Percepção sobre o cuidado à perda gestacional: estudo qualitativo com casais brasileiros / Perceptions on pregnancy loss care: a qualitative study with brazilian couples / Percepción sobre la atención a la pérdida del embarazo: estudio cualitativo con parejas brasileñas

Este artigo analisou a percepção e os sentimentos de casais sobre o atendimento recebido nos serviços de saúde acessados em função de perda gestacional (óbito fetal ante e intraparto). O convite para a pesquisa foi divulgado em mídias sociais (Instagram e Facebook). Dos 66 casais que contataram a equipe, 12 participaram do estudo, cuja coleta de dados ocorreu em 2018. Os casais responderam conjuntamente a uma ficha de dados sociodemográficos e uma entrevista semiestruturada, realizada presencialmente (n=4) ou por videochamada (n=8). Os dados foram gravados em áudio e posteriormente transcritos. A Análise Temática indutiva das entrevistas identificou cinco temas: sentimento de impotência, iatrogenia vivida nos serviços, falta de cuidado em saúde mental, não reconhecimento da perda como evento com consequências emocionais negativas, e características do bom atendimento. Os achados demonstraram situações de violência, comunicação deficitária, desvalorização das perdas precoces, falta de suporte para contato com o bebê falecido e rotinas pouco humanizadas, especialmente durante a internação após a perda. Para aprimorar a assistência às famílias enlutadas, sugere-se qualificação profissional, ampliação da visibilidade do tema entre diferentes atores e reorganização dos serviços, considerando uma diretriz clínica para atenção ao luto perinatal, com destaque para o fortalecimento da inserção de equipes de saúde mental no contexto hospitalar.(AU)

This study analyzed couples' perceptions and feelings about pregnancy loss care (ante and intrapartum fetal death). A research invitation was published on social media (Instagram and Facebook) and data collection took place in 2018. Of the 66 couples who contacted the research team, 12 participated in the study by filling a sociodemographic questionnaire and answering a semi-structured interview in person (n=04) or by video call (n=08). All interviews were audio recorded, transcribed, and examined by Inductive Thematic Analysis, which identified five themes: feelings of impotence, iatrogenic experiences in health services, lack of mental health care, not recognizing pregnancy loss as an emotionally overwhelming event, and aspects of good healthcare. Analysis showed experiences of violence, poor communication, devaluation of early losses, lack of support for contact with the deceased baby, and dehumanizing routines, especially during hospitalization after loss. Professional qualification, extended pregnancy loss visibility among different stakeholders, and reorganization of health services are needed to improve the care offered to grieving families, considering a clinical guideline for perinatal grief care with emphasis on strengthening the insertion of mental health teams in the hospital context.(AU)

Este estudio analizó las percepciones y sentimientos de parejas sobre la atención recibida en los servicios de salud a los que accedieron debido a la pérdida del embarazo (muerte fetal ante e intraparto). La invitación al estudio se publicó en las redes sociales (Instagram y Facebook). De las 66 parejas que se contactaron con el equipo, 12 participaron en el estudio, cuya recolección de datos se realizó en 2018. Las parejas respondieron un formulario de datos sociodemográficos y realizaron una entrevista semiestructurada presencialmente (n=4) o por videollamada (n=08). Los datos se grabaron en audio para su posterior transcripción. El análisis temático inductivo identificó cinco temas: Sentimiento de impotencia, experiencias iatrogénicas en los servicios, falta de atención a la salud mental, falta de reconocimiento de la pérdida como un evento con consecuencias emocionales negativas y características de buena atención. Los hallazgos evidenciaron situaciones de violencia, comunicación deficiente, desvalorización de las pérdidas tempranas, falta de apoyo para el contacto con el bebé fallecido y rutinas poco humanizadas, especialmente durante la hospitalización tras la pérdida. Para mejorar la atención a las familias en duelo, se sugiere capacitación profesional, ampliación de la visibilidad del tema entre los diferentes actores y reorganización de los servicios, teniendo en cuenta una guía clínica para la atención del duelo perinatal, enfocada en fortalecer la inserción de los equipos de salud mental en el contexto hospitalario.(AU)

Obstetric violence for professionals who assist in childbirth / Violência obstétrica para os profissionais que assistem ao parto

