Experiencias en implementación de rutas integrales de atención en salud en Cauca. Un estudio cualitativo

Introducción: Las dinámicas poblacionales, la carga de enfermedad y los cambios estructurales político-económicos han impulsado al estado colombiano a buscar la integralidad en los procesos de atención en salud, en tal propósito definió la implementación de rutas integrales de atención en salud (RIAS). Objetivo: Comprender la percepción de la experiencia que tienen los líderes de proceso en entidades sanitarias referente a la implementación de las RIAS en Cauca, Colombia. Método: Estudio cualitativo, inductivo, con enfoque de fenomenología interpretativa. El grupo de estudio estuvo conformado por siete líderes de proceso de entidades sanitarias. Resultados: Los entrevistados sienten que la implementación es un proceso difícil, determinado por la voluntad y compromiso de los actores sanitarios. Los cambios de administración generan discontinuidades afectando avances en las rutas de la que ellos son responsables. Perciben desarticulación en la implementación, limitados recursos, deficiencia administrativa, de infraestructura y talento humano, principalmente especialistas en salud. Discusión: La percepción de las experiencias denota lo que varios autores han descrito en relación con tensiones en procesos de implementación y gestión en salud: inaccesibilidad, discontinuidad y fragmentación de servicios; débil autoridad sanitaria, enfoque curativo e intereses económicos. Conclusiones: Desde su experiencia, los líderes del proceso perciben las RIAS como un fundamento estratégico que favorece la atención integral en salud, sin embargo, existen vacíos en la implementación originados de procesos administrativos, financieros y del propio modelo de salud, restringiendo el cumplimiento del propósito para las cuales fueron creadas. A la vez, perciben sentimientos de impotencia y desesperanza, dificultades y tensiones en el ejercicio de la implementación.

Introduction: Population dynamics, disease burden and political-economic structural changes have prompted the Colombian state to seek comprehensiveness in health care processes, and to this end it defined the implementation of Integrated Health Care Routes (RIAS). Objective: To understand the perception of the experience of process leaders in health entities regarding the implementation of the RIAS in Cauca, Colombia. Method: Qualitative, inductive study with an interpretative phenomenology approach. The study group consisted of seven process leaders of health entities. Results: The interviewees feel that implementation is a difficult process, determined by the willingness and commitment of the health stakeholders. Changes in administration generate discontinuities affecting progress on the routes for which they are responsible. They perceive disarticulation in implementation, limited resources, administrative deficiencies, infrastructure and human talent, mainly health specialists. Discussion: The perception of the experiences denotes what several authors have described in relation to tensions in implementation and management processes in health: inaccessibility, discontinuity and fragmentation of services; weak health authority, curative approach and economic interests. Conclusions: From their experience, process leaders perceive the RIAS as a strategic foundation that favors comprehensive health care; however, there are gaps in the implementation caused by administrative and financial processes and the health model itself, restricting the fulfillment of the purpose for which they were created. At the same time, they perceive feelings of helplessness and hopelessness, difficulties and tensions in the implementation exercise.

Creación e implementación del Sistema de Entrega de Medicamentos a Pacientes Crónicos SIENMECRO: estudio cualitativo

Introducción: Frente a pandemia producida por el SARS-CoV-2, el gobierno peruano implementó diversas medidas como el cierre temporal de los establecimientos del primer nivel de atención y el sistema sanitario implementó diversas políticas y estrategias; una de ellas, fue la creación e implementación del proyecto del Sistema de Entrega de Medicamentos a Pacientes Crónicos (SIENMECRO). Objetivo: Describir el proceso de creación e implementación del proyecto SIENMECRO. Métodos: Investigación cualitativa de tipo estudio de caso que implicó la revisión de la documentación existente como textos y videos y, realización de entrevistas en profundidad a funcionarios y colaboradores involucrados desde la elaboración de la propuesta del SIENMECRO. Resultados: El proyecto SIENMECRO surge como una iniciativa positiva con la aspiración de impulsar un sistema integrado de salud que aborde la realidad sanitaria desde los determinantes sociales de la salud, debido a las dificultades de los pacientes para acudir a sus controles y recibir su tratamiento. A pesar de que no se contó con un plan integral de implementación y control del proyecto, fue fundamental para cubrir la necesidad de atención sanitaria a un segmento vulnerable de la población, evitando su traslado y preservando la salud de las personas más susceptibles de padecer complicaciones por la infección por COVID-19. Conclusiones: Es una iniciativa donde el sistema sanitario toma un rol más proactivo en beneficio de la población, implementando el uso de las tecnologías de información y comunicación en la atención de salud, articulando con los diversos prestadores y acercando los servicios a los ciudadanos más vulnerables.

Introduction: Faced with the pandemic produced by SARS-CoV-2, the Peruvian government implemented several measures such as the temporary closure of primary care facilities and the health system implemented various policies and strategies; one of them was to create and implement the Drug Delivery System for Chronic Patients (SIENMECRO) project. Objective: To describe the creation and implementation process of SIENMECRO project. Methods: Qualitative case study that involved reviewing existing documentation such as texts and videos and conducting in-depth interviews with officials and collaborators involved since the preparation of SIENMECRO proposal. Results: SIENMECRO project emerges as a positive initiative with the aspiration of promoting an integrated health system that addresses the health reality from the social determinants of health, due to patients' difficulties to go to their controls and to receive their treatment. Although there was no comprehensive plan for the implementation and control of the project, it was essential to cover the need for health care for a vulnerable segment of the population, avoiding their transfer and preserving the health of the people most likely to suffer complications from COVID-19 infection. Conclusions: It is an initiative where the health system takes a more proactive role for the benefit of the population, implementing the use of technology of the information and communication in health care, articulating with the various providers and bringing services closer to the most vulnerable citizens.

Cobertura de tamizaje de cáncer de cuello de útero en Uruguay, 2018 / Coverage of cervical cancer screening in Uruguay, 2018 / Cobertura do rastreamento do câncer do colo do útero no Uruguai, 2018

Introducción: el cáncer de cuello uterino (CCU) causa una significativa pérdida de años por discapacidad y muerte prematura en el mundo. Se relaciona fuertemente, por su etiología, a las inequidades socioeconómicas. Alcanzar una cobertura del 80% del tamizaje poblacional a través de la colpocitología oncológica constituye una de las principales estrategias para disminuir la morbimortalidad por este cáncer. Objetivos: describir la cobertura de tamizaje en CCU de las mujeres de 21 a 64 años, usuarias del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) de Uruguay en el año 2018 y explorar su comportamiento según edad, lugar de residencia, características socioeconómicas y culturales del territorio. Métodos: estudio descriptivo, en base a fuentes de datos secundarios, con una muestra que alcanzó el 95% del universo. La técnica de tamizaje considerada fue la colpocitología oncológica de (PAP) con vigencia de hasta 3 años al 30/9/2018. Resultados: la cobertura de tamizaje en CCU en 2018 fue del 57%, siendo menor en las primeras y últimas edades consideradas, variando por zona geográfica, encontrándose menor porcentaje de PAP vigente en las mujeres residentes en departamentos con menores índices de desarrollo humano y con mayor porcentaje de hogares por debajo de la línea de pobreza. Conclusiones: la cobertura de tamizaje en CCU en Uruguay debe aumentar para disminuir la morbimortalidad por este cáncer. Se requiere implementar acciones para reducir la heterogeneidad entre edades y departamentos de residencia. Esta estimación constituye una línea de base que permite comparar la situación país pospandemia COVID-19 replicando la misma metodología.

Summary: Introduction: cervical cancer causes a significant loss of years due to disabilities and early deaths around the world. Due to its etiology, it is closely linked to socio- economic inequalities. Cervical cancer screening coverage of 80 % of the population through and pap smear constitutes one of the main strategies to reduce morbimortality of this kind of cancer. Objectives: to describe cervical cancer screening coverage in women between 21 and 64 years old, users of the National Integrated Health System (SNIS) in Uruguay in 2018 and explore their behavior according to age, place of residence, socio-economic and territorial cultural characteristics. Method: descriptive study, based on secondary data sources of a sample representing 95% of the universe. The screening technique considered in the study was a pap smear, valid for up to three years on September 30, 2019. Results: cervical cancer screening coverage in 2018 was 57%, lower in the first and last ages considered and it varied depending on the geographical area. A lower percentage of valid smear tests was found in women who were residents of provinces with lower human development index and a higher percentage of homes below the poverty line. Conclusions: cervical cancer screening coverage in Uruugay needs to increase in order to reduce morbimortality. The implementation of actions aimed at reducing differences between ages and places of residence is required. This estimation may be taken as a baseline that allows for a comparison with the post-COVID 19 pandemic situation, by replicating the same method.

