COVID-19 in heart transplant patients: Case reports from Brazil.

INTRODUCTION: The COVID-19 pandemic continues, with a late hyperinflammatory phase. The immunosuppressive therapy used in heart transplant patients, in theory, could reduce inflammation, thus benefitting patients with COVID-19. So far, however, there is still very little literature on this subject. METHODS: This is a single-center retrospective study. We described laboratory parameters and clinical outcomes from 11 heart transplant patients with COVID-19 assisted at Dante Pazzanese Institute of Cardiology between March and July 2020. RESULTS: Patients with ages of between 35 and 79 years were enrolled, and heart transplantation ranged from 3 to 264 months. The main comorbidities were diabetes mellitus (9/11; 81.8%), hypertension (10/11; 90.9%), and chronic renal disease (6/11; 54.5%). Cyclosporine A was used in 10 (90.9%) patients, mycophenolate mofetil in 9 (81.8%) patients, and mTOR inhibitor in 5 (45.5%) patients. Fever and cough were observed in 8 (72.7%) patients, and dyspnea and gastrointestinal symptoms in 5 (45.5%) patients. Lymphopenia was observed in 10 (90.9%) patients and thrombocytopenia in 5 (45.5%) patients. The higher level of troponin associated with chest tomography above 50% of bilateral pulmonary infiltrates with ground-glass opacity (GGO) was observed in those with the worst outcomes. Nine patients needed intensive care, and hospital stay ranged from 4 to 21 days, with 2 (18.2%) patients requiring vasopressor drugs and mechanical ventilation, and three (27.3%) patients dying due to COVID-19 complications. CONCLUSION: Heart transplant patients had similar symptoms and outcomes as the general population; immunosuppressive therapy seems not to have protected them. Patients who presented higher levels of troponin and D-dimer, associated with greater GGO pulmonary infiltrates, had worse outcomes. More studies with larger cohorts may clarify immunosuppressive effects on COVID-19 outcomes.

Ivabradine plus conventional treatment vs conventional treatment alone in reducing the mean heart rate in heart transplant recipients: A randomized clinical trial.

The absence of afferent nerves for heart rate (HR) regulation leaves the transplanted heart under the influence of its internal and hormonal control. The HR of heart transplantation (HTx) recipients varies from to 90-110 bpm, indicating a lack of vagal parasympathetic tone. We hypothesized that the reduction in mean HR using an If-channel antagonist (ivabradine) could be effective and safe in HTx recipients. The primary objective of this open-label randomized clinical trial was to compare the mean HR at 3, 6, 12, 18, 24, 30, and 36 months after randomization between an ivabradine plus conventional treatment group (IG) and conventional treatment alone group (CG). The secondary objectives were reduction in mortality, graft dysfunction, and ventricular mass. All patients were randomized between 1 and 12 months after HTx. Ivabradine started at randomization. Of the 35 patients, 54.28% were in the CG and 45.72% in the IG. There were no significant between-group differences in demographics. Over time, the HR differences between the groups became significant (P < .01). There were no significant between-group differences in mortality, graft dysfunction, and ventricular mass. We conclude that ivabradine could effectively and consistently reduce the HR in HTx recipients.

Donor hypernatremia and smoking addiction contribute to primary graft failure in heart transplantation.

INTRODUCTION: Primary graft failure (PGF) is an important contributor to early mortality, accounting for 41% of deaths within the first 30 days after heart transplantation (HT). Donor hypernatremia has been associated with PGF development. However, controversial data exist regarding the impact of sodium deregulation in patient survival after HT. This study aimed to assess the influence of donor hypernatremia on PGF development and to determine the serum sodium level threshold to assist in decision-making for organ procurement. METHODS: The medical record from 200 HT patients and organ donors were retrospectively assessed and categorized by PGF occurrence. Donor sodium levels were compared and cut-off points obtained by receiver operating characteristic (ROC) curve. A multiple logistic regression model was applied to assess the effects of factors and covariates that influence PGF development. RESULTS: Sodium levels of donors were significantly higher in recipients who developed PGF than those who did not develop PGF (162 vs. 153 mmol/L, P = .001). The sodium cut-off value determined by the ROC curve was 159 mmol/L. The group who received organs from donors with a serum sodium concentration ≥159 mmol/L had a higher incidence of PGF (63.3% vs 32.4%, P < .001). Furthermore, donor sodium levels ≥159 mmol/L increased the likelihood of recipients developing PGF by 3.4 times. It is also observed that the incidence of donor smoking addiction was significantly higher in the PGF group (28.6% vs. 11.5%, P = .004) and donor smoking addiction increased the risk of developing PGF by 2.8 times. CONCLUSION: Smoking addiction and the application of suboptimal organs from donors with hypernatremia contribute to primary graft failure in heart transplantation.

Intragraft vasculitis and gene expression analysis: Association with acute rejection and prediction of mortality in long-term heart transplantation.

