analyse. MÉTHODOLOGIE: La démarche d'évaluation comprend une revue rapide de la littérature scientifique et grise de même que des consultations menées auprès d'experts et d'autres parties prenantes. Un rapport d'évaluation portant sur la pertinence de recourir à la biopsie liquide dans le même contexte que la présente demande a été publié par Health Quality Ontario (HQO) en mars 2020. Ce rapport comporte une évaluation de la performance diagnostique, de l'utilité clinique, de la sécurité, de l'efficience et de l'impact budgétaire de même qu'une analyse des préférences et des valeurs selon la perspective du patient. Le rapport de HQO a été jugé de bonne qualité méthodologique et constitue la principale source de données de la présente évaluation. L'ensemble des données scientifiques, contextuelles et expérientielles a été interprété et apprécié à l'aide d'une grille-synthèse pour guider le processus de délibération du Comité scientifique des analyses de biologie médicale (CSABM). DONNÉES PUBLIÉES: Performance diagnostique: Selon le rapport d'évaluation de Health Quality Ontario publié en 2020, la concordance des résultats d'une détection de la mutation EGFRT790M entre la biopsie liquide et la biopsie tissulaire varierait de 50 % à 96 %. La sensibilité et la spécificité, la valeur prédictive négative (VPN) et la valeur prédictive positive (VPP) sont respectivement de 68 % [46 % - 88 %], 86 % [62 % - 99 %], 61 % et 89 %. L'utilisation de la droplet digital PCR (ddPCR) augmenterait la fréquence de détection positive de la mutation EGFR-T790M par biopsie liquide. Utilité clinique: HQO n'a repéré aucune donnée sur l'utilisation de la biopsie liquide comme méthode de triage (biopsie liquide + biopsie tissulaire) comparativement à la biopsie tissulaire seule. Toutefois, les études consultées soulignent qu'une fraction des porteurs de la mutation EGFR-T790M (17,8 %) sont identifiés grâce à l'utilisation de la biopsie liquide pour trier les patients résistants aux inhibiteurs des ITK de 1re et 2e génération et pour lesquels la biopsie tissulaire est évitée. En cas de détection de la mutation EGFR-T790M, l'impact sur la prise en charge demeurerait le même quelle que soit la méthode employée car, lorsque la biopsie est positive, le traitement est amorcé. Un gain de survie sans progression de 9,7 mois a été rapporté pour ces deux méthodes. PERSPECTIVE DES PATIENTS: Selon le rapport de HQO, les patients percevraient la biopsie liquide comme une approche plus rapide et plus pratique du fait qu'ils n'auraient pas à attendre plusieurs semaines pour obtenir un rendezvous pour subir une biopsie tissulaire qui pourrait nécessiter un déplacement vers un centre spécialisé plus éloigné. Ils auraient aussi exprimé de la peur et même de la panique relativement au processus de prélèvement de l'échantillon tissulaire qui nécessite une aiguille de gros calibre. POSITIONS ET ORIENTATIONS D'ORGANISMES D'INTÉRÊ: Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et plusieurs comités d'experts ont recommandé l'utilisation de la biopsie liquide chez un patient qui est médicalement incapable de supporter l'échantillonnage effractif que requiert la biopsie tissulaire. L'ensemble des sociétés savantes recommandent l'utilisation de la biopsie tissulaire lorsque le résultat de la biopsie liquide est négatif. Toutefois, ils soulignent que la biopsie liquide ne devrait pas remplacer la biopsie tissulaire. En revanche, un résultat positif de la biopsie liquide devrait obtenir la même attention qu'un résultat positif de la biopsie tissulaire. ÉVALUATION ÉCONOMIQUE: La biopsie liquide comme méthode de triage est moins coûteuse et plus efficace que la biopsie tissulaire pour détecter la mutation EGFRT790M. Toutefois, lorsqu'on tient compte des avantages cliniques et des coûts liés à l'usage des traitements subséquents, le ratio coûtutilité incrémental est élevé, en raison notamment de l'inefficience de l'osimertinib. Depuis l'inscription aux listes des médicaments de l'osimertinib comme traitement de 1re intention, la population admissible à une biopsie liquide décroît continuellement. Le nombre actuel de personnes qui recevraient des ITK de 1re et 2e génération a été estimé à 32 selon les données de la RAMQ et à 40 en incluant les patients couverts par une assurance privée. Ces analyses estiment les économies de laboratoire à 460 $, mais elles anticipent que 5 patients supplémentaires pourraient recevoir l'osimertinib pour un impact budgétaire net d'environ 537 000 $ au cours des trois prochaines années. POSITION DES EXPERTS CONSULTÉS: Les experts consultés sont favorables à l'utilisation de la biopsie liquide dans le contexte décrit par le demandeur. Ils n'ont pas soulevé d'enjeu en particulier en dehors de la pertinence restreinte de cette analyse étant donné l'inscription récente du traitement osimertinib en 1re intention. L'émergence rapide de nombreuses indications de la biopsie liquide serait imminente et constituerait une révolution technologique et oncologique. ENJEUX PARTICULIERS: Au Québec, l'analyse est principalement employée en contexte de recherche. Des enjeux éthiques et cliniques liés à la biopsie liquide tels que la présence de faux négatifs en raison d'une sensibilité plus faible et la nécessité d'évaluer la survie globale des patients atteints de CPNPC en appliquant cette technique ont également été rapportés dans la littérature. RECOMMANDATION: Suivant une délibération par les membres du CSABM sur l'ensemble de la preuve, y compris la perspective des experts consultés, l'INESSS recommande d'introduire la détection de la mutation EGFR-T790M sur ADN tumoral circulant au Répertoire.
