Manejo de cadáveres por covid-19 y consideraciones éticas: síntesis rápida de evidencia / Corpse management by covid-19 and ethical considerations: rapid synthesis of evidence

INTRODUCCIÓN Wuhan, capital de la provincia de Hubei, en la región central de China, ha sido el epicentro desde diciembre del 2019 de infeción por SARS-Cov-2, agente causal de una enfermedad respiratoria aguda grave (COVID-19), que se ha expandido rápidamente por varios países y fue declarada como pandemia por la OMS el 11 de marzo del 2020. El primero de febrero del 2020, China, a través de sus autoridades en salud, indicó la cremación obligatoria de los cadáveres de fallecidos por COVID-19. Además de ello, el gobierno chino comenzó a reportar la data de fallecidos de COVID-19 a la OMS y a la opinión pública, sin embargo, reportes no oficiales de medios extrajeros indican que la cifra de fallecidos podría ser mayor a la de los reportes oficiales. Alrededor del 25 de enero del 2020, ya existía un incremento de carga laboral en los crematorios de Wuhan, que habitualmente trabajaban turnos de 4 horas al día, para esa fecha se estimaba la carga laboral en 24 horas, con 5 veces más cadáveres que lo habitual (1). Por la rapidez del desarrollo de esta pandemia, no existe data suficiente sobre el contagio a través de cadáveres de fallecidos por COVID-19, sin embargo, se vienen adaptando medidas ya establecidas para manejo de cadáveres por virus respiratorios, ya que el contacto con ellos podría suponer riesgo para las personas. Sin embargo, muchas de estas medidas emitidas, no incluyen recomendaciones que velen por los aspectos éticos y socioculturales del manejo de cadáveres, las costumbres, y las creencias de cada sociedad, aspectos que no se deben dejar de lado. Además, la pandemia actual del COVID-19 y sus profundas consecuencias materiales y emocionales, nos invitan a pensar en la importancia de la colectividad y de interdependencia para combatir a un virus que demuestra claramente la fragilidad de la vida. Pero, además, invita a reflexionar en la relevancia de entender esa colectividad e interdependencia como respeto, empatía y tolerancia hacia aquello que pudiese no estar alineado con prácticas, costumbres y creencias de un grupo hegemónico. En este sentido, cualquier estrategia de prevención y mitigación de enfermedades en general a implementarse, debería incluir en su planeamiento aspectos socioculturales de los distintos grupos comprometidos, con la finalidad de involucrar al mayor número de personas posibles en el mismo camino hacia el mejor manejo del problema de salud. En tal sentido, el objetivo de esta revisión es sistematizar la evidencia existente sobre experiencias y guías de manejo de cadáveres , y la importancia de la inclusión de aspectos socioculturales y éticos en planes de mitigación de la propagación de epidemias. MÉTODOS: Se realizó busquedas en Web Of Science y Scholar Google. Adicionalmente, se revisó manualmente los datos publicados por organismos internacionales (OMS ­ OPS - CDC) y las guías o reportes de experiencias de los países afectados por COVID-19. Para los aspectos socioculturales y éticos, se muestra la experiencia de manejo de cadáveres en el brote de ebola entre los años 2014-2015 en África occidental. RESULTADOS: La OMS/OPS establece sus recomendaciones para el manejo del cuerpo en las instalaciones de atención de salud, aclarando ser éstas preliminares y sujetas a modificaciones a medida que se disponga de nueva evidencia. Además, deja en claro que, al momento no se conoce a ciencia cierta la historia natural de la enfermedad, incluyendo los mecanismos de transmisión, pero resalta el rol fundamental de los procedimientos generadores de aerosoles (PGA) en la diseminación de la enfermedad, pide evaluar el riesgo durante el proceso de cuidado mortuorio y hace hincapié de explicar de manera adecuada a la familia, respetando el contexto cultural de la comunidad local. CONCLUSIONES: La pandemia del COVID-19 ha obligado a organismos internacionales y a los diferentes países a tomar medidas para la prevención, diagnóstico, tratamiento y recuperación de los afectados, así como establecer procedimientos para el manejo de los fallecidos en este contexto. Tanto la OMS, OPS y CDC, nos brindan recomendaciones para el manejo de cadáveres por COVID-19, ya sea por entierro o cremación, sin indicar preferencia por alguno de los dos métodos. Al igual que el Perú, a nivel internacional, en base a las recomendaciones de OMS ­ OPS y CDC, cada país ha generado sus propias directivas, recomendaciones, guías o documentos técnicos para el manejo de los fallecidos por COVID-19, cada uno con diversas particularidades que se han revisado en el presente documento. Se observa que los países afectados de América del Sur se adhieren a las recomendaciones dadas por la OMS/OPS. Sin embargo, las experiencias en otras realidades como Asia y Europa, nos indican que no existe un manejo estandarizado. Se evidencia la importancia del conocimiento sobre rituales y tradiciones de transiciones de la vida a la muerte en contextos de epidemia. Funerales y entierros cargados de dinámicas y simbolismos que cohesionan una sociedad pero que, a la vez, la ponen en riesgo dada la facilidad del contagio y propagación de la enfermedad a través de diversas interacciones humanas cotidianas y afectivas. Sin embargo, el rechazo y exterminio violento de estas prácticas en beneficio de la mitigación de epidemias podría ocasionar resultados adversos, generando barreras para el cumplimiento y desarrollo de los planes y estrategias para combatir la enfermedad. Guías, directivas sanitarias o cualquier tipo de documento oficial sobre el manejo de cadáveres, debe incluir aspectos socioculturales de la comunidad afectada y, el rol de los familiares y comunidad en dichos procesos. De lo contrario, la aceptación y uso de estas herramientas podrían no alcanzar los beneficios y resultados esperados. Por lo tanto, recoger y brindar información; entender y validar el conocimiento local y; dialogar con la comunidad debe ser un trabajo colectivo entre líderes locales y autoridades sanitarias con la finalidad de proponer alternativas y soluciones efectivas y sostenibles. Los hallazgos de esta revisión invitan a reflexionar sobre la necesidad de un enfoque holístico en contextos de epidemia y sus respuestas de mitigación con el objetivo fundamental de aliviar y no reforzar experiencias locales de inequidad económica, política y cultural.

