Injections de vitamine C à haute dose chez les patients atteints d'un cancer au Québec / High-dose vitamin c injections for cancer patients in Quebec

INTRODUCTION: Des études observationnelles réalisées à la fin des années 1970 ont rapporté une augmentation de la survie globale et de la qualité de vie chez des patients atteints de différents types de cancer en phase terminale traités avec des injections de vitamine C à haute dose. D'autres publications ont rapporté que les niveaux plasmatiques de vitamine C chez les patients atteints d'un cancer étaient diminués en comparaison avec ceux de personnes non atteintes d'un cancer, et que ces niveaux étaient variables selon la sévérité et le stade de la maladie. Ces résultats ont mené à formuler l'hypothèse que l'administration intraveineuse de la vitamine C à haute dose pourrait rétablir ou surélever les niveaux plasmatiques de celle-ci chez les patients atteints d'un cancer, et avoir un effet bénéfique sur leur survie et leur qualité de vie. Depuis, de nombreuses études cliniques et précliniques en laboratoire (modèles cellulaires et animaux) ont évalué si la vitamine C à des concentrations très élevées pouvait, par l'action de différents mécanismes cellulaires, exercer une activité anticancéreuse ou encore accroitre l'efficacité des traitements antinéoplasiques. CONTEXTE: Soutenues par une plausibilité biologique apparente et des demandes de la part des patients, des proches aidants et des praticiens, deux pétition

INTRODUCTION: Observational studies in the late 1970s reported increased overall survival and quality of life in patients with various types of terminal cancer treated with high-dose vitamin C injections. Other publications reported that plasma levels of vitamin C in cancer patients were decreased compared to those of non-cancer patients, and that these levels would vary depending on the severity and stage of the disease. These results led to the hypothesis that high-dose intravenous administration of vitamin C could restore or elevate plasma levels of vitamin C in cancer patients and have a beneficial effect on their survival and quality of life. Since then, many clinical and preclinical laboratory studies (cellular and animal models) evaluated whether vitamin C at very high concentrations could, through the action of different cellular mechanisms, exert anticancer activity or increase the effectiveness of antineoplastic treatments. CONTEXT: Supported by apparent biological plausibility and requests from patients, caregivers, and practitioners, two petitions were submitted to the Québec National As

Détection de la mutation T790M de l'exon 20 du gène EGFR dans le cancer du poumon résistant aux inhibiteurs de l'EGFR sur ADN tumoral circulant (biopsie liquide) / Circulating tumour DNA (liquid biopsy)-based EGFR exon 20 T790M mutation detection in advanced non-small cell lung cancer after previous EGFR-directed therapy

DEMANDEUR: Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec Université Laval. OBJECTIF DE L'ANALYSE: L'analyse proposée vise à effectuer la détection de la mutation T790M du gène EGFR (EGFR-T790M) responsable de la résistance aux inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) à partir de l'ADN tumoral circulant d'un patient atteint d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC). CONTEXTE DE LA DEMANDE: Approximativement 60 % des patients atteints d'un CPNPC et traités avec un ITK de 1re ou de 2e génération vont développer la mutation de résistance EGFR-T790M et avoir besoin d'un changement thérapeutique. Bien qu'une analyse permettant notamment de détecter cette mutation à partir d'une biopsie tissulaire soit consignée dans le Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (ci-après nommé « Répertoire ¼), la présente demande vise à détecter la mutation EGFR-T790M à partir d'échantillons de biopsie liquide, une autre méthode de prélèvement qui permet au patient d'éviter la biopsie tissulaire, les risques qui y sont associés et d'obtenir un changement thérapeutique plus rapidement. NOMBRE D'ANALYSES PRÉVUES: Le demandeur avait originalement prévu que, annuellement, entre 160 et 250 tests seraient nécessaires pour servir la population locale et 2 000 pour l'ensemble du Québec. Or, l'inscription de l'osimertinib en 1re intention de traitement des CPNPC avec mutations activatrices de l'EGFR entraîne une réduction importante du nombre de patients dont l'état nécessitera éventuellement une détection de la mutation EGFRT790M par biopsie liquide selon l'utilisation prévue par le demandeur. Les données de la RAMQ ont révélé que quelques patients continuent de recevoir des ITK de 1re et de 2e génération et sont susceptibles de tirer avantage de cette analyse. MÉTHODOLOGIE: La démarche d'évaluation comprend une revue rapide de la littérature scientifique et grise de même que des consultations menées auprès d'experts et d'autres parties prenantes. Un rapport d'évaluation portant sur la pertinence de recourir à la biopsie liquide dans le même contexte que la présente demande a été publié par Health Quality Ontario (HQO) en mars 2020. Ce rapport comporte une évaluation de la performance diagnostique, de l'utilité clinique, de la sécurité, de l'efficience et de l'impact budgétaire de même qu'une analyse des préférences et des valeurs selon la perspective du patient. Le rapport de HQO a été jugé de bonne qualité méthodologique et constitue la principale source de données de la présente évaluation. L'ensemble des données scientifiques, contextuelles et expérientielles a été interprété et apprécié à l'aide d'une grille-synthèse pour guider le processus de délibération du Comité scientifique des analyses de biologie médicale (CSABM). DONNÉES PUBLIÉES: Performance diagnostique: Selon le rapport d'évaluation de Health Quality Ontario publié en 2020, la concordance des résultats d'une détection de la mutation EGFRT790M entre la biopsie liquide et la biopsie tissulaire varierait de 50 % à 96 %. La sensibilité et la spécificité, la valeur prédictive négative (VPN) et la valeur prédictive positive (VPP) sont respectivement de 68 % [46 % - 88 %], 86 % [62 % - 99 %], 61 % et 89 %. L'utilisation de la droplet digital PCR (ddPCR) augmenterait la fréquence de détection positive de la mutation EGFR-T790M par biopsie liquide. Utilité clinique: HQO n'a repéré aucune donnée sur l'utilisation de la biopsie liquide comme méthode de triage (biopsie liquide + biopsie tissulaire) comparativement à la biopsie tissulaire seule. Toutefois, les études consultées soulignent qu'une fraction des porteurs de la mutation EGFR-T790M (17,8 %) sont identifiés grâce à l'utilisation de la biopsie liquide pour trier les patients résistants aux inhibiteurs des ITK de 1re et 2e génération et pour lesquels la biopsie tissulaire est évitée. En cas de détection de la mutation EGFR-T790M, l'impact sur la prise en charge demeurerait le même quelle que soit la méthode employée car, lorsque la biopsie est positive, le traitement est amorcé. Un gain de survie sans progression de 9,7 mois a été rapporté pour ces deux méthodes. PERSPECTIVE DES PATIENTS: Selon le rapport de HQO, les patients percevraient la biopsie liquide comme une approche plus rapide et plus pratique du fait qu'ils n'auraient pas à attendre plusieurs semaines pour obtenir un rendezvous pour subir une biopsie tissulaire qui pourrait nécessiter un déplacement vers un centre spécialisé plus éloigné. Ils auraient aussi exprimé de la peur et même de la panique relativement au processus de prélèvement de l'échantillon tissulaire qui nécessite une aiguille de gros calibre. POSITIONS ET ORIENTATIONS D'ORGANISMES D'INTÉRÊ: Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et plusieurs comités d'experts ont recommandé l'utilisation de la biopsie liquide chez un patient qui est médicalement incapable de supporter l'échantillonnage effractif que requiert la biopsie tissulaire. L'ensemble des sociétés savantes recommandent l'utilisation de la biopsie tissulaire lorsque le résultat de la biopsie liquide est négatif. Toutefois, ils soulignent que la biopsie liquide ne devrait pas remplacer la biopsie tissulaire. En revanche, un résultat positif de la biopsie liquide devrait obtenir la même attention qu'un résultat positif de la biopsie tissulaire. ÉVALUATION ÉCONOMIQUE: La biopsie liquide comme méthode de triage est moins coûteuse et plus efficace que la biopsie tissulaire pour détecter la mutation EGFRT790M. Toutefois, lorsqu'on tient compte des avantages cliniques et des coûts liés à l'usage des traitements subséquents, le ratio coûtutilité incrémental est élevé, en raison notamment de l'inefficience de l'osimertinib. Depuis l'inscription aux listes des médicaments de l'osimertinib comme traitement de 1re intention, la population admissible à une biopsie liquide décroît continuellement. Le nombre actuel de personnes qui recevraient des ITK de 1re et 2e génération a été estimé à 32 selon les données de la RAMQ et à 40 en incluant les patients couverts par une assurance privée. Ces analyses estiment les économies de laboratoire à 460 $, mais elles anticipent que 5 patients supplémentaires pourraient recevoir l'osimertinib pour un impact budgétaire net d'environ 537 000 $ au cours des trois prochaines années. POSITION DES EXPERTS CONSULTÉS: Les experts consultés sont favorables à l'utilisation de la biopsie liquide dans le contexte décrit par le demandeur. Ils n'ont pas soulevé d'enjeu en particulier en dehors de la pertinence restreinte de cette analyse étant donné l'inscription récente du traitement osimertinib en 1re intention. L'émergence rapide de nombreuses indications de la biopsie liquide serait imminente et constituerait une révolution technologique et oncologique. ENJEUX PARTICULIERS: Au Québec, l'analyse est principalement employée en contexte de recherche. Des enjeux éthiques et cliniques liés à la biopsie liquide tels que la présence de faux négatifs en raison d'une sensibilité plus faible et la nécessité d'évaluer la survie globale des patients atteints de CPNPC en appliquant cette technique ont également été rapportés dans la littérature. RECOMMANDATION: Suivant une délibération par les membres du CSABM sur l'ensemble de la preuve, y compris la perspective des experts consultés, l'INESSS recommande d'introduire la détection de la mutation EGFR-T790M sur ADN tumoral circulant au Répertoire.