REQUESTER: Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de QuébecUniversité Laval. PURPOSE OF TEST: The test is designed to detect the EGFR gene T790M mutation (EGFRT790M), which is responsible for resistance to tyrosine kinase inhibitors (TKIs), in circulating tumour DNA in non-small cell lung cancer (NSCLC) patients. BACKGROUND TO THE REQUEST: Approximately 60% of NSCLC patients treated with a 1st- or 2ndgeneration TKI will develop the EGFR-T790M resistance mutation and require a change in therapy. Although a test used to detect this mutation from a tissue biopsy is listed in the Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (hereinafter the "Répertoire"), the present request concerns the detection of the EGFRT790M mutation in samples obtained by liquid biopsy, an alternative specimen collection method that enables the patient to avoid a tissue biopsy and the associated risks, and to obtain a change in therapy more quickly. EXPECTED NUMBER OF TESTS: The requester had originally anticipated that between 160 and 250 tests would be required annually to serve the local population and 2000 for all of Québec. However, the listing of osimertinib as a 1st-line therapy for NSCLC with EGFR-activating mutations is resulting in a significant reduction in the number of patients who will possibly require EGFRT790M mutation testing by liquid biopsy, based on the use anticipated by the requester. RAMQ data show that a few patients continue to receive 1st- or 2nd-generation TKIs and are likely to benefit from this test. METHODOLOGY: The assessment process included a rapid review of the scientific and grey literature, and consultations with experts and other stakeholders. An assessment report on the relevance of using liquid biopsy in the same context as this request was published by Health Quality Ontario (HQO) in March 2020. The report includes an assessment of its diagnostic performance, clinical utility, safety, cost-effectiveness and budget impact, and an assessment of patient preferences and values. The HQO report was deemed to be of good methodological quality and is the main source of data for the present assessment. All the scientific, contextual and experiential data were interpreted and assessed using a synthesis grid to guide the Comité scientifique des analyses de biologie médicale (CSABM)'s deliberation process. PUBLISHED DATA: Diagnostic performance: According to the Health Quality Ontario assessment report published in 2020, the concordance rate for EGFR-T790M mutation detection results between liquid biopsy and tissue biopsy ranges from 50% to 96%. The sensitivity and specificity, negative predictive value (NPV) and positive predictive value (PPV) are 68% [46%-88%], 86% [62%-99%], 61% and 89%, respectively. The use of droplet digital PCR (ddPCR) appears to increase the rate of positive detection of the EGFR-T790M mutation by liquid biopsy. Clinical utility: HQO did not find any data on the use of liquid biopsy as a triage test (liquid biopsy + tissue biopsy) versus tissue biopsy alone. However, the studies examined note that a proportion of EGFR-T790M mutation carriers (17.8%) are identified through the use of liquid biopsy to detect 1st- or 2nd-generation TKI-resistant patients, who thus avoid a tissue biopsy. If the EGFR-T790M mutation is detected, the impact on management would remain the same, regardless of the method used, because when the biopsy is positive, treatment is initiated. A 9.7-month gain in progression-free survival was reported for both methods. PATIENT PERSPECTIVE: According to the HQO report, patients perceived liquid biopsy as a faster and more convenient approach because they would not have to wait several weeks to get an appointment for a tissue biopsy, which could require a trip to a specialized centre that might be further away. They also expressed fear and even panic about the tissue sample collection procedure, in which a large-gauge needle is used. POSITIONS AND PERSPECTIVES OF ORGANIZATIONS OF INTEREST: The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) and a number of expert panels have recommended the use of liquid biopsy in patients who are medically unable to tolerate the invasive specimen collection