Abstract Objectives: to know the perception of obstetric violence for professionals who assist in labor and delivery. Methods: the research was qualitative. Research participants were 22 professionals providing or assisting women during labor and delivery. The sample was defined by data saturation. The analysis of the data collected was performed using the proposed content analysis of Bardin. Results: five categories were identified, professionals highlighted the existence of a process of change in childbirth care and the importance of respecting physiology and intervening when necessary. It was evident that verbal violence is one of the most recurrent forms of obstetric violence. The factors identified as determinants for the existence of violence were the interaction between the parturient and the team, the professional's lack of preparation and institutional problems. Even with several statements about obstetric violence, some professionals stressed not experiencing it in practice. Conclusions: the need to invest in strategies to inhibit obstetric violence and humanize care is perceived through training professionals and guiding women on their rights.

Resumo Objetivos: conhecer a percepção de violência obstétrica para os profissionais que atuam na assistência ao trabalho de parto e parto. Métodos: a pesquisa foi de abordagem qualitativa. Os participantes da pesquisa foram 22 profissionais que prestam ou prestaram assistência à mulher durante o trabalho de parto e parto. A amostra foi definida pela saturação de dados. A análise dos dados coletados foi realizada utilizando a proposta de análise de conteúdo de Bardin. Resultados: foram identificadas cinco categorias, os profissionais salientaram a existência de um processo de mudança na assistência ao parto e a importância de respeitar a fisiologia e intervir quando necessário. Ficou evidente que a violência verbal é uma das formas mais recorrentes de violência obstétrica. Os fatores apontados como determinantes para a existência da violência foram a interação parturiente e equipe, falta de preparo do profissional e os problemas institucionais. Mesmo com diversas falas sobre a violência obstétrica, alguns profissionais salientaram não vivenciar na prática. Conclusões: percebe-se a necessidade de investir em estratégias para inibir a violência obstétrica e humanizar a assistência por meio de capacitação dos profissionais e orientação das mulheres sobre os seus direitos.

Formas e prevalência da violência obstétrica durante o trabalho de parto e parto: revisão integrativa / Forms and prevalence of obstetric violence during labor and delivery: integrative review / Formas y prevalencia de la violencia obstétrica durante el trabajo de parto y parto: revisión integrativa

Objetivo: analisar a produção científica sobre as formas prevalentes e as características da violência obstétrica no cotidiano da assistência ao trabalho de parto e parto. Método: trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada nas bases de dados MEDLINE, SCOPUS, Web of Science, LILACS e BDENF. A busca inicial identificou 1.032 publicações das quais 23 foram analisadas e fizeram parte do estudo. Os estudos selecionados foram realizados com mulheres ou profissionais que abordavam a temática, com delineamento quantitativo e qualitativo, sem restrição de data ou idioma e produzidos em países lusófonos. Resultados: os estudos selecionados deram origem a sete categorias que consideraram os discursos das mulheres e dos profissionais de saúde sobre a assistência ao parto: violência verbal, psicológica, física, sexual, discriminatória, institucional e financeira. Conclusão: a revisão permitiu conhecer as diferentes formas como a violência é vivenciada, estando presentes em diversos momentos e contextos da assistência ao parto, demonstrando que ações efetivas são necessárias para a sua erradicação.(AU)

Objective: to analyze the scientific production on the prevalent forms and characteristics of obstetric violence in the daily care of labor and delivery. Method: this is an integrative literature review conducted in the MEDLINE, SCOPUS, Web of Science, LILACS, and BDENF databases. The initial search identified 1,032 publications, of which 23 were analyzed and were part of the study. The selected studies were conducted with women or professionals who addressed the theme, with quantitative and qualitative design, without date or language restrictions and produced in Portuguese-speaking countries. Results: the selected studies gave rise to seven categories that considered the discourses of women and health professionals on childbirth care: verbal, psychological, physical, sexual, discriminatory, institutional and financial violence. Conclusion: the review allowed us to know the different ways in which violence is experienced, being present at different moments and in different contexts of childbirth care, showing that effective actions are necessary for its eradication.(AU)