REQUESTER: Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de QuébecUniversité Laval. PURPOSE OF TEST: The test is designed to detect the EGFR gene T790M mutation (EGFRT790M), which is responsible for resistance to tyrosine kinase inhibitors (TKIs), in circulating tumour DNA in non-small cell lung cancer (NSCLC) patients. BACKGROUND TO THE REQUEST: Approximately 60% of NSCLC patients treated with a 1st- or 2ndgeneration TKI will develop the EGFR-T790M resistance mutation and require a change in therapy. Although a test used to detect this mutation from a tissue biopsy is listed in the Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (hereinafter the "Répertoire"), the present request concerns the detection of the EGFRT790M mutation in samples obtained by liquid biopsy, an alternative specimen collection method that enables the patient to avoid a tissue biopsy and the associated risks, and to obtain a change in therapy more quickly. EXPECTED NUMBER OF TESTS: The requester had originally anticipated that between 160 and 250 tests would be required annually to serve the local population and 2000 for all of Québec. However, the listing of osimertinib as a 1st-line therapy for NSCLC with EGFR-activating mutations is resulting in a significant reduction in the number of patients who will possibly require EGFRT790M mutation testing by liquid biopsy, based on the use anticipated by the requester. RAMQ data show that a few patients continue to receive 1st- or 2nd-generation TKIs and are likely to benefit from this test. METHODOLOGY: The assessment process included a rapid review of the scientific and grey literature, and consultations with experts and other stakeholders. An assessment report on the relevance of using liquid biopsy in the same context as this request was published by Health Quality Ontario (HQO) in March 2020. The report includes an assessment of its diagnostic performance, clinical utility, safety, cost-effectiveness and budget impact, and an assessment of patient preferences and values. The HQO report was deemed to be of good methodological quality and is the main source of data for the present assessment. All the scientific, contextual and experiential data were interpreted and assessed using a synthesis grid to guide the Comité scientifique des analyses de biologie médicale (CSABM)'s deliberation process. PUBLISHED DATA: Diagnostic performance: According to the Health Quality Ontario assessment report published in 2020, the concordance rate for EGFR-T790M mutation detection results between liquid biopsy and tissue biopsy ranges from 50% to 96%. The sensitivity and specificity, negative predictive value (NPV) and positive predictive value (PPV) are 68% [46%-88%], 86% [62%-99%], 61% and 89%, respectively. The use of droplet digital PCR (ddPCR) appears to increase the rate of positive detection of the EGFR-T790M mutation by liquid biopsy. Clinical utility: HQO did not find any data on the use of liquid biopsy as a triage test (liquid biopsy + tissue biopsy) versus tissue biopsy alone. However, the studies examined note that a proportion of EGFR-T790M mutation carriers (17.8%) are identified through the use of liquid biopsy to detect 1st- or 2nd-generation TKI-resistant patients, who thus avoid a tissue biopsy. If the EGFR-T790M mutation is detected, the impact on management would remain the same, regardless of the method used, because when the biopsy is positive, treatment is initiated. A 9.7-month gain in progression-free survival was reported for both methods. PATIENT PERSPECTIVE: According to the HQO report, patients perceived liquid biopsy as a faster and more convenient approach because they would not have to wait several weeks to get an appointment for a tissue biopsy, which could require a trip to a specialized centre that might be further away. They also expressed fear and even panic about the tissue sample collection procedure, in which a large-gauge needle is used. POSITIONS AND PERSPECTIVES OF ORGANIZATIONS OF INTEREST: The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) and a number of expert panels have recommended the use of liquid biopsy in patients who are medically unable to tolerate the invasive specimen collection involved in a tissue biopsy. All the learned societies recommend the use of tissue biopsy when the liquid biopsy result is negative. However, they stress that liquid biopsy should not replace tissue biopsy. In any event, a positive liquid biopsy result should be given the same attention as a positive tissue biopsy result. ECONOMIC EVALUATION: Liquid biopsy as a triage test is less expensive and more effective than tissue biopsy in detecting the EGFR-T790M mutation. However, when the clinical benefits and costs of the subsequent treatments are factored. in, the incremental cost-utility ratio is high, in part because of osimertinib's non-cost-effectiveness. Since the listing of this drug as a 1st-line therapy in the formularies, the liquid biopsy-eligible population has been steadily decreasing. The current number of people receiving 1st- or 2nd-generation TKIs was estimated to be 32, based on RAMQ data, and 40 if patients with private insurance are included. These analyses estimate the laboratory savings at $460, but they anticipate that 5 additional patients could receive osimertinib, for a net budget impact of approximately $537,000 over the next 3 years. POSITION OF THE EXPERTS CONSULTED: The experts consulted support the use of liquid biopsy in the context defined by the requester. They did not raise any specific issues, apart from the limited relevance of this test, given the recent listing of osimertinib as a 1st-line therapy. The rapid emergence of a large number of indications for liquid biopsy appears to be imminent and would constitute a technological and oncologic revolution. SPECIFIC ISSUES: In Québec, liquid biopsy is used primarily in research settings. Ethical and clinical issues associated with this test, such as false negatives due to lower sensitivity and the need to assess overall survival in NSCLC patients in whom this technique is used, have also been reported in the literature. RECOMMENDATION: Based on the deliberation, by the CSABM's members, of all the evidence, including the perspective of the experts consulted, INESSS recommends that circulating tumour DNA-based EGFR-T790M mutation detection be included in the Répertoire