INTRODUCTION: Vasculitis entails heterogeneous origins; it starts with an inflammatory process that leads to small vessels' necrosis, hemorrhage, and ischemic lesion, and may further result in occlusion of the vascular lumen. Vasculitis' contribution to allograft rejection is still unclear. This study aims to investigate the incidence of vasculitis in the early stages of heart transplantation as well as to assess the intragraft genes' expression associated with vascular function and subsequently to verify the way in which it affects the outcome of the allograft. METHODS: In this retrospective study, 300 archive paraffin-embedded endomyocardial biopsies from 63 heart allograft recipients were assessed. Cellular rejection and vasculitis were diagnosed through histological analysis, and antibody-mediated rejection was performed with immunohistochemical C4d staining. The transcripts of ICAM, VCAM, VEGF, CCL2, IFNG, TGFB, TNF, ADIPOR1, and ADIPOR2 genes were examined through quantitative polymerase chain reaction using B2M for normalization. RESULTS: We observed a higher prevalence of severe vasculitis in the early period of post-transplant, and recovery was observed to take place around 1 year post-transplant. Additionally, vasculitis was found to be directly associated with acute cellular rejection and antibody-mediated rejection. The intense C4d capillary positivity predicts higher long-term cardiovascular disease mortality. In comparison with the vasculitis-free group, the group with severe vasculitis displayed reduced left ventricular ejection fraction and an upregulation of VCAM and IFNG associated with the downregulation of VEGF, ADIPOR1, and ADIPOR2. CONCLUSION: The vasculitis associated with the presence of C4d and the change in intragraft gene expression profile may contribute to poor allograft outcomes.

Absolute Lymphocyte Count: a Predictor of Positive Serum PCR for Trypanosoma cruzi in Patients with Chagas Disease Undergoing Heart Transplantation. / Contagem Absoluta de Linfócitos: um Preditor de PCR Sérica Positiva para o Trypanosoma cruzi em Pacientes com Chagas Submetidos ao Transplante Cardíaco.

BACKGROUND: It is unknown whether lymphopenia is a risk factor for the reactivation of Chagas disease in heart transplantation (HTx), as recently described in the reactivation of cytomegalovirus in transplant patients. OBJECTIVE: To evaluate whether lymphopenia in the perioperative period of heart transplantation is related to early Trypanosoma cruzi parasitemia. METHODS: This observational, retrospective study analyzed a sample from January 2014 to January 2023). Parasitemia was evaluated in the first 3 months after HTx using serum polymerase chain reaction (PCR) and compared with the total lymphocyte count in the perioperative period of HTx using receiver operating characteristic curves. Baseline characteristics were compared with PCR for Chagas using independent Cox proportional hazards models. A significance level of 5% was adopted. RESULTS: The sample (n = 35) had a mean age of 52.5 ± 8.1 years, and 22 patients (62.8%) had positive PCR for Chagas. The mean lowest lymphocyte values in the first 14 days after HTx were 398 ± 189 and 755 ± 303 cells/mm3 in patients with and without parasitemia, respectively, within 3 months after HTx (area under the curve = 0.857; 95% confidence interval: 0.996 to 0.718, sensitivity and specificity of 83.3% and 86.4%). A cutoff value of less than 550 lymphocytes/mm3 was determined as a risk factor for the presence of parasitemia. Patients with lymphocytes < 550 units/mm3 in the first 14 days after HTx presented positive PCR in 80% of cases. For every increase of 100 lymphocytes/mm3, the risk of PCR positivity was reduced by 26% (hazard rate ratio = 0.74; 95% confidence interval: 0.59 to 0.93, p = 0.009). CONCLUSION: There was an association between lymphopenia in the perioperative period of HTx and early T. cruzi parasitemia detected by PCR.

FUNDAMENTO: É desconhecido se a linfopenia é fator de risco para a reativação da doença de Chagas no transplante cardíaco (TxC), como recentemente descrito na reativação de citomegalovírus em pacientes transplantados. OBJETIVO: Avaliar se a linfopenia no perioperatório do TxC está relacionada à parasitemia precoce pelo Trypanosoma cruzi. MÉTODOS: Amostra analisada (janeiro de 2014 a janeiro de 2023) em estudo observacional e retrospectivo. A parasitemia foi avaliada nos primeiros 3 meses após o TxC por meio da reação em cadeia da polimerase sérica (PCR) e comparada com a contagem total de linfócitos no perioperatório do TxC por curvas ROC. Comparadas características de base com a PCR Chagas por modelos de risco proporcionais de Cox independentes. Nível de significância adotado de 5%. RESULTADOS: Amostra (n = 35) apresentou idade média de 52,5 ± 8,1 anos e PCR Chagas positiva em 22 pacientes (62,8%). As médias dos menores valores de linfócitos nos primeiros 14 dias do TxC foram 398 ± 189 e 755 ± 303 células/mm3 em pacientes com e sem parasitemia nos 3 meses após o TxC, respectivamente (área sob a curva = 0,857; intervalo de confiança de 95%: 0,996 a 0,718, sensibilidade e especificidade de 83,3% e 86,4%). Determinado valor de corte inferior a 550 linfócitos/mm3 como fator de risco para presença de parasitemia. Pacientes com linfócitos < 550 unidades/mm3 nos primeiros 14 dias do pós-TxC apresentaram PCR positiva em 80% dos casos. Para cada aumento de 100 linfócitos/mm3, o risco de positividade da PCR é reduzido em 26% (razão de riscos = 0,74; intervalo de confiança de 95%: 0,59 a 0,93, p = 0,009). CONCLUSÃO: Houve associação entre a linfopenia no perioperatório do TxC com a parasitemia precoce pelo T. cruzi detectada por PCR.

Long Covid as an Indication for Heart Transplantation and Its Characteristics.

BACKGROUND: The post-acute cardiovascular manifestations of COVID-19, known as long COVID, have yet to be comprehensively characterized. There is also an increased risk of heart failure in individuals without cardiovascular disease before SARS-CoV-2 infection. The literature lacks information regarding the characteristics of patients with long COVID who developed advanced heart failure refractory to guideline-directed medical therapy. METHODS: We describe the characteristics of patients with long COVID (LC) who were listed for heart transplantation. The study population comprised 45 patients listed for heart transplantation, divided into 2 groups: patients with etiologies other than LC (n = 41) and patients with LC (n = 4) between January 2020 and March 2022. The endpoint of this study was the description of the characteristics of each group. RESULTS: The average duration of hospitalization after the acute infectious episode with SARS-CoV-2 was 150 ± 113 days, and all patients were hospitalized in New York Heart Association class IV. All LC patients were oligosymptomatic in the initial infection, did not require hospitalization in the acute phase, had a lower ejection fraction, used more intra-aortic balloon pumps, had lower pulmonary vascular resistance, and fewer comorbidities compared with other etiologies, suggesting a clinical feature compatible with low cardiac output rather than congestion. CONCLUSIONS: This study is an early investigation of patients listed for heart transplantation due to a complex syndrome of COVID-19. These preliminary findings warrant further large-scale investigation.

