RESUMO
BACKGROUND: Despite the magnitude of fracture and the consequences in patients receiving hemodialysis, optimal risk assessment tools in this population are not well explored. Frailty and falls-known risk factors for fracture in chronic kidney disease (CKD) and non-CKD populations-are common in patients receiving hemodialysis (HD) therapy. While the relationship between T scores in relation to fractures in patients receiving HD is recognized, there is a paucity of data to the additional contributions of fracture assessment tool (FRAX), frailty status, and falls in its relationship with fracture. OBJECTIVES: To evaluate the clinical utility of adding FRAX, frailty status, and falls to T scores at the femoral neck to determine whether it enhances fracture discrimination in patients on maintenance HD. DESIGN: A cross-sectional observational study. SETTING: Two main dialysis units in Regina, Saskatchewan, Canada. PATIENTS: A total of 109 patients on maintenance HD at two dialysis units from January 1, 2017, to December 31, 2018, were included in the study. MEASUREMENTS: Fracture (the main outcome) was documented based on the review of medical charts, self-recall, and additionally vertebral fractures were identified by an x-ray. Areal bone mineral density (BMD) was measured by dual-energy x-ray absorptiometry (DXA). FRAX score was calculated using an online algorithm based on 11 clinical risk factors. We calculated the FRAX score for hip fracture and major osteoprotoic fracture with and without the inclusion of BMD. Frailty was assessed using the Fried criteria, which included assessments of unintentional weight loss, weakness (handgrip strength), slowness (walking speed), and questionnaires for physical activity and self-perceived exhaustion. Patients were enquired about the history and frequency of falls. METHODS: A total of 131 patients underwent frailty assessments at the two dialysis units during the dialysis treatment. Following frailty assessments, they were referred for DXA scans and upon receipt of the results undertook FRAX questionnaires. They were additionally sent for lumbar x-rays and contacted for a history of falls. Association between the BMD-T score, FRAX, frailty status, falls, with fracture were examined with sequential multivariable logistic regression models. Differences were considered statistically significant at P values <.05. RESULTS: A total of 109 patients were included in the data analysis. The composite of fracture occurred in 37.6% of patients. About 59.3% were identified as frail, and 29% of the participants had at least one fall in the last year. On multivariate regression analysis, each lower standard deviation (SD) in femoral neck T score was associated with 48% higher odds of fracture (odds ratio [OR] = 1.48; 95% confidence interval [CI] 1.20-1.68, P = .005). With the inclusion for FRAX scores (hip), the OR for fracture remained significant at 1.38 (OR = 1.38, 95% CI 1.04-1.63, P = .043). The addition of frailty status and history of falls did not further improve the model. Low T score and FRAX were both independent risk factors in patients on HD therapy. LIMITATIONS: This is a single-center study with a small sample size which limits the generalizability of the findings. Due to the cross-sectional study, associations identified may be difficult to interpret. CONCLUSIONS: Both BMD measurements by DXA and FRAX are useful tools to assess fracture in patients receiving HD. The addition of frailty status and history of falls is not associated with fractures in this population. Larger prospective studies are needed to determine whether the inclusion of frailty and falls to the conventional models will improve fracture assessment in the population receiving HD. TRIAL REGISTRATION: The study was not registered on a publicly accessible registry as it did not involve health care intervention on human participants.
CONTEXTE: Les outils permettant une évaluation optimale du risque de fractures chez les patients hémodialysés demeurent sous-examinés malgré le nombre de fractures et leurs conséquences dans cette population. La fragilité et les chutes des facteurs de risque connus de fracture chez les patients atteints ou non d'insuffisance rénale chronique (IRC) sont fréquentes chez les patients hémodialysés. Bien qu'un lien entre les scores T et les fractures soit reconnu chez les patients hémodialysés, très peu de données existent sur les contributions supplémentaires de l'outil d'évaluation des fractures (FRAX), de l'état de fragilité des patients et des antécédents de chutes dans leur lien avec les fractures. OBJECTIF: Évaluer l'utilité clinique d'ajouter le FRAX, l'état de fragilité et les chutes aux scores T du col fémoral pour déterminer s'ils améliorent la discrimination des fractures chez les patients suivant des traitements d'hémodialyse d'entretien. TYPE D'ÉTUDE: Étude transversale et observationnelle. CADRE: Les deux principales unités de dialyse de Régina (Saskatchewan) au Canada. SUJETS: Ont été inclus 109 patients suivant des traitements d'hémodialyse d'entretien dans les deux unités de dialyse entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2018. MESURES: L'auto-rappel et l'examen du dossier médical ont permis de documenter les fractures (principal résultat); les fractures vertébrales ont été confirmées par radiographie. La densité minérale osseuse (DMO) de surface a été mesurée par absorptiométrie double énergie à rayons X (DEXA). Le score FRAX a été calculé avec un algorithme en ligne selon 11 facteurs de risque cliniques. Le score FRAX pour les fractures de la hanche a été calculé avec et sans la DMO. La fragilité a été évaluée selon les critères de Fried, lesquels comprenaient l'évaluation d'une perte de poids involontaire, de la faiblesse (force de préhension) et de la lenteur (vitesse de marche), et à l'aide d'un questionnaire évaluant l'activité