Enjeux liés à l'implantation d'un système de soutien à la décision clinique visant la prescription d'un examen diagnostique / Issues pertaining to the implementation of a clinical decision support system for diagnostic test ordering

INTRODUCTION: Les examens diagnostiques, lorsque pertinents, jouent un rôle essentiel dans le processus de diagnostic, de traitement et de suivi d'une maladie. Ainsi, les professionnels de la santé doivent décider de prescrire ou non un examen diagnostique en se basant sur leur jugement clinique et une variété de renseignements complexes. Cela peut parfois représenter un défi important pour lequel une solution prometteuse est l'emploi des systèmes de soutien à la décision clinique (SSDC) dont l'efficacité a été démontrée dans plusieurs domaines de la santé. Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a donc demandé à l'INESSS d'identifier les obstacles et les facilitateurs liés à l'implantation d'un SSDC pour la prescription d'examens diagnostiques. MÉTHODOLOGIE: Le présent état des connaissances est basé sur une revue rapide de la littérature réalisée selon les normes de qualité méthodologique de l'INESSS. Les études à inclure devaient remplir les critères suivants : la population à l'étude incluait les patients et proches aidants, les professionnels de la santé et les gestionnaires; le facteur d'exposition incluait tout facilitateur ou obstacle associé à l'implantation d'un SSDC visant la prescription d'examens diagnostiques, que ce SSDC soit techniquement couplé à un prescripteur électronique ou non; les résultats de l'implantation incluaient acceptabilité, adoption, pertinence, faisabilité, adaptabilité, portée (penetration) et pérennisation. La recherche de la littérature a été effectuée en janvier 2022 dans MEDLINE (via Ovid), Embase, EBM Reviews et la littérature grise. L'évaluation de la qualité méthodologique des études a été faite en employant l'outil MMAT (Mixed methods appraisal tool). Les obstacles et facilitateurs ont été codés et classifiés selon les construits de Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR). Une synthèse des données a été faite et structurée en employant un cadre conceptuel basé sur les construits du CFIR et les résultats de l'implantation. RÉSULTATS: Au total, 23 études, de qualité méthodologique acceptable, ont été retenues. Celles-ci étaient récentes en majorité (50 % publiées après 2017), conduites en Amérique du Nord (17/23) et en milieux de soins primaires (13/23). La méthodologie appliquée dans les études incluses était variée. Certaines études ont eu recours aux cadres conceptuels/modèles spécifiques pour l'évaluation des obstacles et facilitateurs (9/23). L'entrevue semi-structurée était la méthode de collecte de données la plus utilisée (11/23). Les analyses réalisées dans les études étaient qualitatives et/ou descriptives. Le profil des personnes participantes était varié avec toutefois la présence de médecins dans toutes les études. Les SSDC étudiés étaient en majorité multifonctionnels (19/23), couvraient surtout des domaines spécialisés de la santé (17/23) et étaient principalement destinés aux professionnels de la santé uniquement (20/23). Les SSDC étaient, pour la plupart, connectés à un dossier médical électronique (17/23) et leur contenu était fréquemment basé sur des données de patients et des lignes directrices de pratique ou des recommandations basées sur les données probantes (16/23). L'usage (16/23), l'adoption (5/23) et l'acceptation / acceptabilité (2/23) étaient les trois résultats analysés en lien avec les obstacles et les facilitateurs. Les obstacles et les facilitateurs de l'implantation d'un SSDC étaient multidimensionnels, ils couvraient tous les domaines du CFIR et provenaient des études des phases de préimplantation (10/23) et de postimplantation (13/23). CONCLUSION: La présente revue rapide a permis d'identifier et de faire un portrait structuré des obstacles et facilitateurs liés à l'implantation d'un SSDC visant la prescription des examens diagnostiques au regard de son acceptation, de son adoption et de son utilisation. Les déterminants identifiés couvrent tous les domaines du CFIR. Ces déterminants, même s'ils sont exploratoires et nécessitent une contextualisation au système de santé québécois, devraient guider le MSSS dans le développement, la planification, l'exécution et l'évaluation de l'implantation d'un SSDC visant la prescription d'examens d'imagerie médicale.

