Situaciones de cronicidad compleja y coordinación sociosanitaria / Complex chronic care situations and socio-health coordination

RESUMEN

La atención centrada en la persona es una de las metas más perseguidas en los servicios de salud actuales. Es necesario poder garantizar un nivel suficiente de trabajo cooperativo y coordinado entre distintos proveedores y entornos, que incluya a la familia, y recursos sociales y comunitarios. La integración clínica se produce cuando el cuidado de los pacientes prestado por profesionales y proveedores se integra en un único y coherente proceso a través de las diferentes profesiones mediante el uso de guías y protocolos compartidos. Dicha coordinación puede desarrollarse a tres niveles macro, que supone la integración de uno o más de los tres elementos básicos que sustentan la atención de salud (el plan de salud, la atención primaria y la atención especializada), con el objetivo de reducir la fragmentación de la atención; meso, donde se coordinan los servicios sanitarios y sociales para dar una atención integral a personas mayores y pacientes crónicos; y micro, cuando el objetivo es la mejora en la coordinación en pacientes individuales y cuidadores. La instauración de nuevos roles, como el de enfermeras de práctica avanzada, la mejora de la capacidad de resolución de médicos de familia en ciertos procesos, o la modificación del lugar de provisión de determinados servicios son claves para garantizar servicios adaptados a las necesidades de los pacientes crónicos

ABSTRACT

Patient-centered healthcare is currently one of the most pursued goals in health services. It is necessary to ensure a sufficient level of cooperative and coordinated work between different providers and settings, including family and social and community resources. Clinical integration occurs when the care provided by health professionals and providers is integrated into a single coherent process through different professions using shared guidelines and protocols. Such coordination can be developed at three levels macro, which involves the integration of one or more of the three basic elements that support health care (the health plan, primary care and specialty care), with the aim of reducing fragmentation of care; meso, where health and social services are coordinated to provide comprehensive care to elderly and chronic patients; and micro, aimed to improve coordination in individual patients and caregivers. The implementation of new roles, such as Advanced Practice Nursing, along with improvements in family physicians’ problem-solving capacity in certain processes, or modifying the place of provision of certain services are key to ensure services adapted to the requirements of chronic patients