Objetivo: analizar la producción científica sobre las formas y características prevalentes de la violencia obstétrica en el cotidiano del cuidado del trabajo de parto y parto. Método: se trata de una revisión integradora de la literatura realizada en las bases de datos MEDLINE, SCOPUS, Web of Science, LILACS y BDENF. La búsqueda inicial identificó 1.032 publicaciones de las cuales 23 fueron analizadas y formaron parte del estudio. Los estudios seleccionados fueron realizados con mujeres o profesionales que abordaron el tema, con diseño cuantitativo y cualitativo, sin restricción de fecha o idioma y producidos en países de lengua portuguesa. Resultados: los estudios seleccionados dieron lugar a siete categorías que consideraron los discursos de las mujeres y de los profesionales de la salud sobre la atención del parto: violencia verbal, psicológica, física, sexual, discriminatoria, institucional y económica. Conclusión: la revisión posibilitó conocer las diferentes formas en que se vive la violencia, estando presente en diferentes momentos y contextos de la atención al parto, demostrando que son necesarias acciones efectivas para su erradicación.(AU)

Near-miss materno e violência obstétrica: uma relação possível? / Maternal near-miss and obstetric violence: a possible relation? / Near-miss materno y violencia obstétrica: øuna posible relación?

Resumo: Este estudo objetiva analisar a compreensão das mulheres que vivenciaram a morbidade materna aguda grave (near-miss materno) sobre a assistência obstétrica recebida. Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa, com referencial metodológico da história oral temática, realizada por meio de entrevistas presenciais. Participaram do estudo doze mulheres de diferentes regiões brasileiras e que vivenciaram o near-miss materno, principalmente, por complicações de síndromes hipertensivas, hemorragias e infecções. Das memórias coletivas emergidas, identificou-se a violência obstétrica na forma de: I. abuso físico; II. intervenções não consentidas ou aceitas com base em informações parciais ou distorcidas; III. cuidado não confidencial ou privativo; IV. tratamento não digno e abuso verbal; e V. abandono, negligência ou recusa de atendimento. Em conclusão, a violência obstétrica pode somar-se aos eventos que culminarão no near-miss materno e, nesse sentido, é potencialmente ameaçadora da vida.

Abstract: This study aims to analyze the understanding of women who experienced the maternal near-miss about obstetric care received. It was a research of a qualitative approach, with a methodological reference of the thematic oral history, carried out through interviews with women who lived maternal near-miss. Twelve women from different Brazilian regions were interviewed and who experienced maternal near-miss, mainly due to complications of hypertensive syndromes, hemorrhages and infections. From the emerged collective memories, obstetric violence was identified in the form of: I. physical abuse; II. interventions not consented or accepted based on partial or distorted information; III. non-confidential or private care; IV. non-dignified care and verbal abuse; and V. abandonment, negligence or refusal of care. In conclusion, that obstetric violence can added to the events that will culminate in maternal near-miss and, in this sense, it is potentially life threatening.

Resumen: Este estudio tiene como objetivo analizar la comprensión de las mujeres que experimentaron morbilidad materna aguda severa (near-miss materno) sobre la atención obstétrica recibida. Se trata de una investigación con enfoque cualitativo, con un marco metodológico de historia oral temática, realizada a través de entrevistas presenciales. Participaron en el estudio 12 mujeres de diferentes regiones brasileñas que experimentaron near-miss materno, principalmente debido a complicaciones de síndromes hipertensivos, hemorragias e infecciones. A partir de las memorias colectivas surgidas, se identificó la violencia obstétrica en forma de: I. maltrato físico; II. intervenciones no consentidas o aceptadas con base en información parcial o distorsionada; III. atención no confidencial o privada; IV. trato indigno y abuso verbal; y V. abandono, negligencia o negativa a asistir. En conclusión, la violencia obstétrica puede se sumar a los eventos que culminarán en un casi accidente materno y, en este sentido, es potencialmente mortal.