INTRODUCTION: Diagnostic tests, when relevant, play a key role in the process of disease diagnosis, treatment and follow-up. Thus, health professionals must decide whether or not to order a diagnostic test based on their clinical judgment and a variety of complex information. This can sometimes pose a important challenge, for which one promising solution is the use of clinical decision support systems (CDSSs), which have been shown to be effective in many areas of health. The Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) therefore asked INESSS to identify the barriers and facilitators related to implementing a CDSS for diagnostic test ordering. METHODOLOGY: This state-of-knowledge report is based on a rapid literature review conducted in accordance with INESSS's methodological standards. To be included, studies had to meet the following criteria: the study population had to include patients and caregivers, health professionals, and health managers; the exposure factor had to include any facilitators of or barriers to implementing a CDSS for diagnostic test ordering, whether the CDSS was technically linked to an electronic prescriber or not; and the implementation outcomes had to include acceptability, adoption, relevance, feasibility, adaptability, penetration and sustainability. The literature search was conducted in January 2022 in MEDLINE (via Ovid), Embase, EBM Reviews and in the grey literature. The studies' methodological quality was assessed using the MMAT (Mixed Methods Appraisal Tool). Barriers and facilitators were coded and classified according to the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) constructs. Data synthesis was performed and was structured using a conceptual framework based on the CFIR constructs and the implementation outcomes. RESULTS: A total of 23 studies with acceptable methodological quality were included. Most of them were recent (50% published after 2017) and were conducted in North America (17/23) and in primary care settings (13/23). The methodology used in the selected studies varied. Some used specific conceptual frameworks/models for assessing barriers and facilitators (9/23). The semi-structured interview was the most commonly used data collection method (11/23). The analyses performed in the studies were qualitative and/or descriptive. The participants' profile varied as well, although physicians were included in all the studies. Most of the CDSSs studied were multifunctional (19/23), mainly covered specialized areas of health (17/23) and were mainly intended for health professionals only (20/23). For the most part, the CDSSs were linked to an electronic health record (17/23), and their content was often based on patient data and evidence-based practice guidelines or recommendations (16/23). Use (16/23), adoption (5/23) and acceptance/acceptability (2/23) were the three outcomes analyzed in relation to the barriers and facilitators. The CDSS implementation barriers and facilitators were multidimensional, covered all the CFIR domains and were from the studies of the preimplementation (10/23) and post-implementation phases (13/23). CONCLUSION: This rapid review has identified and provided a structured portrait of the barriers to and facilitators of implementing a CDSS for diagnostic test ordering in terms of its acceptance, adoption and use. The determinants identified cover all the CFIR domains. Although these determinants are exploratory and require contextualization in Québec's health system, they should guide the MSSS in the development, planning, execution and evaluation of the implementation of a CDSS for the ordering of medical imaging tests.

Evaluation de Fibryga MC (concentré de fibrinogène humain): Déficit acquis en fibrinogène / Evaluation of fibrygatm (human fibrinogen concentrate): acquired fibrinogen deficiency

MANDAT: À la demande du fabricant Octapharma Canada Inc., l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a procédé à l'évaluation du produit FibrygaMC, un concentré de fibrinogène humain. Ce produit est indiqué « pour le traitement d'épisodes de saignement aigus et la prophylaxie périopératoire chez les adultes et les enfants atteints d'afibrinogénémie ou d'hypofibrinogénémie congénitale ¼ ainsi que « comme traitement complémentaire durant la prise en charge de saignements sévères non contrôlés survenant au cours d'interventions chirurgicales chez les patients atteints d'un déficit acquis en fibrinogène ¼. La présente évaluation porte sur l'indication ciblant le déficit acquis en fibrinogène. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue des données issues de la littérature et de celles fournies par le fabricant a été réalisée afin d'évaluer l'efficacité, l'innocuité et l'efficience du concentré de fibrinogène humain FibrygaMC. Des données contextuelles et expérientielles issues de la consultation d'experts sont également présentées. DIMENSIONS SOCIOCULTURELLE ET POPULATIONNELLE: Le déficit acquis en fibrinogène, aussi appelé hypofibrinogénémie acquise, est généralement causé par l'utilisation de facteurs de coagulation à la suite de saignements importants. L'hypofibrinogénémie acquise peut survenir de façon imprévisible chez les adultes et les enfants au cours d'interventions chirurgicales, de traumatismes importants, durant la période post-partum ou dans le cas de certaines maladies. Les cryoprécipités sont présentement utilisés pour compenser le déficit en fibrinogène. Ceux-ci sont produits par Héma-Québec en congelant et en décongelant du plasma et contiennent principalement du fibrinogène ainsi que d'autres facteurs de coagulation. Les besoins à combler pour le traitement de l'hypofibrinogénémie acquise en contexte chirurgical sont limités. Des options thérapeutiques permettant une administration plus rapide et sans aucun risque de transmission d'agents infectieux pourraient toutefois représenter un certain avantage par rapport à la situation actuelle. DÉLIBÉRATION SUR LA VALEUR THÉRAPEUTIQUE: Les membres du Comité scientifique de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) sont unanimement d'avis que la valeur thérapeutique du concentré de fibrinogène FibrygaMC est reconnue comme traitement complémentaire durant la prise en charge de saignements sévères non contrôlés survenant au cours d'interventions chirurgicales chez les patients atteints d'un déficit acquis en fibrinogène. Motifs de la position unanime: Les membres sont d'avis que les résultats de l'étude canadienne FIBRES sont suffisants pour reconnaitre la non-infériorité du concentré de fibrinogène comparativement aux cryoprécipités dans la prise en charge des saignements liés à l'hypofibrinogénémie acquise en contexte de chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle. Les résultats de l'étude FORMA-05 appuient l'utilisation du concentré de fibrinogène dans des contextes chirurgicaux autres que la chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle. Les membres reconnaissent que le concentré de fibrinogène et les cryoprécipités partagent un profil d'effets indésirables similaire. Ils estiment par ailleurs que les risques de réactions transfusionnelles et de transmission d'agents infectieux inconnus associés aux cryoprécipités sont très faibles. Le concentré de fibrinogène représente une option thérapeutique de remplacement par rapport aux cryoprécipités, qui comblerait en partie le besoin de santé jugé faible pour le contexte de prise en charge de l'hypofibrinogénémie acquise en contexte chirurgical. Selon les membres du comité, les conclusions sur la valeur thérapeutique du concentré de fibrinogène s'appliquent aux conditions médicales où l'hypofibrinogénémie acquise est clairement démontrée. Délibération sur l'ensemble des critères: Les membres du Comité scientifique de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) sont unanimement d'avis d'ajouter le concentré de fibrinogène FibrygaMC à la Liste des produits du système du sang du Québec comme traitement complémentaire durant la prise en charge de saignements sévères non contrôlés survenant au cours d'interventions chirurgicales chez les patients atteints d'un déficit acquis en fibrinogène. Motifs de la position unanime: Les membres reconnaissent une valeur thérapeutique non inférieure au concentré de fibrinogène par rapport aux cryoprécipités pour la prise en charge des saignements périopératoires chez les patients atteints d'hypofibrinogénémie acquise. Au prix soumis par le fabricant, le traitement par FibrygaMC est une option thérapeutique plus efficiente que les cryoprécipités actuellement distribués au Québec. Les membres soulignent que l'utilisation des cryoprécipités est associée à des pertes. Ils rappellent que le sang est une ressource précieuse et limitée dont l'utilisation doit être faite judicieusement par le système de soins. Toute réduction des pertes de produits sanguins devrait donc être valorisée. La distribution de FibrygaMC pour la prise en charge de l'hypofibrinogénémie acquise engendrerait une réduction des coûts estimée à 7,4 M$ sur le budget des établissements de santé au cours des trois prochaines années. Les membres sont d'avis que le concentré de fibrinogène a le potentiel de réduire les délais d'administration en contexte chirurgical si sa préparation est faite au bloc opératoire plutôt qu'à la banque de sang. Ils ajoutent toutefois que les conséquences d'une administration plus rapide du concentré de fibrinogène n'ont pas été investiguées. Recommandation de l'INESSS sur FibrygaMC: À la lumière des informations disponibles, l'INESSS recommande d'ajouter le concentré de fibrinogène FibrygaMC à la Liste des produits du système du sang du Québec comme traitement complémentaire durant la prise en charge de saignements sévères non contrôlés survenant au cours d'interventions chirurgicales chez les patients atteints d'un déficit acquis en fibrinogène.

