Unique challenges for health equity in Latin America: situating the roles of priority-setting and judicial enforcement.

Overcoming continuing polarization regarding judicial enforcement of health rights in Latin America requires clarifying divergent normative and political premises, addressing the lack of reliable empirical data, and establishing the conditions for fruitful inter-sectoral, inter-disciplinary dialogue.

Cannabinoides en pacientes con trastornos del espectro autista / Cannabinoids in patients with autism spectrum disorders

CONTEXTO CLÍNICO: Los trastornos del espectro autista (TEA) son un grupo de alteraciones o déficit del desarrollo de características crónicas y que afectan de manera distinta a cada paciente. Los TEA se definen como una disfunción neurológica crónica con fuerte base genética que desde edades tempranas se manifiesta en una serie de síntomas basados en la tríada de Wing que incluye: la comunicación, flexibilidad e imaginación; e interacción social. Dichas manifestaciones aparecen en la infancia con tendencia a persistir hasta la adolescencia y la edad adulta. En la mayoría de los casos se manifiestan en los primeros 5 años de vida.2,3 Se calcula que 1 de cada 160 niños tiene TEA, esta estimación representa una cifra media, ya que la prevalência observada varía considerablemente entre los distintos estudios indentificados. TECNOLOGÍA: La planta Cannabis sativa, habitualmente conocida como marihuana, contiene más de 500 compuestos. Los más abundantes son los de la familia de los cannabinoides. El componente psicoactivo principal de la marihuana es el cannabinoide ∆9-tetrahidrocannabinol (THC). El segundo compuesto más prevalente y más estudiado que presenta propiedades psicoactivas mínimas o ausentes, es el cannabidiol. Otros cannabinoidessin propiedades psicoactivas que han sido estudiados son el dronabinol y la nabilona. Para producirsus efectos, los cannabinoides activan los receptores del sistema endocannabinoide. Existen dos tipos principales de receptores en este sistema (CB1 y CB2). El receptor CB1 se ubica principalmente en el sistema nervioso central y el CB2 en las células inmunes. El sistema endocannabinoide puede tener un rol regulatorio de la excitación neuronal. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de cannabinoides para el tratamiento de pacientes con transtornos del espectro autista. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologias sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia:(Cannabis[Mesh] OR Medical Marijuana[Mesh] OR Endocannabinoids[Mesh] OR Cannabinoids[Mesh] OR Marijuana[tiab] OR Cannabi*[tiab] OR Dronabinol[tiab] OR Endocannabi*[tiab]) AND (AutismSpectrumDisorder[Mesh] OR AutisticDisorder[Mesh] OR Autism[tiab] OR Autistic*[tiab]). Para la selección de estudios se incluyeron sólo estudios primarios de cualquier diseño con um número de pacientes igual o superior a 10. Además se incluyeron evaluaciones de tecnologias sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se hallaron estudios primarios que cumplan con los criterios establecidos. Sólo se encontro una evaluación de tecnología sanitaria (ETS). Una ETS realizada por la ANMAT en el año 2016 en Argentina, evaluó el uso de cannabinoides para el tratamiento de sujetos con TEA. Los autores concluyen que los estudios disponibles no aportan la evidencia suficiente que justifique el uso de los cannabinoides en el tratamiento del TEA. Se encontró un estudio en curso registrado en la base de datos de Ensayos Clínicos del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (ClinicalTrials.gov). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego controlado con placebo, que se encuentra en etapa de reclutamiento de pacientes (NCT: 02956226). CONCLUSIONES: No se encontró evidencia científica disponible que permita establecer la efectividad del uso de cannabinoides para el tratamiento de pacientes con trastornos del espectro autista. Las guías de práctica clínica consultadas no hacen referencia a la utilización de esta tecnología para trastornos del espectro autista y no se identificaron políticas de cobertura que contemplen su uso.

Riociguat en el tratamiento de hipertensión pulmonar / Riociguat for the treatment of pulmonary hypertension