involved in a tissue biopsy. All the learned societies recommend the use of tissue biopsy when the liquid biopsy result is negative. However, they stress that liquid biopsy should not replace tissue biopsy. In any event, a positive liquid biopsy result should be given the same attention as a positive tissue biopsy result. ECONOMIC EVALUATION: Liquid biopsy as a triage test is less expensive and more effective than tissue biopsy in detecting the EGFR-T790M mutation. However, when the clinical benefits and costs of the subsequent treatments are factored. in, the incremental cost-utility ratio is high, in part because of osimertinib's non-cost-effectiveness. Since the listing of this drug as a 1st-line therapy in the formularies, the liquid biopsy-eligible population has been steadily decreasing. The current number of people receiving 1st- or 2nd-generation TKIs was estimated to be 32, based on RAMQ data, and 40 if patients with private insurance are included. These analyses estimate the laboratory savings at $460, but they anticipate that 5 additional patients could receive osimertinib, for a net budget impact of approximately $537,000 over the next 3 years. POSITION OF THE EXPERTS CONSULTED: The experts consulted support the use of liquid biopsy in the context defined by the requester. They did not raise any specific issues, apart from the limited relevance of this test, given the recent listing of osimertinib as a 1st-line therapy. The rapid emergence of a large number of indications for liquid biopsy appears to be imminent and would constitute a technological and oncologic revolution. SPECIFIC ISSUES: In Québec, liquid biopsy is used primarily in research settings. Ethical and clinical issues associated with this test, such as false negatives due to lower sensitivity and the need to assess overall survival in NSCLC patients in whom this technique is used, have also been reported in the literature. RECOMMENDATION: Based on the deliberation, by the CSABM's members, of all the evidence, including the perspective of the experts consulted, INESSS recommends that circulating tumour DNA-based EGFR-T790M mutation detection be included in the Répertoire
Subject(s)
Humans , Carcinoma, Non-Small-Cell Lung/diagnosis , Genes, erbB-1 , Liquid Biopsy/methods , Genetic Complementation Test/methods , Efficacy , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de guselkumab en el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis vulgar activa, moderada a severa con respuesta inadecuada o intolerancia a seis líneas de tratamiento: terapia tópica convencional (beclometasona o clobetasol), fototerapia, terapia convencional sistémica (acitretin, metotrexate o ciclosporina), otros anti-TNF (adalimumab y etanercept) diferentes a infliximab, anti-IL17 (secukinumab), y antecedentes de tuberculosis activa o latente ante el uso de infliximab. ASPECTOS GENERALES: La psoriasis es la enfermedad dermatológica crónica e inmunitaria más frecuente, que afecta a más de 60 millones de adultos y niños en el mundo (WHO, 2016), con una prevalencia de alrededor de 2.5 % en el Perú (Rodríguez-Zúñiga, 2016). Esta enfermedad presenta varios fenotipos, donde destaca la presentación en placas, también conocida como psoriasis vulgar (Greb, 2016). Este fenotipo es el más común, y se caracteriza por la presencia de placas circunscritas, simétricas, con zonas eritematosas, gruesas y escamosas que aparecen frecuentemente en cuero cabelludo, tronco y extremidades (superficies extensoras) (Griffiths et al., 2021). La psoriasis suele clasificarse en leve, moderada y severa, y se rige de las mediciones de la Psoriasis Area and Severity Index (PASI), la Body surface area (BSA) y la calidad de vida medida a partir del Dermatology Life Quality Index (DLQI) (Finlay, 2015; Robinson et al., 2012). La enfermedad severa se define cuando el paciente presenta un BSA de más del 10 %, y más de 10 puntos en la DLQI (Daudén et al., 2016). Los pacientes con psoriasis vulgar que tienen un compromiso severo requieren cualquiera de los tratamientos sistémicos convencionales (metotrexato, ciclosporina o acitretin) y fototerapia. Cuando estos medicamentos no producen una respuesta adecuada, se administran terapias