RESUMO
BACKGROUND: Age-related macular degeneration (AMD) is one of the leading causes of blindness in high-income countries. The majority of cases of AMD are of the non-exudative type. Experts have proposed photobiomodulation (PBM) therapy as a non-invasive procedure to restore mitochondrial function, upregulate cytoprotective factors and prevent apoptotic cell death in retinal tissue affected by AMD. OBJECTIVES: To assess the effectiveness and safety of PBM compared to standard care, no treatment or sham treatment for people with non-exudative AMD. SEARCH METHODS: We searched CENTRAL (which contains the Cochrane Eyes and Vision Trials Register) (Issue 5, 2020), Ovid MEDLINE, Embase, ISRCTN, ClinicalTrials.gov and the WHO ICTRP to 11 May 2020 with no language restrictions. SELECTION CRITERIA: The review included randomised controlled trials (RCTs) on participants receiving any type of PBM therapy for non-exudative AMD compared to standard care, sham treatment or no treatment. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used standard methodological procedures expected by Cochrane. We considered the following outcome measures at 12 months: best-corrected visual acuity (BCVA) ; contrast sensitivity; near vision; low luminance density score; reading speed; vision-related quality of life score; and adverse events such as progression of AMD and conversion to exudative AMD. We graded the certainty of the evidence using GRADE. MAIN RESULTS: We included two published RCTs from single centres in the UK and Canada, which recruited 60 participants (60 eyes) and 30 participants (46 eyes) respectively. Participants in these trials were people with non-exudative AMD with Age-Related Eye Disease Study (AREDS) categories 2 to 4. One study compared single wavelength PBM with no treatment. This study was at risk of performance bias because the study was not masked, and there was attrition bias. One study compared multi-wavelength PBM with sham treatment and conflicts of interest were reported by study investigators. We also identified three eligible ongoing RCTs from searching the clinical trials database. When comparing PBM with sham treatment or no treatment for non-exudative AMD, there was no evidence of any meaningful clinical difference in BCVA at 12 months (mean difference (MD) 0.02 logMAR, 95% confidence interval (CI) -0.02 to 0.05; 2 RCTs, 90 eyes; low-certainty evidence). One study comparing multi-wavelength PBM with sham treatment showed an improvement in contrast sensitivity at Level E (18 cycles/degree) at 12 months (MD 0.29 LogCS, 95% CI 0.23 to 0.35; 1 RCT, 46 eyes; low-certainty evidence). Visual function and health-related quality of life scores were comparable between single wavelength PBM and no treatment groups at 12 months (VFQ-48 score MD 0.43, 95% CI -0.17 to 1.03; P = 0.16; 1 RCT, 47 eyes; low-certainty evidence). When comparing PBM with sham treatment or no treatment for non-exudative AMD, there was no evidence of any meaningful clinical difference in conversion to exudative AMD (risk ratio (RR) 0.97, 95% CI 0.17 to 5.44; 2 RCTs, 96 eyes; very low-certainty evidence) at 12 months. There was inconclusive evidence that single wavelength PBM prevents the progression of AMD (RR 0.79, 95% CI 0.41 to 1.53; P = 0.48; 1 RCT, 50 eyes; low-certainty evidence). Disease progression was defined as the development of advanced AMD or significant increase in drusen volume. No included study reported near vision, low luminance vision or reading speed outcomes. AUTHORS' CONCLUSIONS: Currently there remains uncertainty whether PBM treatment is beneficial in slowing progression of non-exudative macular degeneration. There is a need for further well-designed controlled trials assessing dosimetry, powered for both effectiveness and safety outcomes. Consideration should be given to the adoption of agreed clinical outcome measures and patient-based outcome measures for AMD.