CONTEXTO CLÍNICO: La hipertensión pulmonar (HTP) se define como la elevación de la presión arterial pulmonar media mayor a 25 mmHg, pudiendo ser primaria al afectarse el sistema arterial, o secundaria al afectarse el sistema vascular venoso o capilar. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha re-clasificado las etiologías de la HTP en cinco grupos (Ver Anexo 1: Clasificación clínica de la hipertensión pulmonar). La prevalencia de la HTP es desconocida debido a las múltiples etiologías; sin embargo, el grupo más estudiado es el grupo 1 (HPA) con una incidencia entre 5 a 15 casos por millón de adultos. La patogénesis es compleja y multifactorial, siendo el grupo 1 afectado principalmente por vasculopatía proliferativa de la musculatura arteriolar pulmonar, mientras que en los grupos 2 a 5 se desconoce el mecanismo patológico específico. El curso de la enfermedad es progresivo, siendo fatal sin tratamiento. La terapéutica actual consiste en medidas generales (oxígeno, anticoagulación, diuréticos y digoxina); medidas específicas como bosentán, sildenafil, riociguat, iloprost, teprostinil, selexipag, entre otros, pudiendo ser administrados por vía oral, endovenosa o inhalatoria; y en el grupo 4 pueden ser candidatos a tratamiento quirúrgico (endarterectomía), buscando mejorar la hemodinamia pulmonar, la clase funcional de la OMS (CF I a IV) y la prueba de marcha de 6 minutos (PM6M). TECNOLOGÍA: El riociguat produce la vasodilatación de la vasculatura pulmonar al estimular la guanilato ciclasa soluble (GCs) y el receptor del óxido nítrico (ON). La unión de ON y GCs produce la síntesis de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) que influye en el tono, proliferación, fibrosis e inflamación vascular. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del riociguat para el tratamiento de la hipertensión pulmonar. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Hypertension, Pulmonary [MeSH] OR Pulmonary Hypertens*[tiab] OR Lung Hypertens*[tiab]) AND (riociguat [supplementary concept] OR riociguat[tiab] OR Adempas[tiab] OR BAY-63-2521[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos ECAs con sus respectivos estudios de extensión, tres GPC, nueve evaluaciones de tecnologías sanitarias y 16 políticas de cobertura de las cuales nueve lo nombran dentro de su cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad metodológica muestra que el riociguat, al ser comparado contra placebo, mejora la capacidad funcional a corto plazo en pacientes con hipertensión pulmonar arterial o con hipertensión tromboembólica crónica, clase funcional II y III. No se halló evidencia que evalúe mortalidad ni que compare al riociguat con otras alternativas terapéuticas ampliamente utilizadas con probada eficacia, seguridad y costo accesible. Las guías de práctica clínica relevadas mencionan su uso con el mismo grado de recomendación que otros tratamientos existentes. Los sistemas públicos de Escocia, Gales, y Estados Unidos y los financiadores privados de Estados Unidos prestan cobertura. Su alto costo podría limitar la disponibilidad del tratamiento.

Equinoterapia y otras terapias relacionadas con equinos para trastornos del desarrollo, desorden del espectro autista y parálisis cerebral / Equine therapy and other equine-related therapies in developmental disorders, autism spectrum disorders and cerebral palsy

CONTEXTO CLÍNICO: La parálisis cerebral es la causa más común de discapacidad física en la infancia, con una incidencia global estimada de 2,1 por cada 1.000 nacidos vivos. Se caracteriza por un trastorno del desarrollo, de la postura y el movimiento, relacionada a hipoxia durante el parto. El trastorno del espectro autista es un conjunto de problemas del desarrollo neurológico que se caracteriza por alteraciones en dos grandes áreas: 1) déficit en la comunicación social y la interacción social y 2) patrones repetitivos y restringidos de comportamiento, intereses y actividades. Dicho trastorno abarca el autismo clásico (autismo infantil temprano de Kanner), el trastorno desintegrativo infantil, el desorden generalizado del desarrollo, y el síndrome de Asperger. Existen actualmente diversas técnicas de rehabilitación que, con mayor o menor evidencia, se proponen como útiles para reducir el grado de discapacidad en estas diferentes condiciones, buscando una mejor calidad de vida e independencia por parte de los pacientes. Una de esas intervenciones implica actividades relacionadas con equinos, entre las cuales se encuentran la equinoterapia y otras terapias relacionadas con equinos. TECNOLOGÍA: El tratamiento relacionado con equinos incluye dos modalidades: 1) Psicoterapia asistida por equinos: utiliza equinos para facilitar la exploración personal de emociones, pensamientos y conductas. Incluye una serie de actividades como seleccionarlo, asearlo y alimentarlo. Un profesional de la salud y un instructor de equitación determinan un programa específico para responder a las necesidades del paciente. 2) Equinoterapia: consiste en la experiencia de montar y dirigir el caballo a través de comandos de voz. El paciente adquiere habilidades de equitación asistido por un terapeuta quien monitorea la interacción entre el paciente y el caballo y provee seguridad a la cabalgata. El profesional de la salud que asiste al paciente puede ser un kinesiólogo o terapista físico, terapista ocupacional o fonoaudiólogo; capacitado en este tipo de tratamiento. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de equinoterapia y otras terapias relacionadas con equinos para trastornos del desarrollo, desorden del espectro autista, parálisis cerebral. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: "Equine-Assisted Therapy"[Mesh] OR Hippotherapy [tiab]. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron un ECA, tres revisiones sistemáticas y cinco políticas de cobertura. CONCLUSIONES: La evidencia hallada es escasa y de baja calidad metodológica. Con respecto a pacientes con parálisis cerebral, no se observó una mejoría clínicamente significativa en las distintas escalas utilizadas habitualmente para medir el trastorno de la motilidad gruesa. Con respecto a pacientes con desorden de espectro autista aún se necesitan estudios que comparen dicho tratamiento con otras terapias consideradas estándar de cuidado para evaluar adecuadamente su beneficio. Los agentes financiadores de salud relevados no brindan cobertura a esta tecnología por considerarla experimental.

