L-Ornitina L-Aspartato en el tratamiento de la encefalopatía hepática / L-Ornithine L-Aspartate in the treatment of hepatic encephalopathy

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD: La cirrosis es un trastorno crónico del hígado. Los pacientes con esta afección desarrollan por lo general encefalopatía hepática, una complicación que da lugar a un funcionamiento cerebral deficiente. Algunos pacientes con cirrosis desarrollan características clínicas obvias de una alteración en el funcionamiento cerebral, como dificultades con el habla, el equilibrio y el funcionamiento diario; se dice que presentan encefalopatía hepática evidente; los cambios pueden ser transitorios, recurrentes o pueden persistir durante períodos prolongados. Otros pacientes con cirrosis pueden no mostrar cambios obvios, aunque al realizarles pruebas se pueda encontrar que algunos aspectos clínicos de la función cerebral, como la atención y la capacidad para cumplir tareas complejas, presentan un deterioro; se dice que presentan encefalopatía hepática mínima. La razón por la que los pacientes desarrollan encefalopatía hepática es compleja, pero la acumulación en sangre de toxinas de los intestinos, en particular de un compuesto llamado amoníaco, desempeña una función clave. La L-ornitina L-aspartato reduce los niveles de amoníaco en sangre y, por lo tanto, puede tener efectos beneficiosos en los pacientes con encefalopatía hepática o ayudar a interrumpir su desarrollo. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas Pubmed: L-ornithine L-aspartate and/or, Dipeptides [adverse effects, *therapeutic use]; Hepatic Encephalopathy [*drug therapy, mortality, *prevention & control]; Liver Cirrhosis [*complications]; Quality of Life; Randomized Controlled Trials as Topic; Branched Chain Amino Acid Supplementation; Probiotics; Lactulose; Placebo; Lactitol; Antibiotic Therapy. Se filtró la búsqueda a Estudios Clínicos fase III, controlados randomizados, Revisiones Sistemáticas, Meta-análisis, Guías de Práctica Clínica, además se limitó la búsqueda estudios en humanos. También se realizó búsqueda manual en otras bases de datos bibliográficas (Cochrane, NIH, TRIP DATABASE), en buscadores genéricos de internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. CONCLUSIONES: Eficacia: L-Ornitina-L-Asparato (LOLA) ha sido utilizada como tratamiento para pacientes con hepatopatía crónica con riesgo de encefalopatía hepática. La evaluación de la eficacia de LOLA en esta población se ha basado en estudios clínicos controlados y aleatorizados. En general, la evidencia disponible sugiere que LOLA puede ser eficaz en la prevención y tratamiento de la encefalopatía hepática en pacientes con hepatopatía crónica. En varios estudios clínicos se ha observado que el uso de LOLA se asocia con una reducción significativa en la incidencia de la encefalopatía hepática y una mejora en la calidad de vida de los pacientes. Por ejemplo, un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado en 2011 demostró que LOLA redujo significativamente la incidencia de encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Otro estudio aleatorizado y controlado, publicado en 2015, encontró que el uso de LOLA se asoció con una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes con encefalopatía hepática. Sin embargo, es importante tener en cuenta que algunos estudios han reportado resultados contradictorios, y la evidencia global sobre la eficacia de LOLA es limitada y no concluyente. Además, la mayoría de los estudios han sido realizados en poblaciones específicas y pueden no ser generalizables a otras poblaciones. Seguridad: Según la revisión sistemática y metaanálisis analizados, se concluye que la L-Ornitina-L-Asparato es segura en la dosis recomendada para pacientes con cirrosis hepática y encefalopatía hepática. En los estudios revisados, no se reportaron efectos adversos graves asociados con el uso de LOrnitina-L-Asparato, y los efectos secundarios menores (como diarrea y náuseas) se presentaron en una proporción similar entre el grupo de tratamiento y el grupo de control. Además, otros estudios investigados compararon la seguridad de la L-Ornitina-L-Asparato con la lactulosa (un tratamiento convencional para la encefalopatía hepática) en pacientes con cirrosis hepática y encefalopatía hepática. Los resultados indicaron que la L-Ornitina-L-Asparato y la lactulosa fueron igualmente seguras, y que no hubo diferencias significativas en la frecuencia o gravedad de los efectos adversos entre ambos tratamientos. Conveniencia: Las ventajas de utilizar las diferentes opciones terapéuticas dependen de la condición específica del paciente. Tanto la lactulosa como la rifaximina se administran por vía oral, sin embargo, en casos donde la vía oral está comprometida, las ampollas endovenosas de L-ornitina-L-aspartato se convierten en la opción más viable. Costo: Aunque el costo por tratamiento completo puede ser más alto que otras opciones terapéuticas, la eficacia y seguridad de L-Ornitina-L-Asparato lo convierten en una opción atractiva desde el punto de vista costo-efectividad. Además, si se logra prevenir la encefalopatía hepática, los costos a largo plazo para el tratamiento de esta condición serían mucho mayores. Además, considerando los beneficios que se han demostrado en cuanto a la eficacia y seguridad del tratamiento, especialmente en pacientes con encefalopatía hepática de grado leve a moderado, podemos concluir que el uso de L-Ornitina-L-Aspartato es una opción costo-efectiva para el tratamiento de estos pacientes en el contexto del Instituto Salvadoreño del Seguro Social. Es importante tener en cuenta que la evaluación de costo-efectividad no solo se basa en el costo del tratamiento, sino también en la eficacia y los beneficios que se obtienen a través de su uso. En este caso, se ha demostrado que el uso de L-Ornitina-L-Aspartato tiene un impacto positivo en la reducción de los síntomas de encefalopatía hepática y la calidad de vida de los pacientes, lo que puede justificar su uso en términos de costo-efectividad.

Injections de vitamine C à haute dose chez les patients atteints d'un cancer au Québec / High-dose vitamin c injections for cancer patients in Quebec

INTRODUCTION: Des études observationnelles réalisées à la fin des années 1970 ont rapporté une augmentation de la survie globale et de la qualité de vie chez des patients atteints de différents types de cancer en phase terminale traités avec des injections de vitamine C à haute dose. D'autres publications ont rapporté que les niveaux plasmatiques de vitamine C chez les patients atteints d'un cancer étaient diminués en comparaison avec ceux de personnes non atteintes d'un cancer, et que ces niveaux étaient variables selon la sévérité et le stade de la maladie. Ces résultats ont mené à formuler l'hypothèse que l'administration intraveineuse de la vitamine C à haute dose pourrait rétablir ou surélever les niveaux plasmatiques de celle-ci chez les patients atteints d'un cancer, et avoir un effet bénéfique sur leur survie et leur qualité de vie. Depuis, de nombreuses études cliniques et précliniques en laboratoire (modèles cellulaires et animaux) ont évalué si la vitamine C à des concentrations très élevées pouvait, par l'action de différents mécanismes cellulaires, exercer une activité anticancéreuse ou encore accroitre l'efficacité des traitements antinéoplasiques. CONTEXTE: Soutenues par une plausibilité biologique apparente et des demandes de la part des patients, des proches aidants et des praticiens, deux pétition

INTRODUCTION: Observational studies in the late 1970s reported increased overall survival and quality of life in patients with various types of terminal cancer treated with high-dose vitamin C injections. Other publications reported that plasma levels of vitamin C in cancer patients were decreased compared to those of non-cancer patients, and that these levels would vary depending on the severity and stage of the disease. These results led to the hypothesis that high-dose intravenous administration of vitamin C could restore or elevate plasma levels of vitamin C in cancer patients and have a beneficial effect on their survival and quality of life. Since then, many clinical and preclinical laboratory studies (cellular and animal models) evaluated whether vitamin C at very high concentrations could, through the action of different cellular mechanisms, exert anticancer activity or increase the effectiveness of antineoplastic treatments. CONTEXT: Supported by apparent biological plausibility and requests from patients, caregivers, and practitioners, two petitions were submitted to the Québec National As

Enjeux liés à l'implantation d'un système de soutien à la décision clinique visant la prescription d'un examen diagnostique / Issues pertaining to the implementation of a clinical decision support system for diagnostic test ordering

INTRODUCTION: Les examens diagnostiques, lorsque pertinents, jouent un rôle essentiel dans le processus de diagnostic, de traitement et de suivi d'une maladie. Ainsi, les professionnels de la santé doivent décider de prescrire ou non un examen diagnostique en se basant sur leur jugement clinique et une variété de renseignements complexes. Cela peut parfois représenter un défi important pour lequel une solution prometteuse est l'emploi des systèmes de soutien à la décision clinique (SSDC) dont l'efficacité a été démontrée dans plusieurs domaines de la santé. Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a donc demandé à l'INESSS d'identifier les obstacles et les facilitateurs liés à l'implantation d'un SSDC pour la prescription d'examens diagnostiques. MÉTHODOLOGIE: Le présent état des connaissances est basé sur une revue rapide de la littérature réalisée selon les normes de qualité méthodologique de l'INESSS. Les études à inclure devaient remplir les critères suivants : la population à l'étude incluait les patients et proches aidants, les professionnels de la santé et les gestionnaires; le facteur d'exposition incluait tout facilitateur ou obstacle associé à l'implantation d'un SSDC visant la prescription d'examens diagnostiques, que ce SSDC soit techniquement couplé à un prescripteur électronique ou non; les résultats de l'implantation incluaient acceptabilité, adoption, pertinence, faisabilité, adaptabilité, portée (penetration) et pérennisation. La recherche de la littérature a été effectuée en janvier 2022 dans MEDLINE (via Ovid), Embase, EBM Reviews et la littérature grise. L'évaluation de la qualité méthodologique des études a été faite en employant l'outil MMAT (Mixed methods appraisal tool). Les obstacles et facilitateurs ont été codés et classifiés selon les construits de Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR). Une synthèse des données a été faite et structurée en employant un cadre conceptuel basé sur les construits du CFIR et les résultats de l'implantation. RÉSULTATS: Au total, 23 études, de qualité méthodologique acceptable, ont été retenues. Celles-ci étaient récentes en majorité (50 % publiées après 2017), conduites en Amérique du Nord (17/23) et en milieux de soins primaires (13/23). La méthodologie appliquée dans les études incluses était variée. Certaines études ont eu recours aux cadres conceptuels/modèles spécifiques pour l'évaluation des obstacles et facilitateurs (9/23). L'entrevue semi-structurée était la méthode de collecte de données la plus utilisée (11/23). Les analyses réalisées dans les études étaient qualitatives et/ou descriptives. Le profil des personnes participantes était varié avec toutefois la présence de médecins dans toutes les études. Les SSDC étudiés étaient en majorité multifonctionnels (19/23), couvraient surtout des domaines spécialisés de la santé (17/23) et étaient principalement destinés aux professionnels de la santé uniquement (20/23). Les SSDC étaient, pour la plupart, connectés à un dossier médical électronique (17/23) et leur contenu était fréquemment basé sur des données de patients et des lignes directrices de pratique ou des recommandations basées sur les données probantes (16/23). L'usage (16/23), l'adoption (5/23) et l'acceptation / acceptabilité (2/23) étaient les trois résultats analysés en lien avec les obstacles et les facilitateurs. Les obstacles et les facilitateurs de l'implantation d'un SSDC étaient multidimensionnels, ils couvraient tous les domaines du CFIR et provenaient des études des phases de préimplantation (10/23) et de postimplantation (13/23). CONCLUSION: La présente revue rapide a permis d'identifier et de faire un portrait structuré des obstacles et facilitateurs liés à l'implantation d'un SSDC visant la prescription des examens diagnostiques au regard de son acceptation, de son adoption et de son utilisation. Les déterminants identifiés couvrent tous les domaines du CFIR. Ces déterminants, même s'ils sont exploratoires et nécessitent une contextualisation au système de santé québécois, devraient guider le MSSS dans le développement, la planification, l'exécution et l'évaluation de l'implantation d'un SSDC visant la prescription d'examens d'imagerie médicale.