Home-based training program in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction: a randomized pilot study.

OBJECTIVES: We aimed to compare the effects of home-and center-based exercise training programs on functional capacity, inspiratory muscle strength, daily physical activity level, and quality of life (QoL) in patients with chronic heart failure (CHF) over a 12-week period. METHODS: This study included 23 patients with CHF (left ventricular ejection fraction 31±6%) randomized to a home-based (n=11) or center-based (n=12) program. Patients underwent 12 weeks of aerobic training (60%-70% heart rate reserve): walking for the home-based and supervised cycling for the center-based group, both combined with resistance training (50% of 1 maximum repetition). At baseline and after 12 weeks of training, we assessed cardiopulmonary test variables, 6-min walk test distance (6 MWD), steps/day with accelerometry, and QoL (Minnesota Living with Heart Failure questionnaire). Maximal inspiratory pressure and handgrip strength were measured at baseline and after 4, 8, and 12 weeks of training. ClinicalTrials.gov: NCT03615157. RESULTS: There were no adverse events during training in either group. The home- and center-based training groups obtained similar improvements in peak oxygen uptake, maximal ventilation, and 6 MWD. However, there were significant between-group differences: center-based training was more effective in improving maximal inspiratory pressure (p=0.042), number of steps/day (p=0.001), and QoL (p=0.039). CONCLUSIONS: Home-based training is safe and can be an alternative to improve the exercise capacity of patients with stable CHF. However, center-based training was superior in improving inspiratory muscle strength, QoL, and daily physical activity.

Benznidazole as Prophylaxis for Chagas Disease Infection Reactivation in Heart Transplant Patients: A Case Series in Brazil.

Background-Patients with Chagas cardiomyopathy (CC) have high mortality, and CC is a common indication for heart transplantation (HTx) in endemic countries. Chagas disease reactivation (CDR) is common after transplantation and is likely to cause adverse outcomes unless detected and treated appropriately. This study reviews our experiences with HTx among patients with CC, and the use of benznidazole (BZ) before transplantation. Methods-During the 18-year period from 1996 through 2014, 70 of 353 patients who underwent HTx (19.8%) had CC, and 53 patients met the inclusion criteria. The effectiveness of prophylactic treatment with BZ (dose of 5 mg/kg/day, two times per day, for at least four weeks and for a maximum of eight weeks) was determined based on the observed reduction in the incidence of CDR during the post-HTx period. Results-Prophylactic therapy was administered to 18/53 patients (34.0%). During the follow-up period, the incidence rate of CDR in our study was 34.0% (18/53). Based on logistic regression analysis, only prophylaxis (OR = 0.12; CI 0.02-0.76; p = 0.025) was considered to protect against CDR. Conclusion-Our study suggests that the use of BZ may reduce the incidence of CDR in patients undergoing HTx and warrants further investigation in a prospective, randomized trial.

VO2max-Based Physical Fitness Categories in a Brazilian Population with Supposed High Socioeconomic Status and without Structural Heart Disease. / Categorias de Aptidão Física Baseadas no VO2max em População Brasileira com Suposto Alto Nível Socioeconômico e sem Cardiopatia Estrutural.

BACKGROUND: The most widely used data for cardiorespiratory fitness (CRF) referrals are from the Cooper Clinic, which uses calculated maximal oxygen uptake (VO2max) values. OBJECTIVE: To develop CRF values from cardiopulmonary exercise testing (CPX) in a Brazilian population with high socioeconomic level and free of structural heart disease. VO2max testing results were compared with the Cooper Clinic and FRIEND Registry data. METHODS: CPX data from consecutive individuals between January 1,2000, and May 31,2016 were used in this study. Inclusion criteria were: VO2max by a pre-specified definition. We built a CRF chart according to VO2max percentiles: very poor (≤20%), poor (20-40%), fair (40-60%), good (60-80%), excellent (80-90%), and superior (≥90%). Kappa correlation was used to analyze our data in comparison with that of the other two databases. Statistical tests with p<0.005 were considered significant. RESULTS: Final cohort included 18,186 tests: 12,552 men, 5,634 women (7-84 years). The most recurrent response was "good" (20.2%). There was a mean difference in weight, height, body mass index (BMI), and age in the CRF chart. An inverse correlation existed between VO2max and age, weight, and BMI. Using a linear regression and these variables, a predictive equation was developed for VO2max. Our findings differed from that of the other databases. CONCLUSION: We developed a classification for CRF and found higher values in all classification ranges of functional capacity in contrast to the Cooper Clinic and FRIEND Registry. Our findings offer a more accurate interpretation of ACR in this large Brazilian population sample when compared to previous standards based on the estimated VO2max. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(3):468-477).