Raltegravir para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana / Raltegravir for the treatment of human immunodeficiency virus infection

INTRODUCIÓN: La epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) surgió alrededor de 1980 y ha afectado a millones de personas. La fase más avanzada de esta infección se denomina síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la cual se manifiesta por la aparición de ciertos tipos de infecciones oportunistas y cánceres vinculados con el VIH. TECNOLOGÍA: Raltegravir es un inhibidor de la integrasa que se metaboliza a través de la glucuronidación y no tiene efecto en el citocromo 3A4. El riesgo de generar resistencia es menor cuando se administra con otros agentes activos; cuando ocurre está asociada a mutaciones en varios sitios potenciales, más comúnmente Q148R o N155H. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de raltegravir en diferentes poblaciones con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Raltegravir[Supplementary Concept] OR Raltegravir[tiab] OR MK 0518[tiab] OR MK0518[tiab] OR Isentress[tiab]) AND (HIV[Mesh] OR Immunodeficiency Virus[tiab] OR Acquired Immune Deficiency[tiab] OR AIDS Virus[tiab] OR HIV[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron tres ECAs, un estudio observacional, diez GPC, y siete políticas de cobertura. Estudios clínicos: Steigbigel y colaboradores publicaron en 2008, los resultados combinados de dos ECAs fase III, que incluyeron pacientes experimentados (699 en total), con niveles de RNA VIH-1 mayores a 1000 copias/ mm3 y resistencia documentada a al menos una droga de cada una de las siguientes clases: inhibidores de la transcriptasa reversa, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa, inhibidores de la proteasa. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir raltegravir versus placebo sumados a la TARV previa. El objetivo primario fue lograr un recuento menor a 50 copias/ml de ARN VHI-1. A la semana 16 se observó un 61,8% de pacientes del grupo raltegravir versus 34,7% en la rama placebo, que alcanzó el objetivo primario, con similares tasas de eventos adversos. En la semana 156 (aproximadamente 3 años), 51% versus 22% de los pacientes, alcanzó dicho objetivo. Luego de la semana 156 todos los pacientes recibieron la droga en forma abierta hasta la semana 240 (aproximadamente 4 años y medio), encontrándose un 6% de falla al tratamiento. Guías de práctica clínica y recomendaciones de sociedades científicas: El Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral 2014-2015, sustenta la indicación de raltegravir como una opción dentro del triple esquema de tratamiento de inicio de TARV, especialmente en combinación con tenofovir + emtricitabina o lamivudina ((grado de recomendación/ nivel de evidencia (apéndice 1): AI)). Dependiendo del perfil de resistencia y tolerancia al esquema previo, se le considera como una opción dentro del esquema que se sugiere administrar a los pacientes con antecedentes de falla a uno o varios tratamientos previos (AI/ AII). Políticas de cobertura: Las políticas de cobertura relevadas, de seis financiadores privados de salud en EE.UU. (Aetna, Cigna, BlueCross and BlueShield of Illinois, BlueCross and BlueShield of Carolina, Texas department of State Health Services, Health Alliance) lo cubren. Esta tecnología tiene recupero por el Sistema Único de Reintegro de la Superintendencia de Servicios de Salud de Argentina, en caso de falla previa a múltiples tratamientos y con resultados de test de resistencia disponibles. Costos: El costo aproximado de venta al público para un mes de tratamiento, en dosis de 800 mg/día, es de ARS 22.500 (pesos argentinos, julio 2015), equivalente a aproximadamente USD 2.700 (dólares estadounidenses, julio 2015). CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad metodológica mostró que raltegravir es eficaz para el tratamiento de pacientes adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, tanto en pacientes vírgenes como con falla a tratamientos previos. La mayoría de las guías de práctica clínica lo consideran como una opción válida tanto en adultos como en niños, así como en pacientes con co-infección con hepatitis C y tras una exposición a fuentes potenciales de contagio. Algunas de ellas mencionan a los costos como una potencial limitación para su utilización. Las recomendaciones y políticas de cobertura relevadas consideran su uso, aunque la Organización Mundial de la Salud restringe su uso a los casos de falla a tratamientos previos.