biológicas (Paolo Gisondi et al., 2017). Las terapias biológicas tienen una inhibición dirigida de las vías del sistema inmune que implican citoquinas específicas, como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina (IL)-17 y la IL-23 (Fellner, 2016). La decisión de cuándo y cómo progresar en los algoritmos de tratamiento se basa en objetivos de tratamiento; los cuales están relacionados con medidas de resultados y el impacto de la enfermedad en la calidad de vida (Mrowietz et al., 2011). Actualmente, el objetivo final del tratamiento es la remisión completa o casi completa de las lesiones cutáneas, y una mejora del 90 % o más del PASI que suelen evaluarse a las 12 o 16 semanas, que es el resultado más relevante del tratamiento en la enfermedad severa (Daudén et al., 2016; P. Gisondi et al., 2017; Piaserico et al., 2014). Cuando no se alcanzan estos objetivos, se puede aumentar la dosis, reducir el intervalo de tiempo entre las administraciones o realizar combinaciones de medicamentos. Cuando estas estrategias no funcionan se indica el cambio de medicamento (Piaserico et al., 2014). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica amplia y exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de guselkumab en el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis vulgar activa, moderada a severa con respuesta inadecuada o intolerancia a seis líneas de tratamiento: terapia tópica convencional (beclometasona o clobetasol), fototerapia, terapia convencional sistémica (acitretin, metotrexate o ciclosporina), otros anti-TNF (adalimumab y etanercept) diferentes a infliximab, anti-IL17 (secukinumab), y antecedentes de tuberculosis activa o latente ante el uso de infliximab. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos bibliográficas PubMed, The Cochrane Library y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de la información generada en las páginas web de grupos o instituciones que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como: el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), la Haute Authorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in HealthCare (IQWiG), el Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y en la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y en las principales instituciones o sociedades especializadas en reumatología: la American Academy of Dermatology (AAD), la British Association of Dermatologists (BAD), la European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), y la International Psoriasis Council (IPC). Además, se llevó a cabo una búsqueda manual en el motor de búsqueda Google utilizando los términos: "Psoriasis guidelines"; revisando en las diez primeras páginas de resultados, a fin de poder identificar otras publicaciones de relevancia que pudiesen haber sido omitidas por la estrategia de búsqueda o que no hayan sido publicadas en las bases de datos bibliográficas consideradas. Finalmente, se realizó una búsqueda manual en ClinicalTrials.gov para identificar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta enero de 2021, se identificaron: una guía de práctica clínica (GPC) (BAD, 2020), y tres ECA fase III (Reich et al., 2019; Blauvelt et al., 2017; Reich et al., 2017). Por otro lado, se excluyeron tres GPC (AAD, 2019; EGDG, 2020; EDF, 2015) debido a que no brindan recomendaciones específicas para pacientes que han fallado a múltiples terapias. Además, se excluyeron seis ETS (SMC, 2018; HAS, 2018; IQWiG, 2018; ICER, 2018; NICE, 2018; CADTH, 2018) porque realizaron evaluaciones de guselkumab en una población que no corresponde a la población PICO. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e InvestigaciónIETSI no aprueba el uso de guselkumab en pacientes adultos con psoriasis vulgar activa, moderada a severa con respuesta inadecuada o intolerancia a seis líneas de tratamiento: terapia tópica convencional (beclometasona o clobetasol), fototerapia, terapia convencional sistémica (acitretin, metotrexate o ciclosporina), otros anti-TNF (adalimumab y etanercept) diferentes a infliximab, anti-IL17 (secukinumab), y antecedentes de tuberculosis activa o latente ante el uso de infliximab, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud.