INTRODUCTION: Diagnostic tests, when relevant, play a key role in the process of disease diagnosis, treatment and follow-up. Thus, health professionals must decide whether or not to order a diagnostic test based on their clinical judgment and a variety of complex information. This can sometimes pose a important challenge, for which one promising solution is the use of clinical decision support systems (CDSSs), which have been shown to be effective in many areas of health. The Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) therefore asked INESSS to identify the barriers and facilitators related to implementing a CDSS for diagnostic test ordering. METHODOLOGY: This state-of-knowledge report is based on a rapid literature review conducted in accordance with INESSS's methodological standards. To be included, studies had to meet the following criteria: the study population had to include patients and caregivers, health professionals, and health managers; the exposure factor had to include any facilitators of or barriers to implementing a CDSS for diagnostic test ordering, whether the CDSS was technically linked to an electronic prescriber or not; and the implementation outcomes had to include acceptability, adoption, relevance, feasibility, adaptability, penetration and sustainability. The literature search was conducted in January 2022 in MEDLINE (via Ovid), Embase, EBM Reviews and in the grey literature. The studies' methodological quality was assessed using the MMAT (Mixed Methods Appraisal Tool). Barriers and facilitators were coded and classified according to the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) constructs. Data synthesis was performed and was structured using a conceptual framework based on the CFIR constructs and the implementation outcomes. RESULTS: A total of 23 studies with acceptable methodological quality were included. Most of them were recent (50% published after 2017) and were conducted in North America (17/23) and in primary care settings (13/23). The methodology used in the selected studies varied. Some used specific conceptual frameworks/models for assessing barriers and facilitators (9/23). The semi-structured interview was the most commonly used data collection method (11/23). The analyses performed in the studies were qualitative and/or descriptive. The participants' profile varied as well, although physicians were included in all the studies. Most of the CDSSs studied were multifunctional (19/23), mainly covered specialized areas of health (17/23) and were mainly intended for health professionals only (20/23). For the most part, the CDSSs were linked to an electronic health record (17/23), and their content was often based on patient data and evidence-based practice guidelines or recommendations (16/23). Use (16/23), adoption (5/23) and acceptance/acceptability (2/23) were the three outcomes analyzed in relation to the barriers and facilitators. The CDSS implementation barriers and facilitators were multidimensional, covered all the CFIR domains and were from the studies of the preimplementation (10/23) and post-implementation phases (13/23). CONCLUSION: This rapid review has identified and provided a structured portrait of the barriers to and facilitators of implementing a CDSS for diagnostic test ordering in terms of its acceptance, adoption and use. The determinants identified cover all the CFIR domains. Although these determinants are exploratory and require contextualization in Québec's health system, they should guide the MSSS in the development, planning, execution and evaluation of the implementation of a CDSS for the ordering of medical imaging tests.

Evaluation de Fibryga MC (concentré de fibrinogène humain): Déficit acquis en fibrinogène / Evaluation of fibrygatm (human fibrinogen concentrate): acquired fibrinogen deficiency

MANDAT: À la demande du fabricant Octapharma Canada Inc., l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a procédé à l'évaluation du produit FibrygaMC, un concentré de fibrinogène humain. Ce produit est indiqué « pour le traitement d'épisodes de saignement aigus et la prophylaxie périopératoire chez les adultes et les enfants atteints d'afibrinogénémie ou d'hypofibrinogénémie congénitale ¼ ainsi que « comme traitement complémentaire durant la prise en charge de saignements sévères non contrôlés survenant au cours d'interventions chirurgicales chez les patients atteints d'un déficit acquis en fibrinogène ¼. La présente évaluation porte sur l'indication ciblant le déficit acquis en fibrinogène. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue des données issues de la littérature et de celles fournies par le fabricant a été réalisée afin d'évaluer l'efficacité, l'innocuité et l'efficience du concentré de fibrinogène humain FibrygaMC. Des données contextuelles et expérientielles issues de la consultation d'experts sont également présentées. DIMENSIONS SOCIOCULTURELLE ET POPULATIONNELLE: Le déficit acquis en fibrinogène, aussi appelé hypofibrinogénémie acquise, est généralement causé par l'utilisation de facteurs de coagulation à la suite de saignements importants. L'hypofibrinogénémie acquise peut survenir de façon imprévisible chez les adultes et les enfants au cours d'interventions chirurgicales, de traumatismes importants, durant la période post-partum ou dans le cas de certaines maladies. Les cryoprécipités sont présentement utilisés pour compenser le déficit en fibrinogène. Ceux-ci sont produits par Héma-Québec en congelant et en décongelant du plasma et contiennent principalement du fibrinogène ainsi que d'autres facteurs de coagulation. Les besoins à combler pour le traitement de l'hypofibrinogénémie acquise en contexte chirurgical sont limités. Des options thérapeutiques permettant une administration plus rapide et sans aucun risque de transmission d'agents infectieux pourraient toutefois représenter un certain avantage par rapport à la situation actuelle. DÉLIBÉRATION SUR LA VALEUR THÉRAPEUTIQUE: Les membres du Comité scientifique de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) sont unanimement d'avis que la valeur thérapeutique du concentré de fibrinogène FibrygaMC est reconnue comme traitement complémentaire durant la prise en charge de saignements sévères non contrôlés survenant au cours d'interventions chirurgicales chez les patients atteints d'un déficit acquis en fibrinogène. Motifs de la position unanime: Les membres sont d'avis que les résultats de l'étude canadienne FIBRES sont suffisants pour reconnaitre la non-infériorité du concentré de fibrinogène comparativement aux cryoprécipités dans la prise en charge des saignements liés à l'hypofibrinogénémie acquise en contexte de chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle. Les résultats de l'étude FORMA-05 appuient l'utilisation du concentré de fibrinogène dans des contextes chirurgicaux autres que la chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle. Les membres reconnaissent que le concentré de fibrinogène et les cryoprécipités partagent un profil d'effets indésirables similaire. Ils estiment par ailleurs que les risques de réactions transfusionnelles et de transmission d'agents infectieux inconnus associés aux cryoprécipités sont très faibles. Le concentré de fibrinogène représente une option thérapeutique de remplacement par rapport aux cryoprécipités, qui comblerait en partie le besoin de santé jugé faible pour le contexte de prise en charge de l'hypofibrinogénémie acquise en contexte chirurgical. Selon les membres du comité, les conclusions sur la valeur thérapeutique du concentré de fibrinogène s'appliquent aux conditions médicales où l'hypofibrinogénémie acquise est clairement démontrée. Délibération sur l'ensemble des critères: Les membres du Comité scientifique de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) sont unanimement d'avis d'ajouter le concentré de fibrinogène FibrygaMC à la Liste des produits du système du sang du Québec comme traitement complémentaire durant la prise en charge de saignements sévères non contrôlés survenant au cours d'interventions chirurgicales chez les patients atteints d'un déficit acquis en fibrinogène. Motifs de la position unanime: Les membres reconnaissent une valeur thérapeutique non inférieure au concentré de fibrinogène par rapport aux cryoprécipités pour la prise en charge des saignements périopératoires chez les patients atteints d'hypofibrinogénémie acquise. Au prix soumis par le fabricant, le traitement par FibrygaMC est une option thérapeutique plus efficiente que les cryoprécipités actuellement distribués au Québec. Les membres soulignent que l'utilisation des cryoprécipités est associée à des pertes. Ils rappellent que le sang est une ressource précieuse et limitée dont l'utilisation doit être faite judicieusement par le système de soins. Toute réduction des pertes de produits sanguins devrait donc être valorisée. La distribution de FibrygaMC pour la prise en charge de l'hypofibrinogénémie acquise engendrerait une réduction des coûts estimée à 7,4 M$ sur le budget des établissements de santé au cours des trois prochaines années. Les membres sont d'avis que le concentré de fibrinogène a le potentiel de réduire les délais d'administration en contexte chirurgical si sa préparation est faite au bloc opératoire plutôt qu'à la banque de sang. Ils ajoutent toutefois que les conséquences d'une administration plus rapide du concentré de fibrinogène n'ont pas été investiguées. Recommandation de l'INESSS sur FibrygaMC: À la lumière des informations disponibles, l'INESSS recommande d'ajouter le concentré de fibrinogène FibrygaMC à la Liste des produits du système du sang du Québec comme traitement complémentaire durant la prise en charge de saignements sévères non contrôlés survenant au cours d'interventions chirurgicales chez les patients atteints d'un déficit acquis en fibrinogène.

MANDATE: At the request of the manufacturer, Octapharma Canada Inc., the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) evaluated Fibryga™, a human fibrinogen concentrate. This product is indicated "for the treatment of acute bleeding episodes and perioperative prophylaxis in adult and pediatric patients with congenital afibrinogenemia and hypofibrinogenemia" and "as a complementary therapy during the management of uncontrolled severe bleeding in patients with acquired fibrinogen deficiency in the course of surgical interventions". The present evaluation concerns the indication involving acquired fibrinogen deficiency. EVALUATION PROCESS: Data from the scientific literature and those provided by the manufacturer were reviewed to document the efficacy, safety and cost-effectiveness of the human fibrinogen concentrate Fibryga™. Contextual and experiential data from the expert consultations are also presented. Lastly, INESSS performed a cost-effectiveness and budget impact analysis. SOCIOCULTURAL AND POPULATIONAL DIMENSIONS Acquired fibrinogen deficiency, also known as acquired hypofibrinogenemia, is usually caused by the consumptionof coagulation factors following major bleeding. Acquired hypofibrinogenemia can occur unpredictably in adults and children during surgical interventions, major trauma, during the postpartum period, and in certain diseases. Cryoprecipitate is currently used to compensate for fibrinogen deficiency. It is produced by Héma-Québec by freezing and thawing plasma and contains mainly fibrinogen and other coagulation factors. The need regarding the treatment of acquired hypofibrinogenemia in the surgical context is limited. However, therapeutic options that allow faster fibrinogen administration without the risk of transmitting infectious agents could offer a certain advantage over the current situation. DELIBERATION REGARDING THERAPEUTIC VALUE: The members of the Comité scientifique de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) are of the unanimously opinion that the therapeutic value of the fibrinogen concentrate Fibryga™ is recognized when used as complementary therapy during the management of severe uncontrolled bleeding during surgical interventions in patients with acquired fibrinogen deficiency. Reasons for the unanimous position. The members feel that the results of the Canadian study FIBRES are sufficient to recognize the noninferiority of fibrinogen concentrate to cryoprecipitate in the management of bleeding related to acquired hypofibrinogenemia in the context of cardiac surgery with extracorporeal circulation. The results of the FORMA-05 study support the use of fibrinogen concentrate during surgery other than cardiac surgery with extracorporeal circulation. The members recognize that fibrinogen concentrate and cryoprecipitate have a similar adverse effect profile. They also feel that the risks of transfusion related reactions and transmission of unknown infectious agents associated with cryoprecipitate are very low. Fibrinogen concentrate represents an alternative therapeutic option to cryoprecipitate that would address, in part, the health need associated with the management of acquired hypofibrinogenemia in a surgical context, which is considered small. According to the committee members, the conclusions regarding the therapeutic value of fibrinogen concentrate also apply to the medical conditions in which ACQUIRED HYPOFIBRINOGENEMIA IS CLEARLY DEMONSTRATED. DELIBERATION regarding all the criteria: The members of the Comité scientifique de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) are of the unanimously opinion that the fibrinogen concentrate Fibryga™ should be added to the Liste des produits du système du sang du Québec as complementary therapy during the management of severe uncontrolled bleeding during surgical interventions in patients with acquired fibrinogen deficiency. Reasons for the unanimous position: The members recognize the noninferior therapeutic value of fibrinogen concentrate relative to cryoprecipitate for the management of perioperative bleeding in patients with acquired hypofibrinogenemia. At the price submitted by the manufacturer, Fibryga™ is a more cost-effective treatment option than the cryoprecipitate currently distributed in Québec. The members note that the use of cryoprecipitate is associated with wastage. They stated that blood is a precious and limited resource that should be used judiciously by the healthcare system. Any reduction in blood product wastage should therefore be valued. Distributing Fibryga™ for the management of acquired hypofibrinogenemia would result in an estimated $7.4 million in cost savings in the health-care facility budget over the next 3 years. The members believe that fibrinogen concentrate has the potential to reduce administration times in surgical context if it is prepared in the operating room instead of the blood bank. However, they add that the impact of faster administration of fibrinogen concentrate has not been investigated. INESSS'S RECOMMENDATION CONCERNING FIBRYGA™: In light of the available data, INESSS recommends that the fibrinogen concentrate Fibryga™ be added to the Liste des produits du système du sang du Québec as complementary therapy during the management of severe uncontrolled bleeding during surgical interventions in patients with acquired fibrinogen deficiency.