Agentes biológicos para el tratamiento de la psoriasis / Biologic agents for the treatment of psoriasis

CONTEXTO CLÍNICO: La psoriasis es una enfermedad autoinmune crónica de la piel que afecta al 2-3% de la población mundial. La edad habitual de presentación es entre los 15 y 25 años. La forma más frecuente es la psoriasis en placas, también llamada psoriasis vulgar, la cual afecta sobre todo los codos, rodillas, cuero cabelludo y región sacra.1,2 Otras formas son la psoriasis pustulosa, en gota y la eritrodermia. Para definir la gravedad de la enfermedad en la práctica se utiliza normalmente el porcentaje de superficie corporal afectada (BSA, su sigla del inglés body surface area), considerando la palma de la mano como un 1% de dicha superficie; o el índice PASI (por sus siglas en inglés Psoriasis Area and Severity Index). Este último, valora el eritema, la induración y la descamación de las lesiones y las relaciona con el área afectada en cada una de ellas; utilizándose el PASI 75 (mejoría igual o superior al 75% del PASI basal), como medida de eficacia en los ensayos clínicos. En función de este, se considera psoriasis grave cuando el mismo es igual o mayor a 10. Sin embargo, la afectación cutánea objetivable, es en muchos casos insuficiente como criterio de gravedad. De hecho se define a la psoriasis como moderada, cuando afecta entre el 5-10%, o grave si compromete más del 10% de la superficie corporal, o bien la BSA es inferior pero se encuentra localizada en áreas de alta repercusión funcional o de difícil tratamiento tópico. Para el manejo de la psoriasis moderada o grave existen diversos tratamientos sistémicos aprobados como la fototerapia, la fotoquimioterapia, agentes sistémicos clásicos (ciclosporina, metotrexato y acitretina) y agentes biológicos. Estos tratamientos pueden ser empleados solos o en combinación. Se postula el uso de agentes biológicos de forma individual para la psoriasis en placa moderada o grave, en pacientes que no han respondido, tienen intolerancia o contraindicación a otros tratamientos sistémicos o a la fototerapia. TECNOLOGÍA: Los cuatro agentes biológicos actualmente aprobados por la FDA (por su sigla en inglés: Food and Drugs Administration), por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por su sigla del inglés European Medicines Agency) y por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) de Argentina para esta indicación son: infliximab, etanercept, adalimumab y ustekinumab.5, El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico, humano-murino, que se conjuga con gran afinidad con la forma soluble y transmembrana del Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFα), inhibiendo su actividad funcional. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del tratamiento con infliximab, etanercept, adalimumab y ustekinumab en pacientes con psoriasis en placas modera/severa. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Biologics[tiab] OR alefacept[Supplementary Concept] OR Amevive[tiab] OR alefacept[tiab] OR adalimumab [Supplementary Concept] OR Humira[tiab] OR adalimumab[tiab] OR Trudexa[tiab] OR etanercept[Supplementary Concept] OR etanercept[tiab] OR Enbrel[tiab] OR infliximab[Supplementary Concept] OR Remsima[tiab] OR Remicade[tiab] OR Inflectra[tiab] OR infliximab[tiab] OR Ustekinumab[tiab] OR Ustekinumab[Supplementary Concept] OR Stelara[tiab]) AND (Psoriasis [Mesh:NoExp] OR Psoriasis[tiab]) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el presente reporte se incluyeron un meta-análisis que comparó los agentes biológicos contra placebo, una meta-análisis y 1 ECA que los compararon contra otros agentes biológicos, una RS que comparó contra otros tratamientos sistémicos y fototerapia, tres GPC, un consenso de expertos, cuatro ETS y 29 políticas de cobertura de financiadores de servicios de salud. CONCLUSIONES: Existe evidencia de alta calidad metodológica acerca de la eficacia a corto plazo del tratamiento con agentes biológicos en pacientes con psoriasis en placa moderada a severa con respuesta inadecuada a terapia sistémica, fototerapia o contraindicación a alguno de estos últimos. Un solo ensayo clínico aleatorizado, que realiza comparaciones directas, y otros basados en comparaciones indirectas así como evaluaciones de tecnologías sanitarias, sugieren que el infliximab sería el agente más efectivo en la etapa de inducción del tratamiento. La evidencia a largo plazo sobre la eficacia del tratamiento con agentes biológicos tanto contra placebo como en comparación contra otros agentes sistémicos o fototerapia, es escasa y heterogénea. Las guías de práctica clínica, así como diversas políticas de coberturas coinciden en recomendar el uso de agentes biológicos en este grupo de pacientes.

