Pathophysiology of Chronic Bronchial Infection in Bronchiectasis

Bronchiectasis is a complex and heterogeneous disease. Its pathophysiology is poorly understood, but chronic bronchial infection plays an important role in its natural history, and is associated with poor quality of life, more exacerbations and increased mortality. Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae and Staphylococcus aureus are the most common bacteria related to chronic bronchial infection. Non-tuberculous mycobacteria, fungi and respiratory viruses are also present during clinical stability, and may increase the risk of acute exacerbation. Chronic inflammation is present in bronchiectasis, especially neutrophilic inflammation. However, macrophages and eosinophils also play a key role in the disease. Finally, airway epithelium has innate mechanisms such as mucociliary clearance and antibacterial molecules like mucins and antimicrobial peptides that protect the airways from pathogens. This review addresses how the persistence of microorganisms in the airways and the imbalance of the immune system contribute to the development of chronic bronchial infection in bronchiectasis. (AU)

Las bronquiectasias: una enfermedad compleja y heterogénea / Bronchiectasis: A Complex, Heterogeneous Disease

En la mayoría de los ámbitos de la neumología se sigue utilizando un principio osleriano (basado en los síntomas y signos) en los que la enfermedad es el centro de toda actividad, pero este paradigma está cambiando. Actualmente, gracias al reconocimiento de la heterogeneidad y complejidad de las enfermedades pulmonares, la tendencia es a realizar una medicina más personalizada, de precisión, o centrada en el paciente. En la presente revisión se intentará establecer la situación actual sobre el conocimiento de las bronquiectasias, o mejor, del síndrome bronquiectásico, como una enfermedad multidimensional, sistémica, heterogénea y compleja, los pasos que ya se han dado en este sentido, y sobre todo, en los muchos que quedan por dar. Asimismo, se propondrán algunas herramientas que podrían facilitar la traslación de estos conceptos a la práctica clínica, y con ellos seguir avanzando hacia una imagen más holística de esta enfermedad

Most areas of respiratory medicine continue to use an Oslerian approach, based on signs and symptoms, in which the disease is the center of all activity. However, this paradigm is changing. Now that lung diseases have been recognized as heterogeneous and complex, we are moving towards more personalized, precise, patient-oriented medicine. The aim of this review was to define the current state of the knowledge on bronchiectasis, or, more accurately, the bronchiectasis syndrome, as a multidimensional, systemic, heterogeneous, complex disease. We explore the advances that have already been made, and above all the many steps that are still to be taken. We also propose some tools which might facilitate the application of these concepts in clinical practice, and help us continue our journey towards a more holistic view of this disease

Bronquiectasias: cuando la evidencia científica publicada no resulta suficiente / Bronchiectasis: When the Published Scientific Evidence Proves Insufficient

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Normativa sobre la valoración y el diagnóstico de las bronquiectasias en el adulto / Spanish Guidelines on the Evaluation and Diagnosis of Bronchiectasis in Adults

En 2008 la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) publicó las primeras normativas del mundo sobre el diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias. Tras casi una década muchos han sido los avances científicos en esta enfermedad, no solo en sus aspectos terapéuticos, sino también en su valoración y diagnóstico. Por ello, estas nuevas normativas sobre la valoración y diagnóstico de las bronquiectasias tratan de ofrecer al lector una actualización del conocimiento científico sobre las bronquiectasias basándose en un estricto procedimiento metodológico que asegura la calidad del contenido de las mismas, y en una amplia cantidad de información online que incluye abundante bibliografía. Estas normativas recogen desde una definición consensuada de bronquiectasias hasta la valoración de la historia natural y del pronóstico de la enfermedad. Se tratan los temas de mayor interés y algunos novedosos, como epidemiología y costes económicos de las bronquiectasias, aspectos fisiopatológicos, etiología (haciendo especial énfasis en la relación con otras enfermedades de la vía aérea como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma), aspectos clínico-funcionales, medición de la calidad de vida, diagnóstico y valoración radiológica, algoritmo diagnóstico, aspectos microbiológicos (incluyendo la definición consensuada de conceptos clave como el de erradicación bacteriana o infección bronquial crónica), así como la valoración de la gravedad y el pronóstico de la enfermedad mediante el uso de las nuevas herramientas multidimensionales publicadas (AU)