Introdução: o câncer do colo do útero (CCU), causa uma perda significativa de anos por incapacidade e morte prematura no mundo estando fortemente relacionada, por sua etiologia, às iniquidades socioeconômicas. Uma das principais estratégias para reduzir a morbimortalidade por esse câncer é alcançar 80% de cobertura de rastreamento populacional por meio da colpocitologia oncológica. Objetivos: descrever a cobertura do rastreamento do CCU em mulheres de 21 a 64 anos, usuárias do Sistema Nacional Integrado de Saúde (SNIS) do Uruguai em 2018 e analisar seu comportamento de acordo com idade, local de residência, características socioeconômicas e culturais do território. Métodos: estudo descritivo, baseado em fontes de dados secundárias de uma amostra que atingiu 95% do universo. A técnica de rastreamento considerada foi a colpocitologia oncológica (PAP) válida por até 3 anos a partir de 30/09/2018. Resultados: a cobertura de rastreamento no CCU em 2018 foi de 57%, sendo menor nas primeiras e últimas idades consideradas, variando por área geográfica, encontrando menor percentual de PAP atual em mulheres residentes em departamentos com menores índices de desenvolvimento humano e com maior percentual de famílias abaixo da linha de pobreza. Conclusões: deve-se aumentar a cobertura de rastreamento no CCU no Uruguai para reduzir a morbimortalidade por esse câncer. É necessário implementar ações para reduzir a heterogeneidade entre idades e departamentos de residência. Essa estimativa constitui uma linha de base que permite comparar a situação do país pós-pandemia por COVID-19, replicando a mesma metodologia.

Demanda espontânea e acesso no Sistema Único de Saúde: vivências de usuários da atenção primária / Demanda espontánea y acceso al Sistema Único de Salud: experiencias de usuarios de atención primaria / Spontaneous demand and access to the Unified Health System: The experience of primary care users

Objetivo: compreender as vivências cotidianas de usuários, em demanda espontânea, para o acesso e a acessibilidade no Sistema Único de Saúde na porta de entrada da Atenção Primária à Saúde. Materiais e métodos: estudo de casos múltiplos holístico-qualitativo, fundamentado na sociologia compreensiva do cotidiano, com 60 participantes de município de gran-de porte do estado de Minas Gerais, Brasil. Resultados:a demanda espontânea, no cotidiano, está voltada para o agendamento de consultas, para o aten-dimento médico e para o acesso aos exames, em uma assistência ao adoecimento. Os usuários apresentam dificuldades para o acesso e a acessibilidade às ações e aos serviços. Conclusões: o acesso aos serviços de saúde da Atenção Primária/Estratégia Saúde da Família continua desafiador, restritivo e burocrático, regulado pela demanda espontânea do usuário e pela agenda médica.

Objetivo: comprender las vivencias cotidianas de los usuarios en demanda espontánea en cuanto al acceso al Sistema Único de Salud en la puerta de entrada a la atención primaria en salud. Materiales y métodos: estudio de caso múltiple holístico-cualitativo, basado en la sociología integral de la vida cotidiana, con 60 participantes de un municipio en el estado de Minas Gerais, Brasil. Resultados: la demanda espontánea, en la vida diaria, está dirigida a programar citas, brindar atención médica y gestionar la realización de exámenes, brindado asistencia en caso de enfermedad. Se evidencia que los usuarios tienen dificultades de acceso y accesibilidad a servicios y procedimientos. Conclusiones: el acceso a los servicios de atención primaria en salud (Estrategia de Salud de la Familia) sigue siendo desafiador, restrictivo y burocrático, regulado por la demanda espontánea del usuario y la agenda médica.

Objective: To understand the daily experiences of spontaneous demand users regarding access and accessi-bility to the Unified Health System (Sistema Único de Saúde) through the gateway of primary health care. Materiales and methods: Holistic and qualitative multiple case study based on comprehensive sociology that addresses the every-day life of 60 participants in the state of Minas Gerais, Brazil. Results: Spontaneous demand, in real life, is aimed at scheduling patients appointments, medical care and exams, assisting them in case of illness. Findings show that users have difficulties in accessing services and procedures. Conclusions: Access to primary care services (Family Health Strategy) continues to be challenging, restrictive and bureaucratic, and is regulated by the spontaneous demand of users and the medical agenda

Access to healthcare among Chinese immigrants living in Seville, Spain.

OBJECTIVE: To investigate the use of healthcare services and factors associated with accessing them among Chinese immigrants living in Southern Spain. METHOD: A mixed methodology was used. A cross-sectional survey was first administered to Chinese immigrants (n=133), and they were asked about their visits to the doctor, use of emergency services, and hospitalization. A phenomenological approach was then used with key informants (n=7). In the interviews, additional information, such as barriers and facilitators to improving accessibility, was explored. RESULTS: In the previous year, 51% had visited a doctor and 34% had visited an Emergency Department. The main reasons for hospitalization were pregnancy (37.5%) and surgery (25%). At least 20% of the sample reported having never visited a doctor. Language difficulties and time constraints were identified as important barriers to accessibility. Sex differences were found among the reasons for lack of time, which, in men, were related to work (odds ratio [OR]=7.7) and, in women, were related to childcare (OR=12). The majority of Chinese immigrants preferred to use Traditional Chinese Medicine as their first treatment rather than visiting a doctor. CONCLUSIONS: A lower use of health services was found among Chinese immigrants in Spain compared to the native population. When using health services, they choose acute care settings. Communication and waiting times are highlighted as major barriers. Adapting these demands to the healthcare system may help immigrants to trust their healthcare providers, thus increasing their use of health services and improving their treatment.

SUS-30 years: right and access in a day in the life of Primary Health Care / SUS-30 años: derecho y acceso en el cotidiano de la Atención Primaria de Salud / SUS-30 anos: direito e acesso no cotidiano da Atenção Primária à Saúde

ABSTRACT Objectives: to understand access in a day in the life Primary Health Care as a fundamental right to health, from users' perspective. Methods: a holistic-qualitative multiple case study based on Comprehensive Sociology of Everyday Life. 77 Unified Health System (SUS) users participated in the study. Results: according to users' voice, the right to health is still a matter of struggle, in more than 30 years of SUS. SUS is considered as the place where they have to appeal. The experiences are diverse, from the ease to the difficulty of access, neglecting users' needs, but despite the inequality in relation to the offer of services, the solution always arrives. Final Considerations: to overcome this historical obstacle of comprehensive access to health, as a fundamental human right, it is necessary to overcome political and administrative decisions that hinder the construction of legitimate SUS, in a truly democratic participation of all social actors.

RESUMEN Objetivos: comprender el acceso en la rutina de la Atención Primaria de Salud como un derecho fundamental a la salud, desde la perspectiva del usuario. Métodos: estudio de caso múltiple holístico-cualitativo, basado en la Sociología Integral de la Vida Cotidiana. En el estudio participaron 77 usuarios del Sistema Único de Salud (SUS). Resultados: en la voz de los usuarios, el derecho a la salud sigue siendo un tema de lucha en más de 30 años del SUS. Se considera que el SUS es el lugar donde tienen que apelar. Las experiencias son diversas, desde la facilidad hasta la dificultad de acceso, descuidando las necesidades de los usuarios, pero a pesar de la desigualdad en relación a la oferta de servicios, la solución siempre llega. Consideraciones Finales: para superar este obstáculo histórico del acceso integral a la salud, como derecho humano fundamental, es necesario superar las decisiones políticas y administrativas que obstaculizan la construcción del SUS legítimo, en una participación verdaderamente democrática de todos los actores sociales.