Valeur thérapeutique de l'oxygénothérapie hyperbare chez les enfants avec une paralysie cérébrale / The therapeutic value of hyperbaric oxygen (HBO) on children with cerebral palsy

MANDAT: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a reçu du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) le mandat d'évaluer la valeur thérapeutique de l'oxygénothérapie hyperbare (OHB) chez les enfants avec une paralysie cérébrale, dans le but de soutenir une décision quant à un possible ajout à la gamme de services publics. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue systématique de la littérature a été réalisée pour repérer les données probantes en vue d'évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'OHB ainsi que ses effets sur la qualité de vie des enfants avec une paralysie cérébrale et de leurs parents. Des métaanalyses ont été réalisées sur certains résultats d'intérêt lorsque les données scientifiques le permettaient. Des données contextuelles et expérientielles issues de la consultation d'experts (cliniciens et chercheurs) et de parties prenantes (représentants d'un regroupement de parents, d'une association soutenant les personnes atteintes et leurs proches, de centres et de cliniques hyperbares, de centres de réadaptation physique) ont été présentées. Une collecte d'information visant à capter la perspective de parents d'enfants et de jeunes adultes avec une paralysie cérébrale a été effectuée au moyen de questionnaires et d'entrevues individuelles. PARALYSIE CÉRÉBRALE ET BESOINS DE SANTÉ: La paralysie cérébrale est la principale cause d'incapacité physique et de retard de développement chez les enfants. Bien que la prévalence globale mondiale soit évaluée à 2,11 pour 1000 naissances vivantes, elle n'est pas encore précisée au Canada. La paralysie cérébrale désigne un ensemble de troubles du développement du mouvement et de la posture, qui sont responsables de limitations d'activité. Ces troubles sont causés par des atteintes neurologiques non progressives survenues au cours du développement du cerveau pendant la grossesse, lors de la naissance ou durant les premières semaines de vie. Diverses affections y sont souvent associées : troubles de la cognition, du langage, de la perception ou du comportement; atteintes sensorielles; épilepsie; problèmes musculosquelettiques secondaires et de la fonction oromotrice. Aucun traitement curatif de la paralysie cérébrale n'est disponible actuellement. Chaque personne touchée présente un profil clinique et un degré de gravité de l'atteinte différents, ce qui complexifie la démarche d'évaluation diagnostique. La prise en charge des enfants est effectuée par une équipe clinique interdisciplinaire (médicale et de réadaptation physique) en partenariat avec les parents et vise l'amélioration de la fonction musculaire, de la mobilité articulaire, des capacités d'expression verbale ainsi que des corrections orthopédiques (correction de déformations et de désalignements). Les conséquences significatives de la paralysie cérébrale sur la qualité de vie de l'enfant et des parents ont été illustrées. Les parents interviewés ont mis en lumière leur grande implication dans les soins et les services à donner à leur enfant. Bien qu'ils soient généralement satisfaits des soins et des services reçus, des préoccupations relatives à la variabilité de l'offre de services de réadaptation ont été soulevées. Une bonification des services de soutien, de répit, d'information et d'aide financière est souhaitée par certains parents. De plus, la plupart d'entre eux gardent espoir qu'un traitement puisse contribuer encore plus à l'évolution positive de l'état de leur enfant et à améliorer leur qualité de vie. OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE: L'oxygénothérapie hyperbare (OHB) est une technologie qui permet d'administrer de l'oxygène pur ou un mélange de gaz suroxygéné à une ou plusieurs personnes à l'intérieur d'un caisson ou d'une chambre pressurisée (pression supérieure à la pression atmosphérique standard ­ 1 atmosphère absolue [ATA]). Santé Canada reconnaît actuellement l'efficacité de l'OHB pour traiter 14 types d'affection, mais la paralysie cérébrale n'en fait pas partie. Au Québec, comme dans la vaste majorité des systèmes de santé comparables, le traitement de la paralysie cérébrale par OHB n'est pas reconnu et ne peut pas être prescrit. Les deux centres hospitaliers (CH) du Québec qui sont équipés de chambres hyperbares à parois rigides ne peuvent traiter que les patients qui répondent aux indications reconnues au Canada. CONTEXTE D'UTILISATION AU QUÉBEC: Au Québec, le recours à l'OHB chez les enfants avec une paralysie cérébrale remonte aux années 90. Au fil des ans, plusieurs parents ont choisi d'avoir recours à l'OHB pour traiter leur enfant. Quelques cliniques privées offrent ce traitement aux enfants avec une paralysie cérébrale et des entreprises privées louent ou vendent des caissons portatifs à parois souples. Ce type de caisson est généralement utilisé à domicile sans apport d'oxygène additionnel et à une pression d'air ambiant légèrement plus élevée que la pression atmosphérique (généralement à 1,3 ATA). Cette intervention est désignée davantage par AHB (air légèrement pressurisé; en anglais hyperbaric air ou HBA) que par OHB. Si les avis des professionnels de la santé sont partagés quant à l'utilisation de l'OHB ou de l'AHB, des parents utilisateurs interviewés se sont dits satisfaits des effets qu'ils ont perçus chez leur enfant. Bien que le fonctionnement des chambres hyperbares à parois rigides homologuées par Santé Canada soit considéré comme sécuritaire pour autant que les précautions de sécurité qui s'imposent soient respectées, ce n'est pas le cas des enceintes hyperbares à parois souples, lesquelles ne sont pas homologuées par Santé Canada. RÉSULTATS: La revue systématique de la littérature a permis de retenir dix études pour évaluer la valeur thérapeutique de l'OHB chez les enfants vivant avec une paralysie cérébrale, soit deux essais cliniques randomisés (ECR) dont la qualité méthodologique est jugée adéquate (moyenne et élevée), et huit études de faible qualité méthodologique comportant plusieurs limites, soit deux ECR, une étude comparative avant-après (ECAA) et cinq études non comparatives avant-après (ENCAA). De plus, trois évaluations des technologies de la santé (ETS) ont été publiées sur l'utilisation de l'OHB chez les enfants avec une paralysie cérébrale et aucune ne rapporte une efficacité à cet égard. Aucun des guides de pratique clinique repérés ne reconnaît la paralysie cérébrale comme une indication d'utilisation de l'OHB. APPRÉCIATION DE LA VALEUR THÉRAPEUTIQUE: Depuis la publication du rapport de l'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS) en 2007 sur la place de l'OHB dans la prise en charge de la paralysie cérébrale, six nouvelles études ont été publiées. À la lumière de l'évaluation de l'INESSS et des experts consultés, ces nouvelles données ont une portée limitée et n'éclairent pas davantage sur l'efficacité et l'innocuité de l'OHB. Les données scientifiques proviennent d'études dont la plupart comportent plusieurs limites. Tant les profils des sujets que les protocoles d'OHB (voire d'AHB) utilisés présentent une diversité qui rend ardue la comparaison entre études. Les questionnements et les préoccupations au regard des études publiées sont multiples : pertinence des groupes témoins ou du traitement simulé utilisés dans les ECR; limites des plans d'étude; peu d'ajustement des groupes en fonction des principaux facteurs de confusion. Les parents consultés perçoivent de leur côté des effets positifs des traitements, surtout sur le plan cognitif; des effets qui sont moins évalués dans les études publiées et qui s'attardent davantage sur la motricité globale. Bien que peu d'effets indésirables associés à l'OHB ou à l'AHB soient rapportés dans les études ainsi que par diverses parties prenantes rencontrées et par des parents utilisateurs interviewés, des préoccupations subsistent, autant chez les agences réglementaires que chez des professionnels de la santé consultés, y compris des spécialistes en médecine hyperbare. Aucune étude n'a rapporté de données sur la qualité de vie des enfants, alors qu'il s'agit de l'une des données importantes dans l'évaluation d'une intervention telle que l'OHB chez les enfants avec une paralysie cérébrale. Par conséquent, la démonstration de la valeur thérapeutique n'a pu être établie à la lumière des données disponibles. RECOMMANDATION DE l'INESSS: À la lumière des données scientifiques, contextuelles et expérientielles colligées, et en l'absence de démonstration d'une valeur thérapeutique, l'INESSS est d'avis que l'ajout de l'OHB ou de l'AHB à la gamme de services publics pour traiter les enfants avec une paralysie cérébrale ne constitue pas une option juste et raisonnable.

MANDATE: The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) was mandated by the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) to assess the therapeutic value of hyperbaric oxygen (HBO) on children with cerebral palsy for the purpose of supporting a decision with respect to possibly adding this form of therapy to the range of public services. ASSESSMENT PROCESS: A systematic literature review was conducted to identify evidence-based findings relevant to the evaluation of the efficacy and innocuity of HBO and its impact on the quality of life of children with cerebral palsy and their parents. Meta-analyses were performed on outcomes of interest when the scientific data so permitted. Contextual and experiential data gathered through consultations with experts (clinicians and scientists) and stakeholders (representatives of a group of parents, an association supporting people with cerebral palsy and their relatives, hyperbaric centers and clinics, physical rehabilitation centers) were presented. Information was gathered from parents of children and young adults with cerebral palsy through the conduct of questionnaires and individual interviews with the aim of understanding their perspective and views. CEREBRAL PALSY AND HEALTH NEEDS: Cerebral palsy is the most common cause of physical disability and developmental delay in children. While the global prevalence is estimated at 2.11 per 1,000 live births, that of the Canadian population has not yet been defined. Cerebral palsy is a group of developmental disorders affecting movement and posture and responsible for activity limitation. These disorders are caused by non-progressive neurological dysfunctions, which occurred during the baby's brain development during pregnancy, at birth or in the newborn's first weeks of life. Various disorders are associated with cerebral palsy: cognitive, speech, perception or behavioral impairment; sensorial dysfunctions; epilepsy; and secondary musculoskeletal and oral-motor function problems. There exists no curative treatment for cerebral palsy. Clinical profiles and disorder severity levels differ from one person with cerebral palsy to another, thus making diagnostic assessments more complex. Care management of children with clinical palsy is provided by interdisciplinary clinical teams (medical and physical rehabilitation) in partnership with the parents. It aims at improving the child's muscular function, articular mobility and oral expression capacity and at making orthopedic corrections (correction of malformation and malalignment). Cerebral palsy has profound effects on the quality of life of the children and their parents as highlighted through interviews with parents. The parents interviewed clearly indicated their full involvement in the care and services to be given to their child. While they are generally satisfied with the care and services provided, they voiced concerns on the issue of variability of rehabilitation services. Some parents expressed a wish to see support, respite, information and financial aid services enhanced. Most of them still remain hopeful that a treatment will contribute even more to the positive evolution of their child's condition and quality of life. RESULTS: The systematic review of the literature on this topic identified ten studies, which helped assess the therapeutic value of HBO treatment on children with cerebral palsy: two (2) randomized clinical trials (RCT), the methodology of which was found to be of adequate quality (average to high); and eight (8) studies, the methodology of which was found to be of poor quality due to their many limitations: two (2) RCTs, one (1) pre-post comparative study (PPCS), and five (5) pre-post non-comparative studies (PPNCS). Three (3) health technology assessments on HBO treatment on children with cerebral palsy were published, but none of them has reported on its effectiveness. None of the clinical practice guidelines identified recognized cerebral palsy as an indication to the use of HBO treatment. THERAPEUTIC VALUE APPRECIATION: After the Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS) published a report in 2007 on HBO treatment of cerebral palsy, six (6) studies were published. In the light of the assessment by the INESSS and experts consulted, the new data are limited in scope and fail to shed further light on HBO effectiveness and innocuity. The scientific data were compiled from studies that, in most cases, have many limitations. The profiles of the subjects under study and the HBO (or HBA) protocols used are very diverse, thus making studies difficult to compare. There are multiple questions and concerns with regard to the studies published: pertinence of control groups or of simulated (sham) treatment used in RCTs; limits of study plans; and limited adjustment for main confounding variables. For their part, the parents consulted find the treatment to have positive effects on their child, in particular on the cognitive level; these effects were assessed to a lesser degree in the studies published, which focused more on gross motor skills. While only a few undesirable effects associated with HBO and HBA treatment are reported in the studies or by the stakeholders and user parents consulted, concerns persist among the regulatory agencies and health professionals consulted (including hyperbaric physicians). Not a single study reported data on the quality of life of children despite the importance of this factor in the assessment of HBO treatment on children with cerebral palsy. Consequently, demonstration of the therapeutic value has failed to be established on the basis of the data available. RECOMMENDATION OF THE INESSS In the light of the scientific, contextual and experiential data gathered and given the lack of evidence of any therapeutic value, the INESSS considers that adding HBO or HBA to the range of public services to treat children with cerebral palsy is not a fair and reasonable option.