MANDATE: At the request of the manufacturer, Octapharma Canada Inc., the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) evaluated Fibryga™, a human fibrinogen concentrate. This product is indicated "for the treatment of acute bleeding episodes and perioperative prophylaxis in adult and pediatric patients with congenital afibrinogenemia and hypofibrinogenemia" and "as a complementary therapy during the management of uncontrolled severe bleeding in patients with acquired fibrinogen deficiency in the course of surgical interventions". The present evaluation concerns the indication involving acquired fibrinogen deficiency. EVALUATION PROCESS: Data from the scientific literature and those provided by the manufacturer were reviewed to document the efficacy, safety and cost-effectiveness of the human fibrinogen concentrate Fibryga™. Contextual and experiential data from the expert consultations are also presented. Lastly, INESSS performed a cost-effectiveness and budget impact analysis. SOCIOCULTURAL AND POPULATIONAL DIMENSIONS Acquired fibrinogen deficiency, also known as acquired hypofibrinogenemia, is usually caused by the consumptionof coagulation factors following major bleeding. Acquired hypofibrinogenemia can occur unpredictably in adults and children during surgical interventions, major trauma, during the postpartum period, and in certain diseases. Cryoprecipitate is currently used to compensate for fibrinogen deficiency. It is produced by Héma-Québec by freezing and thawing plasma and contains mainly fibrinogen and other coagulation factors. The need regarding the treatment of acquired hypofibrinogenemia in the surgical context is limited. However, therapeutic options that allow faster fibrinogen administration without the risk of transmitting infectious agents could offer a certain advantage over the current situation. DELIBERATION REGARDING THERAPEUTIC VALUE: The members of the Comité scientifique de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) are of the unanimously opinion that the therapeutic value of the fibrinogen concentrate Fibryga™ is recognized when used as complementary therapy during the management of severe uncontrolled bleeding during surgical interventions in patients with acquired fibrinogen deficiency. Reasons for the unanimous position. The members feel that the results of the Canadian study FIBRES are sufficient to recognize the noninferiority of fibrinogen concentrate to cryoprecipitate in the management of bleeding related to acquired hypofibrinogenemia in the context of cardiac surgery with extracorporeal circulation. The results of the FORMA-05 study support the use of fibrinogen concentrate during surgery other than cardiac surgery with extracorporeal circulation. The members recognize that fibrinogen concentrate and cryoprecipitate have a similar adverse effect profile. They also feel that the risks of transfusion related reactions and transmission of unknown infectious agents associated with cryoprecipitate are very low. Fibrinogen concentrate represents an alternative therapeutic option to cryoprecipitate that would address, in part, the health need associated with the management of acquired hypofibrinogenemia in a surgical context, which is considered small. According to the committee members, the conclusions regarding the therapeutic value of fibrinogen concentrate also apply to the medical conditions in which ACQUIRED HYPOFIBRINOGENEMIA IS CLEARLY DEMONSTRATED. DELIBERATION regarding all the criteria: The members of the Comité scientifique de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) are of the unanimously opinion that the fibrinogen concentrate Fibryga™ should be added to the Liste des produits du système du sang du Québec as complementary therapy during the management of severe uncontrolled bleeding during surgical interventions in patients with acquired fibrinogen deficiency. Reasons for the unanimous position: The members recognize the noninferior therapeutic value of fibrinogen concentrate relative to cryoprecipitate for the management of perioperative bleeding in patients with acquired hypofibrinogenemia. At the price submitted by the manufacturer, Fibryga™ is a more cost-effective treatment option than the cryoprecipitate currently distributed in Québec. The members note that the use of cryoprecipitate is associated with wastage. They stated that blood is a precious and limited resource that should be used judiciously by the healthcare system. Any reduction in blood product wastage should therefore be valued. Distributing Fibryga™ for the management of acquired hypofibrinogenemia would result in an estimated $7.4 million in cost savings in the health-care facility budget over the next 3 years. The members believe that fibrinogen concentrate has the potential to reduce administration times in surgical context if it is prepared in the operating room instead of the blood bank. However, they add that the impact of faster administration of fibrinogen concentrate has not been investigated. INESSS'S RECOMMENDATION CONCERNING FIBRYGA™: In light of the available data, INESSS recommends that the fibrinogen concentrate Fibryga™ be added to the Liste des produits du système du sang du Québec as complementary therapy during the management of severe uncontrolled bleeding during surgical interventions in patients with acquired fibrinogen deficiency.