Subject(s)
Humans , Phototherapy/adverse effects , Psoriasis/drug therapy , Psoriasis/therapy , Beclomethasone/adverse effects , Acitretin/adverse effects , Adalimumab/adverse effects , Infliximab/adverse effects , Antibodies, Monoclonal/therapeutic use , Efficacy , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
ANTECEDENTES: Este dictamen ha sido elaborado en el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tencologías sanitarias, la cual fue aprobada mediante la Resolución N° 111-IETSI-ESSALUD-2021 del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Bajo dicho contexto, el presente documento expone la evaluación de la eficacia y seguridad del uso de brentuximab más quimioterapia para el tratamiento de linfoma periférico de células T, subtipo anaplásico de células grandes, sistémico, CD30+ ALK-, en pacientes sin tratamiento previo. ASPECTOS GENERALES: En el Dictamen Preliminar N° 003-SDEPFYOTS-DETS-IETSI-2017 se detalla los aspectos generales de los linfomas no Hodgkin de células T anaplásicos. Brevemente, los linfomas son neoplasias del sistema linfático. Éstos se dividen en los linfomas de ........ Hodgkin (LH) y linfomas no Hodgkin (LNH). Específicamente, dentro de los LNH, los 04. linfomas periféricos de células T (LPCT) son agresivos y raros y se encuentran dentro del grupo de los trastornos linfoproliferativos CD30 positivo que afectan a los ganglios linfáticos y las regiones extraganglionares. Por otro lado, los linfomas anaplásicos de células grandes (ALCL, por sus siglas en inglés) constituyen aproximadamente el 3 % de los LNH y cerca del 15 % de los linfomas periféricos (Morton et al., 2006). La presencia de la mutación (translocación cromosómica) en el gen ALK se ha asociado con un mejor pronóstico clínico que aquellos tumores que no presentan dicha mutación (ALK negativo). En un análisis de sobrevida a los cincos años, publicado por Gayscone et al., se observó que la sobrevida de los pacientes ALK positivo era de aproximadamente 93 %, mientras que en los pacientes ALK negativo éste fue de alrededor de 37 %. Asimismo, se estima que aproximadamente el 60 % de los ALCL, CD30 positivo son ALK positivo (Gascoyne et al., 1999). En general, los pacientes con ALCL tienen características clínicas similares a otros linfomas agresivos con adenopatías de rápido crecimiento, y aproximadamente dos tercios de los pacientes debutan con estadio III o IV y compromiso extra-nodal (Kadin & Carpenter, 2003). El ALCL representa cerca del 3 % de los LNH en adultos y del 10 al 20 % de los LNH en niños. No obstante, el ALCL ALK negativo suele ocurrir en adultos mayores con una edad media de 55 años (Stein et al., 2000). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de brentuximab en el tratamiento de linfoma de células T anaplásico, ALK negativo. Esta búsqueda se realizó utilizando las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS. Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual del listado de referencias bibliográficas de los estudios seleccionados a fin de identificar otros estudios que pudieran ser útiles para la presente evaluación. Por otro lado, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como el Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ), The Scottish Medicines Consortium (SMC), y The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Esta búsqueda se completó revisando publicaciones de grupos dedicados a la educación, investigación y mejora de la práctica clínica oncológica y hematológica dentro de América y Europa, como The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), The American Society of Clinical Oncology (ASCO), The European Society of Medical Oncology (ESMO), y The American Society of Hematology (ASH). Finalmente, se hizo una búsqueda adicional en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) y The International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. Las estrategias de la búsqueda para identificar la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) se encuentran en las Tablas 1, 2 y 3 del Material Suplementario. La búsqueda de literatura consideró GPC, priorizando aquellas que elaboraran recomendaciones basadas en la evidencia; considerando además aquellas guías de referencia para los servicios de oncología y hematología de la institución; ETS; revisiones sistemáticas con meta-análisis de ECA; y ECA que abordaran la pregunta PICO del presente dictamen. Se incluyeron las publicaciones en inglés y español. Se excluyeron los ensayos clínicos no aleatorizados, los estudios observacionales, las series de casos, los reportes de casos, las cartas al editor, los comentarios, las editoriales y los resúmenes de congresos. La selección de los estudios fue llevada a cabo en dos fases. La primera fase por título y resúmenes fue realizada por dos evaluadores de manera independiente a través del aplicativo web Rayyan (https://rayyan.qcri.org), la cual permitió preseleccionar los estudios a incluir y/o los que requerían más información para decidir. La segunda fase fue realizada por un evaluador y consistió en la revisión de los criterios de elegibilidad empleando el texto completo de los estudios que fueron preseleccionados. RESULTADOS: La búsqueda de literatura permitió identificar seis publicaciones que aportan información de relevancia para fines de la presente actualización: dos GPC, la guía de National Comprehensive Cancer Network (NCCN, 2021) y la guía de British Society for Hematology(Fox et al., 2021); dos ETS(CADTH, 2020; NICE, 2020), y dos publicaciones del ECA ECHELON-2 (Horwitz et al., 20191, 2021). Este ensayo ha sido utilizado como la evidencia central en las recomendaciones de las GPC y en las ETS, y es considerado como la evidencia central de la presente evaluación. CONCLUSIÓN: Por todo lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de brentuximab para el diagnóstico de linfoma periférico de células T, anaplásico de células grandes sistémico, CD30 positivo y ALK negativo, en pacientes sin tratamiento previo.