Estimulação elétrica do nervo vago na terapia adjuvante de pacientes pediátricos com epilepsia resistente a medicamentos, sem indicação para cirurgia ressectiva de epilepsia / Electrical stimulation of the vagus nerve in adjuvant therapy of pediatric patients with drug-resistant epilepsy, without indication for resection of epilepsy

CONTEXTO: A epilepsia é uma condição neurológica caracterizada por crises epilépticas recorrentes. A epilepsia resistente a medicamento (do inglês, Drug-Resistant Epilepsy ­ DRE) ocorre quando há persistência de crises epilépticas apesar do uso de dois fármacos anticonvulsivantes de primeira linha, em doses adequadas. O tratamento disponível no SUS inclui fármacos antiepilépticos (FAE) e a cirurgia cerebral que é recomendada pelo PCDT do Ministério da Saúde. A cirurgia pode ser considerada curativa para alguns tipos específicos de crises epilépticas, porém 20 a 30% dos pacientes, não evoluem bem ou não são candidatos à cirurgia. A utilização da terapia de eletroestimulação do nervo vago seria uma opção para estes pacientes. TECNOLOGIA: Estimulação elétrica do nervo vago com dispositivo implantável. PERGUNTA: O uso da terapia de eletroestimulação do nervo vago é eficaz, segura e custo-efetiva no tratamento de pacientes pediátricos com epilepsia resistente a medicamento para diminuição do número de crises quando comparado ao sham do método (estimulação em baixa frequência) ou aos FAE apenas? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Há revisões sistemáticas (RS) com metanálises que avaliaram a terapia de eletroestimulação do nervo vago em população mista (adultos e crianças) e apresentam resultados favoráveis no desfecho de redução de ≥ 50% na frequência de crises epilépticas, principal desfecho avaliado. Entre os resultados das RS, verificou-se que a terapia está relacionada à um risco relativo (RR) de até 1,73 em comparação ao sham do método. No entanto, o ECR que incluiu apenas pacientes menores de 18 anos não verificou diferença estatisticamente significante entre os grupos avaliados (estimulação de alta frequência do nervo vago vs sham do método). O ECR que comparou a terapia de eletroestimulação do nervo vago ao tratamento com FAE, em pacientes menores de 17 anos, apresentou redução de ≥ 50% na frequência de crises em 39,4% dos pacientes do grupo tratado com a terapia e em 24,0% dos pacientes tratados com os FAE. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada uma análise de custo-efetividade e apresentada uma razão de custo efetividade incremental (RCEI) de 84.666,02 em 10 anos e em 20 anos(caso base), uma RCEI de 51.088,55 com a utilização do dispositivo, em adição aos FAE. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise estimou um impacto orçamentário incremental, considerando uma possível redução dos recursos em saúde, de R$ 63.036.945,75. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: De acordo com o exposto, a CONITEC em sua 64ª reunião, no dia 08 de março de 2018, recomendou a incorporação no SUS do gerador de pulso para nervo vago na terapia adjuvante em pacientes pediátricos com epilepsia resistente a medicamentos, sem indicação para cirurgia ressectiva de epilepsia. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 14 contribuições técnico-científicas e 33 contribuições de experiência ou opinião, sendo a maioria concordante com a recomendação preliminar da CONITEC. As contribuições, na sua totalidade, apontaram os benefícios da tecnologia analisada aos pacientes que apresentam epilepsia resistente aos medicamentos e descreveram pontos positivos e negativos da mesma. Os participantes também descreveram sua experiência negativa com medicamentos e a dieta cetogênica, utilizados no tratamento da epilepsia. A CONITEC entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC, na 66ª reunião ordinária em 10 de maio de 2018, deliberaram por recomendar a criação de um procedimento para estimulação elétrica do nervo vago para terapia adjuvante em pacientes com epilepsia resistente a medicamentos, sem indicação para cirurgia ressectiva de epilepsia, em Centros e Unidades Habilitados conforme Protocolo de Uso. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 349/2018. A estimulação elétrica do nervo vago também foi avaliada em outro relatório, cuja solicitação foi proveniente da atualização do PCDT de Epilepsia, como terapia adjuvante ao tratamento farmacológico em crianças e adultos com epilepsia focal ou generalizada refratária a pelo menos dois esquemas com medicamentos anticonvulsivantes. DECISÃO: Incorporar o procedimento para estimulação elétrica do nervo vago para terapia adjuvante em pacientes com epilepsia resistente a medicamentos, sem indicação para cirurgia ressectiva de epilepsia no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria nº 24 de 11 de setembro de 2018, publicada no DOU de 12/09/2018. A portaria de incorporação contemplou as duas indicações solicitadas.

Estimulação elétrica do nervo vago na terapia adjuvante ao tratamento farmacológico em crianças e adultos com epilepsia focal ou generalizada refratária a pelo menos dois esquemas com medicamentos anticonvulsivantes para epilepsia / Electrical stimulation of the vagus nerve in adjuvant therapy to pharmacological treatment in children and adults with focal or generalized epilepsy refractory to at least two regimens with anticonvulsant drugs for epilepsy

CONTEXTO: A epilepsia é uma desordem crônica neurológica prevalente, caracterizada por sinais e sintomas característicos (crises convulsivas) associados a descargas elétricas cerebrais anormais. O tratamento da epilepsia geralmente inclui o uso contínuo em longo prazo de medicamentos com efeito anticonvulsivante. Atualmente, os tratamentos disponíveis no SUS são aqueles preconizados pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de epilepsia. TECNOLOGIA: Estimulação elétrica do nervo vago com dispositivo implantável. PERGUNTA: A estimulação do nervo vago (ENV) com dispositivo implantável como terapia adjuvante ao tratamento farmacológico, em crianças e adultos com epilepsia focal ou generalizada refratária, a pelo menos dois esquemas com medicamentos anticonvulsivantes é eficaz e seguro, quando comparado à terapia padrão (conforme preconizado no PCDT de epilepsia)? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A ENV é eficaz na redução de crises convulsivas em adultos e adolescentes com mais de 12 anos portadores de epilepsia parcial refratária, levando a redução de pelo menos 50% das crises em cerca de 30% dos casos. Ausência total de crises é obtida em menos de 10% dos casos. O benefício absoluto (diferença entre o grupo tratado com alta estimulação e o grupo com baixa estimulação) é de cerca de 15%, para redução de 50% de crises ou mais. Para os desfechos selecionados de eficácia e segurança, a qualidade geral da evidência é moderada em adultos e baixa em crianças. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Dependendo da taxa de difusão da tecnologia a estimativa de impacto orçamentário varia entre aproximadamente R$ 65 milhões e R$ 262 milhões no primeiro ano e entre R$ 371 milhões e R$ 1,5 bilhão ao longo dos próximos 5 anos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: De acordo com o exposto, a CONITEC em sua 60ª reunião, nos dias 04 e 05 de outubro de 2017, recomendou preliminarmente a não incorporação no SUS da estimulação do nervo vago com dispositivo implantável para tratamento de pacientes com epilepsia focal ou generalizada refratária a pelo menos dois esquemas de medicamentos anticonvulsivantes e não candidatos ao tratamento cirúrgico. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 12 contribuições técnico-científicas e 40 contribuições de experiência ou opinião, sendo 100% discordantes ou parcialmente discordantes da recomendação preliminar da CONITEC em ambos os formulários. Os argumentos foram convergentes e se basearam principalmente na necessidade de tratamento para pacientes refratários a dois ou mais medicamentos, ou inelegíveis à cirurgia ressectiva. A maioria das contribuições técnico-científicas foram realizadas por profissionais de saúde. As contribuições de experiência ou opinião foram realizadas principalmente por profissionais de saúde, familiares, amigos ou cuidadores e por pacientes que relataram experiência com a ENV e descreveram a redução na frequência das crises epilépticas como efeito positivo. As contribuições relataram também experiência com os FAEs utilizados para o tratamento da doença, cujos eventos adversos foram apontados como efeitos negativos, apesar também terem sido apontados alguns efeitos positivos dos mesmos. A CONITEC solicitou ao grupo elaborador do PCDT de epilepsia os critérios de elegibilidade para uso de tratamento por estimulação do nervo vago em pacientes com epilepsia refratária, que foram apresentados na 64ª reunião em 07/03/2018. O plenário da CONITEC entendeu que houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial e recomendou a incorporação da estimulação do nervo vago para o tratamento da epilepsia refratária aos medicamentos e com contraindicação à cirurgia, em centros habilitados em neurocirurgia, devendo o procedimento incluir-se na relação CNRAC. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 337/2018. RECOMENDAÇÃO FINAL: A estimulação elétrica do nervo vago também esteve em avaliação devido à solicitação por incorporação pela empresa fabricante do dispositivo gerador de pulso, para terapia adjuvante em pacientes pediátricos com epilepsia resistente a medicamentos, sem indicação para cirurgia ressectiva de epilepsia. A deliberação final da solicitação feita pela empresa ocorreu na 66ª reunião ordinária em 10 de maio de 2018, onde os membros da CONITEC deliberaram por unanimidade recomendar a criação de um procedimento para estimulação elétrica do nervo vago para terapia adjuvante em pacientes com epilepsia resistente a medicamentos, sem indicação para cirurgia ressectiva de epilepsia, em Centros e Unidades Habilitados conforme Protocolo de Uso. DECISÃO: Incorporar o procedimento para estimulação elétrica do nervo vago para terapia adjuvante em pacientes com epilepsia resistente a medicamentos, sem indicação para cirurgia ressectiva de epilepsia no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria nº 24 de 11 de setembro de 2018, publicada no DOU de 12/09/2018. A portaria de incorporação contemplou as duas indicações solicitadas.

Triagem neonatal para galactosemia / Neonatal screening for galactosemia

CONTEXTO: Proposta de incorporação do teste no Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). Entretanto, atualmente, não há um consenso universal sobre o rastreamento de galactosemia, fundamentalmente por causa das incertezas sobre a razão entre seus riscos e benefícios. TECNOLOGIA: Rastreamento diagnóstico de galactosemia em recém-nascidos, no Programa Nacional de Triagem. CONTEXTO: Proposta de incorporação do teste no Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). Entretanto, atualmente, não há um consenso universal sobre o rastreamento de galactosemia, fundamentalmente por causa das incertezas sobre a razão entre seus riscos e benefícios. PERGUNTAS: Qual é a história natural, características clínicas, incidência, morbimortalidade, qualidade de vida e tratamento disponível para a galactosemia clássica? O teste de rastreamento é seguro, efetivo e eficiente o suficiente para modificar as condutas e os desfechos imediatos e em longo prazo nos pacientes diagnosticados? Caso afirmativo, a que custo para o Sistema Único de Saúde do Brasil? MÉTODOS: Realizaram-se duas buscas sistemáticas nas principais bases de dados eletrônicas (PubMed, Embase, Cochrane, etc.) para recuperar informações relevantes sobre a doença e testes de triagem para apoiar a tomada de decisões no Brasil. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Todos os 46 estudos identificados que abordaram problemas da doença foram séries retrospectivas de casos ou análises transversais (evidência do nível 4). Os estudos consistentemente relataram que a maioria dos pacientes apresentou sintomatologia característica antes do diagnóstico. Agravos e incapacidades de longo prazo não foram significativamente correlacionados com a idade do diagnóstico, o início da restrição dietética ou a conformidade rigorosa com a dieta. Os cinco estudos que forneceram dados de precisão dos testes diagnósticos usaram diferentes pontos de corte e diferentes testes de verificação e, portanto, diferiram em suas definições de um caso positivo (evidência de nível 3b). A sensibilidade estimada foi de 100% e a especificidade de 99,9%. A taxa de falsos positivos variou de 0,0005% a 0,25%, e o VPP variou de 0% para 64,3%. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Dois estudos apresentaram os resultados de relações entre custos e efeitos. O estudo espanhol estimou o índice incremental de custo-efetividade em €129,46 por ano-de-vida. Entretanto na análise de sensibilidade estimou-se que a probabilidade que um programa PNTN fosse custo-efetivo era inferior a 10%, caso houvesse um limiar de disposição de pagar até €30.000 por ano-de-vida salvo. No Brasil, considerando-se a incidência de 0,01833%, em relação às 59.953 triadas, no modelo de simulação foi projetado taxas observadas de 1:59.953 ­ 1:19.984 e 1:7.994 aos 600.000 nascimentos anuais, estimando-se poder detectar 10, 30 e 80 casos, respectivamente. Assumindo o custeio para os 30 potenciais casos, e de 20 a 17 casos, que normalmente não trabalhariam, se rastreados na triagem do TNPN, poderiam passar a ganhar a mesma produtividade representando o benefício da triagem. A triagem somaria R$ 937.336,54 e poderia ser contra-balançada (na razão de 1,33) pelos valores dos benefícios. Ambos estudos possuem as mesmas limitações de qualidade que as demais evidências de efeito e segurança. DISCUSSÃO: A efetividade clínica comparativa em relação a não rastrear ou à implementação de outros programas é desconhecida. Em resumo, a evidência existente continua a ser insuficiente para estabelecer a adequação do rastreamento de recém-nascidos para rastrear galactosemia, embora benefícios para a saúde podem ser esperados se o diagnóstico e o tratamento precoce. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 66ª reunião no dia 10 de maio de 2018 decidiram por unanimidade recomendar de forma preliminar a não incorporação do teste de galactosemia para triagem neonatal no Programa Nacional de Triagem Neonatal ("inclusão no teste do pezinho"). Em função da insuficiência da evidência existente para estabelecer a adequação do rastreamento para galactosemia em recém-nascidos decidiu-se por unanimidade pelo envio da matéria para consulta pública com recomendação inicial desfavorável à incorporação do teste de galactosemia ao Programa Nacional de Triagem Neonatal do SUS. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública número 25, publicada no Diário Oficial da União de 24/05/2018, ficou aberta entre os dias 25/05/2018 e 13/06/2018. Foram recebidas 14 contribuições durante esse período. Dentre as contribuições enviadas 71% (n= 10) se referiram a contribuições de profissionais de saúde e 29% (n= 4) de outros interessados no tema. Entre as 02 contribuições (14%) que testemunharam de concordância parcial com a recomendação da CONITEC, 1 não apresentou sugestões adicionais e a outra apresentou elogios ao Alerta da ANVISA sobre a proibição de produtos diagnósticos que utilizam a enzima MutQ-GDH. Dentre as 12 contribuições que discordaram totalmente da recomendação preliminar da CONITEC, houve 5 (35%) que não apresentaram sugestões adicionais, 1 (7%) que apresentou comentários referente a outra tecnologia diversa e outras 6 tinham comentários substantivos, 4 inclusive com sugestões adicionais: duas delas contribuíram com 2 publicações anexadas, que já haviam sido consideradas no texto, bem como houve 2 citações adicionais, igualmente consideradas em uma das revisões sistemáticas abordadas no texto do Relatório Técnico. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Após a avaliação das sugestões captadas na consulta pública durante a 69ª reunião, os membros presentes no Plenário da CONITEC deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação do teste de detecção da galactosemia no teste do pezinho para deficiência de galactose-1-Puridil transferase. Assinou-se o Registro de Deliberação nº 361/2018. DECISÃO: Não incorporar o procedimento de detecção da galactosemia no teste do pezinho para deficiência de galactose-1-Puridil transferase, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS. Dada pela Portaria nº 45 de 31 de outubro de 2018, publicada no Diário Oficial da União nº 210, de 31 de outubro de 2018, seção 1, página 40.