physique et le niveau d'épuisement perçu. Les patients ont été questionnés sur leurs antécédents de chutes et sur leur fréquence. MÉTHODOLOGIE: Au total, dans les deux unités de dialyse, 131 patients ont subi une évaluation de la fragilité pendant leurs traitements. Après l'évaluation, les patients ont été aiguillés pour un examen par DEXA et, à la réception des résultats, ont répondu à des questionnaires FRAX. Ils ont également passé une radiographie lombaire et ont été contactés pour discuter de leurs antécédents de chutes. L'association entre une fracture et le score BMD-T, le FRAX, l'état de fragilité et les chutes a été examinée à l'aide de modèles séquentiels de régression logistique multivariée. Les différences ont été considérées comme statistiquement significatives à des valeurs de P supérieures à 0,05. RÉSULTATS: L'analyse porte sur un total de 109 patients. Un critère combiné associant une fracture était présent chez 37,6 % des sujets; 59,3 % des patients ont été jugés fragiles et 29 % avaient chuté au moins une fois au cours de la dernière année. Dans l'analyse de régression multivariée, chaque valeur inférieure d'écart-type (É-T) pour le score T du col fémoral a été associée à un risque 48 % plus élevé de fracture (rapport de cote [RC] = 1,48; IC à 95 %: 1,20-1,68; P = 0,005). En incluant les scores FRAX (hanche), le rapport de cote pour la fracture est demeuré significatif à 1,38 (RC = 1,38; IC à 95 %: 1,04-1,63; P = 0,043). L'ajout de l'état de fragilité et des antécédents de chutes n'a pas amélioré le modèle. Un faible score T et un faible score FRAX se sont tous deux avérés un facteur de risque indépendant chez les patients hémodialysés. LIMITES: L'étude est monocentrique et l'échantillon est de faible taille, ce qui limite la généralisation des résultats. Les associations identifiées peuvent être difficiles à interpréter en raison de la nature transversale de l'étude. CONCLUSION: Les mesures de la DMO, qu'elles soient faites par DEXA ou par FRAX, sont des outils utiles pour évaluer les fractures chez les patients hémodialysés. L'ajout de l'état de fragilité et des antécédents de chutes n'a pas été associé aux fractures dans cette population. Des études prospectives de plus grande envergure sont nécessaires pour déterminer si l'inclusion de l'état de fragilité et des antécédents de chutes dans les modèles classiques améliorerait l'évaluation des fractures chez les patients hémodialysés. ENREGISTREMENT DE L'ESSAI: L'étude n'a pas été inscrite dans un registre accessible au public puisqu'elle n'implique aucune intervention sur les participants.
RESUMO
BACKGROUND: Recent studies have demonstrated that measurement of areal bone mineral density by dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) predicts fractures in patients with chronic kidney disease (CKD). However, whether fracture risk prediction through bone mineral density (BMD) is enhanced due to the assessment of biochemical markers of chronic kidney disease and mineral and bone disease (CKD-MBD) or clinical risk factors is not clear. We hypothesized that in a select cohort of patients managed in a CKD clinic, that combining T-Scores with biochemical markers would optimize fracture discrimination than using DXA alone. OBJECTIVE: To examine the relationships among BMD, biochemical markers of CKD-MBD, and fracture risk across Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) glomerular filtration rate (GFR) categories G3a to G5. DESIGN: Retrospective study. SETTING: Patients were recruited from the multidisciplinary CKD clinic, Regina General Hospital, Canada. PATIENTS: A total of 374 patients who received a DXA scan upon initial referral to Regina Multidisciplinary CKD Program from January 31, 2001 to January 31, 2010, were included in this study. The patients were followed for a total of 5 years. METHODS: We conducted a retrospective review of 374 consecutive patients who underwent DXA imaging at the point of entry into our multidisciplinary CKD program. Areal BMD, T- and Z-Scores were obtained at the lumbar spine, total hip, mean of left and right femoral neck, and the one-third radius. We collected data on demographic, cross-sectional biochemical markers of mineral metabolism and fractures (identified through self-reported questionnaires, hospital electronic medical records, and physician billing records). We were able to gather data on 8/11 variables of Fracture Risk Assessment (FRAX) tool. RESULTS: In our cohort, 14.3% of GFR categories G3a and G3b, 15.7% of GFR category G4, and 19.7% of GFR category G5 experienced a clinical fracture during the study period. On multivariate analysis, each decline of 1.0 SD in total hip BMD T-Score was associated with a significant increase in the risk of fracture (OR = 1.46, 95% confidence interval [CI], 1.12-1.89). Adding CKD-MBD markers and clinical risk factors did not further contribute to the model. Low BMD was the only independent risk factor for fracture in patients with CKD. LIMITATIONS: Self-reporting by patients and administrative records were used to identify fractures. We did not perform spine imaging to ascertain morphometric vertebral fractures. We were unable to gather all 11 variables of FRAX score and information on ethnicity. We were unable to capture site of fracture (hips, spine, etc) from billing records. Albumin excretion rates were not collected at baseline. Treatment of the underlying bone disease with pharmacotherapeutic agents may have attenuated patients' fracture risk and thus underestimated the association between BMD and future fracture. CONCLUSIONS: Our findings confirm that BMD predicts fracture. The addition of cross-sectional CKD-MBD parameters and clinical risk factors to BMD did not add to fracture prediction. Prospective studies should investigate the utility of longitudinal biochemical markers on improving fracture risk assessment.