Denosumab versus bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas / Denosumab versus bisphosphonates for the treatment of osteoporosis in post-menopausal Womenw

INTRODUCCIÓN: La osteoporosis (OP) es una enfermedad caracterizada por una disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura, lo que implica un aumento en el riesgo de fracturas. Se estima que existen alrededor de 200 millones de personas afectadas por esta enfermedad a nivel mundial y que ocurren 1,5 millones de fracturas anuales por esta causa. Respecto al tratamiento, se recomienda indicar suplementos de calcio y vitamina D, así como fármacos antirresortivos como bifosfonatos, terapia de reemplazo hormonal y moduladores selectivos de los receptores estrogénicos. Otros medicamentos disponibles son los análogos de la hormona paratiroidea y el ranelato de estroncio; el denosumab constituye una nueva opción terapéutica. TECNOLOGÍA: El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une con gran afinidad y especificidad al RANK ligando (RANKL), el cual es esencial para la formación, activación y supervivencia de los osteoclastos. Ha sido aprobado por FDA, EMA y ANMAT para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con riesgo elevado de fracturas. Se administra en forma subcutánea, en dosis de 60 mg cada 6 meses. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del denosumab en comparación con bifosfonatos para disminuir el riesgo de fracturas por osteoporosis post menopáusica. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED, en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta análisis, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. RESULTADOS: No se encontraron estudios comparativos entre denosumab y bifosfonatos que evalúen como resultado primario la disminución del riesgo de fracturas. Se incluyeron cinco meta- análisis, un ECA que compara denosumab con placebo, dos GCP y cuatro Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias. El único meta-análisis directo fue publicado en el 2012 y comparó denosumab con alendronato; el mismo incluyó cuatro ECAs con 1.942 mujeres post menopáusicas. Tres de estos cuatro ECAs evaluaron disminución del riesgo de fracturas como objetivo secundario, no encontrándose diferencias significativas entre ambas drogas (OR: 1,42; IC 95%, 0,84-2,40). Cuatro meta-análisis indirectos analizaron diferentes drogas para el tratamiento de la osteoporosis post menopáusica. Uno de ellos, publicado en el 2013, incluyó 34 estudios, y mostró superioridad del denosumab comparado con alendronato y con risedronato en la disminución del riesgo de nuevas fracturas vertebrales con un RR: 0,58 (IC 95%, 0,42- 0,79) y RR: 0,53 (IC 95%, 0,38- 0,73) respectivamente; no encontrándose diferencias significativas con el ácido zoledrónico, ni con etidronato. Con respecto a las fracturas no vertebrales y de cadera no se encontraron diferencias significativas entre denosumab y cada uno de los bifosfonatos mencionados. Otro estudio publicado en el mismo año, incluyó 31.393 mujeres post-menopáusicas y evaluó la aparición de nuevas fracturas vertebrales. Se observó un riesgo mayor en los pacientes tratados con alendronato versus denosumab (OR: 1,6; IC 95%: 1,17-2,27), así como en los tratados con risedronato versus denosumab (OR: 1,84; IC 95%: 1,29-2,63). En 2012, un meta análisis que incluyó 139.647 pacientes (86% mujeres) no encontró diferencias entre denosumab y bisfosfonatos en la disminución del riesgo de fracturas de ningún tipo, por osteoporosis post menopáusica. En 2011, un meta análisis que incluyó 59.209 mujeres post menopáusicas, mostró superioridad del denosumab con respecto al alendronato y risedronato en la prevención de fracturas vertebrales con un OR: (0,63, IC 95%, 0,38- 0,97) y OR: 0,53(IC 95%, 0,32- 0,82), respectivamente; no hallándose diferencias al compararlo con etidronato, ibandronato y ácido zoledrónico; tampoco se obtuvieron diferencias en la reducción del riesgo de fracturas no vertebrales y de cadera con respecto a los bifosfonatos analizados. Un ECA que incluyó 7.868 pacientes seguidos por tres años, comparó denosumab con placebo, observándose una disminución significativa en el riesgo de fracturas vertebrales (OR: 0,32; IC95%, 0,26-0,41), de cadera (OR: 0,60; IC95%, 0,37-0,97) y no vertebrales (OR: 0,80IC95%: 0,67-0,95) en el grupo tratado con denosumab. Las GPC de la Asociación Médica de Columbia del 2011 consideran que no hay información suficiente para evaluar su superioridad con respecto a alendronato. Una GPC del 2010 de la Sociedad Americana de Endocrinología recomienda el denosumab como una de las drogas de primera línea de tratamiento. Diferentes agencias de evaluación de tecnologías sanitarias recomiendan la utilización de denosumab en mujeres post menopáusicas con un riesgo aumentado de fracturas que no pueden cumplir con el tratamiento con bifosfonatos orales, tienen contraindicación, o intolerancia a los mismos. Respecto de las políticas de cobertura, tres financiadores de E.E. U.U, cubren denosumab en pacientes con osteoporosis post menopáusica con falla, contraindicación o intolerancia a bifosfonatos. No se encontraron Evaluaciones Económicas de denosumab en Argentina; el precio actual de una jeringa pre-llenada es de $2163,10. (Pesos Argentinos, Mayo 2013). CONCLUSIONES: No existe evidencia comparativa suficiente que indique superioridad del denosumab respecto a los bifosfonatos, en el tratamiento de la osteoporosis post menopáusica. Su indicación estaría limitada a los casos con alto riesgo de fractura, (según criterios específicos) e intolerancia, contraindicación o falla al tratamiento con bifosfonatos.(AU)

