[Consensus document on ultrasound training in Intensive Care Medicine. Care process, use of the technique and acquisition of professional skills]. / Documento de consenso para la formación en ecografía en Medicina Intensiva. Proceso asistencial, uso de la técnica y adquisición de competencias profesionales.

Ultrasound has become an essential tool in assisting critically ill patients. His knowledge, use and instruction requires a statement by scientific societies involved in its development and implementation. Our aim are to determine the use of the technique in intensive care medicine, clinical situations where its application is recommended, levels of knowledge, associated responsibility and learning process also implement the ultrasound technique as a common tool in all intensive care units, similar to the rest of european countries. The SEMICYUC's Working Group Cardiac Intensive Care and CPR establishes after literature review and scientific evidence, a consensus document which sets out the requirements for accreditation in ultrasound applied to the critically ill patient and how to acquire the necessary skills. Training and learning requires a structured process within the specialty. The SEMICYUC must agree to disclose this document, build relationships with other scientific societies and give legal cover through accreditation of the training units, training courses and different levels of training.

Soporte nutricional en el paciente obeso crítico / Nutritional support in the obese critically ill patient

La prevalencia de la obesidad ha aumentado en todo el mundo desarrollado, hasta alcanzar una dimensión casi epidémica. Muchos pacientes obesos precisan ingreso en Medicina Intensiva, tanto por su patología de base como por descompensaciones agudas de alguna de sus comorbilidades, requiriendo un soporte nutricional especializado que contribuya a su recuperación global. El paciente obeso crítico, como respuesta al estrés metabólico, tiene igual riesgo de depleción nutricional que el paciente no obeso, pudiendo desarrollar una malnutrición energético-proteica con una acelerada degradación de masa muscular. Se ha constatado que la obesidad está estrechamente ligada con la resistencia a la acción de la insulina, que se une a la habitualmente existente en el paciente crítico y que, junto con el aumento de la producción endógena de glucosa y la menor capacidad para su oxidación, conducen a la hiperglucemia y a un aumento de las complicaciones globales y peor pronóstico. El primer objetivo del soporte nutricional en el paciente obeso crítico debe ser minimizar la pérdida de masa magra y realizar una evaluación adecuada del gasto energético, pero la aplicación de las fórmulas habituales para el cálculo de las necesidades calóricas puede sobreestimarlas si se utiliza el peso real, por lo que sería más correcto su aplicación con el peso ajustado. La controversia se centra en si hay que aplicar un criterio estricto de soporte nutricional ajustado a los requerimientos o se aplica un cierto grado de hiponutrición permisiva. La evidencia actual sugiere que la nutrición hipocalórica puede mejorar los resultados, en parte debido a una menor tasa de complicaciones infecciosas y a la disminución de la hiperglucemia, por lo que la nutrición hipocalórica e hiperprotéica, tanto enteral como parenteral, debe ser la práctica estándar en el soporte nutricional del paciente obeso crítico, si no hay contraindicaciones para ello. Las recomendaciones de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) para el paciente obeso crítico se centran en no exceder del 60%- 70% de los requerimientos o 11-14 kcal/kg peso actual/d o 22-25 kcal/kg peso ideal/d, con 2-2,5 g/kg peso ideal/d de proteínas. La European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) no da una recomendación específica. Puede considerarse a la nutrición hipocalórica-hiperproteica como específica del paciente obeso crítico, aunque las complicaciones ligadas a su comorbilidad hacen que se planteen otras posibilidades terapéuticas, con nutrientes específicos para hiperglucemia, síndrome del distress respiratorio agudo (SDRA) y sepsis, aunque no existe ningún estudio prospectivo y aleatorio en este concreto subgrupo de población y los datos de que disponemos se extraen de una población general de pacientes críticos, por lo que deben tomarse con mucha precaución. Para la hiperglucemia, como coadyuvante de la insulina, se ha constatado un control más efectivo en el efecto tratamiento, concentraciones pico y área bajo la curva con las fórmulas específicas para el paciente diabético frente a las estándar. ASPEN (grado A) y ESPEN (grado B) recomiendan la utilización de dietas con omega-3 y antioxidantes en el SDRA. La utilización de glutamina para el control de las complicaciones infecciosas y la propia hiperglucemia, es recomendada por ASPEN (grado C) como suplementación en nutrición parenteral (0,3-0,6 g/kg/d) y por ASPEN (grado B) y ESPEN (grado A) en nutrición enteral (0,3-0,5 g/kg/d) en quemados y trauma. Se desaconseja la utilización de arginina en sepsis grave (APACHE II > 15) (AU)

Obesity prevalence has increased in all developed countries until reaching almost an epidemic status. Many obese patients require admission to an Intensive Care Unit, because of both their baseline condition and acute decompensation of any of their comorbidities, requiring specialized nutritional support that contributes to their global recovery. The critically ill obese patient, in response to the metabolic stress, presents the same risk for nutritional depletion as non-obese patients, being able of developing accelerated energy-protein malnourishment and muscle mass degradation. It has been observed that obesity is closely linked to resistance to the action of the insulin, which usually combines with the resistance already present in the critically ill patient, and which, together with the increase in endogenous glucose production and the lessen oxidation capacity, will lead to hyperglycaemia and an increase in global complications and poorer outcomes. The main objective of nutritional support in the obese critically ill patient should be minimizing the loss of lean mass and performing an appropriate assessment of the energy waste, although the application of the usual calculations for the caloric requirements may overestimate them if the real weight is used, so it would be more appropriate to apply them with the adjusted weight. The controversy lays in whether applying a stringent criterion of nutritional support adjusted to the demands or a certain degree of permissive hyponutrition. The current evidence suggests that hypocaloric nutrition may improve the results, in part due to the lower rate of infectious complications and decreased hyperglycaemia, so that both enteral and parenteral hypocaloric and hyperproteic nutrition should be the standard practice for nutritional support in the critically ill obese patient, provided that there are no contraindications to it. The recommendations of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) for the obese critically ill patient are focused on not exceeding 60%- 70% of the requirements or 11-14 kcal/kg real weight/d or 22-25 kcal/kg ideal weight/d, with 2-2.5 g/kg ideal weight/d of proteins. The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) does not provide a specific recommendation. Hypocaloric-hyperproteic nutrition may be considered especific for (.....) (AU)