O discurso dos Conselhos de Medicina sobre humanização do parto e autonomia das gestantes / The discourse of the Medical Councils on the humanization of childbirth and the autonomy of pregnant women

Em meados do século XX, a utilização de tecnologias invasivas no processo de nascimento atingiu níveis elevados, tendo por esse motivo estimulado a reação de diversos setores sociais e científicos reivindicando a redução de intervenções nos partos, o maior protagonismo da parturiente nas decisões envolvendo o nascimento e a descentralização da autoridade médica na condução da assistência, com a introdução de outros agentes na cena do parto. No Brasil, essas reivindicações se organizaram sob o termo de movimentos pela humanização da assistência ao parto, com inserção nas políticas públicas a partir da década de 1990, impulsionadas pelas novas diretrizes desenvolvidas no âmbito da Organização Mundial de Saúde, pelo movimento de reforma sanitária brasileira e pelas conquistas das mulheres no plano internacional direcionadas ao reconhecimento dos direitos sexuais e reprodutivos. Contudo, as propostas de humanização também esbarram nas resistências de setores do sistema biomédico a mudanças nas hierarquias produzidas pelo modelo hegemônico de assistência ao parto. Esta dissertação se volta para investigação da reação médica sobre autonomia e humanização da assistência ao parto, a partir da análise qualitativa descritiva dos discursos produzidos por normativas editadas pelo Conselho Federal de Medicina e pelos Conselhos Regionais de Medicina do país nas últimas duas décadas (2000- 2019).

In the mid-twentieth century, the use of invasive technologies in the birth process reached high levels, and for this reason stimulated the reaction of various social and scientific sectors claiming the reduction of interventions in childbirth, the greater role of the parturient in decisions involving birth and the decentralization of medical authority in conducting assistance, with the introduction of other agents in the delivery scene. In Brazil, these demands were organized under the term of movements for the humanization of childbirth care, with insertion in public policies from the 90s, driven by the new guidelines developed within the scope of the World Health Organization, by the Brazilian health reform movement and for the achievements of women at the international level aimed at the recognition of sexual and reproductive rights. However, proposals for humanization also run into resistance from sectors of the biomedical system to changes in the hierarchies produced by the hegemonic model of childbirth care. This dissertation focuses on the investigation of the medical reaction to the autonomy and humanization of childbirth care, based on the descriptive qualitative analysis of the discourses produced by regulations issued by the Federal Council of Medicine and by the Regional Councils of Medicine in the country in the last two decades (2000- 2019).

Expectativas e (in)satisfação das mulheres com a assistência ao parto normal hospitalar: perspectivas para a qualidade / Expectations and (in)satisfaction of women with hospital assistance to for normal birth: perspectives on quality

Esta pesquisa objetivou descrever as expectativas sobre a assistência ao parto normal hospitalar e analisar a satisfação e a insatisfação quanto à assistência recebida no parto normal hospitalar na perspectiva de puérperas. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva e exploratória realizada através de entrevistas individuais e roteiro semiestruturado realizadas de outubro de 2018 a janeiro de 2019 após aprovação pelo comitê de Ética em Pesquisa e aquiescência da maternidade. Participaram trinta puérperas classificadas como risco habitual, cujo parto foi assistido por enfermeiras obstétricas ou médicas obstetras em uma maternidade municipal do Rio de Janeiro, Brasil. A abordagem dos resultados ocorreu através da análise de conteúdo temático à luz dos padrões da qualidade da Organização Mundial da Saúde. Os resultados evidenciaram o predomínio de expectativas convergentes aos padrões da qualidade relacionados à experiência do cuidado. Almejaram profissionais competentes, com postura favorável ao protagonismo da parturiente com comunicação eficaz, respeito, assistência digna com disponibilidade de recursos humanos e materiais e a presença de um acompanhante de sua escolha, definiram o evento parturitivo como fisiológico, natural e marcante. Frente à persistência do paradigma tecnocrático e ao contexto de crise no sistema de saúde, relataram apreensão e insegurança quanto à iminência de desrespeito e violência. A satisfação na assistência ao parto predominou nos relatos, descritos pela comunicação respeitosa que possibilitou autonomia e protagonismo. Igualmente, a privacidade e a atenção às necessidades individuais foram identificadas como atributos que contribuíram para o bem-estar, percepção de segurança acolhimento e tranquilidade. As tecnologias leves e não invasivas, incluindo o suporte emocional promovido pelos profissionais de saúde e pelo acompanhante foram apontados como métodos que promoveram conforto, alívio da dor, autonomia e empoderamento. A enfermeira obstétrica foi reconhecida como importante para a satisfação, alicerçada no cuidado centrado na parturiente, benéfico ao transcurso fisiológico do processo parturitivo, convergentes ao atendimento de alta qualidade. Em paralelo, vivências de insatisfação foram atribuídas à postura profissional verticalizada, impessoal, segmentada e hostil, resultando na percepção de desassistência, negligência, tensão, preocupação e abandono. As limitações dos recursos materiais e humanos, assim como a ausência de suporte emocional, foram apontadas como influentes nas condições indignas, precárias e desfavoráveis. A imposição de posições e condutas, como a infusão de ocitocina intravenosa e a posição litotômica ocasionaram desconforto, sensação de sofrimento e fragilidade. Esta pesquisa contribuiu para elucidar elementos potencializadores para uma assistência satisfatória às parturientes. Características do paradigma tecnocrático foram rejeitadas e influenciaram nas insatisfatórias, demandando o enfrentamento e superação desse problema.