Valeur thérapeutique de l'oxygénothérapie hyperbare chez les enfants avec une paralysie cérébrale / The therapeutic value of hyperbaric oxygen (HBO) on children with cerebral palsy

MANDAT: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a reçu du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) le mandat d'évaluer la valeur thérapeutique de l'oxygénothérapie hyperbare (OHB) chez les enfants avec une paralysie cérébrale, dans le but de soutenir une décision quant à un possible ajout à la gamme de services publics. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue systématique de la littérature a été réalisée pour repérer les données probantes en vue d'évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'OHB ainsi que ses effets sur la qualité de vie des enfants avec une paralysie cérébrale et de leurs parents. Des métaanalyses ont été réalisées sur certains résultats d'intérêt lorsque les données scientifiques le permettaient. Des données contextuelles et expérientielles issues de la consultation d'experts (cliniciens et chercheurs) et de parties prenantes (représentants d'un regroupement de parents, d'une association soutenant les personnes atteintes et leurs proches, de centres et de cliniques hyperbares, de centres de réadaptation physique) ont été présentées. Une collecte d'information visant à capter la perspective de parents d'enfants et de jeunes adultes avec une paralysie cérébrale a été effectuée au moyen de questionnaires et d'entrevues individuelles. PARALYSIE CÉRÉBRALE ET BESOINS DE SANTÉ: La paralysie cérébrale est la principale cause d'incapacité physique et de retard de développement chez les enfants. Bien que la prévalence globale mondiale soit évaluée à 2,11 pour 1000 naissances vivantes, elle n'est pas encore précisée au Canada. La paralysie cérébrale désigne un ensemble de troubles du développement du mouvement et de la posture, qui sont responsables de limitations d'activité. Ces troubles sont causés par des atteintes neurologiques non progressives survenues au cours du développement du cerveau pendant la grossesse, lors de la naissance ou durant les premières semaines de vie. Diverses affections y sont souvent associées : troubles de la cognition, du langage, de la perception ou du comportement; atteintes sensorielles; épilepsie; problèmes musculosquelettiques secondaires et de la fonction oromotrice. Aucun traitement curatif de la paralysie cérébrale n'est disponible actuellement. Chaque personne touchée présente un profil clinique et un degré de gravité de l'atteinte différents, ce qui complexifie la démarche d'évaluation diagnostique. La prise en charge des enfants est effectuée par une équipe clinique interdisciplinaire (médicale et de réadaptation physique) en partenariat avec les parents et vise l'amélioration de la fonction musculaire, de la mobilité articulaire, des capacités d'expression verbale ainsi que des corrections orthopédiques (correction de déformations et de désalignements). Les conséquences significatives de la paralysie cérébrale sur la qualité de vie de l'enfant et des parents ont été illustrées. Les parents interviewés ont mis en lumière leur grande implication dans les soins et les services à donner à leur enfant. Bien qu'ils soient généralement satisfaits des soins et des services reçus, des préoccupations relatives à la variabilité de l'offre de services de réadaptation ont été soulevées. Une bonification des services de soutien, de répit, d'information et d'aide financière est souhaitée par certains parents. De plus, la plupart d'entre eux gardent espoir qu'un traitement puisse contribuer encore plus à l'évolution positive de l'état de leur enfant et à améliorer leur qualité de vie. OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE: L'oxygénothérapie hyperbare (OHB) est une technologie qui permet d'administrer de l'oxygène pur ou un mélange de gaz suroxygéné à une ou plusieurs personnes à l'intérieur d'un caisson ou d'une chambre pressurisée (pression supérieure à la pression atmosphérique standard ­ 1 atmosphère absolue [ATA]). Santé Canada reconnaît actuellement l'efficacité de l'OHB pour traiter 14 types d'affection, mais la paralysie cérébrale n'en fait pas partie. Au Québec, comme dans la vaste majorité des systèmes de santé comparables, le traitement de la paralysie cérébrale par OHB n'est pas reconnu et ne peut pas être prescrit. Les deux centres hospitaliers (CH) du Québec qui sont équipés de chambres hyperbares à parois rigides ne peuvent traiter que les patients qui répondent aux indications reconnues au Canada. CONTEXTE D'UTILISATION AU QUÉBEC: Au Québec, le recours à l'OHB chez les enfants avec une paralysie cérébrale remonte aux années 90. Au fil des ans, plusieurs parents ont choisi d'avoir recours à l'OHB pour traiter leur enfant. Quelques cliniques privées offrent ce traitement aux enfants avec une paralysie cérébrale et des entreprises privées louent ou vendent des caissons portatifs à parois souples. Ce type de caisson est généralement utilisé à domicile sans apport d'oxygène additionnel et à une pression d'air ambiant légèrement plus élevée que la pression atmosphérique (généralement à 1,3 ATA). Cette intervention est désignée davantage par AHB (air légèrement pressurisé; en anglais hyperbaric air ou HBA) que par OHB. Si les avis des professionnels de la santé sont partagés quant à l'utilisation de l'OHB ou de l'AHB, des parents utilisateurs interviewés se sont dits satisfaits des effets qu'ils ont perçus chez leur enfant. Bien que le fonctionnement des chambres hyperbares à parois rigides homologuées par Santé Canada soit considéré comme sécuritaire pour autant que les précautions de sécurité qui s'imposent soient respectées, ce n'est pas le cas des enceintes hyperbares à parois souples, lesquelles ne sont pas homologuées par Santé Canada. RÉSULTATS: La revue systématique de la littérature a permis de retenir dix études pour évaluer la valeur thérapeutique de l'OHB chez les enfants vivant avec une paralysie cérébrale, soit deux essais cliniques randomisés (ECR) dont la qualité méthodologique est jugée adéquate (moyenne et élevée), et huit études de faible qualité méthodologique comportant plusieurs limites, soit deux ECR, une étude comparative avant-après (ECAA) et cinq études non comparatives avant-après (ENCAA). De plus, trois évaluations des technologies de la santé (ETS) ont été publiées sur l'utilisation de l'OHB chez les enfants avec une paralysie cérébrale et aucune ne rapporte une efficacité à cet égard. Aucun des guides de pratique clinique repérés ne reconnaît la paralysie cérébrale comme une indication d'utilisation de l'OHB. APPRÉCIATION DE LA VALEUR THÉRAPEUTIQUE: Depuis la publication du rapport de l'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS) en 2007 sur la place de l'OHB dans la prise en charge de la paralysie cérébrale, six nouvelles études ont été publiées. À la lumière de l'évaluation de l'INESSS et des experts consultés, ces nouvelles données ont une portée limitée et n'éclairent pas davantage sur l'efficacité et l'innocuité de l'OHB. Les données scientifiques proviennent d'études dont la plupart comportent plusieurs limites. Tant les profils des sujets que les protocoles d'OHB (voire d'AHB) utilisés présentent une diversité qui rend ardue la comparaison entre études. Les questionnements et les préoccupations au regard des études publiées sont multiples : pertinence des groupes témoins ou du traitement simulé utilisés dans les ECR; limites des plans d'étude; peu d'ajustement des groupes en fonction des principaux facteurs de confusion. Les parents consultés perçoivent de leur côté des effets positifs des traitements, surtout sur le plan cognitif; des effets qui sont moins évalués dans les études publiées et qui s'attardent davantage sur la motricité globale. Bien que peu d'effets indésirables associés à l'OHB ou à l'AHB soient rapportés dans les études ainsi que par diverses parties prenantes rencontrées et par des parents utilisateurs interviewés, des préoccupations subsistent, autant chez les agences réglementaires que chez des professionnels de la santé consultés, y compris des spécialistes en médecine hyperbare. Aucune étude n'a rapporté de données sur la qualité de vie des enfants, alors qu'il s'agit de l'une des données importantes dans l'évaluation d'une intervention telle que l'OHB chez les enfants avec une paralysie cérébrale. Par conséquent, la démonstration de la valeur thérapeutique n'a pu être établie à la lumière des données disponibles. RECOMMANDATION DE l'INESSS: À la lumière des données scientifiques, contextuelles et expérientielles colligées, et en l'absence de démonstration d'une valeur thérapeutique, l'INESSS est d'avis que l'ajout de l'OHB ou de l'AHB à la gamme de services publics pour traiter les enfants avec une paralysie cérébrale ne constitue pas une option juste et raisonnable.