In 2008, the Spanish Society of Pulmonology (SEPAR) published the first guidelines in the world on the diagnosis and treatment of bronchiectasis. Almost 10 years later, considerable scientific advances have been made in both the treatment and the evaluation and diagnosis of this disease, and the original guidelines have been updated to include the latest scientific knowledge on bronchiectasis. These new recommendations have been drafted following a strict methodological process designed to ensure the quality of content, and are linked to a large amount of online information that includes a wealth of references. These guidelines cover aspects ranging from a consensual definition of bronchiectasis to an evaluation of the natural course and prognosis of the disease. The topics of greatest interest and some new areas are addressed, including epidemiology and economic costs of bronchiectasis, pathophysiological aspects, the causes (placing particular emphasis on the relationship with other airway diseases such as chronic obstructive pulmonary disease and asthma), clinical and functional aspects, measurement of quality of life, radiological diagnosis and assessment, diagnostic algorithms, microbiological aspects (including the definition of key concepts, such as bacterial eradication or chronic bronchial infection), and the evaluation of severity and disease prognosis using recently published multidimensional too (AU)

Normativa sobre el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto / Spanish Guidelines on the Evaluation and Diagnosis of Bronchiectasis in Adults

En 2008, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) publicó las primeras normativas del mundo sobre el diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias. Tras casi una década, muchos han sido los avances científicos en esta enfermedad, tanto en sus aspectos terapéuticos como en su valoración y diagnóstico. Por ello estas nuevas normativas sobre el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto tratan de ofrecer al lector una actualización del conocimiento científico sobre las posibilidades terapéuticas en bronquiectasias, basándose en un estricto procedimiento metodológico que asegura la calidad del contenido de la misma, y en una amplia cantidad de información online que incluye abundante bibliografía. En estas normativas se ha enfocado el tratamiento de las bronquiectasias desde un punto de vista tanto multidisciplinar, que implica las especialidades y escalones asistenciales involucrados, como multidimensional que incluye todos y cada uno de los aspectos que definen a la enfermedad. Así, se establecen recomendaciones basadas en una exhaustiva revisión de la evidencia sobre los tratamientos de la etiología, de la infección bronquial en sus diferentes formas de presentación y con las diferentes terapias existentes, de la inflamación bronquial y de la obstrucción al flujo aéreo. Se revisan los aspectos nutricionales, el manejo de las secreciones, el entrenamiento muscular, el manejo de las complicaciones y comorbilidades, la profilaxis de la infección, los aspectos educacionales, el manejo del paciente en el domicilio, el tratamiento quirúrgico, las agudizaciones y el seguimiento de los pacientes (AU)

In 2008, the Spanish Society of Pulmonology (SEPAR) published the first guidelines in the world on the diagnosis and treatment of bronchiectasis. Almost 10 years later, considerable scientific advances have been made in both the treatment and the evaluation and diagnosis of this disease, and the original guidelines have been updated to include the latest therapies available for bronchiectasis. These new recommendations have been drafted following a strict methodological process designed to ensure quality of content, and are linked to a large amount of online information that includes a wealth of references. The guidelines are focused on the treatment of bronchiectasis from both a multidisciplinary perspective, including specialty areas and the different healthcare levels involved, and a multidimensional perspective, including a comprehensive overview of the specific aspects of the disease. A series of recommendations have been drawn up, based on an in-depth review of the evidence for treatment of the underlying etiology, the bronchial infection in its different forms of presentation using existing therapies, bronchial inflammation, and airflow obstruction. Nutritional aspects, management of secretions, muscle training, management of complications and comorbidities, infection prophylaxis, patient education, home care, surgery, exacerbations, and patient follow-up are addressed (AU)

¿Cómo realizamos el cribado de infección tuberculosa latente en pacientes candidatos a terapias biológicas en España? Una encuesta multidisciplinar / Screening for Latent Tuberculosis Infection in Patients who are Candidate for Biological Therapies in Spain? A Multidisciplinary Survey

Introducción: El tratamiento con terapias biológicas aumenta la incidencia de enfermedad tuberculosa. La implementación sistemática del cribado de la infección tuberculosa latente en pacientes que van a recibir estas terapias ha conseguido reducir el riesgo de desarrollarla. En 2016 se publicó en España el Documento de consenso sobre la prevención y el tratamiento de la tuberculosis en pacientes candidatos a tratamiento biológico. El objetivo principal del estudio fue evaluar la adherencia al mismo. Métodos: Estudio multicéntrico, descriptivo, observacional en forma de encuesta anónima online, difundida entre las diferentes sociedades médicas que trabajan con biológicos. Resultados: Se recibieron 747 respuestas. La mayoría de los encuestados realizaba el cribado en el momento adecuado y con la indicación correcta (93,7%). Solo un 36,6% de los encuestados solicitaba las pruebas diagnósticas adecuadas, mientras que el 56,3% acertaron las indicaciones de quimioprofilaxis. Hasta el 96% conocía las pautas de quimioprofilaxis recomendadas, mientras que solo el 63,9% las iniciaba en el momento adecuado. La especialidad con más participación y que más realizaba el cribado de infección tuberculosa latente fue reumatología (54%). En la mayoría de los casos, los neumólogos participaban como consultores. Conclusiones: Este estudio pone de manifiesto un bajo grado de adherencia a las recomendaciones, realizando un cumplimiento aceptable el 56% de los encuestados. Enfatizando en las pruebas diagnósticas adecuadas y en el algoritmo diagnóstico de infección tuberculosa latente, se podría reducir aún más la incidencia de enfermedad tuberculosa en los pacientes que van a recibir terapias biológicas