INTRODUCTION: Osteoporosis (OP) is a disease characterized by a decrease in bone mass and impairment of the bone micro-architecture resulting in an increased fracture risk. It is estimated that there are approximately 200 million people affected by this disease worldwide and there are approximately 1.5 million fractures due to this cause. As regards treatment, it is recommended to indicate calcium and vitamin D supplements as well as anti-resorptive drugs such as bisphosphonates, hormone replacement therapy and selective estrogen-receptor modulators. Other available drugs include the parathyroid hormone analogs and the strontium ranelate; denosumab becomes a new therapeutic choice. TECHNOLOGY: Denosumab is a human monoclonal antibody that binds with good affinity and specificity to the RANK ligand (RANKL), which is essential for osteoclast formation, activation and survival. It has been approved by the FDA, EMA and ANMAT for the treatment of osteoporosis in post-menopausal women at high risk of fractures. It is administered subcutaneously at 60 mg doses every 6 months. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspect for denosumab versus bisphosphonates in decreasing the risk of fractures due to post- menopausal osteoporosis. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main literature databases: DARE, NHS EED, on Internet general search engines, in health technology evaluation agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews, meta-analyses, controlled randomized clinical trials (RCTs), health technology assessments and economic evaluations, clinical practice guidelines (CPG) and coverage policies from other health systems. RESULTS: No studies comparing denosumab and bisphosphonates which assessed the decrease in fracture risk as primary outcome have been found. Five meta-analyses, one RCT comparing denosumab versus placebo, two CPG and four Health Technology Assessments were found. The only direct meta-analysis found was published in 2012 and compared denosumab with alendronate; it included four RCTs with 1,942 post- menopausal women. Three out of these four RCTs assessed the decrease in fracture risks as secondary objective; no significant differences have been found between both drugs (OR: 1.42; 95% CI 0.84 ­ -2.40). Four indirect meta-analyses analyzed different drugs for the treatment of post-menopausal osteoporosis. One of them, published in 2013, included 34 studies and showed superiority of denosumab compared with alendronate and with risedronate in decreasing the risk of new vertebral fractures with a RR: 0.58 (95% CI, 0.42- 0.79) and RR: 0.53 (95% CI, 0.38- 0.73) respectively; no significant differences were found versus zoledronic acid or etidronate. As regards non-vertebral and hip fractures, no significant differences have been found between denosumab and each of the above mentioned bisphosphonates. Another study published in the same year included 31,393 post-menopausal women and assessed the appearance of new vertebral fractures. A higher risk was observed in patients treated with alendronate versus denosumab (OR: 1.6 95% CI: 1.17- 2.27), as well as in those treated with risedronate versus denosumab (OR: 1.84 95% CI: 1.29- 2.63). In 2012, one meta-analysis that included 139,647 patients (86% women) did not find differences between denosumab and bisphosphonates in decreasing the fracture risk of any kind, due to post-menopausal osteoporosis. In 2011, one meta-analysis including 59,209 post-menopausal women, showed the superiority of denosumab over alendronate and risedronate in preventing vertebra l fractures with an OR: (0.63, 95% CI, 0.38- 0.97) and OR: 0.53(95% CI, 0.32- 0.82), respectively; no differences have been found when comparing it with etidronate, ibandronate and zoledronic acid. There were not differences in reducing the risk of non vertebral and hip fractures when compared with the analyzed bisphosphonates either. One RCT including 7,868 patients who were followed up for three years, compared denosumab with placebo and showed a significant decrease in the risk of vertebral (OR: 0.32; 95% CI, 0.26-0.41), hip (OR: 0.60; 95% CI, 0.37-0.97), and non-vertebral fractures (OR: 0,80 95% CI: 0.67-0.95) in the denosumab-treated group. The 2011 Columbia Medical Association's CPG considered there is not enough information to assess its superiority over alendronate. A 2010 American Endocrinology Society's CPG recommends denosumab as one of the first-line treatment drugs. Different health technology assessment agencies recommend the use of denosumab in post-menopausal women at increased risk of fractures who cannot follow oral bisphosphonate treatment; they have contraindications or intolerance to them. As regards coverage policies, three U.S. health sponsors cover denosumab in patients with post-menopausal osteoporosis with failure, contraindication or intolerance to bisphosphonates. No Economic Evaluation has been found in Argentina. The current cost of a pre-filled syringe is $2,163.10. (Argentine pesos, May 2013). CONCLUSIONS: There is not enough comparative evidence to indicate the superiority of denosumab over bisphosphonates in the treatment of post-menopausal osteoporosis. Its indication would be limited to those cases at high risk of fracture (according to specific criteria) and intolerance, contraindication or failure to bisphosphonate treatment.(AU)