Triagem neonatal para deficiência de enzima desidrogenase de glicose hepática (glicose-6- fosfato desidrogenase, G-6-PD) / Neonatal screening for enzyme deficiency hepatic glucose dehydrogenase (glucose-6- phosphate dehydrogenase, G-6-PD)

CONTEXTO: Proposta de incorporação do teste de G-6-PD no material colhido para o teste do pezinho do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). Entretanto, atualmente, não há um consenso universal sobre o rastreamento neonatal de G-6-PD, fundamentalmente por causa das incertezas sobre a razão entre seus riscos e benefícios. TECNOLOGIA: Rastreamento diagnóstico de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD) em recém-nascidos, no Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). PERGUNTAS: Qual é a história natural, características clínicas, incidência, morbimortalidade, qualidade de vida e tratamento disponível para a deficiência de G-6-PD? O teste de rastreamento é seguro, efetivo e eficiente o suficiente para modificar as condutas e os desfechos imediatos e em longo prazo nos pacientes diagnosticados? Caso afirmativo, a que custo para o Sistema Único de Saúde do Brasil? MÉTODOS: Realizaram-se duas buscas sistemáticas nas principais bases de dados eletrônicas (PubMed, Embase, Cochrane, etc.) para recuperar informações relevantes sobre a doença e testes de triagem para apoiar a tomada de decisões no Brasil. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram identificados 63 estudos originais: 26 abrangendo aspectos da doença e 37 sobre triagem. Todos os estudos foram de coortes retro- ou prospectivas nos quais se relatam taxas de detecção da deficiência de G-6-PD com testes diversos sem relato das condutas subsequentes ou das consequências para a saúde da população. Houve 12 estudos realizados com recém-nascidos no Brasil demonstrando uma prevalência que variou nas regiões, desde 1% no Sul até 9% na Amazônia, com diversos tipos de coleta e testes, taxas variadas de falsos positivos e sem acompanhamento dos pacientes ou relatos de desfechos. Nos estudos internacionais também não se relatou acompanhamento dos pacientes ou relatos de desfechos. Não há estudos de qualidade de vida dos pacientes. Não existem estudos comparativos adequados que permitam determinar a acurácia do teste para a deficiência de G-6-PD no PNTN, em comparação a não triagem ou a outras medidas de prevenção para mortalidade precoce (protocolos de alerta, programa de educação e triagem oportunista). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A avaliação econômica não foi realizada. {A inclusão de exames no programa de triagem de recém-nascidos masculinos no Líbano (com 1% de prevalência) foi considerada eficiente. DISCUSSÃO: A efetividade clínica comparativa em relação a não rastrear ou à implementação de outros programas é desconhecida. Em resumo, a evidência existente continua a ser insuficiente para estabelecer a adequação do rastreamento de recém-nascidos para a deficiência de G-6-PD, embora benefícios para a saúde possam ser esperados se o diagnóstico e o tratamento precoce da hiperbilirrubinemia (< 3 dias entre 1 a 7dias) forem alcançados. Para que o rastreamento neonatal seja implementado no Brasil, seria importante que um programa piloto fosse implementado a priori para avaliar a taxa de falsos positivos de maneira representativa, adequar a linha de cuidados e garantir que o diagnóstico precoce não seja retardado. A OMS considera importante a colaboração no campo dos programas para TN, de modo a unificar critérios, recomendações e avaliações de desempenho dos testes e dos processos assistenciais correlatos. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes no plenário em sua 66ª reunião ordinária no dia 10 de maio de 2018 emitiram recomendação inicial desfavorável à incorporação do teste de detecção da enzima G-6-PD para identificação de deficiência dessa enzima em neonatos no Programa Nacional de Triagem Neonatal do SUS ("teste do pezinho"). Essa matéria será enviada para consulta pública com recomendação inicial de não incorporação desse teste ao SUS. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública n° 30/2018 foi realizada entre os dias 25/05/2018 e 13/06/2018. Foram recebidas ao total 14 contribuições. Dentre as contribuições enviadas, 61% (n= 17) se referiram a contribuições de profissionais de saúde, 21% (n= 6) representações de pacientes (paciente, familiar, amigo ou cuidador de paciente) e 18% (n= 5) de outros interessados no tema. Entre as 05 contribuições (18%) com concordância total foi citado que: (i) apesar de considerar urgente a ampliação da triagem neonatal, há outras doenças que são mais indicadas antes da deficiência de G6PD como as aminoacidopatias e os defeitos de beta-oxidação; (ii) depoimento do programa de 6 anos de triagem neonatal expandido com G6PD por força de Lei, no Distrito Federal, que apesar das melhorias, usa muitos recursos e não faz diferença na clínica. Dentre as 18 contribuições (64%) que discordaram totalmente da recomendação preliminar da CONITEC, houve 5 (18%) que não apresentaram sugestões adicionais, 4 (14%) que apresentaram comentários referente a outras tecnologias diversas e outras 9 (32%) apresentaram comentários substantivos, 2 inclusive com sugestões adicionais. Nas 2 destas que contribuíram com 2 publicações anexadas, analisou-se que já haviam sido consideradas no texto desse Relatório Técnico. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: No dia 02 de agosto de 2018 durante a 69ª reunião ordinária da Comissão, após realizada a avaliação das sugestões, os membros do Plenário da CONITEC presentes deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação da detecção da deficiência de glicose-6-fostato desidrogenase em papel-filtro no teste do pezinho para deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Foi assinado o registro de deliberação nº 362/2018. DECISÃO: Não incorporar o procedimento de detecção da deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase em papel-filtro no teste do pezinho para deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS. Dada pela Portaria nº 44 de 31 de outubro de 2018, publicada no Diário Oficial da União nº 210, de 31 de outubro de 2018, seção 1, página 40.

Pertuzumabe para o tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático em primeira linha de tratamento associado ao trastuzumabe e docetaxel / Pertuzumab for the treatment of metastatic HER2-positive breast cancer in first-line treatment associated with trastuzumab and docetaxel

CONTEXTO: O câncer de mama é o câncer mais incidente nas mulheres no mundo e sua incidência tem crescido devido ao aumento da expectativa de vida, urbanização e adoção de determinados estilos de vida, como modificações na dieta e na atividade física. O câncer de mama tem seu comportamento e tratamento definidos pela localização, idade de apresentação e estadiamento. Os fatores de risco levam em consideração critérios histopatológicos, biológicos e, mais recentemente, moleculares e genéticos. As implicações prognósticas desse câncer têm relação com o status de receptores - estrogênio, progesterona e o Receptor de Fator de Crescimento Epidérmico do Tipo 2 (HER2). De 15 a 20% dos casos de câncer de mama apresentam superexpressão da proteína HER2, codificada pelo gene ERBB2, que é a condição de pior prognóstico, já que confere à célula tumoral comportamento agressivo com aumento do crescimento e proliferação, maior capacidade invasiva e de metastatização. A sobrevida média após o diagnóstico deste tipo de câncer varia de 18 a 24 meses, mas pode ser 50% menor para pacientes com superexpressão de HER2. A definição de câncer de mama metastático inclui a presença da doença que acomete outros sítios além da mama, da parede torácica e das cadeias regionais de drenagem linfática. A sua disseminação pode ocorrer através da via linfática, sanguínea ou por extensão direta do tumor. Em mulheres com câncer de mama metastático HER2-positivo, o tratamento objetiva a melhora da qualidade de vida e o prolongamento da sobrevida, usando terapias que incluem quimioterapia (QT), hormonioterapia, além de medicações alvo. TECNOLOGIA: Pertuzumabe associado ao trastuzumabe em quimioterapia. INDICAÇÃO: Câncer de mama metastático HER2+ PERGUNTA: O uso de pertuzumabe associado ao trastuzumabe e à quimioterapia já oferecida pelo SUS é eficaz, seguro e custo-efetivo para a primeira linha de tratamento de pacientes com câncer de mama metastático HER2+ comparado às terapias atualmente disponíveis no SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Apenas um ensaio clínico de fase III publicado avaliou o uso do pertuzumabe associado ao trastuzumabe e docetaxel para o tratamento de pacientes com câncer de mama metastático HER2+. O estudo indica que a associação possibilita uma sobrevida global (SG) de 56,5 meses e que a introdução do pertuzumabe ao tratamento feito com trastuzumabe e docetaxel possibilita um aumento de SG de 15,7 meses. O perfil de segurança apresenta-se similar ao da associação de docetaxel e trastuzumabe. O uso de trastuzumabe + QT foi associado a uma melhora na SG em relação à QT sozinha. Estudos que utilizaram taxanos (docetaxel ou paclitaxel) como QT associados ou não ao trastuzumabe também demonstram melhora na SG com a associação do trastuzumabe. O perfil de efeitos adversos do trastuzumabe preocupa pelo aumento no risco de eventos cardíacos graves. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Ambos os demandantes apresentaram dados de razão de custoefetividade incremental que, quando utilizados com um horizonte temporal adequado, de aproximadamente 10 anos, indicam que a associação pertuzumabe, trastuzumabe e docetaxel não é custo-efetiva para o tratamento de pacientes no SUS, mesmo quando utilizado o limiar muito elevado de três vezes o PIB per capita proposto (SBOC: R$ 343.151,78 /ano de vida extra no cenário-base e R$ 150.124,40 /ano de vida extra para a avaliação adotando os descontos negociados com o fabricante; Roche: R$ 260.440,00 /ano de vida extra num horizonte temporal de 10 anos). IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Ambos os demandantes apresentaram valores de impacto orçamentário para a introdução do medicamento no SUS; variando de 534 milhões de reais no estudo da SBOC para 885 milhões no estudo da Roche em cinco anos. O estudo da Roche, no entanto, calcula um cenário alternativo no qual o impacto orçamentário, descontando os custos relacionados à judicialização da saúde, seria de 201 milhões de reais em cinco anos. EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL: O National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e o Haute Autorité de Santé (HAS) da França recomendam o uso do pertuzumabe em combinação com o trastuzumabe e docetaxel para pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático. O Pan-Canadian Oncology Drug Review (PCO) do Canadá recomenda o financiamento do pertuzumabe associado ao trastuzumabe e taxano, desde que os preços dos medicamentos fossem ajustados a um limiar de custo-efetividade aceitável. Já o Scottish Medicines Consortium (SMC) da Escócia e o National Centre for Pharmacoeconomics (NCP) da Irlanda não recomendam o uso do pertuzumabe. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A associação do pertuzumabe ao trastuzumabe e docetaxel para o tratamento de mulheres com câncer de mama metastático HER2+ com IHQ 3+ ou FISH+ foi considerada eficaz e segura. As avaliações econômicas indicam que o medicamento não é custo-efetivo quando comparado à quimioterapia no Brasil. A análise de impacto orçamentário indica a necessidade de investimentos de altos valores. O alto preço de venda do pertuzumabe é o principal parâmetro que influencia desfavoravelmente a relação de custo-efetividade da associação. A negociação de preços com o fabricante poderia ser uma alternativa no sentido de possibilitar o acesso ao medicamento pelos pacientes do SUS. Nenhum dos demandantes incluiu nas suas análises uma avaliação de custo de oportunidade. Essa avaliação é de extrema importância, pois poderia indicar qual o melhor emprego dos investimentos financeiros em vistas aos benefícios para a população, a incorporação da nova tecnologia terapêutica ou ações alternativas como, por exemplo, a melhora do diagnóstico precoce do câncer de mama. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Na discussão entre os membros do Plenário foram considerados os seguintes pontos: a maioria dos pacientes no principal estudo apresentado era virgem de tratamento com trastuzumabe; o perfil dos pacientes incluídos no estudo é diferente do perfil dos pacientes na vida real; a incorporação do pertuzumabe não se mostrou custo-efetiva e com grande impacto orçamentário ao sistema de saúde. Assim, os membros do Plenário da CONITEC, em sua 53ª reunião ordinária recomendaram que a matéria fosse enviada à Consulta Pública com manifestação preliminar não favorável à incorporação do pertuzumabe associado ao trastuzumabe e docetaxel no tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático em primeira linha de tratamento. CONSULTA PÚBLICA: Na consulta pública do relatório de recomendação inicial do pertuzumabe foram recebidas 208 contribuições técnico-científicas e 427 contribuições de experiência ou opinião, sendo a maioria discordante da recomendação inicial da CONITEC. O demandante apresentou análise estratificada do estudo pivotal do pertuzumabe, mostrando os resultados separadamente para as pacientes com metástases visceral e não visceral; as pacientes com metástase visceral representaram 80% do total da população do estudo e tiveram mediana de sobrevida de 20,8 meses. Além disso, o demandante apresentou sua proposta de transferência de tecnologia para a produção do pertuzumabe no Brasil, aceita pelo Ministério da Saúde. Os membros do Plenário discutiram que as pacientes que mais se beneficiariam da incorporação do pertuzumabe seriam as pacientes com metástases viscerais, que apresentam doença mais grave e que, portanto o medicamento deveria ser incorporado para esse subgrupo de pacientes. O Plenário da CONITEC entendeu que houve argumentação suficiente para retificar sua recomendação inicial, desde que haja negociação de preço com a empresa fabricante do medicamento e propôs que o preço máximo permitido para a incorporação do pertuzumabe fosse baseado no valor terapêutico pago pela adição do trastuzumabe à terapia padrão. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC deliberaram por recomendar a incorporação no SUS do pertuzumabe para tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático em primeira linha de tratamento, conforme estabelecido pelas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Ministério da Saúde e condicionado à negociação de preço. DECISÃO: Incorporado pertuzumabe no tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático em primeira linha de tratamento, segundo Portaria SCTIE/MS nº 57, de 4 de dezembro de 2017. (AU)