FUNDAMENTO: Os dados mais utilizados como referência de aptidão cardiorrespiratória (ACR) são os de Cooper, que utiliza valores calculados de captação máxima de oxigênio (VO2máx). OBJETIVO: Desenvolver valores de ACR a partir do teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) em uma população brasileira com alto nível socioeconômico e livre de cardiopatia estrutural. Os resultados dos testes de VO2max foram comparados aos dados de Cooper e do FRIEND Registry. MÉTODOS: Foram utilizados neste estudo dados de TCPE de indivíduos consecutivos entre 1º de janeiro de 2000 e 31 de maio de 2016. Os critérios de inclusão foram: VO2máx pré-definido. Foi construído um gráfico de ACR de acordo com os percentuais do VO2máx: muito ruim (≤20%), ruim (20-40%), regular (40-60%), boa (60-80%), excelente (80-90%), e superior (≥90%). A correlação Kappa foi usada para analisar nossos dados em comparação aos dados dos outros dois bancos de dados. Os testes estatísticos com p<0,005 foram considerados significativos. RESULTADOS: A coorte final incluiu 18.186 testes: 12.552 homens, 5.634 mulheres (7 a 84 anos). A resposta mais recorrente foi "boa" (20,2%). Houve diferença média de peso, altura, índice de massa corporal (IMC) e idade no gráfico da ACR. Houve correlação inversa entre VO2máx e idade, peso e IMC. Usando uma regressão linear e essas variáveis, uma equação preditiva foi desenvolvida para o VO2máx. Nossas descobertas diferiram das dos outros bancos de dados. CONCLUSÃO: Desenvolvemos uma classificação para a ACR e encontramos valores mais altos em todas as faixas de classificação de capacidade funcional, em contraste com os dados de Cooper e do FRIEND Registry. Nossos achados oferecem uma interpretação mais precisa da ACR nessa grande amostra populacional brasileira, quando comparados aos padrões anteriores, com base no VO2máx estimado. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(3):468-477).

Dapaglifozina na insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida ou preservada - deliver / Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced orpreserved ejection fraction ­ deliver trial

Os resultados do estudo DELIVER indicam que a dapagliflozina foi superior ao placebo na melhora dos resultados de insuficiência cardíaca (IC) entre pacientes sintomáticos e estáveis com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) levemente reduzida ou preservada (FE>40%), independentemente do status de diabetes, duração do uso de diurético basal para IC, níveis basais de NT-proBNP (N-terminal pro b-type natriuretic pep-tide), uso basal de betabloqueadores e entre pacientes com hipertensão aparentemente resistente ao tratamento. O benefício foi impulsionado principalmente pela redução das hospitalizações por IC e não pela mortalidade. O benefício foi consistente em todos os subgrupos pré-especificados.

Cardiorespiratory fitness data from 18,189 participants who underwent treadmill cardiopulmonary exercise testing in a Brazilian population.

PURPOSE: Cardiorespiratory fitness is inversely associated with a high risk of cardiovascular disease, all-cause mortality, and mortality attributable to various cancers. It is often estimated indirectly using mathematical formulas for estimating oxygen uptake. Cardiopulmonary exercise testing, especially oxygen uptake, represents the "gold standard" for assessing exercise capacity. The purpose of this report was to develop reference standards for exercise capacity by establishing cardiorespiratory fitness values derived from cardiopulmonary exercise testing in a Brazilian population. We focused on oxygen uptake standards and compared the maximal oxygen uptake [mLO2·kg-1·min-1] values with those in the existing literature. METHODS: A database was constructed using reports from cardiopulmonary exercise testing performed at Fleury laboratory. The final cohort included 18,189 individuals considered to be free of structural heart disease. Percentiles of maximal oxygen uptake for men and women were determined for six age groups between 7 and 84 years. We compared the values with existing reference data from patients from Norway and the United States. RESULTS: There were significant differences in maximal oxygen uptake between sexes and across the age groups. In our cohort, the 50th percentile maximal oxygen uptake values for men and women decreased from 44.7 and 36.3 mLO2·kg-1·min-1 to 28.4 and 22.3 mLO2·kg-1·min-1 for patients aged 20-29 years to patients aged 60-69 years, respectively. For each age group, both Norwegian men and women had greater cardiorespiratory fitness than cohorts in the United States and Brazil. CONCLUSION: To our knowledge, our analysis represents the largest reference data for cardiorespiratory fitness based on treadmill cardiopulmonary exercise testing. Our findings provide reference values of maximal oxygen uptake measurements from treadmill tests in Brazilian populations that are more accurate than previous standard values based on workload-derived estimations. This data may also add information to the global data used for the interpretation of cardiorespiratory fitness.

Contagem Absoluta de Linfócitos: um Preditor de PCR Sérica Positiva para o Trypanosoma cruzi em Pacientes com Chagas Submetidos ao Transplante Cardíaco / Absolute Lymphocyte Count: a Predictor of Positive Serum PCR for Trypanosoma cruzi in Patients with Chagas Disease Undergoing Heart Transplantation

Resumo Fundamento É desconhecido se a linfopenia é fator de risco para a reativação da doença de Chagas no transplante cardíaco (TxC), como recentemente descrito na reativação de citomegalovírus em pacientes transplantados. Objetivo Avaliar se a linfopenia no perioperatório do TxC está relacionada à parasitemia precoce pelo Trypanosoma cruzi. Métodos Amostra analisada (janeiro de 2014 a janeiro de 2023) em estudo observacional e retrospectivo. A parasitemia foi avaliada nos primeiros 3 meses após o TxC por meio da reação em cadeia da polimerase sérica (PCR) e comparada com a contagem total de linfócitos no perioperatório do TxC por curvas ROC. Comparadas características de base com a PCR Chagas por modelos de risco proporcionais de Cox independentes. Nível de significância adotado de 5%. Resultados Amostra (n = 35) apresentou idade média de 52,5 ± 8,1 anos e PCR Chagas positiva em 22 pacientes (62,8%). As médias dos menores valores de linfócitos nos primeiros 14 dias do TxC foram 398 ± 189 e 755 ± 303 células/mm3 em pacientes com e sem parasitemia nos 3 meses após o TxC, respectivamente (área sob a curva = 0,857; intervalo de confiança de 95%: 0,996 a 0,718, sensibilidade e especificidade de 83,3% e 86,4%). Determinado valor de corte inferior a 550 linfócitos/mm3 como fator de risco para presença de parasitemia. Pacientes com linfócitos < 550 unidades/mm3 nos primeiros 14 dias do pós-TxC apresentaram PCR positiva em 80% dos casos. Para cada aumento de 100 linfócitos/mm3, o risco de positividade da PCR é reduzido em 26% (razão de riscos = 0,74; intervalo de confiança de 95%: 0,59 a 0,93, p = 0,009). Conclusão Houve associação entre a linfopenia no perioperatório do TxC com a parasitemia precoce pelo T. cruzi detectada por PCR.