ANTECEDENTES: La degeneración macular senil (DMS) es una de las principales causas de ceguera en los países de ingresos altos. La mayoría de los casos de DMS son de tipo no exudativo. Los expertos han propuesto el tratamiento con fotobiomodulación (PBM por sus siglas en inglés) como procedimiento no invasivo para restaurar la función mitocondrial, aumentar los factores citoprotectores y prevenir la muerte celular apoptótica en el tejido retiniano afectado por la DMS. OBJETIVOS: Evaluar la eficacia y la seguridad de la PBM en comparación con la atención estándar, ningún tratamiento o el tratamiento simulado en personas con DMS no exudativa. MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión [Cochrane Eyes and Vision]) (número 5, 2020), Ovid MEDLINE, Embase, ISRCTN, ClinicalTrials.gov y la ICTRP de la OMS hasta el 11 de mayo de 2020 sin restricciones de idioma. CRITERIOS DE SELECCIÓN: La revisión incluyó ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre participantes que recibían cualquier tipo de tratamiento con PBM para la DMS no exudativa en comparación con atención estándar, tratamiento simulado o ningún tratamiento. OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se consideraron las siguientes medidas de desenlace a los 12 meses: agudeza visual mejor corregida (AVMC); sensibilidad al contraste; visión de cerca; puntuación de la densidad de baja luminancia; velocidad de lectura; puntuación de la calidad de vida relacionada con la visión; y eventos adversos como la progresión de la DMS y la conversión a DMS exudativa. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE. RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron dos ECA publicados de centros únicos en el Reino Unido y Canadá, que reclutaron 60 participantes (60 ojos) y 30 participantes (46 ojos) respectivamente. Los participantes en estos ensayos eran personas con DMS no exudativa con categorías 2 a 4 del AgeRelated Eye Disease Study (AREDS). Un estudio comparó la PBM de longitud de onda única con ningún tratamiento. Este estudio tenía riesgo de sesgo de realización porque el estudio no estaba enmascarado y había sesgo de desgaste. Un estudio comparó la PBM de longitud de onda múltiple con tratamiento simulado y los investigadores del estudio informaron conflictos de intereses. A partir de la búsqueda en la base de datos de ensayos clínicos también se identificaron tres ECA elegibles en curso. Cuando se comparó la PBM con el tratamiento simulado o ningún tratamiento para la DMS no exudativa, no hubo evidencia de una diferencia clínica significativa en la AVMC a los 12 meses (diferencia de medias [DM] 0,02 logMAR; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,02 a 0,05; dos ECA, 90 ojos; evidencia de certeza baja). Un estudio que comparó la PBM de longitud de onda múltiple con el tratamiento simulado mostró una mejoría en la sensibilidad al contraste en el nivel E (18 ciclos/grado) a los 12 meses (DM 0,29 LogCS; IC del 95%: 0,23 a 0,35; un ECA, 46 ojos; evidencia de certeza baja). Las puntuaciones de la función visual y de la calidad de vida relacionada con la salud fueron comparables entre los grupos de PBM de longitud de onda única y ningún tratamiento a los 12 meses (puntuación VFQ48 DM 0,43; IC del 95%: 0,17 a 1,03; p = 0,16; un ECA, 47 ojos; evidencia de certeza baja). Cuando se comparó la PBM con el tratamiento simulado o ningún tratamiento para la DMS no exudativa, no hubo evidencia de una diferencia clínica significativa en la conversión a DMS exudativa (razón de riesgos [RR] 0,97; IC del 95%: 0,17 a 5,44; dos ECA, 96 ojos; evidencia de certeza muy baja) a los 12 meses. No hubo evidencia concluyente de que la PBM de longitud de onda única prevenga la progresión de la DMS (RR 0,79; IC del 95%: 0,41 a 1,53; p = 0,48; un ECA, 50 ojos; evidencia de certeza baja). La progresión de la enfermedad se definió como el desarrollo de DMS avanzada o el aumento significativo del volumen de drusas. Ningún estudio incluido informó sobre los desenlaces de la visión de cerca, la visión de baja luminancia o la velocidad de lectura. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: En la actualidad no se sabe si el tratamiento con PBM es beneficioso para frenar la progresión de la degeneración macular no exudativa. Se necesitan más ensayos controlados y bien diseñados que evalúen la dosimetría y con poder estadístico para evaluar los desenlaces de eficacia y seguridad. Se debe considerar la adopción de medidas de desenlace clínicas acordadas y medidas de desenlace basadas en el paciente para la DMS.