Pan-Enteric Capsule Endoscopy: Current Applications and Future Perspectives.

Background: The role of capsule endoscopy in the evaluation of the small bowel is well established, and current guidelines position it as a first-line test in a variety of clinical scenarios. The advent of double-headed capsules further enabled the endoscopic assessment of colonic mucosa and the opportunity for a one-step noninvasive examination of the entire bowel (pan-enteric capsule endoscopy [PCE]). Summary: We reviewed the technical procedure and preparation of patients for PCE, as well as its current clinical applications and future perspectives. In non-stricturing and non-penetrating Crohn's disease affecting the small bowel and colon, PCE monitors disease activity by assessing mucosal healing, a major treatment outcome, with a higher diagnostic yield than cross-sectional imaging or conventional colonoscopy. Also in ulcerative colitis, double-headed capsules have been used to monitor disease activity noninvasively. Currently, validated scoring systems have been specifically devised for these double-headed capsules and permit a standardized assessment of the inflammatory burden. In suspected mid-lower digestive bleeding, some exploratory studies have demonstrated the feasibility and high diagnostic yield of PCE, which may work as a filter indicating which patients may benefit of further invasive procedures, namely, for planned hemostatic procedures. The possibility of using PCE is also discussed in the context of polyposis syndromes with simultaneous involvement of the small intestine and colon. Key Messages: PCE is a feasible, effective, and safe diagnostic procedure to evaluate the small bowel and colon. It has been increasingly explored in the setting of inflammatory bowel diseases and, more recently, in suspected mid-lower digestive bleeding. PCE is expected to reduce the demand for invasive procedures and expand the scope of noninvasive intestinal evaluation in the coming future.

Introdução: O papel da endoscopia por cápsula na avaliação do intestino delgado encontra-se bem estabelecido, e as orientações atuais posicionam-na como um teste de primeira linha numa variedade de cenários clínicos. O advento das cápsulas de dupla câmara permitiu expandir a sua aplicação para a avaliação endoscópica da mucosa do cólon, oferecendo a oportunidade de um exame não invasivo de todo o intestino (endoscopia pan-entérica por cápsula, PCE). Sumário: Procedemos a uma revisão de vários aspectos do procedimento e preparação dos doentes para a PCE, bem como as aplicações clínicas atuais e as perspetivas futuras das cápsulas de dupla câmara. Na doença de Crohn não estenosante e não penetrante localizada ao intestino delgado e cólon, a PCE permite monitorizar a atividade da doença e avaliar a cicatrização da mucosa, um indicador importante da eficácia da terapêutica, com um rendimento de diagnóstico superior aos métodos convencionais, nomeadamente os exames imagiológicos ou a colonoscopia invasiva. Também na colite ulcerosa, as cápsulas de dupla câmara têm sido utilizadas para monitorizar a atividade da doença de forma não invasiva. Existem índices endoscópicos validados e especificamente concebidos para as cápsulas de dupla câmara, que permitem uma avaliação sistematizada e quantificação objetiva da atividade inflamatória. Na suspeita de hemorragia digestiva média ou baixa, alguns estudos exploratórios demonstraram a aplicabilidade e o elevado rendimento diagnóstico da PCE, podendo funcionar como um filtro de modo a permitir indicar quais os doentes que mais irão beneficiar de um procedimento invasivo subsequente, nomeadamente para a realização de procedimentos hemostáticos dirigidos. A possibilidade de utilização da PCE é também discutida no contexto das síndromes de polipose com envolvimento simultâneo do intestino delgado e do cólon. Mensagens-chave: A PCE é um procedimento diagnóstico eficaz e seguro para avaliar diretamente a mucosa do intestino delgado e cólon. A sua aplicação tem vindo a expandir-se no contexto das Doenças Inflamatórias Intestinais e, mais recentemente, na suspeita de hemorragia digestiva média ou baixa. Existe a expectativa de que no futuro próximo possamos assistir a uma redução substancial da demanda por procedimentos endoscópicos invasivos, face à utilização crescente da PCE enquanto método de diagnóstico pan-intestinal não invasivo.

Quality Standards in Upper Gastrointestinal Endoscopy: Can Deep Sedation Influence It?