El papel de la autopsia en la práctica clínica actual / The current role of autopsy in current clinical practice

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[Efficiency of inspections of the corpse before cremation performed in the area of the Halle University Medical Centre]. / Effizienz der Krematoriumsleichenschau im Bereich des Universitätsklinikums Halle.

From 1993 to 2007, the Institute of Forensic Medicine in Halle conducted 882 post-mortems before cremation. These records were now used for a systematic analysis of these cases to assess the efficiency of so-called second inspections of the corpse carried out in the area covered by the Halle University Hospital. In the period under review, considerable fluctuations were found from year to year, but these are mainly attributable to changes in the Saxony-Anhalt burial law introduced in 2002. Our 882 post-mortems were based on 84,677 corpse inspections before cremation; thus, an autopsy was performed in about 1% of all cases. Males were significantly overrepresented, younger age groups were dominant and there was a relatively high percentage where the first inspection of the corpse could not determine the manner of death or had to declare death by an unnatural cause. With regard to the manner and cause of death, the results of the first inspection and the post-mortem differed significantly. In 17.6% of our 882 cases, only the post-mortem revealed that death had been due to an unnatural cause. Despite the presence of sometimes strong clues to an unnatural cause, 156 of these cases were classified as natural deaths (56.4%) or the manner of death was stated as undetermined (43.6%). For more than two thirds of these 156 cases we were able to inspect the records kept by the Departments of Public Prosecution. 105 of these at first overlooked cases of unnatural deaths turned out to be deaths by accident. The other cases included 11 suicides, and 36 deaths related to medical treatment. In the remaining four cases, the autopsy results strongly suggested homicide, but only in one of these four cases subsequent police investigations were able to identify the perpetrator. This outcome demonstrates that the rule of inspecting the corpse a second time before cremation is clearly indispensable, even in its currently rather limited form.

Diagnostic accuracy of verbal autopsies in ascertaining the causes of stillbirths and neonatal deaths in rural Ghana.

This study evaluated the diagnostic accuracy of a verbal autopsy (VA) tool in ascertaining the causes of stillbirths and neonatal deaths in rural Ghana and was nested within a community-based maternal vitamin A supplementation trial (ObaapaVitA trial). All stillbirths and neonatal deaths between 1 January 2003 and 30 June 2004 were prospectively included. Community VAs were carried out within 6 months of death and were classified with a primary cause of death by three experienced paediatricans. The reference standard diagnosis was obtained by the study paediatrician in 4 district hospitals in the study area. There were 20,317 deliveries, 661 stillbirths and 590 neonatal deaths with a VA diagnosis in the study population. A total of 311 stillbirths and 191 neonatal deaths had both a VA and a hospital reference standard diagnosis. The VA performed poorly for stillbirth diagnoses such as congenital abnormalities and maternal haemorrhage. Accuracy was higher for intrapartum obstetric complications and antepartum maternal disease. For neonatal deaths, sensitivity was >60% for all major causes; specificity was 76% for birth asphyxia but >85% for prematurity and infection. Overall, VA diagnostic accuracy was higher than expected in this rural African setting. Our classification system was based on the expected public health importance of the individual causes of death, differing implications for intervention and the ability to distinguish between the individual causes in low-resource settings. We believe this system was easier to use than traditional approaches and resulted in high precision and accuracy. However, further simplifications are needed to allow use of the World Health Organisation VA in routine child health programmes. The diagnostic accuracy of the VA tool should also be assessed in other regions and in multicentre studies.