RESUMO Objetivos: compreender acesso no cotidiano da Atenção Primária à Saúde como direito fundamental à saúde, sob a ótica do usuário. Métodos: estudo de casos múltiplos holístico-qualitativo, fundamentado na Sociologia Compreensiva do Cotidiano. Participaram do estudo 77 usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). Resultados: na voz dos usuários, o direito à saúde ainda é uma questão de luta em mais de 30 anos de SUS. O SUS é considerado como o lugar onde eles têm para recorrer. As vivências se apresentam diversas, da facilidade à dificuldade de acesso, no descaso frente às necessidades dos usuários, mas apesar da desigualdade em relação à oferta de serviços, a solução sempre chega. Considerações Finais: para superar esse obstáculo histórico de acesso integral à saúde, como direito humano fundamental, é preciso superar decisões políticas e administrativas que impedem a construção do SUS legítimo, em uma participação verdadeiramente democrática de todos os atores sociais.

Organizational aspects and a schedule for access to vaccination from users' perspective / Aspectos organizativos y una agenda para el acceso a la vacunación desde la perspectiva del usuario / Aspectos organizacionais e uma agenda para o acesso à vacinação sob a ótica do usuário

ABSTRACT Objective to understand access to vaccination and its organizational aspects in the daily routine of Primary Health Care from users's point of view. Method a holistic-qualitative multiple case study based on Comprehensive Sociology of Everyday Life, with 74 users from four sanitary microregions of the West Minas Gerais Extended Health Region, Brazil. As evidence data sources, we used the open and intensive individual interview, guided by a semi-structured script and technical visit to the vaccine rooms. Data were collected between June 2016 and April 2017. Data analysis was based on thematic content analysis. Results proved to be obstacles that compromise access to immunization services such as: the establishment of specific days for the performance of certain vaccines; the opening hours of vaccine rooms; lack of immunobiological; lack of guidance on the part of health professionals. It was evidenced that direct contact and insertion of users in other actions and services of the unit favor access to vaccination. A schedule for better access was suggested by users, who recommended: the reorganization of the days and times available for vaccination; vaccine card computerization; implementation of dissemination strategies to expand search for immunization; vaccination room structural adequacy; expansion of human resources in health units. Conclusion it is emphasized the importance of services identifying their weaknesses and adopting strategies that enable user-centered care, promoting access to health services and, consequently, immunization.

RESUMEN Objetivo comprender el acceso a la vacunación y sus aspectos organizativos en la rutina de la Atención Primaria de Salud desde la perspectiva del usuario. Método estudio de caso múltiple holístico-cualitativo, basado en Sociología Integral de la Vida Cotidiana, con 74 usuarios de cuatro microrregiones de salud en la Región Occidental Expandida de Minas Gerais, Brasil. Como fuente de evidencia de los datos se utilizó una entrevista individual abierta e intensiva, guiada por un guión semiestructurado y una visita técnica a las salas de vacunas. La recolección se llevó a cabo entre junio de 2016 y abril de 2017. El análisis de datos se basó en el análisis de contenido temático. Resultados se revelaron barreras que comprometen el acceso a los servicios de inmunización, tales como: el establecimiento de días específicos para la realización de determinadas vacunas; el horario de apertura de las salas de vacunación; la falta de inmunobiológicos; la falta de orientación por parte de los profesionales de la salud. Se evidenció que el contacto directo y la inserción del usuario en otras acciones y servicios de la unidad favorecen el acceso a la vacunación. Los usuarios sugirieron una agenda para un mejor acceso, quienes recomendaron: reorganizar los días y horarios disponibles para la vacunación; informatización de la cartilla de vacunas; la implementación de estrategias de difusión para ampliar la búsqueda de inmunización; la adecuación estructural de la sala de vacunación; la expansión de los recursos humanos en las unidades de salud. Conclusión se destaca la importancia de que los servicios identifiquen sus debilidades y adopten estrategias que permitan una atención centrada en el usuario, promoviendo el acceso a los servicios de salud y, en consecuencia, la inmunización.

RESUMO Objetivo compreender o acesso à vacinação e os seus aspectos organizacionais no cotidiano da Atenção Primária à Saúde sob a ótica do usuário. Método estudo de casos múltiplos holístico-qualitativo, fundamentado na Sociologia Compreensiva do Cotidiano, com 74 usuários de quatro microrregiões sanitárias da Região Ampliada Oeste de Minas Gerais, Brasil. Como fontes de evidências dos dados, utilizou-se a entrevista individual aberta e intensiva, guiada por roteiro semiestruturado e visita técnica às salas de vacina. A coleta ocorreu entre junho de 2016 e abril de 2017. A análise dos dados foi fundamentada na Análise de Conteúdo Temática. Resultados revelaram-se entraves que comprometem o acesso aos serviços de imunização como: o estabelecimento de dias específicos para a realização de determinadas vacinas; o horário de funcionamento das salas de vacinas; a falta do imunobiológico; a falta de orientações por parte dos profissionais de saúde. Evidenciou-se que o contato direto e a inserção do usuário em outras ações e serviços da unidade favorecem o acesso à vacinação. Uma agenda para o melhor acesso foi sugerida pelos usuários, que recomendaram: a reorganização dos dias e horários disponíveis para a vacinação; a informatização do cartão de vacina; a implementação de estratégias de divulgação para ampliar a busca pela imunização; a adequação estrutural da sala de vacinação; a ampliação de recursos humanos nas unidades de saúde. Conclusão ressalta-se a importância de os serviços identificarem suas fragilidades e adotarem estratégias que viabilizem uma atenção centrada no usuário, promovendo o acesso aos serviços de saúde e, consequentemente, à imunização.

Universalidade do acesso e acessibilidade no quotidiano da atenção primária: vivências de usuários do sus / Universalidad del acceso y accesibilidad en el cotidiano de la atención primaria: vivencias de usuarios del sus / Universality of access and accessibility in the daily care of primary care: sus user experiences

Objetivo: Compreender o acesso e a acessibilidade à saúde na perspectiva de usuários, em atendimento à demanda espontânea em unidades de Atenção Primária à Saúde (APS). Métodos: Estudo de Casos Múltiplos Holístico-qualitativo, fundamentado na Sociologia Compreensiva do Quotidiano com 60 participantes, em município de grande porte de Minas Gerais. Resultados: Revelam a Saúde como uma questão de luta no quotidiano da APS, destacando as dificuldades enfrentadas pelos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), no que concerne o acesso aos serviços, ações, exames e medicamentos. Denotam a desorganização administrativa e morosidade do Sistema, a questão política, a judicialização. A situação contemporânea do SUS foi questionada: o que precisa no SUS? Conclusão: A realidade vivenciada pelos usuários indica que ainda não foi alcançada a idealização de um Sistema universal, equânime e integral. Ademais, a pesquisa possibilitou reflexões de todos os atores envolvidos, usuários, profissionais de saúde e gestores, sobre o exercício da participação social no SUS e a formação de sujeitos proativos na tomada de decisões políticas para o cumprimento e vigor das legislações que implementam o SUS (AU)

Objective: To understand the accessibility to health from the perspective of users in response to spontaneous demand in Primary Health Care (PHC) units. Methods: Holistic-qualitative Multiple Case Study based on Quotidian Comprehensive Sociology with 60 participants, in a large municipality of Minas Gerais. Results: They reveal Health as a matter of struggle in the daily life of PHC, highlighting the difficulties faced by users of the Brazilian Unified Health System (SUS) regarding access to services, actions, exams and medications. They denote the administrative disorganization and slowness of the System; political issues; and judicialization. The contemporary SUS situation was questioned: what do you need from SUS? Conclusion: The reality experienced by users indicates that the idealization of a universal, equitable and integral system has not yet been achieved. Furthermore, the research allowed reflections of all users, health professionals and managers on the exercise of social participation in SUS and the formation of proactive subjects in making political decisions for the compliance and vigor of the laws that implement SUS (AU)

Objetivo: Comprender el acceso y la accesibilidad a la salud en la perspectiva de los usuarios, en respuesta a la demanda espontânea en unidades de Atención Primaria a la Salud (APS). Métodos: Estudio de Casos Múltiples Holístico-cualitativo, fundamentado em la Sociología Comprensiva del Quotidiano con 60 participantes, en municipio de gran porte de Minas Gerais. Resultados: Revelan la Salud como una cuestión de lucha em el cotidiano de la APS, destacando lãs dificultades enfrentadas por los usuarios del Sistema Único de Salud (SUS) em lo que concierne al acceso a los servicios, acciones, exámenes y medicamentos. Denota la desorganización administrativa y la morosidad del sistema; la cuestión política; la judicialización. La situación contemporânea del SUS fue cuestionada: ¿qué necessita em el SUS? Conclusión: La realidad experimentada por los usuarios indica que la idealización de un sistema universal, equitativo e integral aún no se ha logrado. Además, la investigación permitió reflexionar sobre todos los actores involucrados, usuarios, profesionales de la salud y gerentes, sobre el ejercicio de la participación social en el SUS y la formación de sujetos proactivos en la toma de decisiones políticas para el cumplimiento y el vigor de las leyes que implementan el SUS.(AU)

[The perspective of migrants on access to health care in the context of austerity policies in Andalusia (Spain)]. / La perspectiva de personas migrantes sobre el acceso a la atención sanitaria en el contexto de políticas de austeridad en Andalucía.