Introduction: Treatment with biological therapies increases the incidence of tuberculous disease. The introduction of systematic screening for latent tuberculosis infection in patients who are to receive these therapies has reduced this risk. In 2016, the consensus document on the prevention and treatment of tuberculosis in patients who are candidates for biological treatment was published in Spain. The main objective of this study was to evaluate adherence to these guidelines. Methods: Multicenter, descriptive, observational study via an anonymous online survey sent to medical societies involved in biologics. Results: We received 747 responses. Most respondents performed screening at the right time in the right patients (93.7%). Only 36.6% of respondents requested the appropriate diagnostic test, while 56.3% correctly recommended chemoprophylaxis. Up to 96% were familiar with the recommended chemoprophylaxis regimens, while only 63.9% initiated them at the right time. The specialist area that participated most and screened most patients for latent tuberculosis infection was rheumatology (54%). In most cases, pulmonologists were involved in an advisory capacity. Conclusions: This study shows poor overall adherence to recommendations, with only 56% of respondents reporting appropriate compliance. The incidence of tuberculous disease in patients who are to receive biological therapies could be reduced further by emphasizing the importance of the right diagnostic test and use of the diagnostic algorithm for latent tuberculosis infection

Etiología de las bronquiectasias en una cohorte de 2.047 pacientes. Análisis del registro histórico español / Etiology of Bronchiectasis in a Cohort of 2047 Patients. An Analysis of the Spanish Historical Bronchiectasis Registry

Introducción: Las bronquiectasias son la consecuencia final de múltiples patologías. Establecer la etiología tiene implicaciones clínicas y pronósticas. El objetivo fue evaluar la etiología de las bronquiectasias en una amplia muestra de pacientes, su posible relación con factores demográficos, clínicos o de gravedad, así como analizar las diferencias entre las idiopáticas, las postinfecciosas y las debidas a otras causas. Métodos: Estudio multicéntrico, transversal, del Registro Histórico Español de la SEPAR (RHEBQ-SEPAR). Se incluyeron prospectivamente pacientes adultos con bronquiectasias seguidos por neumólogos. Para el estudio etiológico se siguieron las recomendaciones y pruebas diagnósticas protocolizadas en el registro que posteriormente fueron recogidas en la normativa SEPAR de bronquiectasias. Resultados: Se analizaron 2.047 pacientes de 36 centros españoles. La edad media fue de 64,9 años y el 54,9% fueron mujeres. La etiología se identificó en el 75,8% de los casos (postinfecciosa: 30%; fibrosis quística: 12,5%; inmunodeficiencias: 9,4%; EPOC: 7,8%; asma: 5,4%; discinesia ciliar: 2,9%, y enfermedades sistémicas: 1,4%). Las distintas etiologías presentaban diferencias demográficas, clínicas y microbiológicas. Las bronquiectasias postinfecciosas y las secundarias a EPOC y asma presentaban más riesgo de tener peor función pulmonar. Los pacientes con bronquiectasias postinfecciosas eran mayores y se diagnosticaban más tarde. Las bronquiectasias idiopáticas predominaban en mujeres no fumadoras y se asociaban a mejor función pulmonar, mayor índice de masa corporal y menor frecuencia de infección por Pseudomonas aeruginosa que las de causa conocida. Conclusiones: La etiología de las bronquiectasias se ha identificado en una gran proporción de los pacientes incluidos en el RHEBQ-SEPAR. Se pueden reconocer diferentes fenotipos relacionados con las distintas causas (AU)