Podofilotoxina 1, 5 mg/g e imiquimode 50 mg/g para condilomas acuminados decorrentes de infecção por papilomavírus humano (HPV) / Podofilotoxin 1. 5 mg / g and imiquimod 50 mg / g for condyloma acuminata due to human papillomavirus (HPV) infection

CONTEXTO: Condilomas acuminados, ou verrugas anogenitais, são lesões provocadas pela infecção por HPV. Trata-se de uma infecção sexualmente transmissível, de alto contágio. A maior parte dasinfecções por HPV são assintomáticas e o organismo elimina o vírus em poucos meses. Contudo, em alguns casos o vírus permanece nas genitálias, ânus ou na orofaringe e se observa o surgimento de lesões, como os condilomas acuminados, bem como o risco do desenvolvimento de diversas neoplasias. A transmissibilidade da infecção por HPV é maior quando há condilomas acuminados. Não há tratamentos que eliminem ou interfiram na história natural da infecção por HPV. No entanto, existem procedimentos e alternativas farmacológicas para a eliminação dos condilomas acuminados. Os procedimentos e alguns medicamentos são de administração exclusiva por profissionais médicos. Outros medicamentos podem ser aplicados pelo próprio paciente. No Brasil, há registro sanitário para podofilotoxina 1,5 mg/g (ou 0,15%) ou imiquimode 5% (ou 50 mg/g), ambos administráveis pelo paciente. No SUS, estão disponíveis o medicamento podofilina, em concentrações variando entre 100 mg/mL e 250 mg/mL (ou 10% a 25%), e os procedimentos de excisão cirúrgica e de tratamento geral de infecção sexualmente transmissível. TECNOLOGIAS: Podofilina 100 mg/mL a 250 mg/mL solução, podofilotoxina 1,5 mg/g creme e imiquimode 50 mg/g creme. PERGUNTAS: Podofilotoxina é mais eficaz/efetiva e segura em relação a podofilina para o tratamento de pacientes com condilomas acuminados associados à infecção por HPV? Para pacientes com verrugas anogenitais o uso de imiquimode comparado ao placebo ou a outro tratamento farmacológico há regressão completa ou parcial das verrugas após o tratamento? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Evidências clínicas: foram elaborados dois Pareceres Técnico-Científicos, um para cada pergunta de pesquisa. Apenas um estudo comparou diretamente podofilotoxina 0,15% em relação a podofilina 25%. Neste estudo, não houve diferença significativa entre elas para a completa remissão de condilomas acuminados após quatro semanas de tratamento, com proporção de cura de, respectivamente, 44,8% e 44,9%. Este estudo também avaliou a utilização de podofilotoxina 0,5% e esta tecnologia foi significativamente mais eficaz, com 60,0% dos pacientes com remissão completa em quatro semanas. Em outro estudo, podofilotoxina 0,5% não foi significativamente mais eficaz que podofilina 20% na cura em quatro semanas, com eficácia em, respectivamente, 81,2% e 59,3% dos pacientes em seus grupos. Em outros estudos, observou-se que a eficácia de podofilotoxina é significativamente maior que placebo e semelhante a outrastecnologias. Podofilotoxina 0,5% proporciona maior risco para a ocorrência de eventos adversos locais. Já podofilotoxina 0,15% e as variadas concentrações de podofilina proporcionam perfil de segurança semelhante entre si. Sobre a eficácia e segurança de imiquimode 5%, observou-se que o medicamento é mais eficaz que placebo (RR: 4,03; IC 95%: 2,03 a 7,99). Um estudo de metanálise envolvendo comparações diretas e indiretas (Mixed Treatment Comparison), a eficácia de imiquimode 5% foi semelhante à de podofilina de 20% a 25% (OR: 1,07; ICr 95%: 0,15-3,45). Neste estudo, podofilotoxina 0,5% foi significativamente mais eficaz que podofilina ou imiquimode, contudo não avaliou podofilotoxina 0,15%. O perfil de segurança de imiquimode 5% foi considerado semelhante a podofilina e melhor que o de podofilotoxina 0,5%. Não houve comparação em relação a podofilotoxina 0,15%. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A avaliação de podofilotoxina 0,15% e de imiquimode 5% considerou o período entre os anos de 2018 e 2022, as projeções populacionais calculadas pelo IBGE, a prevalência de condilomas acuminados na população, a cobertura da atenção básica pelo SUS e a população sexualmente ativa nos últimos 12 meses. A estimativa de impacto orçamentário total em cinco anos para a potencial incorporação de podofilotoxina 0,15% foi de R$ 758.049,13 para novos casos e R$ 102.159.244,64 para os casos prevalentes. Para imiquimode 5% foi de, respectivamente, R$ 895.438,59 e R$ 120.674.671,98. Considerando os casos prevalentes, o impacto orçamentário médio por habitante para podofilotoxina 0,15% e imiquimode 5% foi de, respectivamente, R$ 0,48 e R$ 0,57. Análises de sensibilidade demonstraram maior que a variação na prevalência afeta mais o resultado do impacto orçamentário em relação ao preço dos tratamentos. As variações nas taxas de difusão das tecnologias proporcionam maior amplitude nas estimativas do impacto orçamentário. RECOMENDAÇÃO DA Conitec: Os membros da CONITEC presentes na 60ª reunião da CONITEC, realizada na data de 04/10/2017, consideraram que a podofilina 10 mg/mL a 250 mg/mL não deve ser excluída do SUS e que a podofilotoxina 1,5 mg/g creme e de imiquimode 50 mg/g creme devem ser incorporados ao SUS. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 60/2017 foi realizada entre os dias 25/10/2017 e 13/11/2017. Foi recebida uma contribuição sobre experiência com os tratamentos. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 62ª reunião da CONITEC, 06/12/2017, deliberaram por recomendar a incorporação de podofilotoxina 1,5 mg/g creme, a incorporação do imiquimode 50mg/g creme e a não exclusão de podofilina 100 mg/mL para o tratamento de pacientes com verrugas anogenitais causadas pela infecção por vírus papiloma humano (HPV). Respectivamente, foram assinados os registros de deliberação nº 307/2017, nº 308/2017 e nº 321/2017. DECISÃO: A Portaria nº 64, de 28 de novembro de 2018, publicada no DOU nº 228,seção 1, página 142, tornou pública a decisão de incorporar a podofilotoxina 1,5 mg/g creme e imiquimode 50 mg/g creme e não excluir podofilina 100 mg/mL para o tratamento de pacientes com verrugas anogenitais causadas pela infecção por vírus papiloma humano (HPV), no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Análisis de impacto presupuestal de tecnologías para el manejo complementario de quimioterapia en Colombia / Budget impact analysis of technologies for the complementary management of chemotherapy in Colombia