INTRODUÇÃO: A osteoporose (OP) é uma doença caracterizada por uma diminuição da massa óssea e deterioração de sua micro arquitetura, o que implica um aumento no risco de fraturas. Estima-se que existem em torno de 200 milhões de pessoas afetadas por essa doença a nível mundial e ocorrem 1,5 milhões de fraturas anuais por essa causa. Em relação ao tratamento, recomenda-se indicar suplementos de cálcio e vitamina D, assim como fármacos anti-reabsortivos como bifosfonatos, terapia de substituição hormonal e moduladores seletivos dos receptores estrogênicos. Outros medicamentos disponíveis são os análogos do hormônio paratireóideo e o ranelato de estrôncio, o denosumab constitui uma nova opção terapêutica. TECNOLOGIA: O denosumab é um anticorpo monoclonal humano que se une com grande afinidade e especificidade ao RANK ligante (RANKL), o qual é essencial para a formação, ativação e sobrevivência dos osteoclastos. Foi aprovado por FDA, EMA e ANMAT para o tratamento da osteoporose em mulheres pós-menopáusicas com risco elevado de fraturas. Se administra em forma subcutânea, em dose de 60 mg cada 6 meses. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados as políticas de cobertura do denosumab comparado com bifosfonatos para diminuir o risco de fraturas por osteoporose pós-menopáusica. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos DARE, NHS EED, em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: Não se encontraram estudos comparativos entre denosumab e bifosfonatos que avaliem como resultado primário a diminuição do risco de fraturas. Incluíram-se cinco meta-análise, um ECA que compara denosumab com placebo, duas GPC e quatro avaliações de tecnologias em saúde. A única meta-análise direta foi publicada em 2012 e comparou denosumab com alendronato; a mesma incluiu quatro ECAs com 1.942 mulheres pós-menopáusicas. Três desses ECAs avaliaram diminuição do risco de fraturas como objetivo secundário, não encontrando- se diferenças significativas entre ambas drogas (OR: 1,42; IC95% 0,84 a 2,40). Quatro meta-análises indiretas analisaram diferentes drogas para o tratamento da osteoporose pós-menopáusica. Uma delas, publicada em 2013, incluiu 34 estudos e mostrou superioridade do denosumab comparado com alendronato e com risedronato na redução do risco de novas fraturas vertebrais com um RR: 0,58 (IC95% 0,42 a 0,79) e RR: 0,53 (IC95% 0,38 a 0,73) respectivamente; não se encontrando diferenças significativas com o ácido zoledrônico, nem com etidronato. Em relação às fraturas não vertebrais e de quadril não se encontraram diferenças significativas entre denosumab e cada um dos bifosfonatos mencionados. Outro estudo publicado no mesmo ano, inlcuiu 31.393 mulheres pós-menopáusicas e avaliou a aparição de novas fraturas vertebrais. Observou-se um risco maior nas pacientes tratadas com alendronato versus denosumab (OR: 1,6; IC95% 1,17 a 2,27), assim como não tratados com risedronato versus denosumab (OR: 1,84; IC95% 1,29 a 2,63). Em 2012, uma meta-análise que incluiu 139.647 pacientes (86% mulheres) não encontrou diferenças entre o denosumab e bifosfonatos na diminuição do risco de fraturas de nenhum tipo, por osteoporose pós-menopáusica. Em 2011, uma meta-análise que incluiu 59.209 mulheres pós-menopáusicas, mostrou superioridade do denosumab em relação ao alendronato e risendronato na prevenção de fraturas vertebrais com um OR 0,63 (IC95% 0,38 a 0,97) e OR 0,53 (IC95% 0,32 a 0,82), respectivamente; não encontrando diferenças ao compará-lo com etidronato, ibandronato e ácido zolendrôncio; tampouco se obtiveram diferenças na redução do risco de fraturas não vertebrais e de quadril em relação aos bifosfonatos analisados. Um ECA que incluiu 7.868 pacientes, seguidos por três anos, comparou denosumab com placebo, observando uma diminuição significativa no risco de fraturas vertebrais (OR 0,32; IC95% 0,26 a 0,41), de quadril (OR 0,60; IC 95% 0,37 a 0,97) e não vertebrais (OR 0,80; IC95% 0,67 a 0,95) no grupo tratado com denosumab. Os GPC da Associação Médica de Columbia de 2011 consideram que não há informação suficiente para avaliar a superioridade do denosumab em relação ao alendronato. Um GPC de 2010 da Sociedade Americana de Endocrinologia recomenda o denosumab como uma das drogas de primeira linha de tratamento. Diferente agências de avaliação de tecnologias em saúde recomendam a utilização de denosumab em mulheres pós-menopáusicas com um risco aumentado de fraturas que não podem cumprir com o tratamento com bifosfonatos orais, têm contra-indicação ou intolerância aos mesmos. Em relação às políticas de cobertura, três financiadores de EE.UU. cobrem denosumab em pacientes com osteoporose pós-menopáusica com falha, contrapindicação ou intolerância a bifosfonatos. Não se encontraram avaliações econômicas de denosumab na Argentina; o preço atual de uma seringa pré-cheia é de $ 2.163,10 (pesos argentinos, maio/2013). CONCLUSÕES: Não existe evidencia comparativa suficiente que indique superioridade do denosumab em relação aos bifosfonatos no tratamento da osteoporose pós-menopáusica. Sua indicação estaria limitada aos casos com alto risco de fartura (segundo critérios específicos) e intolerância, contra-indicações ou falha ao tratamento com bifosfonatos.(AU)