Introduction: Bronchiectasis is caused by many diseases. Establishing its etiology is important for clinical and prognostic reasons. The aim of this study was to evaluate the etiology of bronchiectasis in a large patient sample and its possible relationship with demographic, clinical or severity factors, and to analyze differences between idiopathic disease, post-infectious disease, and disease caused by other factors. Methods: Multicenter, cross-sectional study of the SEPAR Spanish Historical Registry (RHEBQ-SEPAR). Adult patients with bronchiectasis followed by pulmonologists were included prospectively. Etiological studies were based on guidelines and standardized diagnostic tests included in the register, which were later included in the SEPAR guidelines on bronchiectasis. Results: A total of 2,047 patients from 36 Spanish hospitals were analyzed. Mean age was 64.9 years and 54.9% were women. Etiology was identified in 75.8% of cases (post-Infection: 30%; cystic fibrosis: 12.5%; immunodeficiencies: 9.4%; COPD: 7.8%; asthma: 5.4%; ciliary dyskinesia: 2.9%, and systemic diseases: 1.4%). The different etiologies presented different demographic, clinical, and microbiological factors. Post-infectious bronchiectasis and bronchiectasis caused by COPD and asthma were associated with an increased risk of poorer lung function. Patients with post-infectious bronchiectasis were older and were diagnosed later. Idiopathic bronchiectasis was more common in female non-smokers and was associated with better lung function, a higher body mass index, and a lower rate of Pseudomonas aeruginosa than bronchiectasis of known etiology. Conclusions: The etiology of bronchiectasis was identified in a large proportion of patients included in the RHEBQ-SEPAR registry. Different phenotypes associated with different causes could be identified (AU)

RIBRON: el registro español informatizado de bronquiectasias. Caracterización de los primeros 1.912 pacientes / RIBRON: The spanish Online Bronchiectasis Registry. Characterization of the First 1912 Patients

INTRODUCCIÓN: El Registro Español de Bronquiectasias de la SEPAR (RIBRON) comenzó como una plataforma longitudinal de recogida de datos de pacientes con esta enfermedad. El objetivo del presente estudio es describir tanto su funcionamiento, como analizar las características de los pacientes con bronquiectasias según el sexo. MÉTODOS: Entre febrero de 2015 y 2019, fueron incluidos 1.912 pacientes adultos diagnosticados de bronquiectasias procedentes de 43 centros. Todos los pacientes presentaron al menos datos completos de 79 variables básicas necesarias y controladas mediante una auditoria externa. RESULTADOS: Edad media fue de 67,6 años (15,2), el 63,9% mujeres. El síntoma más común fue la tos productiva en el 78,3%, que fue mucopurulenta-purulenta en el 45,9%. La etiología más frecuente fue la postinfecciosa en el 40,4%, siendo idiopáticas en el 18,5%. Pseudomonas aeruginosa fue el microorganismo más frecuentemente aislado con el 40,4%, el 25,6% en forma de infección crónica. El número anual de agudizaciones leve-moderadas/graves fue de 1,62 (1,9)/0,59 (1,3). El 50% de los pacientes presentaron obstrucción al flujo aéreo (el 17% grave). La localización más frecuente fueron los lóbulos inferiores. El valor medio del FACED /E-FACED/BSI fue de 2,06 (1,7)/2,67 (2,2)/7,8 (4,5), respectivamente. El 66,7% de los pacientes tomaban corticoides inhalados, el 19,2% macrólidos y el 19,5% antibióticos inhalados. Las mujeres presentaron un perfil de menor gravedad que los varones en términos clínico-funcionales y etiológicos, pero semejante perfil infeccioso, radiológico y terapéutico. CONCLUSIONES: RIBRON representa un excelente mapa de las características de las bronquiectasias en nuestro país. Dos tercios de los pacientes son mujeres que presentaron unas características propias, de menor gravedad de la enfermedad

INTRODUCTION: The SEPAR Spanish Bronchiectasis Registry (RIBRON) began as a platform for the collection of longitudinal data on patients with this disease. The objective of this study is to describe its operation and to analyze the characteristics of bronchiectasis patients according to sex. METHODS: A total of 1912 adult patients diagnosed with bronchiectasis in 43 centers were included between February 2015 and 2019. All patients had complete data consisting of at least 79 basic required variables, controlled by an external audit. RESULTS: Mean age was 67.6 (15.2) years; 63.9% were women. The most common symptom was productive cough (78.3%) which was mucopurulent-purulent in 45.9% of cases. The most common etiology was post-infectious (40.4%), while 18.5% were idiopathic. Pseudomonas aeruginosa was the most frequently isolated microorganism (40.4%), of which 25.6% were associated with chronic infection. The annual number of mild-to-moderate/severe exacerbations was 1.62 (1.9)/0.59 (1.3). Half of the patients (50%) presented with airflow obstruction (17% severe). The most frequent radiological localization was lower lobes. The average FACED/E-FACED/BSI values were 2.06 (1.7)/2.67 (2.2)/7.8 (4.5), respectively. Overall, 66.7% of patients were taking inhaled corticosteroids, 19.2% macrolides, and 19.5% inhaled antibiotics. Women presented a less severe profile than men in clinical and functional terms, and a similar infectious, radiological and therapeutic profile. CONCLUSIONS: RIBRON represents an excellent map of the characteristics of bronchiectasis in our country. Two thirds of patients are women who presented lower disease severity as a specific characteristic