OBJECTIVE: To conduct an assessment of migrant people regarding their access to the health system following entry into force of Royal Decree-Law 16/2012 along with the impact of economic cuts on such access. METHOD: Qualitative phenomenological study with semi-structured interviews, conducted in Andalusia (Spain), in two phases (2009-2010 and 2012-2013), with 36 participants. The sample was segmented by length of stay, nationality and area of residence. The nationalities of origin are Bolivia, Morocco and Romania. RESULTS: Elements facilitating access in both periods: regular administrative situation, possession of Individual Health Card, knowledge of the language, social networks and information. The results show differences in access to health care for migrants before and after the enforcement of the RDL 16/2012, within austerity policies. In the second period, access barriers such as waiting times or incompatibility of schedules are aggravated and the socio-economic and administrative conditions of participants worsen. CONCLUSIONS: The design of policies, economic and regulatory health care, should take into account barriers and facilitators of access as fundamental main points of health protection for migrants and, therefore, for the general population.

Vaccination as a scheduled demand: a day in the life of users / Vacunación como demanda programada: vivencias cotidianas de usuários / Vacinação como demanda programada: vivências cotidianas de usuários

ABSTRACT Objectives: to understand vaccination as a scheduled demand and access to this demand in a day in the life of health services, from the perspective of users. Methods: holistic-qualitative multiple case study, based on the Quotidian Comprehensive Sociology, with 74 users from four health microregions of the Extended Western Region of Minas Gerais State. Results: scheduling vaccination demand in a day in the life of services is compromised by the fragility in data record, by computerized systems underutilization and by the loss of the immunization tracking card, resulting in missed opportunities of immunization and unnecessary revaccinations. The Primary Health Care team's non-involvement also compromised access to this action. Final Considerations: there is a need for more effort to be dispensed with for the effective use of computerized systems and Permanent Education of professionals in order to take advantage of all the opportunities of orientations and referrals of users to the vaccination room.

RESUMEN Objetivos: comprender la vacunación como una demanda programada y el acceso a esa demanda en el cotidiano de los servicios de salud, bajo la óptica de los usuarios. Métodos: estudio de casos múltiples, holístico-cualitativo, fundamentado en la Sociología Comprensiva del Cotidiano, con 74 usuarios de cuatro microrregiones sanitarias de la Región Ampliada Oeste de Minas Gerais. Resultados: la programación de la demanda en vacunación en el cotidiano de los servicios está comprometida por la fragilidad en el registro de los datos, por la infrautilización de los sistemas informatizados y por la pérdida de la tarjeta de vacuna, acarreando en oportunidades perdidas de inmunización y revacunaciones innecesarias. La no implicación del equipo de Atención Primaria de Salud también comprometió el acceso a esa acción. Consideraciones Finales: se resalta la necesidad de más esfuerzos ser dispensados para la efectiva utilización de los sistemas informatizados y la Educación Permanente de los profesionales, para que haya aprovechamiento de todas las oportunidades de orientaciones y encaminamientos de los usuarios a la sala de vacunación.

RESUMO Objetivos: compreender a vacinação como uma demanda programada e o acesso a essa demanda no cotidiano dos serviços de saúde, sob a ótica dos usuários. Métodos: estudo de casos múltiplos, holístico-qualitativo, fundamentado na Sociologia Compreensiva do Cotidiano, com 74 usuários de quatro microrregiões sanitárias da Região Ampliada Oeste de Minas Gerais. Resultados: a programação da demanda em vacinação no cotidiano dos serviços é comprometida pela fragilidade no registro dos dados, pela subutilização dos sistemas informatizados e pela perda do cartão de vacina, acarretando em oportunidades perdidas de imunização e revacinações desnecessárias. O não envolvimento da equipe da Atenção Primária à Saúde também comprometeu o acesso a essa ação. Considerações Finais: ressalta-se a necessidade de mais esforços serem dispensados para a efetiva utilização dos sistemas informatizados e a Educação Permanente dos profissionais, para que haja aproveitamento de todas as oportunidades de orientações e encaminhamentos dos usuários à sala de vacinação.

Atención odontológica de pacientes oncológicos desde la perspectiva de actores institucionales en Cali, Colombia, 2019 / Dental care in cancer patients from the perspective of institutional actors in Cali, Colombia 2019

Objetivo: caracterizar la atención odontológica de los pacientes oncológicos desde la perspectiva de diferentes actores institucionales en Cali, durante el año 2019. Méto-dos: estudio de tipo cualitativo, descriptivo que empleó la entrevista semiestructurada como herramienta de recolección de datos. Las preguntas de la entrevista incluyeron las siguientes categorías: atención, acceso, integralidad, limitaciones, fortalezas y reco-mendaciones. Participaron quince actores institucionales relacionados con la atención del paciente con cáncer. Además, se realizó una revisión documental en las Institucio-nes Prestadoras de Servicios de Salud. Las preguntas. Resultados: los hallazgos signifi-cativos con los que se cuentan son: la identificación de la ausencia de guías de atención odontológica para los pacientes con cáncer, la presencia de barreras personales, eco-nómicas, organizacionales, sociales y culturales en el acceso al servicio y la no inclusión del profesional de odontología en las rutas de atención de cáncer en el Ministerio de Salud y Protección Social. Como limitaciones se identificaron el fraccionamiento del servicio y la priorización de la patología de base; mientras que como fortaleza principal se reconoce la capacidad instalada. Así, las recomendaciones, dirigidas a los diferentes sectores, procuran por el establecimiento de guías de atención, una mayor articulación entre entidades y la visibilización de la problemática. Conclusión: aunque la ciudad tie-ne suficiente capacidad instalada, los entrevistados manifestaron que no cuentan con una directriz desde el ente rector, por lo tanto, se evidencian barreras en la atención odontológica. Asimismo, se determina la falta de articulación entre las diferentes insti-tuciones que impide el cumplimiento de la atención integral y equitativa.

Objective: To characterize dental care in cancer patients from the perspective of different health institutional actors in Santiago de Cali, Colombia, 2019. Methods: This is a qualitative, descriptive study. Semi structured interviews were used as a research technique, oriented to fifteen institutional health actors who play a role in cancer care in Cali, Colombia. The questions included the following six axial categories: oral care in cancer patients, access, comprehensive care, restrictions, strengths, and suggestions for improvement from the institutional actors. A textual transcription was done after the interviews. Results: There are no Guides of oral care in cancer patients from the Ministry of health and social protection. Access to oral care service has personal, economical, organizational, social, and cultural barriers. Cancer care routes from de Ministry of Health do not include dentists as part of the multidisciplinary teams. Restrictions such as fragmentation of the service and prioritization of the primary pathology were described. Installed capacity for oral health services was mentioned as a strength; and the main recommendations were to establish Guides for oral care, better coordination between health entities and highlighting the lack of oral care in cancer patients. Conclusions: Even though Cali has a sufficient installed capacity, the interviewees stated that they don ́t have a guideline from the Ministry of Health and therefore evident barriers in oral care in cancer patients are found. Lack of articulation between Health entities prevents compliance of a comprehensive and equitable care. Recommendations to different sectors were made by respondents in order to improve dental care in cancer patients.