This research aimed to describe women's expectations of normal hospital childbirth care and to analyse satisfaction and dissatisfaction with the care received at normal hospital childbirth. This is a qualitative, descriptive, and exploratory survey conducted by means of individual interviews and a semi-structured script with the participation of thirty women classified as of habitual risk whose delivery was assisted by obstetric nurses or obstetricians in a municipal maternity ward in Rio de Janeiro, Brazil. The research was started after approval by the Ethics in Research Committee and acquiescence of the maternity ward. The approach to the results occurred through the analysis of thematic content in light of the quality standards of the World Health Organization. The results showed the predominance of expectations for normal childbirth care provided by empathetic professionals with technical and scientific competence. The women desired an appropriate professional posture of effective communication, respect, preservation of dignity and the maintenance of the presence of a companion of their choice. They defined labour and delivery as a physiological, singular and remarkable event which takes place primarily without the need for intervention. They considered the availability of human and material resources converging to quality standards related to the experience of care indispensable. Some childbearing women expressed low expectations due to apprehension and insecurity about the imminence of disrespect and violence in the face of the persistence of the technocratic paradigm and the context of crisis in the health system. The experiences presented characteristics of a hybrid and transitional model of care with predominance of satisfaction reports, in line with standards of quality improvement, since, from the perspective of these participants, the clear communication established by professionals enabled integration and involvement in childbirth. Similarly, respect for privacy and individual needs was identified as an attribute that contributed to well-being in a welcoming and safe environment with reduced anxiety. Non-invasive obstetric nursing technologies, including emotional support promoted by health professionals and caregivers, were identified as methods that promoted comfort, pain relief, autonomy, empowerment, and privacy. The obstetric nurse was recognized as important for satisfaction, based on respectful care and centred on the parturient, beneficial to the physiological course of the parturition process. From the perspective of the care experienced, the results were convergent to the requirements for high quality care. At the same time, experiences of dissatisfaction caused by the verticalized, impersonal, segmented, and hostile professional relationship resulted in the perception of withdrawal, neglect, tension, concern and the impossibility of decision and choice. The limitations of material and human resources, as well as the absence of emotional support were pointed out as influential in the unworthy, precarious, and unfavourable conditions. The imposition of medical positions and conducts, such as intravenous oxytocin infusion and the lithotomic position caused discomfort, fragility, and a feeling of suffering. This research has helped to elucidate the potential for desirable outcomes for women in labour, with a view on improving the quality of normal hospital childbirth care. The characteristics of the medicalized paradigm proved to be rejected and unsatisfactory, demanding the confrontation with the perpetuation of violence and the overcoming of this problem.