C-Reactive Protein Concentration in Steady-State Bronchiectasis: Prognostic Value of Future Severe Exacerbations. Data From the Spanish Registry of Bronchiectasis (RIBRON) / Concentración de la proteína C reactiva en las bronquiectasias en fase estable: valor pronóstico de futuras exacerbaciones graves. Datos del registro español de pacientes con bronquiectasias (RIBRON)

BACKGROUND: Both systemic inflammation and exacerbations have been associated with greater severity of bronchiectasis. Our objective was to analyze the prognostic value of the peripheral concentration of C-reactive protein (CRP) for the number and severity of exacerbations in patients with bronchiectasis. METHODS: Patients from the Spanish Bronchiectasis Registry (RIBRON) with valid data on their CRP value (in a clinically stable phase) and valid data on exacerbations during the first year of follow-up were included. A logistic regression analysis was used to evaluate the prognostic value of the CRP concentration (divided into tertiles) with the presence of at least one severe exacerbation or at least two mild-moderate exacerbations during the first year of follow-up. RESULTS: 802 patients (mean age: 68.1 [11.1 years], 65% female) were included. Of these, 33.8% and 13%, respectively, presented ≥ 2 mild-moderate exacerbations or at least one severe exacerbation during the first year of follow-up. The mean value of the CRP was 6.5 (17.6 mg/L). Patients with a CRP value between 0.4 and 2.7 mg/L (second tertile) and ≥ 2.7 mg/L (third tertile) presented a 2.9 (95%CI: 1.4-5.9) and 4.2 (95% CI: 2.2-8.2) times greater probability, respectively, of experiencing a severe exacerbation than those with < 0.4 mg/L (control group), regardless of bronchiectasis severity or a history of previous exacerbations. However, the CRP value did not present any prognostic value for the number of mild-moderate exacerbations. CONCLUSIONS: The CRP value was associated with a greater risk of future severe exacerbations but not with mild or moderate exacerbations in patients with steady-state bronchiectasis

CONTEXTO GENERAL: Tanto la inflamación sistémica como las exacerbaciones se han asociado con una mayor gravedad de las bronquiectasias. Nuestro objetivo fue analizar el valor de la concentración en sangre periférica de proteína C reactiva (PCR) para predecir el número y la gravedad de las exacerbaciones en pacientes con bronquiectasias. MÉTODOS: Se incluyeron pacientes del Registro Español de Pacientes con Bronquiectasias (RIBRON) con datos válidos sobre sus niveles de PCR (en fase clínicamente estable) y datos válidos sobre exacerbaciones durante el primer año de seguimiento. Se utilizó un análisis de regresión logística para evaluar el valor pronóstico de la concentración de PCR (dividida en terciles) con la presencia de al menos una exacerbación grave o al menos dos exacerbaciones leves-moderadas durante el primer año de seguimiento. RESULTADOS: Se incluyeron 802 pacientes (edad media: 68,1 [11,1] años, 65% mujeres). De ellos, el 33,8% y el 13%, respectivamente, presentaron ≥ 2 exacerbaciones leves-moderadas o al menos una exacerbación grave durante el primer año de seguimiento. El valor medio de la PCR fue de 6,5 (17,6) mg/L. Los pacientes con un valor de PCR entre 0,4 y 2,7 mg/L (segundo tercil) y ≥ 2,7 mg/L (tercer tercil) presentaron 2,9 veces (IC 95%: 1,4-5,9) y 4,2 veces (IC 95%: 2,2-8,2) más probabilidad, respectivamente, de experimentar una exacerbación grave que aquellos con < 0,4 mg/L (grupo de control), independientemente de la gravedad de las bronquiectasias o de presentar antecedentes de exacerbaciones previas. Sin embargo, el valor de la PCR no presentó ninguna utilidad pronóstica para el número de exacerbaciones leves-moderadas. CONCLUSIONES: El valor de la PCR se asoció a un mayor riesgo de exacerbaciones graves en el futuro, pero no a las exacerbaciones leves o moderadas en pacientes con bronquiectasias en fase estable