Subject(s)
Humans , Lymphoma, T-Cell, Peripheral/drug therapy , Lymphoma, Large-Cell, Anaplastic/drug therapy , Anaplastic Lymphoma Kinase , Brentuximab Vedotin/therapeutic use , Efficacy , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
In this paper, we assess the cost-effectiveness of 1 g daily of carnosine (an over the counter supplement) in addition to standard care for the management of type 2 diabetes and compare it to standard care alone. Dynamic multistate life table models were constructed in order to estimate both clinical outcomes and costs of Australians aged 18 years and above with and without type 2 diabetes over a ten-year period, 2020 to 2029. The dynamic nature of the model allowed for population change over time (migration and deaths) and accounted for the development of new cases of diabetes. The three health states were 'Alive without type 2 diabetes', 'Alive with type 2 diabetes' and 'Dead'. Transition probabilities, costs, and utilities were obtained from published sources. The main outcome of interest was the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) in terms of cost per year of life saved (YoLS) and cost per quality-adjusted life year (QALY) gained. Over the ten-year period, the addition of carnosine to standard care treatment resulted in ICERs (discounted) of AUD 34,836 per YoLS and AUD 43,270 per QALY gained. Assuming the commonly accepted willingness to pay threshold of AUD 50,000 per QALY gained, supplemental dietary carnosine may be a cost-effective treatment option for people with type 2 diabetes in Australia.
Subject(s)
Carnosine/administration & dosage , Carnosine/economics , Cost-Benefit Analysis/economics , Diabetes Mellitus, Type 2/drug therapy , Australia , Costs and Cost Analysis , Dietary Supplements/economics , Glycemic Control/economics , Glycemic Control/methods , Health Care Costs , HumansABSTRACT
International initiatives for reducing carbon emissions from deforestation and forest degradation (REDD+) could make critical, cost-effective contributions to tropical countries' nationally determined contributions (NDCs). Norway, a key donor of such initiatives, had a REDD+ partnership with Indonesia, offering results-based payments in exchange for emissions reductions calculated against a historical baseline. Central to this partnership was an area-based moratorium on new oil palm, timber, and logging concessions in primary and peatland forests. We evaluate the effectiveness of the moratorium between 2011 and 2018 by applying a matched triple difference strategy to a unique panel dataset. Treated dryland forest inside moratorium areas retained, at most, an average of 0.65% higher forest cover compared to untreated dryland forest outside the moratorium. By contrast, carbon-rich peatland forest was unaffected by the moratorium. Cumulative avoided dryland deforestation from 2011 until 2018 translates into 67.8 million to 86.9 million tons of emissions reductions, implying an effective carbon price below Norway's US$5 per ton price. Based on Norway's price, our estimated cumulative emissions reductions are equivalent to a payment of US$339 million to US$434.5 million. Annually, our estimates suggest a 3 to 4% contribution to Indonesia's NDC commitment of a 29% emissions reduction by 2030. Despite the Indonesia-Norway partnership ending in 2021, reducing emissions from deforestation remains critical for meeting this commitment. Future area-based REDD+ initiatives could build on the moratorium's outcomes by reforming its incentives and institutional arrangements, particularly in peatland forest areas.
Subject(s)
Carbon/economics , Conservation of Natural Resources/economics , Cost-Benefit Analysis/economics , Climate Change/economics , Forests , Indonesia , Norway , Palm Oil/economics , ParisABSTRACT
Abstract Aim: The study aimed to conduct a cost-utility analysis of traditional drug therapy (TDT) provided for hypertensive patients at primary care in comparison to the protocol based on combination with an exercise program (TDT+E) in real-life conditions, adopting a health system perspective. Methods: Longitudinal study based on enrollment of 49 hypertensive adults distributed into two groups, for 12 months. Quality-adjusted life years were estimated using health-related quality of life. Direct health care costs were calculated including inputs and human resources in primary care from medical records. Sensitivity analysis was performed based on multivariate and probabilistic scenarios. Results: Incremental cost-effectiveness ratios of TDT+E in comparison to TDT were +79.69. Sensitivity analysis showed that TDT+E presented advantages considering uncertainties. Conclusion: Our findings show that exercise programs may improve quality of life and life expectancy among hypertensive patients.