MANDATE: The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) was mandated by the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) to assess the therapeutic value of hyperbaric oxygen (HBO) on children with cerebral palsy for the purpose of supporting a decision with respect to possibly adding this form of therapy to the range of public services. ASSESSMENT PROCESS: A systematic literature review was conducted to identify evidence-based findings relevant to the evaluation of the efficacy and innocuity of HBO and its impact on the quality of life of children with cerebral palsy and their parents. Meta-analyses were performed on outcomes of interest when the scientific data so permitted. Contextual and experiential data gathered through consultations with experts (clinicians and scientists) and stakeholders (representatives of a group of parents, an association supporting people with cerebral palsy and their relatives, hyperbaric centers and clinics, physical rehabilitation centers) were presented. Information was gathered from parents of children and young adults with cerebral palsy through the conduct of questionnaires and individual interviews with the aim of understanding their perspective and views. CEREBRAL PALSY AND HEALTH NEEDS: Cerebral palsy is the most common cause of physical disability and developmental delay in children. While the global prevalence is estimated at 2.11 per 1,000 live births, that of the Canadian population has not yet been defined. Cerebral palsy is a group of developmental disorders affecting movement and posture and responsible for activity limitation. These disorders are caused by non-progressive neurological dysfunctions, which occurred during the baby's brain development during pregnancy, at birth or in the newborn's first weeks of life. Various disorders are associated with cerebral palsy: cognitive, speech, perception or behavioral impairment; sensorial dysfunctions; epilepsy; and secondary musculoskeletal and oral-motor function problems. There exists no curative treatment for cerebral palsy. Clinical profiles and disorder severity levels differ from one person with cerebral palsy to another, thus making diagnostic assessments more complex. Care management of children with clinical palsy is provided by interdisciplinary clinical teams (medical and physical rehabilitation) in partnership with the parents. It aims at improving the child's muscular function, articular mobility and oral expression capacity and at making orthopedic corrections (correction of malformation and malalignment). Cerebral palsy has profound effects on the quality of life of the children and their parents as highlighted through interviews with parents. The parents interviewed clearly indicated their full involvement in the care and services to be given to their child. While they are generally satisfied with the care and services provided, they voiced concerns on the issue of variability of rehabilitation services. Some parents expressed a wish to see support, respite, information and financial aid services enhanced. Most of them still remain hopeful that a treatment will contribute even more to the positive evolution of their child's condition and quality of life. RESULTS: The systematic review of the literature on this topic identified ten studies, which helped assess the therapeutic value of HBO treatment on children with cerebral palsy: two (2) randomized clinical trials (RCT), the methodology of which was found to be of adequate quality (average to high); and eight (8) studies, the methodology of which was found to be of poor quality due to their many limitations: two (2) RCTs, one (1) pre-post comparative study (PPCS), and five (5) pre-post non-comparative studies (PPNCS). Three (3) health technology assessments on HBO treatment on children with cerebral palsy were published, but none of them has reported on its effectiveness. None of the clinical practice guidelines identified recognized cerebral palsy as an indication to the use of HBO treatment. THERAPEUTIC VALUE APPRECIATION: After the Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS) published a report in 2007 on HBO treatment of cerebral palsy, six (6) studies were published. In the light of the assessment by the INESSS and experts consulted, the new data are limited in scope and fail to shed further light on HBO effectiveness and innocuity. The scientific data were compiled from studies that, in most cases, have many limitations. The profiles of the subjects under study and the HBO (or HBA) protocols used are very diverse, thus making studies difficult to compare. There are multiple questions and concerns with regard to the studies published: pertinence of control groups or of simulated (sham) treatment used in RCTs; limits of study plans; and limited adjustment for main confounding variables. For their part, the parents consulted find the treatment to have positive effects on their child, in particular on the cognitive level; these effects were assessed to a lesser degree in the studies published, which focused more on gross motor skills. While only a few undesirable effects associated with HBO and HBA treatment are reported in the studies or by the stakeholders and user parents consulted, concerns persist among the regulatory agencies and health professionals consulted (including hyperbaric physicians). Not a single study reported data on the quality of life of children despite the importance of this factor in the assessment of HBO treatment on children with cerebral palsy. Consequently, demonstration of the therapeutic value has failed to be established on the basis of the data available. RECOMMENDATION OF THE INESSS In the light of the scientific, contextual and experiential data gathered and given the lack of evidence of any therapeutic value, the INESSS considers that adding HBO or HBA to the range of public services to treat children with cerebral palsy is not a fair and reasonable option.

Valeur thérapeutique de l'oxygénothérapie hyperbare chez les enfants avec une paralysie cérébrale

MANDAT: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a reçu du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) le mandat d'évaluer la valeur thérapeutique de l'oxygénothérapie hyperbare (OHB) chez les enfants avec une paralysie cérébrale, dans le but de soutenir une décision quant à un possible ajout à la gamme de services publics. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue systématique de la littérature a été réalisée pour repérer les données probantes en vue d'évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'OHB ainsi que ses effets sur la qualité de vie des enfants avec une paralysie cérébrale et de leurs parents. Des métaanalyses ont été réalisées sur certains résultats d'intérêt lorsque les données scientifiques le permettaient. Des données contextuelles et expérientielles issues de la consultation d'experts (cliniciens et chercheurs) et de parties prenantes (représentants d'un regroupement de parents, d'une association soutenant les personnes atteintes et leurs proches, de centres et de cliniques hyperbares, de cen