Vaccination access in Primary Care from the user's perspective: senses and feelings about healthcare services / Acceso a la vacunación en la Atención Primaria en la voz del usuario: sentidos y sentimientos frente a la atención / Acesso à vacinação na Atenção Primária na voz do usuário: sentidos e sentimentos frente ao atendimento

Abstract Objective: To understand the feelings, senses, perceptions and perspectives of Users regarding access to vaccination in Primary Health Care. Method: This is a Holistic-Qualitative Multiple Case Study, based on Comprehensive Sociology of Everyday Life with 74 participants representing four microregions of health in the Western Extended Region of Minas Gerais. Data collection occurred between June 2016 and April 2017. In order to analyse the data, we used the Thematic Content Analysis, obeying the technique of cross-synthesis of the cases. Results: The results reveal the senses perceived by Users in the experience of vaccination and the feelings regarding care, showing that interpersonal relations between population and health professionals are determinant in the access to vaccination. The constant expansion of the official immunization schedule increased access, however, geographical and social aspects, the lack of knowledge about vaccination and the recurrent lack of immunobiological were referred to as barriers to immunization access. Final considerations: We emphasized the need to reinforce more equitable policies and effective communication as a means to promote the credibility of the services with Users.

Resumen Objetivo: Comprender los sentimientos, sentidos, percepciones y perspectivas de usuarios frente al acceso a la vacunación en la Atención Primaria de Salud. Método: Se trata de un Estudio de Casos Múltiples Holístico-cualitativo, fundamentado en la Sociología Comprensiva del Cotidiano, con 74 representantes de cuatro microrregiones de la salud de la Región Ampliada Oeste del estado de Minas Gerais. La recolección de datos ocurrió entre junio 2016 y abril 2017. Para el análisis de los datos, se utilizó el Análisis de Contenido Temático, obedeciendo a la técnica de la síntesis cruzada de los casos. Resultados: Los resultados revelan los sentidos percibidos por los usuarios en la vivencia de vacunación y los sentimientos frente a la atención, evidenciando que las relaciones interpersonales entre la población y los profesionales de salud son determinantes en el acceso a la vacunación. La constante ampliación del calendario básico de inmunización amplió el acceso. Sin embargo, aspectos como los geográficos y sociales, la falta de conocimiento sobre vacunación y la recurrente falta de inmunobiológico fueron referidos como barreras al acceso a la inmunización. Consideraciones finales: Se resalta la necesidad de reforzar políticas más equitativas y la comunicación efectiva como medio de promover la credibilidad de los servicios junto a los usuarios.

Resumo Objetivo: Compreender os sentimentos, sentidos, percepções e perspectivas de usuários frente ao acesso à vacinação na Atenção Primária à Saúde. Método: Trata-se de um Estudo de Casos Múltiplos Holístico-Qualitativo, fundamentado na Sociologia Compreensiva do Cotidiano com 74 participantes representantes de quatro microrregiões de saúde da Região Ampliada Oeste de Minas Gerais. A coleta de dados ocorreu entre junho de 2016 e abril de 2017. Para a análise dos dados, utilizou-se a Análise de Conteúdo Temática, obedecendo à técnica da síntese cruzada dos casos. Resultados: Os resultados revelam os sentidos percebidos pelos usuários na vivência em vacinação e os sentimentos frente ao atendimento, evidenciando que as relações interpessoais entre a população e os profissionais de saúde são determinantes no acesso à vacinação. A constante ampliação do calendário básico de imunização ampliou o acesso, entretanto, aspectos geográficos e sociais, a falta de conhecimento sobre vacinação e a recorrente falta de imunobiológico foram referidos como barreiras ao acesso à imunização. Considerações finais: Ressalta-se a necessidade de reforçar políticas mais equitativas e a comunicação efetiva como meio de promover a credibilidade dos serviços junto aos usuários.

Barreiras de acesso aos serviços em cinco Regiões de Saúde do Brasil: percepção de gestores e profissionais do Sistema Único de Saúde / Barriers in access to services in five Health Regions of Brazil: perceptions of policymakers and professionals in the Brazilian Unified National Health System / Barreras de acceso a servicios en cinco Regiones de Salud de Brasil: percepción de gestores y profesionales del Sistema Único de Salud

Resumo: O objetivo foi analisar as barreiras de acesso aos serviços de saúde existentes em cinco Regiões de Saúde do Brasil. Foram analisadas as respostas obtidas a partir da aplicação de questionários semiestruturados a gestores, prestadores e, em número mais restrito, a profissionais de saúde do Sistema Único de Saúde, tendo como referência as dimensões: Acessibilidade Geográfica, Disponibilidade e Aceitabilidade. Foram verificadas as especificidades em relação às barreiras de acesso nas regiões consideradas, já outras como a localização e tempo gasto no trajeto foram barreiras em quase todas elas quando foi considerado o cuidado ao acidente vascular cerebral. Quando à Disponibilidade, foram observadas questões relacionadas à insuficiência de médicos, tempo de espera prolongado e problemas relativos à integração, em todas as regiões. Quanto à Aceitabilidade, destacou-se a crença dos usuários de não possuir problemas de saúde. As Regiões de Saúde situadas no Sul e Sudeste do país registraram menor quantidade e diversidade de barreiras, revelando a persistência de desigualdades regionais. Embora os resultados não representem o conjunto do Brasil, permitem apontar questões relevantes sobre o processo de regionalização do sistema de saúde no país.

Abstract: The study aimed to analyze barriers in access to health services in five Health Regions of Brazil. The study analyzed the answers to semi-structured questionnaires applied to health policymakers, providers, and professionals from the Brazilian Unified National Health System, referenced on the following dimensions: Geographic Accessibility, Availability, and Acceptability. The analysis pointed to specificities in barriers to access in the five regions, while others such as location and time spent to reach the service were barriers in nearly all of them, based on care for stroke patients. In terms of Availability, there were issues related to shortage of physicians, long waiting time, and integration among services in all the regions. As for Acceptability, the study highlighted users' belief that they have no health problems. The Health Regions located in South and Southeast Brazil showed the fewest and least variety of barriers, revealing the persistence of regional inequalities. Although the results do not represent the country as a whole, they allow identifying relevant issues for regionalization of the national health system.

Resumen: El objetivo fue analizar las barreras de acceso a los servicios de salud existentes en cinco Regiones de Salud de Brasil. Se analizaron las respuestas obtenidas a partir de la aplicación de cuestionarios semiestructurados a gestores, prestadores y, en número más restringido, a profesionales de salud del Sistema Único de Salud, teniendo como referencia las dimensiones: Accesibilidad Geográfica, Disponibilidad y Aceptabilidad. Se verificaron especificidades en relación con las barreras de acceso en las regiones consideradas, mientras otras como la localización y el tiempo invertido en el trayecto, fueron barreras en casi todas ellas, cuando se consideró el cuidado a un accidente vascular cerebral. En cuanto a la Disponibilidad, se observaron cuestiones relacionadas con la insuficiencia de médicos, tiempo de espera prolongado y problemas relativos a la integración, en todas las regiones. En cuanto a la Aceptabilidad, se destacó la creencia de los usuarios de no poseer problemas de salud. Las Regiones de Salud situadas en el Sur y Sudeste del país registraron menor cantidad y diversidad de barreras, revelando la persistencia de desigualdades regionales. A pesar de que los resultados no representen al conjunto del país, permiten apuntar cuestiones relevantes sobre el proceso de regionalización del sistema de salud en el país.

Estudo de análise de rede do fluxo de pacientes de câncer de mama no Brasil entre 2014 e 2016 / Analytical study of the breast cancer patient flow network in Brazil from 2014 to 2016 / Estudio de análisis de red del flujo de pacientes con cáncer de mama en Brasil entre 2014 y 2016

Resumo: Este estudo busca analisar o fluxo de pacientes oncológicos de mama que são atendidos fora de seu domicílio de residência. Foram considerados as internações hospitalares e os tratamentos por quimioterapia e radioterapia para neoplasias malignas na mama, no âmbito do Sistema Único de Saúde, entre os anos de 2014 e 2016. Foi empregado o método de análise de redes, considerando o município de residência e de tratamento como nós de um grafo, que consiste em um "estudo de redes organizacionais de sistemas de saúde". Além disso, distância e tempo de deslocamento foram estimados por meio da melhor rota viável, segundo a malha rodoviária do projeto Open Street Maps. Os resultados apontam que 51,34% dos pacientes de câncer de mama no Brasil foram atendidos fora de seu município de residência, seguindo fluxos que são regionalizados e que preservam fronteiras estaduais, em geral, em direção a capitais ou a cidades de grande porte. Por outro lado, os resultados também apontam exceções específicas, visto que alguns municípios detêm um grau de proeminência que supera os limites estaduais. O tempo de deslocamento entre município de residência e município de atendimento apresentou medianas próximas a três horas, e 75% dos deslocamentos se dão em até 324km para tratamento por quimioterapia, 287km para tratamento por radioterapia e 282km para internações. Esses resultados são indicativos das dificuldades de acesso aos serviços de oncologia, o que potencialmente agrava a experiência do adoecimento oncológico em termos de impacto no indivíduo e em sua família.