Subject(s)
Humans , Primary Health Care/methods , Quality of Life , Exercise , Cost-Benefit Analysis/economics , Hypertension/drug therapy , Longitudinal Studies , Health Care CostsSubject(s)
Community Health Services/supply & distribution , Cost-Benefit Analysis/economics , Delivery of Health Care, Integrated/organization & administration , Primary Health Care/organization & administration , COVID-19/diagnosis , COVID-19/economics , COVID-19/epidemiology , COVID-19/virology , Community Health Services/trends , Health Inequities , Health Services Research/statistics & numerical data , Humans , Practice Guidelines as Topic/standards , Primary Health Care/economics , Quality of Health Care , Role , SARS-CoV-2/genetics , Workload/statistics & numerical dataABSTRACT
INTRODUÇÃO: Crianças e adolescentes com epilepsia enfrentam importantes impactos em qualidade de vida devido a interferência em atividades da vida diária e estigma social, além dos eventos adversos provocados pelos medicamentos antiepilépticos. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Epilepsia (2018) inclui os medicamentos: valproato de sódio, carbamazepina, clobazam, clonazepam, etossuximida, fenitoína, fenobarbital, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, primidona, topiramato e vigabatrina. Entretanto, cerca de 30% dos pacientes são considerados refratários aos medicamentos, quando permanecem apresentando crises epilépticas apesar do uso de pelo menos dois antiepilépticos, tanto em monoterapia como em combinação. Nesses casos, as alternativas disponíveis são o tratamento cirúrgico ou estimulação elétrica do nervo vago. Outras opções têm sido buscadas por pacientes, famílias e profissionais de saúde, destacando-se o uso medicinal da cannabis. TECNOLOGIA: Canabidiol. PERGUNTA: O canabidiol é eficaz, efetivo e seguro no tratamento de crianças e adolescentes com epilepsia refratária a medicamentos antiepilépticos? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A evidência disponível de eficácia, efetividade e segurança do canabidiol em crianças e adolescentes com epilepsia refratária a medicamentos antiepilépticos é baseada em três ensaios clínicos randomizados (ECR), controlados por placebo, e suas extensões abertas, que incluíram pacientes com síndromes específicas de epilepsia refratária: Síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) e Síndrome de Dravet (SD). Também foram identificados seis estudos observacionais sem grupo controle e uma revisão sistemática com meta-análise dos resultados dos ECR. Ao todo foram incluídos 1.487 pacientes, e acompanhamento entre 12 e 144 semanas. Observou-se benefício estatístico em qualidade de vida (QOFCE) após três meses de tratamento com canabidiol (diferença entre médias=8,12; desvio padrão=9,85; p< 0,001; n=48) e redução de cerca de 50% na frequência de crises epilépticas totais por até 2 anos. Nesse período, entre 40% e 60% dos pacientes atingem pelo menos 50% de redução na frequência de crises epilépticas totais e cerca de 30% dos pacientes atingem pelo menos 75% de redução. Menos de 10% dos pacientes chegam a ficar sem crises epilépticas. Foram relatados 22 óbitos entre os pacientes tratados por até 3 anos. Acima de 80% dos pacientes relatam eventos adversos ao longo de 3 anos de acompanhamento, sendo os mais comuns: sonolência, redução de apetite, diarreia, vômito e perda de peso. Entre 20% e 40% dos pacientes apresentaram eventos adversos graves nesse período, sendo o mais comum o estado de mal epiléptico. A perda de seguimento mostrou-se progressiva ao longo do acompanhamento, sendo de até 10% nos primeiros 6 meses, 24% em 2 anos e chegando a 65% em 3 anos. Cerca de 10% dos casos de interrupção do tratamento ocorrem devido a eventos adversos. A certeza da evidência foi considerada entre moderada e muito baixa a depender do desfecho. As penalizações ocorreram devido a evidência indireta (população e intervenção), risco de viés (no caso dos estudos observacionais sem grupo controle) e imprecisão. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O uso de canabidiol como terapia adjuvante nas síndromes de Lennox-Gastaut e de Dravet resulta em benefício clínico aos pacientes, mediante incremento de gastos quando considerados parâmetros médios, resultando em RCEI de R$ 1,6 mil por crise evitada e de R$ 3,6 milhões por QALY ganho. Os valores foram considerados bastante elevados, considerando o baixo custo estimado para o tratamento da crise epiléptica ou ainda valores de limiar usualmente adotados para QALY (0,7 a 3 PIB per capita). Além disso, quando considerada incerteza, o benefício clínico não é confirmado tanto para crises evitadas, quanto para QALY ganho. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A partir da proposta de preço apresentada pela empresa Prati-Donaduzzi, de R$ 1.850,41 por unidade com incidência tributária ou R$ 1.497,42 sem incidência tributária, estimou-se um custo anual médio do tratamento de R$ 74.865 e R$ 60.584, respectivamente, por paciente. O impacto orçamentário foi estimado para pacientes com as Síndromes de Lennox-Gastaut e Dravet, com idade entre 2 e 17 anos, no âmbito do SUS, considerando apenas os custos diretos com a aquisição da tecnologia, em horizonte temporal de cinco anos (2021 a 2025). A população foi estimada a partir de demanda aferida, aplicando-se crescimento linear de 2% ao ano e restringindo-se a 30% a proporção de pacientes com resposta inadequada ou insuficiente aos medicamentos antiepilépticos disponíveis. A dose de canabidiol foi fixada em 20mg/kg/dia, com cálculo de peso baseado no percentil 50 das curvas de crescimento da OMS. Para o preço com impostos, estimou-se que para atender toda a população elegível, formada por cerca de 1.000 pacientes ao ano, o impacto orçamentário anual seria em torno de R$ 80 milhões, com R$ 416.358.156 acumulados em cinco anos. Com taxas de difusão chegando a 50% e 85% no quinto ano após a incorporação, o impacto acumulado seria de R$ 126.556.164 e R$ 231.470.061, respectivamente. Para o preço sem impostos, o impacto orçamentário anual para toda a população elegível seria de até R$ 70 milhões, com R$ 336.932.371 acumulados em cinco anos. O impacto orçamentário com as menores taxas de difusão foi estimado em R$ 102.413.914 com difusão mais lenta (até 50%) e R$ 187.314.108 com difusão intermediária (até 85%). MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificados dois medicamentos potenciais para o tratamento de crianças e adolescentes com epilepsia refratária, em fase 3 ou 4 de pesquisa clínica: rituximabe e vatiquinona. Os medicamentos identificados não possuem registro na Anvisa, FDA ou EMA para essa indicação. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Crianças e adolescentes com epilepsia refratária a medicamentos antiepilépticos correspondem a uma grande parcela de pacientes, com importante carga de doença. A evidência de melhor qualidade disponível inclui apenas pacientes com Síndrome de Lennox-Gastaut e Síndrome de Dravet, nos quais observou-se benefício em redução na frequência de crises epilépticas, com gastos incrementais para o SUS de R$ 1,6 mil por crise evitada. A partir do impacto orçamentário estimado apenas para essas síndromes, espera-se gasto anual de até R$ 80 milhões. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Plenário consideraram que as evidências disponíveis incluíram poucos pacientes e apresentaram benefício clínico questionável e aumento importante de eventos adversos e descontinuação do tratamento, com resultados de custo-efetividade e impacto orçamentário elevados. Assim, os membros do Plenário deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar não favorável à incorporação no SUS do Canabidiol Prati-Donaduzzi 200mg/ml para tratamento de crianças e adolescentes com epilepsias refratárias aos tratamentos convencionais. Consulta pública: A Consulta Pública nº 12/2021 foi realizada entre os dias 23/02/2021 e 15/03/2021, e posteriormente reaberta entre os dias 22/03/2021 e 31/03/2021. Ao todo, foram recebidas 4.661 contribuições, sendo 779 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 3.882 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Não foram apresentadas contribuições de empresas produtoras da tecnologia avaliada. As evidências científicas apresentadas não alteraram o corpo de evidências já analisado no relatório. Observou-se receptividade positiva à disponibilização pelo SUS de produtos à base de cannabis, mas não como canabidiol isolado e comercializado exclusivamente por uma única indústria farmacêutica. As contribuições foram ao encontro das argumentações apresentadas na recomendação preliminar, a qual foi mantida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 97ª Reunião Ordinária, no dia 06 de maio de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação do canabidiol para crianças e adolescentes com epilepsia refratária a medicamentos antiepilépticos no SUS, sem prejuízo a novas solicitações de incorporação futuras. Os membros da Conitec consideraram que não há evidências suficientes para justificar a incorporação de um produto de cannabis específico, considerando: a) grande variabilidade de apresentação dos produtos de cannabis; b) não comprovação de intercambialidade ou equivalência entre os produtos disponíveis e os que foram utilizados nos estudos clínicos; c) incertezas quanto a eficácia e magnitude do efeito dos produtos de cannabis para a indicação proposta; d) incertezas quanto a custo-efetividade e impacto orçamentário, com potencial de expansão da utilização para indicações além da população-alvo avaliada; e) relato de representante de pacientes com a condição clínica específica, indicando coerência com os eventos adversos identificados na literatura científica; e f) contribuições à consulta pública com entendimento ao encontro das argumentações apresentadas na recomendação preliminar. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 616/2021. DECISÃO: não incorporar o canabidiol para tratamento de crianças e adolescentes com epilepsias refratárias aos tratamentos convencionais, no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS, conforme Portaria nº 25, publicada no Diário Oficial da União nº 103, Seção 1, página 118, em 2 de junho de 2021.(AU)