INTRODUCCIÓN: El análisis de impacto presupuestal (AIP) de los medicamentos quimioterapéuticos para el tratamiento de cáncer en Colombia, se desarrolló en el marco del mecanismo técnico científico para la ampliación progresiva del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC) y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015. La quimioterapia tiene un gran impacto en el tratamiento oncológico, la cual es indispensable por su valor terapéutico en varios tipos de cáncer. Esta tecnología puede ser usada sola o junto con otros tratamientos, tales como la cirugía o la radioterapia. La quimioterapia engloba a una gran variedad de fármacos y su objetivo es destruir las células tumorales con el fin de lograr la reducción de la enfermedad, los medicamentos empleados en este tipo de tratamiento se les denomina fármacos antineoplásicos. Cada tipo de tumor canceroso tiene una determinada sensibilidad a estos medicamentos, por lo tanto, es frecuente que el mismo fármaco se pueda emplear en el tratamiento de distintos tumores, variando las dosis o asociándolo a otros fármacos distintos. La quimioterapia puede ser administrada con fines curativos o para aliviar los síntomas y prolongar la supervivencia. La forma de administración de la quimioterapia es por ciclos y esto se logra alternando los periodos de tratamiento con periodos de descanso. Un ciclo es, por lo tanto, el periodo de administración del tratamiento y el de descanso hasta la siguiente administración. El objetivo de este análisis de impacto presupuestal (AIP) es estimar el esfuerzo financiero necesario para la adopción de la quimioterapia en el tratamiento de pacientes con cáncer en Colombia, en un horizonte temporal de tres años. Este documento está conformado por cuatro secciones: en la primera se identifican las tecnologías a evaluar, en la segunda sección se especifica la perspectiva, horizonte temporal y la población sobre la cual se realizó el AIP; en la sección tres se detallan los costos utilizados en el modelo, además de los escenarios planteados por los investigadores; por último, en la sección cuatro se exponen los resultados en los diferentes escenarios planteados Este documento describe la metodología desarrollada para realizar el análisis de impacto presupuestal de 21 tecnologías para el manejo quimioterapéutico del cáncer en Colombia Este informe, sigue los lineamientos propuestos en el Manual para la Elaboración de Análisis de Impacto Presupuestal y en Manual de Participación y Deliberación publicados por IETS. Insumos y método: Esta sección presenta los supuestos, parámetros y métodos utilizados para el modelo de estimación del impacto presupuestal describiendo la siguiente información: Perspectiva: La perspectiva de este AIP es la del tercer pagador el cual en nuestro contexto es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de inclusión en el PBS en el año 1. Población total: Para el desarrollo de este AIP se parte de la población general afiliada al SGSSS colombiano sin distinción de sexo o edad. ESCENARIOS: Se consideró para la formulación de los escenarios de adopción de las tecnologías evaluadas los siguientes aspectos: 1. Los medicamentos evaluados no son alternativas terapéuticas para las patologías observadas, estas tecnologías sanitarias hacen parte de los protocolos de tratamiento con evidencia científica suficiente que garantizan su efectividad y seguridad clínica y que actualmente se encuentran en las opciones de tratamiento utilizados en la práctica clínica colombiana. 2. Al ser esquemas de tratamiento que hacen parte de protocolos estandarizados de aplicación, sí alguno de los medicamentos es sujeto de recobros ante ADRES, este trámite puede generar barreras de acceso al tratamiento hasta que se efectué la respectiva aprobación. Por lo tanto, no hay certeza de la efectividad clínica si los esquemas de tratamiento son suministrados de forma parcial o incompleta. 3. La elección del esquema de tratamiento obedece a criterios clínicos y a las características evaluadas en el paciente, no se espera una sustitución entre los diferentes esquemas sí se realiza un cambio en el mecanismo de financiamiento. 4. La adopción de las tecnologías evaluadas en este AIP no se espera que se modifiquen de manera importante, debido a que estas tecnologías hacen parte integral de los esquemas de tratamiento y su incorporación en la práctica clínica habitual en el contexto internacional y nacional, data de aproximadamente 10 a 5 años. Tambieén son parte de las opciones de primera línea de tratamiento para estadios tempranos, avanzados y localmente avanzados del paciente diagnosticado con câncer. De acuerdo a las anteriores consideraciones, al incorporar los medicamentos evaluados al PBS con cargo a la UPC, se espera la misma composición del mercado con la adopción de los nuevos medicamentos en el 100% de los tratamientos esperados en la siguiente anualidad. Los resultados esperados en el sistema de salud, en este cambio de financiamiento, se esperan obtener en dos puntos: a) En una mejor oportunidad de acceso a los esquemas de tratamiento en el SGSSS (25). b) En una mejora en la cobertura efectiva de los tratamientos de quimioterapia en pacientes con diagnóstico de cáncer. RESULTADOS: Se muestra el resultado consolidado para las ventiun tecnologías objeto del Análisis de Impacto Presupuestal. La tecnología que genera un mayor impacto es Oxaliplatino, con un valor por persona de $2.363.250,76 usada en 3170 pacientes, para un total de $7.491.504.923,90. El Megestrol es la tecnología con menor impacto, con un costo por persona de $ 383.791,06 y siendo usada en 34 pacientes, tiene un valor total de $ 13.048.896,00. La tretinoina es la tecnología más económica por paciente, con un valor de $ 97.996,50, es usada en 242 personas para un total de $ 23.715.153,00. DISCUSIÓN: En la práctica actual existe un volumen amplio de recobros en el caso de estos medicamentos por usos UNIRS. En algunos casos, los cambios en el mercado farmacéutico, ya sea por el retiro de medicamentos o la llegada de ellos, hace que se modifique indicaciones ya existentes en los registros y que pueden llegar a impactar estos. usos, por ejemplo aquellos casos en los que existe la indicación antineplásico y se cambian por indicaciones especificas, que pueden no considerar condiciones de salud de baja incidencia. Como se ha caracterizado con anterioridad, el mercado de tecnologías sanitarias que se encuentran incluidas al plan de beneficios en salud con cargo a la UPC difiere sustancialmente al mercado de tecnologías sanitarias aún no financiadas por dicho mecanismo. La existencia de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) presume la existencia de un actor que al maximizar su beneficio, es un buen negociador que en cumplimiento de los principios del SGSSS, llega a un precio de equilibrio que maximiza el beneficio social. En cambio, los medicamentos que son sujetos a recobros al ADRES presume un precio fuera de aquel nivel en donde se maximiza al beneficio social, en la medida que no hay una función clara de monopsonio que coteje y negocie un precio de adquisición. En algunos casos puede llegar asumir sobrecostos que las EAPB al ser intermediarias, no tienen incentivos para efectuar un adecuado control. Con el objetivo de estimar el resultado de la incorporación de estos medicamentos al PBS con cargo a la UPC, se asumieron dos escenarios en los cuales la población objetivo del AIP se consideró constante y se asumieron los siguientes supuestos: En el primer escenario se asume que los precios observados en recobros serán el promedio de todas las transacciones de compra en la siguiente anualidad. En el segundo escenario los precios promedio de adquisición de los medicamentos evaluados, corresponden al promedio observado en SISMED como predictor de los precios de equilibrio que pueden generar las EAPB como ente negociador. Se asume que, en promedio, las EAPB son negociadores eficientes que se acercan a un precio de equilibrio que maximiza el bienestar social. Se asume que la población objetivo corresponde al total de posibles pacientes que requieren las tecnologías sanitarias en evaluación, sin que exista demanda insatisfecha para estos esquemas de tratamiento. Para su cálculo, como se presenta en la tabla 09 de los servicios prestados durante el año 2015 y recobrados al FOSYGA en los años 2015 y 2016, se calculó un valor per-cápita de acuerdo con el identificador (cedula de ciudadanía anonimizada) registrado en cada recobro. Luego, este valor es indexado a precios 2016 con el IPC reportado por el DANE a diciembre 31 del año 2015. Este valor será el comparador del precio calculado para cada uno de los medicamentos a partir de SISMED 2016.

Análisis de impacto presupuestal de apixaban, dabigatrán, fondaparinux y rivaroxaban en profilaxis para tromboembolismo venoso en pacientes con artroplastia de cadera en Colombia / Budget impact analysis of apixaban, dabigatran, fondaparinux and rivaroxaban in prophylaxis for venous thromboembolism in patients with hip arthroplasty in Colombia

INTRODUCCIÓN: El análisis de impacto presupuestal (AIP) de apixaban, dabigatrán, fondaparinux y rivaroxaban para tratamiento profiláctico para TEV en pacientes con artroplastia de cadera y rodilla respectivamente en Colombia, se desarrolló en el marco del mecanismo técnicocientífico para la ampliación progresiva del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC) y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 (5). Estas tecnologías fueron seleccionadas por la Dirección de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), y remitidas al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) para su evaluación. Epidemiología: El TEV es una afección en la que se forma un coágulo sanguíneo (trombo) en una vena, más comúnmente en las venas profundas de las piernas o la pelvis. Esto se conoce como trombosis venosa profunda, o TVP. El trombo se puede desalojar y viajar en la sangre, particularmente a las arterias pulmonares. Esta se conoce como embolia pulmonar, o EP. El término "TEV" incluye tanto TVP como EP. El TVP es un proceso patológico que ocurre cuando se forma un

Levetiracetam como terapia adjuvante em pacientes com epilepsia mioclônica juvenil resistentes à monoterapia / Levetiracetam as adjuvant therapy in patients with juvenile myoclonic epilepsy resistant to monotherapy

CONTEXTO: A epilepsia é uma doença cerebral crônica caracterizada pela recorrência de crises epilépticas não provocadas. Conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) vigente do Ministério da Saúde (MS), o tratamento disponível no Sistema Único de Saúde (SUS) inclui os agentes antiepilépticos fenobarbital, fenitoína, primidona, topiramato, lamotrigina, carbamazepina e valproato de sódio. As epilepsias idiopáticas generalizadas são classificadas como síndromes epilépticas. A EMJ é a mais comum dentre as síndromes da adolescência e uma das mais frequentemente diagnosticadas. A maioria dos pacientes com EMJ apresentam bom controle do quadro clínico com a utilização do valproato de sódio em monoterapia, mas na falha ou impossibilidade de seu uso, fármacos como a lamotrigina e o levetiracetam podem ser utilizados. TECNOLOGIA: levetiracetam (Keppra®). INDICAÇÃO: Terapia adjuvante, ou seja em associação com o valproato de sódio, em pacientes com epilepsia mioclônica juvenil (EMJ) resistentes à monoterapia. PERGUNTA: O uso do levetiracetam em regime de terapia adjuvante, é eficaz, seguro e custoefetivo em relação à continuação da monoterapia em pacientes com epilepsia mioclônica juvenil, resistentes a outros agentess antiepilépticos na perspectiva do SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A evidência da utilização do levetiracetam associado à tratamento prévio com um agente antiepiléptico para o tratamento da EMJ é baseada em um ensaio clínico duplo-cego que apresentou redução significante de 50% no número de dias por semana com crises convulsivas s (OR = 4,77; IC 95% 2,12 ­ 10,77; p<0,0001 e um maior número de pacientes, que receberam levetiracetam, apresentaram ausência total de crises durante o tratamento (16,7% dos pacientes, p = 0,03, vs 3,3 % do grupo que recebeu placebo). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi apresentado um modelo de custo-efetividade comparando a monoterapia com ácido valpróico ao tratamento adjuvante do levetiracetam (associado) ao ácido valpróico. Foi elaborado um modelo baseado primeiramente em uma árvore de decisão, seguido por um modelo de Markov. No caso-base a razão de custo-utilidade incremental (RCUI) foi de R$ 58.294 por ano de vida ajustada pela qualidade, que na análise de sensibilidade univariada variou entre R$ 22.119 e R$ 80.359. Avaliação de Impacto Orçamentário: Conforme as estimativas feitas pelo demandante o impacto orçamentário será de aproximadamente R$ 1,58 milhão no primeiro ano e de R$ 43,6 milhões nos primeiros 5 anos após a incorporação. Na análise de sensibilidade realizada o impacto orçamentário para os próximos 5 anos variou entre R$ 14,5 e R$ 87,3 milhões. EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL: o levetiracetam é utilizado em terapia adjuvante para o tratamento de crises mioclônicas em agências como o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) e Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), de acordo com condições estabelecidas Discussão: A evidência do tratamento com levetiracetam em pacientes resistentes à monoterapia padrão, associado ao medicamento já utilizado, ocasionou em redução significante de pelo menos 50% no número de dias por semana com crises convulsivas e um maior número de pacientes apresentaram ausência total de crises convulsivas durante seu período de seguimento. Porém trata-se de evidência indireta e de baixa qualidade. Os estudos para essa indicação da tecnologia são escassos e há baixa probabilidade de novos estudos serem realizados. A avaliação econômica foi custo-efetiva na adição do levetiracetam ao medicamento previamente utilizado em monoterapia, em pacientes resistentes, com um impacto orçamentário de até R$ 87,3 milhões em 5 anos, de acordo com a análise de sensibilidade. A secretaria executiva da CONITEC estimou o número de pacientes, que considera mais adequada para o cálculo, que foi 7,8% maior que a população considerada na análise do demandante, o que levaria a um impacto orçamentário ainda maior. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: A CONITEC em sua 54ª reunião no dia 06 de abril de 2017, recomendou preliminarmente a incorporação no SUS do levetiracetam como terapia adjuvante em pacientes com epilepsia mioclônica juvenil resistentes à monoterapia, condicionada à redução de preço e consonância com a atualização do PCDT de Epilepsia. Consulta pública: Foi realizada a Consulta Pública nº 22/2017, entre os dias 25/04/2017 e 16/05/2017 e recebeu 105 contribuições, sendo 88 sobre experiência ou opinião e 17 técnicocientíficas. Todas as contribuições foram avaliadas quantitativamente e qualitativamente. Seu conteúdo não trouxe novas evidências e informações que pudessem modificar a recomendação inicial da CONITEC. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 56ª reunião ordinária do plenário do dia 07/06/2017 deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação do levetiracetam para pacientes com epilepsia mioclônica juvenil (EMJ) resistentes à monoterapia, associando-o ao medicamento já utilizado, condicionado à negociação de preço e conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 264/2017.(AU)

Trióxido de arsénico en el tratamiento de leucemia mieloblástica aguda / Arsenic trioxide in the treatment of acute myeloblastic leukemia

PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN: El trióxido de arsénico es seguro para su uso en pacientes pediátricos con Leucemia Promielocítica aguda? El trióxido de arsénico es efectivo para inducir remisión en pacientes pediátricos con Leucemia Promielocítica Aguda en recaída? ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (Pubmed, Lilacs, Cochrane), Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Ej. NICE, CADTH) y Agencias Nacionales e Internacionales reguladoras de alimentos y medicamentos (Ej ANMAT, EMA) y en Sociedades Científicas (Sociedad Argentina de Pediatría, Sociedad Argentina de Hematología, National Comprehensive Cancer Network o NCCN) Se realizó además una búsqueda del precio de la tecnología en Manual Farmacéutico Kairos y de la cobertura de la misma dentro de los siguientes sistemas de salud/aseguradoras y/o prestadores de servicios de salud (Ej. AETNA, CADTH, SSS). Como estrategia de búsqueda se utilizaron las siguientes palabras clave: trióxido de arsénico, leucemia promielocítica, arsenic trioxide, promyelocytic leukemia. Se utilizaron como criterios de inclusión textos en inglés, español a los que se pueda tener acceso a texto completo, sin restricción de fecha de publicación. La búsqueda se limitó a menores de 18 años y se consideraron revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados y controlados. Dada la escasa bibliografía encontrada, se amplió la búsqueda a población adulta priorizando revisones sistemáticas y metaanálisis. Se excluyeron textos en otro idioma, los que no se pudiera acceder a texto completo, aquellos que no fueran pertinentes de acuerdo al título y al resumen y los que no aplicaban para el objetivo del presente análisis. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas y meta-análisis, evaluaciones de tecnologías sanitarias e informes de seguridad. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: El mecanismo de acción del trióxido de arsénico no se conoce por completo. Produce cambios morfológicos y fragmentación del ácido desoxirribonucléico(ADN) característicos de apoptosis en las células de leucemia promielocítica NB4 humanas in vitro, y produce asimismo lesión o degradación de la proteína de fusión Leucemia promielocítica/ Receptor alfa del ácido retinoico (PML/RAR-alfa). INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y/O IMPORTANCIA SANITARIA DE LA CONDICIÓN CLÍNICA A LA QUE SE APLICA LA TECNOLOGÍA: La LPM representa el 5-10% de las LMA pediátricas en series internacionales. La edad media de diagnóstico es de 7-9 años. Raramente se presenta en pacientes menores de 1 año. En Argentina se reporta una incidencia cercana al 20%. Los pacientes se estratifican en 2 grupos de riesgo según el recuento inicial de leucocitos. CONCLUSIONES: A pesar del bajo poder estadístico de los estudios en función del número de pacientes incluidos en los mismos, los resultados favorecen el uso de trióxido de arsénico en pacientes con LPA recaídos o refractarios. Se requieren más ensayos clínicos, multicéntricos y de N suficiente de pacientes para conclusiones definitivas, en particular en población pediátrica. Dada la condición clínica para la cual se aplica la tecnología, el riesgo del uso en pediatría podría asumirse en base a los resultados obtenidos en población adulta.

Análisis de costo-efectividad de los medicamentos utilizados para el tratamiento de pacientes con dolor neuropático en Colombia / Cost-effectiveness analysis of drugs used for the treatment of patients with neuropathic pain in Colombia

INTRODUCCIÓN: El análisis de costo-efectividad de ácido tióctico, acetaminofén y tramadol, acetaminofén e hidrocodona, tramadol, amitriptilina, imipramina, valproato, acetaminofén y codeína, buprenorfina, capsaicina, carbamazepina, parches de fentanyl, tapentadol, duloxetina, gabapentina, parches de lidocaína, oxcarbazepina, pregabalina para el tratamiento de pacientes con dolor neuropatico en Colombia, se desarrolla en el marco del mecanismo técnico-científico para la ampliación progresiva del plan de beneficios y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015. Estas tecnologías fueron seleccionadas por la Dirección de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), y remitidas al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) para su evaluación. Con respecto a la condición de salud de interés, la asociación internacional para el estudio del dolor (IASP 2011) definió el dolor neuropático como dolor causado por consecuencia directa de una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensitivo. El mecanismo generador del dolor neuropático se halla en cualquier sitio a lo largo del recorrido de las vías nociceptivas (las vías que conducen la información de tipo doloroso), sin estimular inicialmente a los nociceptores (los receptores de dolor), a diferencia de lo que sucede con el dolor nociceptivo o fisiológico. El dolor neuropático es causado por diversos trastornos que afectan el sistema nervioso central y perifér

Evaluación económica de tecnologías para el tratamiento del estreñimiento en Colombia / Economic evaluation of technologies for the treatment of constipation in Colombia

INTRODUCCIÓN: El estreñimiento crónico funcional se define como la presencia de movimientos intestinales infrecuentes asociados a la coexistencia de síntomas como materia fecal dura y en bultos, esfuerzo defecador, sensación de evacuación incompleta y distensión abdomina. El estreñimiento crónico se clasifica en dos categorías: idiopático (primario) y secundario. El estreñimiento primario es un trastorno basado en síntomas que resultan de una disfunción de la regulación del movimiento de las heces junto con falta de coordinación del aparato neuromuscular anorrectal y disfunción del eje-cerebro-intestino. y farmacéuticas, siendo las últimas las más comunes. TRATAMIENTO: El tratamiento depende de si el problema es secundario a medicamentos, condiciones metabólicas, obstrucción luminal colónica o a una disfunción neuromuscular del colon; las aproximaciones generales incluyen retiro de los medicamentos predisponentes o terapias alternativas, educación sobre el estreñimiento, incremento de la ingesta de líquidos y fibra y ritualización del hábito intestinal. Existen agentes de múltiples clases para el tratamiento del estreñimiento: formadores de masa, laxantes estimulantes y osmóticos, laxantes emolientes, secretagogos y agentes serotoninérgicos. La guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del estreñimiento crónico funcional en población. adulta, elaborada en Colombia, recomienda el polietilenglicol, lactulosa, bisacodilo, secretagogos (lubiprostone, linaclotide) y prucalopride. POBLACIÓN: Población : tres posibles poblaciones: Pacientes adultos y niños con estreñimiento crónico funcional. Pacientes adultos con estreñimiento inducido por el uso de opioides. Pacientes con estreñimiento de origen idiopático. INTERVENCIÓN: -Fosfato de sódio,-Lactulosa, -Picosulfato de sódio, -Picosulfato de sodio combinaciones, -Polietilenglicol (PEG) sin electrolitos, -Bisacodilo, -Secretagogos (lubiprostone o linaclotide), -Prucaloprida, -Hidróxido de magnesio sin alumínio. PERSPECTIVA: Se empleará la perspectiva del sistema de salud colombiano, es decir, serán incluidos los costos médicos directos asociados al uso de las tecnologías en salud que son objeto de la evaluación y los beneficios en salud percibidos directamente por los pacientes. DESENLACES Y VALORACIÓN: De acuerdo con las recomendaciones del manual metodológico del IETS, en esta evaluación se propone emplear los AVAC (años de vida ajustados por calidad) como medida de desenlace. La información de las ponderaciones de utilidad se obtendrá de la literatura. En caso que no sea factible emplear AVAC, se emplearán otros desenlaces, que serán justificados en el informe. COSTOS: Se tendrán en cuenta todos los costos asociados a las tecnologías evaluadas y a los desenlaces en salud incluidos en el modelo de decisión planteado. Se utilizarán como fuentes de información bases de datos institucionales de validez nacional, consulta directa y otras fuentes, tal como lo estipula el manual metodológico del IETS. MODELO DE DECISIONES: Se diseñará un modelo de decisión analítico a partir de la revisión de literatura económica existente, los resultados de la evaluación de efectividad y seguridad elaborada por el IETS y la consulta a expertos clínicos y otros actores del sistema de salud relacionados con las tecnologías e indicación de interés. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS: En el caso de tecnologías no dominadas, se calcularán las razones incrementales de costo-utilidad o costo-efectividad. Para efectos de interpretación, y de acuerdo con las recomendaciones del manual metodológico del IETS, se realizarán comparaciones entre la razón incremental y 1 PIB per cápita y 3 PIB per cápita en Colombia de acuerdo con las estimaciones actuales del Banco de la República. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD: Se evaluará la incertidumbre en las estimaciones mediante análisis de sensibilidad univariados y probabilísticos. Los resultados de las simulaciones de Montecarlo se presentarán mediante un diagrama de dispersión en el plano de costoefectividad y los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico mediante curvas de aceptabilidad.

Evaluación económica de tecnologías para el tratamiento de dolor neuropático en Colombia / Economic evaluation of technologies for the treatment of neuropathic pain in Colombia

INTRODUCCIÓN: Descripción de la condición de salud: La asociación internacional para el estudio del dolor (IASP 2011) definió el dolor neuropático como dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensitivo, el cual puede ser de tipo central o periférico. Entre las condiciones que causan dolor neuropático central están el accidente cerebrovascular, lesión de la medula espinal y esclerosis múltiple. Por su parte las condiciones comunes que causan dolor neuropatico periférico son la neuropatía diabética, neuralgia posherpética, neuralgia del trigémino, dolor radicular, dolor neuropático posquirúrgico y dolor neuropático por cáncer (como neuropatía inducida por la quimioterapia, neuropatía secundaria a antígenos tumorales o causada por una invasión directa o comprensión de las estructuras neurales). La validación de herramientas para la evaluación de dolor con características neuropáticas ha facilitado la realización de estudios epidemiológicos que estiman la prevalencia entre 7 % y 8 % en la población general. Los síntomas del dolor neuropático pueden ser positivos o negativos. Los primeros se refieren a dolor espontáneo (independiente del estímulo) y evocado (dependiente del estímulo) y otros síntomas tales como hormigueo (es decir parestesias). Los signos y síntomas negativos que pueden ser observados incluyen entumecimiento, debilidad y pérdida de los reflejos profundos en el territorio del nervio involucrado. El dolor evocado por estímulos incluye alodinia, definida como dolor ante estímulos que normalmente no son dolorosos, e hiperalgesia, definida como un dolor incrementado en respuesta a estímulos normalmente dolorosos. El dolor neuropático puede seguir un curso continuo o intermitente. TRATAMIENTO: Los tratamientos disponibles para el dolor neuropático proporcionan alivio sintomático y pueden ser farmacológicos, no farmacológicos o terapias de intervención. Entre los tratamientos farmacológicos que han sido evaluados en ensayos clínicos, se encuentran: antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de la noradrenalina, gabapentina, pregabalina, lacosamida, valproato, lamotrigina, topiramato, levetiracetam, carbamazepina, oxcarbazepina, opioides, tramadol, canabinoides, lidocaína tópica, antagonistas NMDA, mexiletino, capsaicina tópica y toxina botulínica tipo A. Muchos de estos medicamentos fueron desarrollados para otras indicaciones y posteriormente evaluados en dolor neuropático. POBLACIÓN: pacientes, independientemente del sexo y de la edad, con diagnóstico de dolor neuropático. INTERVENCIÓN: Ácido tióctico, Acetaminofén + codeína, Acetaminofén + hidrocodona, Buprenorfina, Capsaicina, Ciclobenzaprina, Parchede fentanyl, Tapentadol. Tiocolchicósido. Tizanidina, Duloxetina, Gabapentina, Parches de lidocaína, Oxcarbazepina, Pregabalina. PERSPECTIVA: Se empleará la perspectiva del sistema de salud colombiano, es decir, serán incluidos los costos médicos directos asociados al uso de las tecnologías en salud que son objeto de la evaluación y los beneficios en salud percibidos directamente por los pacientes. DESENLACES Y VALORACIÓN: De acuerdo con las recomendaciones del manual metodológico del IETS, en esta evaluación se propone emplear los AVAC (años de vida ajustados por calidad) como medida de desenlace. La información de las ponderaciones de utilidad se obtendrá de la literatura. En caso que no sea factible emplear AVAC, se emplearán otros desenlaces, que serán justificados en el informe. COSTOS: Se tendrán en cuenta todos los costos asociados a las tecnologías evaluadas y a los desenlaces en salud incluidos en el modelo de decisión planteado. Se utilizarán como fuentes de información bases de datos institucionales de validez nacional, consulta directa y otras fuentes, tal como lo estipula el manual metodológico del IETS. MODELO DE DECISIONES: Se diseñará un modelo de decisión analítico a partir de la revisión de literatura económica existente, los resultados de la evaluación de efectividad y seguridad elaborada por el IETS y la consulta a expertos clínicos y otros actores del sistema de salud relacionados con las tecnologías e indicación de interés. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS: En el caso de tecnologías no dominadas, se calcularán las razones incrementales de costo-utilidad o costo-efectividad. Para efectos de interpretación, y de acuerdo con las recomendaciones del manual metodológico del IETS, se realizarán comparaciones entre la razón incremental y 1 PIB per cápita y 3 PIB per cápita en Colombia de acuerdo con las estimaciones actuales del Banco de la República. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD: Se evaluará la incertidumbre en las estimaciones mediante análisis de sensibilidad univariados y probabilísticos. Los resultados de las simulaciones de Montecarlo se presentarán mediante un diagrama de dispersión en el plano de costoefectividad y los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico mediante curvas de aceptabilidad.