Introduction: According to the guideline published by ESGE/UEG, a high-quality esophagogastroduodenoscopy (EGD) implies the application of some criteria that enable better healthcare outcomes. Although intra-procedural performance measures are dependent on patient factors, there is no reference to sedation practices in the guideline mentioned above. Objective: This study aimed to evaluate whether deep sedation influences EGD performance measures established by ESGE/UEG. Methods: This was a cross-sectional study, with a prospective enrollment, that considered for inclusion consecutive patients referred for EGD. Two questionnaires were used to assess performance measures and patient satisfaction after EGD. Results: Sedation had a statistically significant impact on most quality indicators, including complete examination (77.2% without sedation vs. 97.8% with sedation), inspection time (6.17 ± 3.45 vs. 8.39 ± 2.67 min), photodocumentation (78% vs. 97.8%), biopsies (39.3% vs. 60.7%), and patient satisfaction (5.42 ± 2.93 vs. 9.1 ± 1.19). The main reason for an incomplete procedure was patient intolerance (82.6%). Discussion: Deep sedation of patients submitted to EGD proved to be a determinant in the applicability of the ESGE/UEG quality indicators. Patient intolerance was eliminated in the group with sedation, enhancing procedure completeness, adequate pathology identification, management, and consequently, the effectiveness of the exam. Conclusion: Sedation administration should be considered in patients undergoing EGD since it ensures a high-quality procedure.

Introdução: Uma endoscopia digestiva alta (EDA) de qualidade proporciona melhores resultados em termos de saúde e implica a aplicação dos critérios descritos pelas recomendações da ESGE/UEG. Embora os critérios perprocedimento sejam dependentes da colaboração e tolerância do doente, não está explicito o papel da anestesia. Objetivos: Este estudo pretende avaliar se o recurso a anestesia influencia o cumprimento dos critérios de qualidade para a EDA publicados pela ESGE/UEG. Materiais e métodos: Estudo transversal, com recrutamento prospetivo, que incluiu pacientes consecutivamente encaminhados para realização de EDA. Foram utilizados 2 questionários para avaliar medidas de desempenho e satisfação dos pacientes após realização de EDA. Resultados: A anestesia teve um impacto estatisticamente significativo na maioria dos indicadores de qualidade: exame completo (77,2% sem anestesia vs. 97,8% com anestesia); tempo de inspeção (6,17 ± 3,45 vs. 8,39 ± 2,67 minutos); fotodocumentação (78% vs. 97,8%); biópsias (39,3% vs. 60,7%); satisfação do paciente (5,42 ± 2,93 vs. 9,1 ± 1,19). O principal motivo para um procedimento incompleto foi a intolerância do paciente (82,6%). Discussão: A sedação profunda dos doentes submetidos a EDA provou ser determinante na aplicabilidade dos critérios de qualidade da ESGE/UEG. Eliminando por completo a intolerância por parte do doente, proporcionou a realização de exames completos, com correta identificação e gestão de patologias, potenciando assim a efetividade do exame. Conclusão: A administração de anestesia deve ser ponderada, sempre que possível, nos doentes submetidos a EDA, visto que permite garantir a alta qualidade do procedimento.

Early intervention with biologic therapy in Crohn´s disease: how early is early?

BACKGROUND: Early biologic therapy within the first 18-24 months after diagnosis is associated with improved clinical outcomes in Crohn's disease [CD]. However, the definition of the best time to initiate biologic therapy remains unclear. We aimed to assess if there is an optimal timing for early biologic therapy initiation. METHODS: This was a multicentre retrospective cohort study including newly diagnosed CD patients who started anti-tumour necrosis factor [TNF] therapy within 24 months from diagnosis. The timing of initiation of biologic therapy was categorised as ≤6, 7-12, 13-18, and 19-24 months. The primary outcome was CD-related complications defined as a composite of progression of Montreal disease behaviour, CD-related hospitalisations, or CD-related intestinal surgeries. Secondary outcomes included clinical, laboratory, endoscopic, and transmural remission. RESULTS: We included 141 patients where 54%, 26%, 11%, and 9% started biologic therapy at ≤6, 7-12, 13-18, and 19-24 months after diagnosis, respectively. A total of 34 patients [24%] reached the primary outcome: 8% had progression of disease behaviour, 15% were hospitalised, and 9% required surgery. There was no difference in the time to a CD-related complication according to the time of initiation of biologic therapy within the first 24 months. Clinical, endoscopic, and transmural remission was achieved in 85%, 50%, and 29%, respectively, but no differences were found according to the time of initiation of biologic therapy. CONCLUSION: Starting anti-TNF therapy within the first 24 months after diagnosis was associated with a low rate of CD-related complications and high rates of clinical and endoscopic remission, although we found no differences with earlier initiation within this window of opportunity.