Abstract: This study aims to analyze the flow of breast cancer patients treated outside of their municipality of residence, based on hospital admissions and chemotherapy and radiotherapy in the Brazilian Unified National Health System (SUS) from 2014 to 2016. Network analysis was used, considering the municipality of residence and of treatment as nodes in a graph, thus consisting of a "health system organizational network study". In addition, highway distances and travel time were estimated via the best feasible route according to the Open Street Maps highway project. According to the results, 51.34% of breast cancer patients in Brazil were treated outside their municipality of residence, following regionalized flows that respect state borders, generally towards the state capital or other large cities. The results also point to specific exceptions, where some municipalities occupy outstanding positions that extrapolate state borders. Median travel time from the municipality of residence to the municipality of care was nearly 3 hours, and 75% of trips totaled 324km for chemotherapy, 287km for radiotherapy, and 282km for hospitalizations. These results are indicative of the difficulties in access to oncology services, potentially aggravating the illness experience with cancer in terms of impact on the individuals and their families.

Resumen: El objetivo de este estudio fue analizar el flujo de pacientes oncológicos con cáncer de mama que son atendidos fuera de su domicilio de residencia. Se consideraron internamientos hospitalarios, tratamientos por quimioterapia y radioterapia para neoplasias malignas de mama, dentro del ámbito del Sistema Único de Salud brasileño, entre los años de 2014 a 2016. Se empleó el método de análisis de redes, considerando como nudos de un grafo el municipio de residencia y el del tratamiento, formándose de esta forma un "estudio de redes organizativas de sistemas de salud". Asimismo, se estimaron las distancias viales y el tiempo de desplazamiento, a través de la mejor ruta de carreteras, según la red de carreteras del proyecto Open Street Maps. Los resultados apuntan que un 51,34% de los pacientes con cáncer de mama en Brasil fueron atendidos fuera de su municipio de residencia, siguiendo flujos regionalizados y dentro de sus fronteras estatales, en general, en dirección a las capitales de las mismas o grandes ciudades. Por otro lado, los resultados también muestran excepciones específicas, donde algunos municipios detentan un grado de relevancia superando las fronteras estatales. El tiempo de desplazamiento entre el municipio de residencia y el municipio de atención presentó unas medias cercanas a las 3 horas, y en un 75% de los desplazamientos se recorrieron hasta 324km para recibir tratamiento de quimioterapia, 287km para el tratamiento de radioterapia y 282km para internamientos. Estos resultados son indicativos de las dificultades de acceso a los servicios de oncología, lo que agrava potencialmente la experiencia de la enfermedad oncológica en términos de impacto en el individuo y su familia.

[How do immigrant women access health services in the Basque Country? Perceptions of health professionals]. / ¿Cómo acceden las mujeres inmigrantes a los servicios sanitarios en el País Vasco? Percepciones de profesionales sanitarias.

OBJECTIVE: To determine the perception of health professionals working in alternative health centres on the barriers and facilitators in the access by immigrant women to general public health services and sexual and reproductive health in the Basque Country. LOCATION: Basque Country. DESIGN: Analysis of qualitative content based on 11 individual interviews. PARTICIPANTS: Health professionals working in alternative health centres of Primary Care and sexual and reproductive health. METHOD: Data collection was performed between September and December 2015 in four alternative health centres. After transcription, the units of meaning, codes and categories were identified. RESULTS: Four categories emerged from the analysis, which represented how the characteristics of immigrant women (Tell me how you are and I will tell you how to access), the attitude of the administrative and health staff ("When they are already taken care of"), the functioning of the health system (Inflexible, passive and needs-responsive health system), and health policies ("If you do not meet the requirements, you do not go in. The law is the law") influence access to health services of immigrant women. CONCLUSIONS: This study shows that there are a considerable number of barriers and few facilitators to the access by immigrant women to public health and sexual and reproductive health services in the Basque Country. The alternative health centres were presented as favouring the improvement of the health of the immigrant population and in their access.

Uso de programação linear para otimizar o acesso geográfico em redes temáticas de atenção à saúde / Use of linear programming to optimize geographic access in specialized healthcare networks / Uso de una programación lineal para optimizar el acceso geográfico a redes temáticas de atención a la salud

Este artigo discute a conformação de redes temáticas de atenção à saúde e tem como objetivo analisar o potencial de otimização do acesso geográfico na rede de quimioterapia do Sistema Único de Saúde (SUS), no Estado do Rio Grande do Sul, Brasil, com o uso de programação linear. Trata-se de um estudo de modelagem matemática ex post facto, com objetivo analítico e abordagem qualiquantitativa, que utilizou como procedimentos de coleta a pesquisa bibliográfica e documental. O potencial de otimização foi avaliado pela diferença percentual entre os somatórios das distâncias percorridas na rede para a situação atual e para a solução ótima obtida. Entre os resultados identificados na situação otimizada estão a diminuição de 293.246km (14,4%) na distância total mensal percorrida na rede, correspondendo a uma redução média de 13,02km por procedimento realizado, se comparada com a atual distância percorrida, a ser obtida pela redistribuição dos municípios de origem e das capacidades de oferta de procedimentos pelos serviços de referência. Esses resultados indicam a existência de grande potencial de otimização na rede estudada, comprovando que o uso da programação linear pode oferecer suporte técnico ao processo de conformação de novas redes temáticas de atenção à saúde e à otimização daquelas existentes.

This article discusses the configuration of specialized healthcare networks and aims to analyze the potential for optimization of geographic access in the chemotherapy network of the Brazilian Unified National Health System (SUS) in Rio Grande do Sul State, Brazil, using linear programming. The study used ex post facto mathematical modeling with an analytical objective and a qualitative-quantitative approach, using data collection and literature and document searches as the procedures. The potential for optimization was assessed by the percentage difference between the total distances traveled under the current situation and the optimum solution obtained. The results with the optimized situation included a decrease of 293,246km (14.4%) in the total monthly distance traveled in the network, or a mean reduction of 13.02km per procedure performed, compared to the current distance traveled. This gain would be obtained by redistribution of the municipalities of origin and the referral services' capacity to supply procedures. The results point to great potential for optimization of the target network, proving that linear programming can provide technical support for the configuration of new specialized thematic healthcare networks and optimization of the existing networks.

Este artículo discute la conformación de redes temáticas de atención a la salud, y tiene como objetivo analizar el potencial de optimización del acceso geográfico a la red de quimioterapia del Sistema Único de Salud (SUS), en el Estado de Río Grande do Sul, Brasil, con el uso de una programación lineal. Se trata de un estudio de modelado matemático ex post facto, con un objetivo analítico y enfoque cuali-cuantitativo, que utilizó como procedimientos de recogida la investigación bibliográfica y documental. El potencial de optimización se evaluó por la diferencia de porcentaje entre las sumas de las distancias recorridas en la red para la situación actual y para la solución óptima obtenida. Entre los resultados identificados en la situación optimizada están la disminución de 293.246km (14,4%) en la distancia total mensual recorrida en la red, correspondiendo a una reducción media de 13,02km por procedimiento realizado, si se compara con la actual distancia recorrida, que debe ser obtenida por la redistribución de los municipios de origen y de las capacidades de oferta de procedimientos por los servicios de referencia. Estos resultados indican la existencia de un gran potencial de optimización en la red estudiada, comprobando que el uso de la programación lineal puede ofrecer apoyo técnico al proceso de conformación de nuevas redes temáticas de atención a la salud y a la optimización de las ya existentes.