Abstract Background It is unknown whether lymphopenia is a risk factor for the reactivation of Chagas disease in heart transplantation (HTx), as recently described in the reactivation of cytomegalovirus in transplant patients. Objective To evaluate whether lymphopenia in the perioperative period of heart transplantation is related to early Trypanosoma cruzi parasitemia. Methods This observational, retrospective study analyzed a sample from January 2014 to January 2023). Parasitemia was evaluated in the first 3 months after HTx using serum polymerase chain reaction (PCR) and compared with the total lymphocyte count in the perioperative period of HTx using receiver operating characteristic curves. Baseline characteristics were compared with PCR for Chagas using independent Cox proportional hazards models. A significance level of 5% was adopted. Results The sample (n = 35) had a mean age of 52.5 ± 8.1 years, and 22 patients (62.8%) had positive PCR for Chagas. The mean lowest lymphocyte values in the first 14 days after HTx were 398 ± 189 and 755 ± 303 cells/mm3 in patients with and without parasitemia, respectively, within 3 months after HTx (area under the curve = 0.857; 95% confidence interval: 0.996 to 0.718, sensitivity and specificity of 83.3% and 86.4%). A cutoff value of less than 550 lymphocytes/mm3 was determined as a risk factor for the presence of parasitemia. Patients with lymphocytes < 550 units/mm3 in the first 14 days after HTx presented positive PCR in 80% of cases. For every increase of 100 lymphocytes/mm3, the risk of PCR positivity was reduced by 26% (hazard rate ratio = 0.74; 95% confidence interval: 0.59 to 0.93, p = 0.009). Conclusion There was an association between lymphopenia in the perioperative period of HTx and early T. cruzi parasitemia detected by PCR.

Átrio esquerdo gigante associado a insuficiência mitral e tricúspide grave em paciente com insuficiência cardíaca avançada de etiologia reumática e chagásica / Giant left atrium associated with severe mitral and tricuspid regurgitation in a patient with advanced heart failure of rheumatic and chagasic etiology

FUNDAMENTO: O átrio esquerdo gigante (AEG) é uma condição definida por um diâmetro do átrio esquerdo (AE) superior a 65 mm. O AEG é comumente associado à regurgitação da válvula mitral devido ao excesso de pressão intracavitária, resultando em distensão e dilatação da câmara atrial esquerda. Por outro lado, o AEG pode ser uma causa de regurgitação mitral devido à dilatação do anel (insuficiência mitral atrial). RELATO DE CASO: Homem de 67 anos, foi avaliado ambulatoerialmente por insuficiência cardíaca avançada (refratária apesar de terapia otimizada). Sua história patológica pregressa era positiva para doença reumática e doença de Chagas. Sua radiografia de tórax demonstrava aumento do índice cardiotorácico (cardiomegalia), alargamento da carina e elevação do brônquio fonte esquerdo. O eletrocardiograma evidenciou fibrilação atrial (FA) e seu ecocardiograma transtorácico revelou dilatação importante do átrio esquerdo (120mm ou 970ml/m2) e átrio direito (49ml/m2). O diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDVE) foi de 81 mm, a fração de ejeção ventricular esquerda foi de 62%. Havia dilatação importante do anel mitral e do anel tricúspide, causando falha de coaptação das cúspides, com regurgitação mitral e tricúspide grave. A pressão sistólica da artéria pulmonar foi estimada em 49mmHg. A ressonância magnética nuclear (RMN) cardíaca confirmou átrio direito de 180ml/m2 e átrio esquerdo gigante (1,06 L/m2), ocupando mais de dois terços da cavidade torácica e resultando em compressão extrínseca das estruturas vizinhas (Figura 1). Diante do quadro desafiador, o paciente foi encaminhado para reunião de decisão clínico-cirúrgica, para entendimento de procedimento cirúrgico valvar, avaliação de transplante cardíaco ou deteriminação de tratamento clínico sob cuidados paliativos. DISCUSSÃO: Embora o mecanismo preciso da dilatação importante do átrio esquerdo e direito não seja bem conhecido, o AEG está fortemente associado à cardiopatia reumática e à fibrilação atrial permanente. Nesse caso, o paciente apresentava história médica pregressa de febre reumática, FA permanente e doença de Chagas. No entanto, não há correlação descrita entre doença de Chagas e AE gigante, portanto não pode ser descartada como uma possível causa. A correção cirúrgica da regurgitação atrial mitral e tricúspide é controversa, devendo em casos de maior complexidade, ser discutida através de reunião formal com equipe clínica e cirúrgica nas especialidades orrelatas.