MANDATE: The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) was mandated by the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) to assess the therapeutic value of hyperbaric oxygen (HBO) on children with cerebral palsy for the purpose of supporting a decision with respect to possibly adding this form of therapy to the range of public services. assessment process: A systematic literature review was conducted to identify evidence-based findings relevant to the evaluation of the efficacy and innocuity of HBO and its impact on the quality of life of children with cerebral palsy and their parents. Meta-analyses were performed on outcomes of interest when the scientific data so permitted. Contextual and experiential data gathered through consultations with experts (clinicians and scientists) and stakeholders (representatives of a group of parents, an association supporting people with cerebral palsy and their relatives, hyperbaric centers and clinics, physical rehabilitation centers) were presented. Information was gathered from parents of children and young adults with cerebral palsy through the conduct of questionnaires and individual interviews with the aim of understanding their perspective and views. CEREBRAL PALSY AND HEALTH NEEDS: Cerebral palsy is the most common cause of physical disability and developmental delay in children. While the global prevalence is estimated at 2.11 per 1,000 live births, that of the Canadian population has not yet been defined. Cerebral palsy is a group of developmental disorders affecting movement and posture and responsible for activity limitation. These disorders are caused by non-progressive neurological dysfunctions, which occurred during the baby's brain development during pregnancy, at birth or in the newborn's first weeks of life. Various disorders are associated with cerebral palsy: cognitive, speech, perception or behavioral impairment; sensorial dysfunctions; epilepsy; and secondary musculoskeletal and oral-motor function problems. There exists no curative treatment for cerebral palsy. Clinical profiles and disorder severity levels differ from one person with cerebral palsy to another, thus making diagnostic assessments more complex. Care management of children with clinical palsy is provided by interdisciplinary clinical teams (medical and physical rehabilitation) in partnership with the parents. It aims at improving the child's muscular function, articular mobility and oral expression capacity and at making orthopedic corrections (correction of malformation and malalignment). Cerebral palsy has profound effects on the quality of life of the children and their parents as highlighted through interviews with parents. The parents interviewed clearly indicated their full involvement in the care and services to be given to their child. While they are generally satisfied with the care and services provided, they voiced concerns on the issue of variability of rehabilitation services. Some parents expressed a wish to see support, respite, information and financial aid services enhanced. Most of them still remain hopeful that a treatment will contribute even more to the positive evolution of their child's condition and quality of life. HYPERBARIC OXYGEN THERAPY: Hyperbaric oxygen (HBO) therapy is a technology in which pure oxygen or a mixture of gas with greater oxygen is administered to one or many persons inside a pressurized chamber (the pressure is greater than standard atmospheric pressure - one (1) atmosphere absolute [ATA]). Health Canada now recognizes the effectiveness of HBO in the treatment of 14 types of disorders, but cerebral palsy is not one of them. Under the Quebec health system, as for the vast majority of comparable health systems, HBO treatment for cerebral palsy is not recognized and, therefore, cannot be prescribed. The two health centers in Quebec equipped with hard-shell hyperbaric chambers can only use them to treat patients who meet indications approved in Canada. Context of use in Quebec: In Quebec, the use of hyperbaric oxygen therapy on children with cerebral palsy goes back to the 1990s. Over the years, many parents have turned to HBO treatment. A few private clinics offer this type of treatment for children with cerebral palsy, and private enterprises rent or sell portable soft-shell chambers. In general, soft-shell chambers are used at home without an additional source of oxygen; the ambient air pressure is slightly superior to atmospheric pressure (generally 1.3 ATA). The acronym used for this type of treatment is HBA, for hyperbaric air, rather than HBO. While health professionals are divided in their opinions regarding the use of HBO or HBA treatments for cerebral palsy, the parents interviewed who use either treatment expressed satisfaction with perceived effects on their children. While hard-shell hyperbaric chambers recognized by Health Canada are considered safe to use provided that all necessary safety precautions are well respected, this is not the case for soft-shell hyperbaric chambers, which are not recognized by Health Canada. RESULTS: The systematic review of the literature on this topic identified ten studies, which helped assess the therapeutic value of HBO treatment on children with cerebral palsy: two (2) randomized clinical trials (RCT), the methodology of which was found to be of adequate quality (average to high); and eight (8) studies, the methodology of which was found to be of poor quality due to their many limitations: two (2) RCTs, one (1) pre-post comparative study (PPCS), and five (5) pre-post non-comparative studies (PPNCS). Three (3) health technology assessments on HBO treatment on children with cerebral palsy were published, but none of them has reported on its effectiveness. None of the clinical practice guidelines identified recognized cerebral palsy as an indication to the use of HBO treatment. Efficacy: Of all seven (7) outcomes of interest identified in the studies, gross motor skills were measured the most. The other outcomes of interest identified are the child's autonomy to perform tasks of daily living, ability to communicate and the child's cognitive processes, social skills, quality of sleep, fine motor skills and spasticity (muscle tone). The scientific data available show no difference between HBO and HBA therapy in terms of efficacy in improving gross motor skills and autonomy, and no impact from an increase in the fraction of inspired oxygen (FiO2) on these outcomes of interest. Furthermore, given the limitations of the very few scientific data available, it is not possible to recognize the efficacy of the treatment with regard to the other five outcomes of interest under review. Innocuity: Earaches or eardrum injuries (middle ear barotrauma) are the most common adverse events reported in four (4) studies; these studies have limitations related to how their authors assessed the innocuity and reported the results. Based on the data available, it is therefore not possible to rule on the innocuity of HBO and HBA treatment on children with cerebral palsy. Quality of life: None of the studies conducted reported data relating to the aspect of quality of life. Consequently, only data collected from consultations with some parents of a child with cerebral palsy and a few rehabilitation professionals brought to light the importance given by parents to perceived improvement, however minimal, in their child's condition. For many user parents, HBO treatment ­ especially when used at home (HBA) ­ is simple to perform and easily integrates into a family life that is complex and intense and requires managing multiple appointments for medical consultation and rehabilitation and providing almost constant support to their child. THERAPEUTIC VALUE APPRECIATION: After the Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS) published a report in 2007 on HBO treatment of cerebral palsy, six (6) studies were published. In the light of the assessment by the INESSS and experts consulted, the new data are limited in scope and fail to shed further light on HBO effectiveness and innocuity. The scientific data were compiled from studies that, in most cases, have many limitations. The profiles of the subjects under study and the HBO (or HBA) protocols used are very diverse, thus making studies difficult to compare. There are multiple questions and concerns with regard to the studies published: pertinence of control groups or of simulated (sham) treatment used in RCTs; limits of study plans; and limited adjustment for main confounding variables. For their part, the parents consulted find the treatment to have positive effects on their child, in particular on the cognitive level; these effects were assessed to a lesser degree in the studies published, which focused more on gross motor skills. While only a few undesirable effects associated with HBO and HBA treatment are reported in the studies or by the stakeholders and user parents consulted, concerns persist among the regulatory agencies and health professionals consulted (including hyperbaric physicians). Not a single study reported data on the quality of life of children despite the importance of this factor in the assessment of HBO treatment on children with cerebral palsy. Consequently, demonstration of the therapeutic value has failed to be established on the basis of the data available.