CONTEXTE: Des études récentes ont démontré qu'il était possible de prédire les fractures chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) avec une mesure de la densité minérale osseuse (DMO) surfacique par absorptiométrie biénergétique à rayons X (DXA). On ignore cependant si la valeur prédictive de la DMO est améliorée par l'analyze des biomarqueurs des troubles minéraux et osseux associés à l'IRC (TMO-IRC) ou des facteurs de risque cliniques. Nous avons émis l'hypothèse que, dans une cohorte choisie de patients suivis en clinique d'IRC, la combinaison des scores T et des marqueurs biochimiques optimiserait la discrimination des fractures par rapport à l'utilization de la DXA seule. OBJECTIF: L'étude visait à établir un lien entre la DMO, les biomarqueurs des TMO-IRC et le risque de fractures chez les patients présentant un débit de filtration glomérulaire (DFG) de catégories G3a à G5 selon la classification du KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). TYPE D'ÉTUDE: Étude rétrospective. CADRE: Les patients ont été recrutés à la clinique multidisciplinaire d'IRC de l'hôpital général de Régina (Canada). SUJETS: Ont été inclus les 374 patients ayant passé un test d'imagerie DXA entre le 31 janvier 2001 et le 31 janvier 2010 lors de leur aiguillage vers le program multidisciplinaire d'IRC de Régina. Les patients ont été suivis sur une période de cinq ans. MÉTHODOLOGIE: Nous avons mené une étude rétrospective portant sur 374 patients consécutifs examinés par DXA à leur admission au program. La DMO surfacique et les scores T et Z ont été mesurés au rachis lombaire, à la hanche totale, à la moyenne des cols fémoraux droit et gauche, et au tiers du radius. On a recueilli les caractéristiques démographiques des patients, les données sur les marqueurs biochimiques transversaux du métabolisme minéral et les fractures subies (recensées à l'aide d'un questionnaire d'auto-déclaration et par consultation des dossiers médicaux électroniques et des registres de facturation des médecins). Nous sommes parvenus à rassembler des données sur huit variables des onze de l'outil FRAX (Fracture Risk Assessment tool). RÉSULTATS: Dans notre cohorte, 14,3 % des patients avec un DFG de catégorie G3a-G3b, 15,7 % des patients avec un DFG de catégorie G4 et 19,7 % des patients avec un DFG de catégorie G5 ont subi une fracture clinique au cours de la période d'étude. Dans l'analyze multivariée, chaque déclin d'un point d'écart-type au score T de la DMO à la hanche a été associé à une augmentation significative du risque de fracture (RR = 1,46; IC 95 %: 1,12-1,89). L'ajout des marqueurs des TMO-IRC et des facteurs de risque cliniques n'a pas contribué davantage au modèle. Une faible DMO s'est avérée le seul facteur de risque indépendant de subir une fracture chez les patients atteints d'IRC. LIMITES: Les fractures ont été identifiées à partir des dossiers administratifs et par auto-déclaration des patients. Nous n'avons pas procédé à l'imagerie de la colonne vertébrale pour confirmer les fractures vertébrales morphométriques. Nous n'avons pas été en mesure de rassembler les onze variables du score FRAX ni les informations sur l'origine ethnique des patients. Les registres de facturation ne nous ont pas permis d'établir le site de la fracture (hanche, rachis ou autre). Les taux initiaux d'excrétion de l'albumine n'ont pas été mesurés. Le traitement de l'ostéopathie sous-jacente à l'aide d'agents pharmacothérapeutiques pourrait avoir atténué le risque de fracture des patients et ainsi, sous-évalué l'association entre la DMO et de futures fractures. CONCLUSION: Nos résultats confirment que la DMO est prédictive du risque de fractures. L'ajout des paramètres transversaux des TMO-IRC et des facteurs de risque cliniques à la mesure de DMO n'en a pas amélioré la valeur prédictive. Des études prospectives devraient examiner l'intérêt des marqueurs biochimiques longitudinaux pour améliorer l'évaluation du risque de fracture.