Advanced HFrEF patient with very low NT PRO BNP AND LOW VO2

BACKGROUND: Advanced heart failure with reduced ejection fraction is rarely (HFrEF) associated with very low values of NT-pro-BNP, and its evidence poses a challenge to the true cause of the dysphnea and fatigue experienced by the patients. CASE: 48 year old male, BMI 25,17, with dilated cardiomiopathy, presented with NYHA class III, ecocardiography demonstrating EF of 34%, diastolic dysfunction grade 1 and a normal right ventricule function. His EKG showed a sinus rythm with a left bundle branch block, with QRS duration of 150 ms. Despite optimized medical therapy, patient maintained symptoms to a minimum effort, and his NT-pro-BNP blood levels were never higher than 60 pg/ml. DECISION-MAKING: Patient underwent a cardiac resynchronization therapy (CRT) after one year follow up. A recent cardiopulmonary exercise testing (CPET) showed a VO2max of 12 ml/kg/min, RER = 1,1, a VE/VCO2 slope of 37,8 and no evidence of pulmonary disfunction. Right heart catheterization (RHC) without the usage of inotropes demonstrated a cardiac output of 3,79 liters/minute and a pulmonary resistence of 1,85 Wood. Due to the persistence of symptoms, without clinical improvement, the patient was placed on the waiting list for heart transplantation despite his low blood levels of NT-pro-BNP. CONCLUSION: Heart transplantation in HFrEF requires an individual approach and the patientʼs clinical presentation must not be overlooked independently of NT-pro-BNP values. Further controlled trials are still needed to provide clear guidelines on the management of HFrEF patients presenting very low values of NT-proBNP.

Contagem de linfócitos totais no transplante cardíaco como marcador para reativação da doença de chagas / Total lymphocyte count in heart transplantation as a marker for Chagas disease reactivation

INTRODUÇÃO: A Doença de Chagas (DC) é a terceira principal causa de Transplante Cardíaco (TxC). Apesar de apresentar desfecho favorável, tem como complicação à imunossupressão a reativação de Chagas (RC) presente em 26,4 a 40% dos pacientes, com prognóstico ruim quando não diagnosticada/tratada. Conhecer fatores de risco para RC auxilia no manejo desses pacientes. A Literatura mostra que a infecção por citomegalovírus (CMV) no TxC está relacionada à linfopenia, cuja resposta imunológica é dependente de linfócitos, à semelhança da DC, contudo, não há estudos atuais que relacionaram a contagem de linfócitos com a RC. OBJETIVOS: Avaliar se a baixa contagem de linfócitos totais no perioperatório do TxC tem relação com a RC. MÉTODOS: estudo observacional, retrospectivo, unicêntrico, realizado por análise de dados (clínicos/laboratoriais/anatomopatológicos) de prontuário dos pacientes com cardiopatia chagásica refratária, submetidos ao TxC, nos períodos de janeiro de 2014 até janeiro de 2023. Avaliada a RC (reação cadeia da polimerase/ biópsia endomiocárdica), nos primeiros 3 meses pós TxC e analisada a relação com a contagem total de linfócitos no perioperatório. ANÁLISE ESTATÍSTICA: Amostra de 35 pacientes, comparadas as características de base por testes exatos de Fisher ou testes t-student. Três modelos de tempo até evento considerando modelo de risco proporcionais de Cox realizados para mostrar a chance RC, a partir de valores de linfócitos de base. Ajustado modelo considerando os linfócitos como covariável tempo dependente, por razão de risco (HR) com intervalos de confiança de 95%. RESULTADOS: O valor mínimo de linfócitos nos primeiros quinze dias do TxC foi de 755 ± 303 unidades/mm³ nos pacientes sem RC e de 398 ± 189 unidades/mm³ nos pacientes com RC nos primeiros três meses pós TxC, configurando AUC=0,857, com sensibilidade de 83,3% especificidade de 86,4%, determinando valor de corte de linfócitos<550/mm³ como fator de risco para RC, muito semelhante à literatura para reativação de CMV. Pacientes com linfócitos<550/mm³ em até 15 dias do pós-TxC apresentaram RC em 100% dos casos, em até 60 dias do TxC. A HR apresentada para o valor mínimo de linfócitos até 15 dias indica que, a cada 100 unidades a mais de linfócitos, o risco de reativação reduza em 26% (HR = 0.74 [IC95%: 0.59 a 0,93]). CONCLUSÃO: Há relação entre a baixa contagem de linfócitos durante o perioperatório do TxC com a RC nos primeiros três meses após o procedimento.

Contagem de linfócitos totais no transplante cardíaco como marcador para reativação da Doença de Chagas / Contagem de linfócitos totais no transplante cardíaco como marcador para reativação da Doença de Chagas

FUNDAMENTO: É desconhecido se a linfopenia é um fator de risco para a reativação da Doença de Chagas (RDC) no transplante cardíaco (TxC), como recentemente descrito na reativação de citomegalovírus em pacientes transplantados. OBJETIVO: O objetivo do estudo é avaliar se a linfopenia no perioperatório do TxC tem relação com a RDC. Métodos: Foram avaliados prontuários médicos (janeiro/2014 a janeiro/2023) em estudo observacional e retrospectivo. A RDC (avaliada nos primeiros três meses após o TxC por meio da reação em cadeia da polimerase/ biópsia endomiocárdica) foi comparada com a contagem total de linfócitos no perioperatório do TxC. Análise estatística. Características de base da amostra (n=35) comparadas por testes exatos de Fisher ou testes t-student. Realizados modelos de risco proporcionais de Cox para mostrar a chance de RDC, a partir dos valores de linfócitos de base. Ajustado modelo considerando os linfócitos como covariável tempo dependente, por razão de risco (HR) com intervalos de confiança de 95%. RESULTADOS: Os valores mínimos de linfócitos nos primeiros quinze dias do TxC foram 398±189 e 755±303 células/mm³ em pacientes com e sem RDC nos três meses após o TxC, respectivamente (AUC=0,857; com sensibilidade de 83.3% e especificidade de 86.4%). Foi determinado o valor de corte inferior a 550 linfócitos/mm³ como fator de risco para RDC. Pacientes que apresentaram linfócitos<550 unidades/mm³ nos primeiros quinze dias do pósTxC apresentaram RC em 100% dos casos, em até 60 dias do TxC. Para cada aumento de 100 linfócitos/mm³, o risco de RDC é reduzido em 26% (HR = 0.74 [IC95%: 0.59 a 0,93]). CONCLUSÃO: Há associação entre a linfopenia no perioperatório do TxC com a RDC.