Integração regional em cidades gêmeas do Paraná, Brasil, no âmbito da saúde / Regional integration of healthcare services in twin cities, Paraná State, Brazil / Integración regional en ciudades gemelas del Paraná, Brasil, dentro del ámbito de la salud

Resumo: Pesquisa de campo que objetivou identificar a integração em quatro cidades gêmeas do Paraná, Brasil, os determinantes no deslocamento de estrangeiros nas fronteiras e os entraves existentes para a sua efetivação. Os dados foram coletados por meio de entrevistas em profundidade com informantes-chave, utilizou-se a análise de conteúdo do tipo temática para o tratamento dos mesmos. Os resultados mostram que as assimetrias de estrutura, recursos, oferta e qualidade da rede de atenção à saúde são determinantes para as circulações transfronteiriças; as experiências de integração se limitam basicamente a ações emergenciais de vigilância em saúde; constituição de grupos de trabalho com pouca resolutividade, dependentes de iniciativas pessoais, não institucionalizadas; o subfinanciamento público é fator de restrição do acesso aos serviços de saúde. Destaca-se o protagonismo do gestor municipal nas regiões de fronteira e a necessidade de seu reconhecimento como ator político internacional.

Abstract: This field research aimed to identify healthcare integration among four twin cities in Paraná State, Brazil, the determinants of cross-border movements of foreigners, and the obstacles to such integration. Data were collected through in-depth interviews with key informants that were analyzed with thematic content analysis. The results showed that asymmetries in the structure, resources, supply, and quality of the network's health services are determinants of cross-border movements. The experiences with integration are limited basically to emergency measures in health surveillance. Working groups are formed with limited case-resolution capacity, depending on personal, non-institutionalized initiatives. Public underfinancing is a limiting factor for access to health services. Municipal health services managers play a leading role in border areas, and they should be acknowledged as international political actors.

Resumen: Se trata de una investigación de campo que tuvo por objetivo identificar la integración en cuatro ciudades gemelas del Paraná, Brasil, los determinantes para el desplazamiento de extranjeros en las fronteras y las trabas existentes para hacerla efectiva. Los datos fueron recogidos mediante entrevistas en profundidad con informantes clave, se utilizó el análisis de contenido de tipo temático para el tratamiento de los mismos. Los resultados muestran que las asimetrías de estructura, recursos, oferta y calidad de la red de atención a la salud son determinantes para la circulación transfronteriza; las experiencias de integración se limitan básicamente a acciones de emergencia de vigilancia en salud; constitución de grupos de trabajo con poca resolutividad, dependientes de iniciativas personales, no institucionalizadas; la escasa financiación pública es un factor de restricción para el acceso a los servicios de salud. Se destaca el protagonismo del gestor municipal en las regiones de frontera y la necesidad de su reconocimiento como actor político internacional.

Modelo não linear de localização de instalações de serviços de saúde com indicador de acessibilidade incorporado / A nonlinear model for localization of hospital services as an indicator of accessibility / Modelo no lineal de localización de instalaciones de servicios de salud con indicador de accesibilidad incorporado

Este trabalho propõe uma abordagem diferenciada para a localização de unidades prestadoras de serviço público. Diferentemente de métodos que se atêm unicamente à eficiência locacional para a distribuição de unidades prestadoras de serviços públicos, apresenta-se um modelo não linear que incorpora um indicador de acessibilidade em seu bojo, que permite rejeitar soluções cuja acessibilidade esteja fora de parâmetros mínimos arbitrados como aceitáveis. O método visa a minimizar o tempo total gasto pela população de uma região para alcançar uma rede de prestação de serviços públicos, todavia, controla a amplitude entre a região com maior e menor acessibilidade à rede de prestação de serviços. A solução que se obtém não é tão eficiente, quando comparada a outros modelos como p-medianas, no tocante ao custo total despendido pela população como um todo para ter acesso ao sistema, entretanto, busca evitar que áreas mais afastadas tenham dificuldades amplificadas em virtude da desproporção de tempos de viagem necessários. O modelo foi testado em uma região da rede hospitalar do Estado de Santa Catarina, Brasil, e os resultados mostram que a incorporação do indicador aponta para uma melhoria em relação à conjuntura atual da distribuição de unidades hospitalares. O uso da metodologia sugerida pode ser útil, como uma ferramenta que contribui com subsídios, para a elaboração de um planejamento que permita uma alocação equilibrada de recursos, quando da instalação de unidades prestadoras de serviços à população.

The study proposes a differentiated approach to the localization of public services (unlike methods focusing solely on locational efficiency in the distribution of such services), with a nonlinear model that incorporates an accessibility indicator and allows rejecting solutions in which accessibility fails to comply with acceptably established minimum parameters. The method aims to minimize the total time spent by a region's population to reach a public services network, while controlling the range between the highest and lowest accessibility to the services. The resulting solution is not as efficient as other models (e.g., p-median) in relation to total cost for the population as a whole to access the system, but it seeks to prevent the most distant areas from experiencing greater difficulty due to their disproportional traveling time. The model was tested in a region in the hospital network of the State of Santa Catarina, Brazil, and the results show that incorporation of the indicator suggests improvement when compared to the current distribution of hospitals in that area. The proposed methodology can be a useful tool for planning balanced resource allocation during installation of health services for the population.

Este trabajo propone un enfoque diferencial para la localización de unidades prestadoras de servicio público. A diferencia de métodos que se atienen únicamente a la eficiencia de localización para la distribución de unidades prestadoras de servicios públicos, se presenta un modelo no lineal que incorpora un indicador de accesibilidad en su seno, que permite rechazar soluciones cuya accesibilidad esté fuera de parámetros mínimos considerados como aceptables. El método tiene como objetivo minimizar el tiempo total invertido por parte de la población de una región, con el fin de alcanzar una red de prestación de servicios públicos, incluso controla la amplitud entre la región con la mayor y menor accesibilidad a la red de prestación de servicios. La solución que se obtiene no es tan eficiente, cuando se compara con otros modelos como p-medianas, en lo que se refiere al coste total gastado por la población como un todo para tener acceso al sistema, sin embargo, busca evitar que las áreas más apartadas tuvieran mayores dificultades, en virtud de la desproporción del tiempo de viaje necesario. El modelo fue probado en una región de la red hospitalaria del estado de Santa Catarina, Brasil, y los resultados muestran que la incorporación del indicador apunta a una mejoría, en relación con la coyuntura actual de la distribución de unidades hospitalarias. El uso de la metodología sugerida puede ser útil, como una herramienta que contribuye con apoyos, a la elaboración de una planificación que permita una distribución equilibrada de recursos, en lo referente a la instalación de unidades prestadoras de servicios a la población.

Fatores que influenciaram o processo de formulação de políticas de recursos humanos em saúde no Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo / Factores que influenciaron el proceso de formulación de políticas de recursos humanos en salud en Brasil y Portugal: estudio de caso múltiple / Factors that influence human resources for health policy formulation: a multiple case study in Brazil and Portugal

O estudo objetiva analisar o processo em que as políticas de recursos humanos em saúde (RHS), que visam melhorar a distribuição geográfica dos médicos, são (ou não) informadas por evidência científica no Brasil e em Portugal. Foi realizado um estudo de caso-múltiplo sobre o processo de decisão das políticas de RHS no Brasil e em Portugal. Para compor os estudos de caso, as políticas escolhidas foram o Programa Mais Médicos (PMM) e a estratégia de contratação de médicos estrangeiros por acordos bilaterais para o trabalho no Serviço Nacional de Saúde (SNS) português. Foram entrevistados 27 atores-chave no processo de formulação das políticas em análise nos seguintes tópicos: fatores que influenciaram a formulação, atores que eram esperados ganhar ou perder, evidências científicas e os dados disponíveis utilizados para a formulação, entre outros. Os fatores mais evidentes identificados nas entrevistas como sendo influenciadores do PMM foram: Instituições; Fatores Externos (eleições presidenciais); Interesses de grupos (por exemplo, associações de profissionais médicos), governos (brasileiro e cubano), organização internacional e sociedade civil; e Ideias (evidência científica). Os fatores mais listados em Portugal foram: Instituições e Interesses dos governos (português e envolvidos nos acordos bilaterais), sociedade civil e grupos (associações de profissionais médicos). Ao contrário do que se verificou no estudo de caso do Brasil, em que reconhecidamente a evidência teve um papel importante na formulação da política em análise, em Portugal a evidência científica não foi identificada como contributo para a formulação da intervenção em estudo.(AU)