Esta pesquisa tuvo como objetivo describir las expectativas das mujeres sobre la asistencia al parto normal hospitalario y analizar la satisfacción y la insatisfacción por la asistencia recibida en el parto normal hospitalario. Esta es una investigación cualitativa, descriptiva y exploratoria realizada por medio de entrevistas individuales y guion semiestructurado con participación de treinta puérperas clasificadas como risco habitual, cuyo parto fue asistido por enfermeras obstétricas o médicos obstetras en una maternidad municipal de Rio de Janeiro, Brasil. Iniciada después de la aprobación de la comisión de Ética en Investigación e autorización de la maternidad. El abordaje de los resultados fue hecha a través del análisis de contenido temático a la luz de los padrones de cualidad de la Organización Mundial de la Salud. Los resultados evidenciaran el predominio de expectativas por una asistencia al parto normal prestada por profesionales empáticos, con competencia técnica y científica. Deseaban postura profesional apropiada a la comunicación eficaz, respeto, preservación de la dignidad y manutención de la presencia de un acompañante de su escoja. Definieran el trabajo de parto y el parto como evento fisiológico, singular y marcante que transcurre prioritariamente sin necesidad de intervenciones. Consideraran indispensable la disponibilidad de recursos humanos y materiales convergentes a los padrones de cualidad relacionados a la experiencia del cuidado. Algunas puérperas manifestaran bajas expectativas por la aprehensión e inseguridad por la inminencia de desprecio y violencia frente a la persistencia del paradigma tecnocrático y el contexto de crisis en el sistema de salud. Las experiencias presentaran características de un modelo híbrido y en transición de la asistencia con predominio de relatos de satisfacción, consonantes a los padrones de mejoría de la cualidad, ya que, en la perspectiva de esas participantes, la comunicación clara establecida por los profesionales posibilitó a la integración y el involucramiento en el parto. Igualmente, el respeto a la privacidad y a las necesidades individuales fue identificado como atributo que contribuyó al bienestar en ambiente acogedor y seguro con reducción de la ansiedad. Las tecnologías no invasivas de enfermería obstétrica, incluyend el suporte emocional promovido por los profesionales de salud y por el acompañante fueran apuntados como métodos que promovieran conforto, alivio del dolor, autonomía, empoderamiento y privacidad. La enfermera obstétrica fue reconocida como importante para la satisfacción, basada en el cuidado respetoso y centrado en la parturiente, benéfico al transcurso fisiológico del proceso del parto. En la perspectiva de la asistencia vivenciada, los resultados fueran convergentes a los requisitos para la atención de alta calidad. En paralelo, vivencias de insatisfacción causada por la relación profesional verticalizada, impersonal, segmentada y hostil resultaran en la percepción de desasistencia, negligencia, tensión, preocupación e imposibilidad de decisión y escoja. Las limitaciones de los recursos materiales y humanos, así como la ausencia de suporte emocional fueran apuntados como influentes en las condiciones indignas, precarias y desfavorables. La imposición de posiciones y condutas médicas, como la infusión de oxitocina intravenosa y la posición litotómica ocasionaran incomodidad, fragilidad y sensación de sufrimiento. Esta investigación contribuyó para elucidar elementos potenciadores para resultados deseables por las parturientes, en dirección a la mejoría de la cualidad de la asistencia al parto normal hospitalario. Las características del paradigma medicalizado se demostraran rechazadas e insatisfactorias, demandando el enfrentamiento de la perpetuación de la violencia y la superación de ese problema.

Who is afraid of obstetric violence? / Quem tem medo da violência obstétrica?

Abstract Despite being a relatively new term, obstetric violence is an old problem. In 2014, the World Health Organization declared: "Many women experience disrespectful and abusive treatment during childbirth in facilities worldwide. Such treatment not only violates the rights of women to respectful care, but can also threaten their rights to life, health, bodily integrity, and freedom from discrimination". This problem, named as "abuse", "disrespect" and/or "mistreatment" during childbirth, has been addressed in several studies. However, there has been no consensus on how to properly name this problem, although its typology has been well described. Considering the magnitude of this problem, it is essential to give the correct terminology to this important health and human rights issue. Naming it as obstetric violence and understanding it as gender-based violence will ensure appropriate interventions to avert this violation of women's rights.

Resumo Apesar de ser um termo relativamente novo, a violência obstétrica é um problema antigo. Em 2014, a Organização Mundial da Saúde declarou: "Muitas mulheres sofrem tratamento desrespeitoso e abusivo durante o parto em instalações de saúde em todo o mundo. Esse tratamento não só viola os direitos das mulheres a cuidados respeitosos, mas também pode ameaçar seus direitos à vida, saúde, integridade corporal e liberdade de discriminação". Esse problema, denominado "abuso", "desrespeito" e /ou "maus-tratos" durante o parto, foi abordado em vários estudos. No entanto, não houve consenso sobre como nomear adequadamente esse problema, embora sua tipologia tenha sido bem descrita. Considerando a magnitude desse problema, é essencial dar a terminologia correta para essa importante questão de saúde e direitos humanos. Nomear como violência obstétrica e entendê-la como violência baseada em gênero garantirá intervenções apropriadas para evitar essa violação dos direitos das mulheres.