Uso de balão intra-aórtico por 225 dias como ponte para transplante cardíaco: um caso de sucesso / Use of intra-aortic balloon for 225 days as a bridge to heart transplant: a success story

INTRODUÇÃO: A Insuficiência Cardíaca (IC) é um problema de saúde pública mundial e um grande número de pacientes evolui para estágio avançado com necessidade de transplante cardíaco. Nesse cenário, o uso de dispositivos de assistência ventricular (DAV) de curta permanência é uma realidade como terapia de ponte. O uso dos DAV nesta condição ainda é inquietante, frente ao tempo de espera na fila, podendo ultrapassar o recomendado à permanência desses dispositivos. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente feminino, 44 anos, portadora de IC avançada por miocardiopatia chagásica com marcapasso definitivo desde 2011 devido a bloqueio atrioventricular total. Admitida no pronto socorro no dia 14/06/22 por dispneia classe funcional NYHA IV e sintomas de baixo débito cardíaco em vigência de tratamento clínico otimizado. Internada para compensação clínica. Ecocardiograma transtorácico com presença de disfunção biventricular importante (fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 15% e fração de variação da área do ventrículo direito de 29%). Realizado teste de vasorreatividade pulmonar via cateterismo direito, evidenciando uma resistência vascular pulmonar de 1,0 UW, sem outro complicador ou contraindicação. Após avaliação multidisciplinar, foi listada para a fila de transplante cardíaco sob regime de priorização por dependência de inotrópico. Evoluiu com disfunção orgânica, configurando classificação INTERMACS 2. Submetida no dia 04/11/22 ao implante de balão intra-aórtico (BIA) em artéria femoral direita como terapia de ponte e resgate hemodinâmico. Permaneceu em uso de BIA durante 225 dias (mais de 7 meses), mantendo adequada estabilidade, sem complicações relacionadas ao dispositivo ou à internação, nem necessidade de reinstalação ou troca de sítio. Em 17/06/23 foi encaminhada à cirurgia de transplante cardíaco ortotópico bicaval unipulmonar, com sucesso. Indicado a retirada do DAV no 1º dia de pós-operatório, sem intercorrências. Realizado por dissecção arterial para prevenir complicações por aderência ao tecido devido ao tempo prolongado do dispositivo. CONCLUSÃO: Não há formalmente uma recomendação do tempo máximo de permanência do BIA, no entanto, seu uso prolongado é geralmente descrito como acima de 14 dias. Até o momento, não se encontraram registros de implante prolongado deste dispositivo no período maior ou igual ao exposto no relato, denotando um caso raro e de sucesso, este atribuído aos cuidados específicos da equipe multidisciplinar do centro transplantador.

Reativação de Chagas no primeiro ano de transplante cardíaco / Chagas reactivation in the first year of heart transplantation

FUNDAMENTO: A doença de Chagas está entre as três principais indicações de transplante cardíaco no Brasil. Apesar de sua prevalência expressiva, principalmente nos casos avançados de insuficiência cardíaca, permanecem escassos os dados sobre seu comportamento clínico pós transplante. Durante o período de seguimento, é mandatória a monitorização dos valores séricos do Tripanozoma cruzi, seja por PCR ou biópsias, visando diagnóstico precoce de reativação. A depender do imunossupressor utilizado, a incidência da reativação varia entre 19,6% a 90%, sendo mostrado em um estudo maior associação com uso de micofenolato mofetil (MMF), com apresentação clínica igualmente variável. RELATO DE CASO: Paciente do sexo feminino, 62 anos, submetida a transplante cardíaco em julho de 2022, devido miocardiopatia chagásica. Estava em acompanhamento ambulatorial, em uso de terapia imunossupressora com tracrolimus 1mg/dia, micofenolato de sódio 720mg/dia e prednisona 20mg/dia. Em janeiro de 2023, paciente compareceu em consulta com queixa de pequena lesão cutânea ulcerada em glúteo e dosagem de PCR para citomegalovirus (CMV) negativa. Em fevereiro, persistia com lesão evolutivamente pior, quando iniciou quadro progressivo de hiporexia, dor abdominal e náuseas, associado injúria renal aguda, elevação de troponina e NT-proBNP. Foi então internada devido à hipótese de rejeição aguda do enxerto associada a infecção cutânea. O ecocardiograma não demonstrou piora da função ventricular, porém os PCR séricos para CMV e Chagas foram positivos. Além disso, foi realizada biópsia de lesão glútea demonstrou infiltrado eosinofílico e células ovaladas sugerindo forma livre do Trypanossoma cruzi. Chamava atenção linfopenia persistente, sendo suspenso micofenolato de sódio. A paciente recebeu tratamento com ganciclovir e benzonidazol, apresentando melhora clínica e laboratorial, incluindo da lesão cutânea. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: A reativação do T. Cruzi está associado à imunossupressão excessiva, onde a resposta linfocitária T helper 1 está comprometida. Existe uma maior associação com reativação quando o MMF está na prescrição. Os sintomas costumam ser similares a fase aguda da doença de Chagas, com artralgia, mialgia, febre, hiporexia, além de miocardite e meningoencefalite. O acometimento cutâneo se torna um desafio diagnostico devido seu alto grau de polimorfismo na apresentação. O diagnóstico pode ser feito através de PCR sérico, biópsias cutâneas de lesões ou miocárdicas. O tratamento com benzonidazol 2,5-5mg/kg/dia por 60 dias costuma ser eficaz. O uso profilático é controverso. Quando reconhecida e prontamente tratada, a mortalidade é menor que 1%. Palavras-chave: transplante cardíaco; Chagas; reativação; doença de Chagas.