Guidelines in Gastroenterology: Careful Interpretation Is Essential.

Introduction: Clinical practice guidelines (CPG) contain recommendations that aim to guide physicians in the diagnosis of and therapeutic approach toward patients affected by gastrointestinal (GI) pathologies. These CPG systematically combine scientific evidence and clinical judgment, culminating in recommendations that have been shown to improve patient care. Material and Methods: European and North American guidelines published in the area of gastroenterology in 2018 and 2019 were considered for inclusion. To standardize the results, only guidelines that used GRADE as an evidence system were included. Thus, in the end, 1,233 recommendations from 29 guidelines published between 2018 and 2019 were analyzed. Results: Of the 1,233 recommendations collected, 324 (26.3%) had a low level of evidence and 127 (10.3%) had a very low level of evidence, indicating little evidence or expert opinion. Of the 29 publications analyzed, 14 (48.3%) did not present any recommendation with a high level of evidence. Regarding the 1,233 individual recommendations expressed in these 29 publications, only 336 (27.25%) assumed a high level of evidence, with 277 (82.44%) referring to liver pathology. Of the recommendations evaluated, 77 were from North American societies and the remaining 1,156 were European recommendations. In relation to the first group, only 3 (3.9%) had a high level of evidence belonging to the Guidelines for Sedation and Anesthesia in GI Endoscopy. Conclusions: More than 25% of all recommendations currently accepted to guide patients with gastroenterological disorders are based on low-quality evidence or expert opinion. Thus, these documents should guide our performance, but clinical sense and multidisciplinarity must not be overlooked in dubious cases and with weak scientific evidence. Research should focus on the development of randomized controlled trials and systematic reviews to improve the evidence supporting the guidelines that guide clinical practice.

Introdução: As diretrizes que orientam a prática clínica contêm recomendações de forma a que os médicos possam determinar os cuidados mais adequados para cada paciente. Estas diretrizes combinam evidências científicas com o julgamento clínico, culminando em recomendações destinadas a otimizar a prestação de cuidados. Material e Métodos: Diretrizes publicadas na área de Gastroenterologia entre 2018 e 2019 foram consideradas para inclusão.Para padronizar os resultados, apenas diretrizes usando o GRADE como um sistema de evidência foram incluídas. Assim, foram analisadas 1,233 recomendações de 29 diretrizes publicadas entre 2018­2019. Resultados: Das 1,233 recomendações incluídas, 334 (26.3%) apresentavam um nível de evidência baixo e 127 (10.3%) um nível de evidência muito baixo, indicando pouca evidência ou mesmo opinião de especialistas. Das 29 publicações analisadas, 14 (48,3%) não apresentavam nenhuma recomendação com alto nível de evidência. Em relação às 1,233 recomendações incluídas nas 29 publicações, apenas 336 (27.25%) assumiam alto nível de evidência, sendo 277 (82.44%) referentes à patologia hepática. Das recomendações avaliadas, 77 eram de sociedades norteamericanas e as restantes 1,156 recomendações europeias.Em relação ao primeiro grupo, apenas 3 (3,9%) possuíam alto nível de evidência e pertenciam às "Diretrizes para sedação e anestesia em endoscopia gastrointestinal.". Conclusões: Mais de 25% de todas as recomendações atualmente aceites para orientar pacientes com patologias gastrointestinais são baseadas em evidências de baixa qualidade ou opinião de especialistas. Estes documentos devem orientar a nossa forma de atuar, mas o senso clínico e a abordagem multidisciplinar não devem ser esquecidos em casos duvidosos e com evidência científica fraca. A investigação deve concentrar-se no desenvolvimento de ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas para melhorar as evidências que apoiam as diretrizes que orientam a prática clínica.