Development and validation of a microsimulation economic model to evaluate the disease burden associated with smoking and the cost-effectiveness of tobacco control interventions in Latin America.

OBJECTIVE: To describe the development and validation of a health economic model (HEM) to address the tobacco disease burden and the cost-effectiveness of smoking cessation interventions (SCI) in seven Latin American countries. METHODS: The preparatory stage included the organization of the research network, analysis of availability of epidemiologic data, and a survey to health decision makers to explore country-specific information needs. The development stage involved the harmonization of a methodology to retrieve local relevant parameters and develop the model structure. Calibration and validation was performed using a selected country dataset (Argentina 2005). Predicted event rates were compared to the published rates used as model inputs. External validation was undertaken against epidemiologic studies that were not used to provide input data. RESULTS: Sixty-eight decision makers were surveyed. A microsimulation HEM was built considering the availability and quality of epidemiologic data and relevant outcomes conceived to suit the identified information needs of decision makers. It considers all tobacco-related diseases (i.e., heart, cerebrovascular and chronic obstructive pulmonary disease, pneumonia/influenza, lung cancer, and nine other neoplasms) and can incorporate individual- and population-level interventions. The calibrated model showed all simulated event rates falling within ± 10% of the sources (-9%-+5%). External validation showed a high correlation between published data and model results. CONCLUSIONS: This evidence-based, internally and externally valid HEM for the assessment of the effects of smoking and SCIs incorporates a broad spectrum of tobacco related diseases, SCI, and benefit measures. It could be a useful policy-making tool to estimate tobacco burden and cost-effectiveness of SCI.

Guía para el abordaje del paciente adulto con mareos (segunda parte: vértigo) / The adult dizzy patient (second part: vertigo)

Las causas periféricas de vértigo son las más frecuentes y comprenden el 85% de los casos. Se asocian a nauseas y vómitos, y son en su mayoría, autolimitadas y benignas. Los pacientes con vértigo central suele manifestar mayores trastornos en la deambulación y compromiso de otras estructuras del sistema nervioso central como ataxia, debilidad, disartria. Se recomienda chequear los signos vitales y hacer una evaluación neurológica, cardiológica y otológica a través de la anamnesis y el examen físico.Este artículo describe la clasificación sindromática de los pacientes con vértigo, las entidades clínicas más frecuentes, las herramientas diagnósticas de mayor utilidad, y el abordaje en atención primaria de los pacientes con vértigo periférico.

Guía para el abordaje del paciente adulto con mareo (primera parte) / Clinical practice guideline: dizziness in adults

La mayoría de los individuos puede ser clasificado en alguno de los siguientes cuatro síndromes: 1) un cuadro inespecífico asociado a trastornos de ansiedad o del estado de ánimo; 2) vértigo, generalmente benigno y autolimitado; 3) desequilibrio, generalmente ancianos con déficit sensorial múltiple; 4) mareo consecutivo a un cuadro pre-sincopal. En este artículo se describe la evaluación diagnóstica del paciente adulto con mareos no vertiginosos. Una segunda entrega se explayará en manejo del subgrupo de pacientes con vértigo.