Contagem de linfócitos totais no transplante cardíaco como marcador para reativação da Doença de Chagas / Total lymphocyte count in heart transplantation as a marker for reactivation of Chagas disease

INTRODUÇÃO: É desconhecido se a linfopenia é um fator de risco para a reativação da Doença de Chagas (RDC) no transplante cardíaco (TxC), como recentemente descrito na reativação de citomegalovírus em pacientes transplantados. O objetivo do estudo é avaliar se a linfopenia no perioperatório do TxC tem relação com a RDC. MÉTODOS: Foram avaliados prontuários médicos (janeiro/2014 a janeiro/2023) em estudo observacional e retrospectivo. A RDC (avaliada nos primeiros três meses após o TxC por meio da reação em cadeia da polimerase/biópsia endomiocárdica) foi comparada com a contagem total de linfócitos no perioperatório do TxC. Análise estatística: Características de base da amostra comparadas por testes exatos de Fisher ou testes t-student. Realizados modelos de risco proporcionais de Cox para mostrar a chance de RDC, a partir dos valores de linfócitos de base. Ajustado modelo considerando os linfócitos como covariável tempo dependente, por razão de risco (HR) com intervalos de confiança de 95%. RESULTADOS: Amostra (n=35) apresentou idade média de 52,5±8,1 anos, sendo 63% do sexo masculino. A RDC ocorreu em 22 pacientes (62,8%). Os valores mínimos de linfócitos nos primeiros quinze dias do TxC foram 398±189 e 755±303 células/mm³ em pacientes com e sem RDC nos três meses após o TxC, respectivamente (AUC=0,857; com sensibilidade de 83.3% e especificidade de 86.4%). Foi determinado o valor de corte inferior a 550 linfócitos/mm³ como fator de risco para RDC. Pacientes com linfócitos <550 unidades/ mm³ nos primeiros quinze dias do pós-TxC apresentaram RC em 100% dos casos, em até 60 dias do TxC. Para cada aumento de 100 linfócitos/mm³, o risco de RDC é reduzido em 26% (HR = 0.74 [IC95%: 0.59 a 0,93]). CONCLUSÃO: Há associação entre a linfopenia no perioperatório do TxC com a RDC.

COVID longo como indicação de transplante de coração e suas características / Long COVID as an indication for heart transplantation and its characteristics

FUNDAMENTO: As manifestações cardiovasculares pós-agudas da COVID-19, chamado de COVID longo, ainda não foram caracterizadas de forma abrangente e podem paresentar risco aumentado de doença cardiovascular, incluindo insuficiência cardíaca (IC). Esses riscos foram evidentes mesmo entre os indivíduos que não foram hospitalizados durante a fase aguda da infecção e aumentaram de forma gradativa de acordo com o ambiente de cuidados durante a fase aguda (não hospitalizados, hospitalizados e internados em terapia intensiva). Na literatura existe uma falta de informações sobre as características dos pacientes com COVID longo que desenvolveram IC avançada e refratária às medidas medicamentosas, e o transplante de coração (Tx) foi a opção mais viável. OBJETIVO: Descrevemos as características dos pacientes com COVID longo (pCl) que necessitaram ser listados para Tx como tratamento para a IC avançada. MÉTODOS: Avaliamos os pacientes inscritos na lista de Tx entre Janeiro de 2020 e Março de 2022 e comparamos as suas caraterísticas com as outras etiologias. RESULTADOS: Foram inscritos 44 pacientes no período de janeiro de 2020 a Marco de 2022. Identificamos 4 (9,1%) pCl como etiologia para o transplante (Tx). A média para a internação após o episódio infeccioso pelo Sars-COv-2 foi de 150±113 dias e todos internaram em CF IV. Todos os pCl tiveram quadro infeccioso inicial oligossintomático e não necessitaram de internação nesta fase aguda A distribuição das etiologias foi dilatada em 18p (40%), vários (incluindo valvar, hipertrófica, miocárdio não compactado, periparto e congênito) em 11p (24%), Chagas em 9 (20%), Covid em 4p (9%) e isquêmico em 3p (7%). A análise final comparou o grupo Outros que incluiu as outras etiologias que não Covid em 41p (91%) versus Covid em 4p (9%) (tabela). Um pCl faleceu antes do Tx em uso de BIA por complicações trombóticas. A maioria dos pCI tinham FE menor, usaram mais BIA, apresentaram resistência vascular pulmonar menor e tinham menos comorbidades em relação as outras etiologias. CONCLUSÃO: Nossos achados sugerem que os pacientes com COVID longo com indicação de Tx têm uma tendência de menor RVP e maior uso de BIA, sugerindo quadro clínico compatível com baixo débito ao invés de congestão. A mortalidade do pCl após o Tx foi baixa. Novos estudos multicêntricos são necessários para confirmar nossos achados. Palavras-chave: COVID-19, transplante de coração, insuficiência cardíaca.