El estudio tiene por objetivo analizar el proceso en el que las políticas de recursos humanos en salud (RHS), que tienen como fin la mejora de la distribución geográfica de los médicos, son (o no) informadas por evidencias científicas en Brasil y en Portugal. Se trata de un estudio de caso-múltiple sobre el proceso de decisión de las políticas de RHS en Brasil y en Portugal. Para configurar los estudios de caso, las políticas elegidas fueron el Programa Más Médicos (PMM) y la estrategia de contratación de médicos extranjeros mediante acuerdos bilaterales para el trabajo en el Servicio Nacional de Salud (SNS) portugués. Se entrevistaron a 27 actores-clave en el proceso de formulación de las políticas en el análisis en los siguientes asuntos: factores que influenciaron la formulación, actores que se esperaba ganar o perder, evidencias científicas y datos disponibles utilizados para la formulación, entre otros. Los factores más evidentes, identificados en las entrevistas como de influencia en el PMM, fueron: instituciones; factores externos (elecciones presidenciales); intereses de grupos (por ejemplo, asociaciones de profesionales médicos), gobiernos (brasileño y cubano), organización internacional y sociedad civil; e ideas (evidencia científica). Los factores más registrados en Portugal fueron: instituciones e intereses de los gobiernos (como el portugués y los involucrados en los acuerdos bilaterales), sociedad civil y grupos (asociaciones de profesionales médicos). Al contrario de lo que se verificó en el estudio de caso de Brasil, donde se reconoció que la evidencia tuvo un papel importante en la formulación de la política en análisis, en Portugal la evidencia científica no fue identificada como una contribución para la formulación de la intervención en estudio.(AU)

This study aims to analyze whether the process by which policies for human resources for health that aim to improve the geographic distribution of physicians have been informed by scientific evidence in Brazil and Portugal. This was a multiple case study on a decision-making process for human resources for health in Brazil and Portugal. The respective case studies were based on Brazil's More Doctors Program (Programa Mais Médicos - PMM) and Portugal's strategy of hiring foreign physicians through bilateral agreements, to work in the country's National Health Service (SNS). We interviewed 27 key actors in the policy-making process on the following topics: factors that influenced the policy decisions, actors that were expected to win or lose from the policy, and the scientific evidence and available data used in the policy-making, among others. The most evident factors appearing in the interviews as having influenced the PMM were: institutions; external factors (Presidential elections); group interests (e.g. physicians' professional associations), governments (Brazil and Cuba), international organizations, and civil society; and ideas (scientific evidence). The most frequently cited factors in Portugal were: institutions and interests of government (from Portugal and the countries involved in the bilateral agreements), civil society, and groups (physicians' professional associations). Contrary to the case study in Brazil, where the evidence was reported to having played an important role in the policy decisions, in Portugal, scientific evidence was not identified as contributing to the specific policy process.(AU)

Fatores associados à peregrinação para o parto em São Luís (Maranhão) e Ribeirão Preto (São Paulo), Brasil: uma contribuição da coorte BRISA / Factors associated with the involuntary pilgrimage for childbirth care in São Luís (Maranhão State) and Ribeirão Preto (São Paulo State), Brazil: a contribution from the BRISA cohort / Factores asociados a largos desplazamientos para el parto en São Luís (Maranhão) y Ribeirão Preto (São Paulo), Brasil: la contribución de la cohorte BRISA

Resumo: O objetivo deste trabalho foi estimar a peregrinação de gestantes no momento do parto e identificar os fatores associados a essa peregrinação em duas cidades brasileiras. Estudo seccional, aninhado à coorte de nascimento BRISA, cuja amostra foi composta por 10.475 gestantes admitidas nas maternidades selecionadas por ocasião do parto em São Luís (Maranhão) e Ribeirão Preto (São Paulo). Entrevistas foram realizadas utilizando-se questionários que continham variáveis sociodemográficas e relacionadas ao parto. Utilizou-se modelagem hierarquizada, e calculou-se o risco relativo utilizando regressão de Poisson. A peregrinação foi mais frequente em São Luís (35,8%) que em Ribeirão Preto (5,8%). Em São Luís, foram fatores associados à maior peregrinação: ser primípara (RR = 1,19; IC95%: 1,08-1,31) e ter escolaridade menor que 12 ou mais anos de estudo. Entretanto, ter 35 anos ou mais (RR = 0,65; IC95%: 0,54-0,84) foi fator associado à menor peregrinação. Em Ribeirão Preto, peregrinaram com maior frequência as gestantes cujos partos foram de alto risco (RR = 2,45; IC95%: 1,81-3,32) e com idade gestacional inferior a 37 semanas (RR = 1,93; IC95%: 1,50-2,50). No entanto, partos com idade gestacional igual ou acima de 42 semanas foi um fator associado à menor peregrinação (RR = 0,57; IC95%: 0,33-0,98). Nas duas cidades, gestantes pobres peregrinaram com maior frequência, e sem garantia de que seriam atendidas, mesmo dentre as que realizaram o pré-natal. O estudo evidenciou ausência da garantia de acesso universal e equânime e reafirmou a desigualdade de acesso à assistência ao parto entre as regiões brasileiras.

Abstract: The objectives of this study were to estimate the involuntary pilgrimage by women in labor in search of childbirth care and to identify factors associated with this endeavor in two Brazilian cities. This was a cross-sectional study nested in the BRISA birth cohort, whose sample consisted of 10,475 women admitted to the selected maternity hospitals for delivery in São Luís (Maranhão State) and Ribeirão Preto (São Paulo State). Interviews were held with questionnaires that contained sociodemographic and obstetric variables. Hierarchical modeling was used, and relative risk was calculated with Poisson regression. Involuntary pilgrimage during labor was more frequent in São Luís (35.8%) than in Ribeirão Preto (5.8%). In São Luís, factors associated with pilgrimage were: first pregnancy (RR = 1.19; 95%CI: 1.08-1.31) and schooling less than 12 complete years. However, age 35 years or older (RR = 0.65; 95%CI: 0.54-0.84) was associated with less pilgrimage. In Ribeirão Preto, such trekking for obstetric care was more frequent in women with high-risk pregnancies (RR = 2.45; 95%CI: 1.81-3.32) and those with gestational age less than 37 weeks (RR = 1.93; 95%CI: 1.50-2.50). Meanwhile, delivery with gestational age equal to or greater than 42 weeks was associated with less pilgrimage (RR = 0.57; 95%CI: 0.33-0.98). In both cities, poor women had to trek more in search of childbirth care and had no guarantee of care, even for those who had received prenatal care. The study revealed the lack of guarantee of universal and equitable access and highlighted the unequal access to childbirth care between Brazil's major geographic regions.

Resumen: El objetivo de este trabajo fue estimar los desplazamientos largos de gestantes en el momento del parto e identificar los factores asociados a estos desplazamientos en dos ciudades brasileñas. Se trata de una investigación seccional, encajada en la cohorte de nacimiento BRISA, cuya muestra estuvo compuesta por 10.475 gestantes, admitidas en las maternidades seleccionadas para dar a luz en São Luís (Maranhão) y Ribeirão Preto (São Paulo). Las entrevistas se realizaron utilizando cuestionarios que contenían variables sociodemográficas y relacionadas con el parto. Se utilizó un modelado jerarquizado, y se calculó el riesgo relativo utilizando la regresión de Poisson. Los desplazamientos fueron más frecuentes en São Luís (35,8%) que en Ribeirão Preto (5,8%). En São Luís, los factores asociados a mayores desplazamientos fueron: ser primípara (RR = 1,19; IC95%: 1,08-1,31) y contar con una escolaridad menor a 12 o más años de estudio. Sin embargo, tener 35 años o más (RR = 0,65; IC95%: 0,54-0,84) fue un factor asociado a menores desplazamientos. En Ribeirão Preto, se desplazaron con mayor frecuencia las gestantes cuyos partos fueron de alto riesgo (RR = 2,45; IC95%: 1,81-3,32) y con una edad gestacional inferior a 37 semanas (RR = 1,93; IC95%: 1,50-2,50). Sin embargo, los partos con una edad gestacional igual o por encima de las 42 semanas fue un factor asociado a un menor desplazamiento (RR = 0,57; IC95%: 0,33-0,98). En las dos ciudades, las gestantes pobres se desplazaron con mayor frecuencia, y sin garantía de que serían atendidas, incluso entre quienes realizaron seguimiento prenatal. El estudio evidenció la inexistencia de garantías de acceso universal y ecuánime a la salud y reafirmó la desigualdad de acceso en la asistencia al parto entre regiones brasileñas.