Therapeutic plasmapheresis in idiopathic membranous nephropathy anti-PLA2R-related: A case series.

Membranous nephropathy is the most common cause of nephrotic syndrome (NS) in non-diabetic adults; in 80% of patients it is idiopathic (PMN). PMN has an autoimmune pathogenesis, 70%-85% of patients have increased titer of antibodies to the podocyte membrane antigen PLA2R. The etiological, prognostic and predictive role of the Ab anti-PLA2R is demonstrated. Standard therapy consists in anti-CD20 monoclonal antibody rituximab (RTX) combined with steroids or immunosuppressants according to the risk of progressive loss of kidney function. The immunosuppressive therapies are potentially associated to severe adverse events that lead to protocol suspension. Given their pivotal pathogenetic role, serum clearance of anti-PLA2R with plasmapheresis could have a beneficial impact on NS, particularly in patients not requiring or tolerating standard therapies. In this series, we present three cases of PMN anti-PLA2R related treated with a RTX plus plasmapheresis approach and demonstrate its overall effective role on anti-PLA2R titer and clinical outcomes.

Membranous Nephropathy: Updates on Management.

Membranous nephropathy is a major etiology of nephrotic syndrome in adults and less frequently in children. Circulating antibodies to intrinsic podocyte antigens, such as M-type phospholipase A2 receptor, or to extrinsic proteins accumulate beneath the podocyte to cause damage via complement activation and/or other mechanisms. The availability of clinical testing for autoantibodies to M-type phospholipase A2 receptor has allowed noninvasive diagnosis of this form of membranous nephropathy and a means to monitor immunologic activity to guide immunosuppressive therapy. Treatment of membranous nephropathy includes optimal supportive care with renin-angiotensin-system blockers, lipid-lowering agents, diuretics, lifestyle changes, and additional immunosuppressive therapy in patients with an increased risk of progression to kidney failure. Rituximab has been recognized as a first-line immunosuppressive therapy for most membranous nephropathy patients with an increased risk of progressive disease, except those with life-threatening nephrotic syndrome or rapidly deteriorating kidney function from membranous nephropathy. This article discusses the major and minor antigens described in membranous nephropathy, the natural history of the disease, and guidelines for clinical management and immunosuppressive treatment.

Renal and Urinary Conditions: Nephrotic Syndrome.

Patients with nephrotic syndrome (NS) present with edema, proteinuria, hypoalbuminemia, and hyperlipidemia. In children, the most common causes are idiopathic minimal change disease and focal segmental glomerulosclerosis (FSGS). In adults, FSGS and membranous nephropathy (MN) are the most common primary causes. There are numerous secondary causes, including diabetes, amyloidosis, systemic lupus erythematosus, hematologic malignancies, and infections. In addition to confirming the diagnosis of NS by measuring proteinuria and serum albumin and lipid levels, evaluation should assess for secondary causes. In children, most cases are due to minimal change disease, which is responsive to steroid treatment. A glucocorticoid should be prescribed for children younger than 12 years. If the patient improves with steroid treatment, no biopsy is needed. If the patient does not improve, genetic testing and kidney biopsy are warranted to determine the diagnosis. In adults, biopsy typically is indicated for diagnosis, except in patients with positive test results for serum anti-phospholipase A2 receptor antibodies. This is diagnostic of MN. For patients with NS, management of initial and infrequent recurrences involves reduction of proteinuria with glucocorticoids. Frequent recurrences and/or the inability to discontinue glucocorticoids requires alternative therapies. Steroid-resistant NS also requires use of alternative therapies. Long-term NS management includes dietary sodium restriction, edema management, and blood pressure control. Thromboembolism prophylaxis should be considered for patients with NS and high risk of thromboembolism, particularly those with MN.

Advances in primary glomerulonephritis.

Primary glomerulonephritis comprises several renal-limited diseases that can cause haematoproteinuria, chronic kidney disease, nephrosis and end stage kidney disease. The most common of these are IgA nephropathy (IgAN), primary membranous nephropathy (PMN), Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS) and Minimal Change Disease (MCD). Although rare, these diseases cause a significant burden to health care systems, given the high cost of treating End Stage Kidney Disease (ESKD) with dialysis or transplantation. Until recently, the pathogenesis of primary gloerulonephritis has remained obscure. However, recent advances in understanding of how these diseases evolve has led to the introduction of novel therapeutic agents. Trials are underway or have recently completed that have huge implications for the standard of care for the primary glomerulonephritidies, and should dramatically reduce the number of patients who progress onto end stage kidney disease. This article reviews the international Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) guidelines for the treatment of IgAN, PMN, FSGS and MCD, as well as recent research on pathogenesis and treatment.

Nefropatía membranosa secundaria a exposición laboral con mercurio metálico

Las nefropatías tóxicas secundarias a la exposición ocupacional a metales han sido ampliamente estudiadas. La nefropatía membranosa por mercurio es poco frecuente.La intoxicación ocupacional con mercurio sí es frecuente, siendo las principales formas de presentación las manifestaciones clínicas neurológicas. La afectación renal secundaria a la exposición crónica a mercurio metálico puede desarrollar enfermedad glomerular por depósito de inmunocomplejos. La glomerulopatía membranosa y a cambios mínimos son las más frecuentemente comunicadas.Se presenta el caso de un paciente con exposición ocupacional a mercurio metálico, con síndrome nefrótico y biopsia renal con glomerulopatía membranosa que presentó respuesta favorable luego del tratamiento quelante e inmunosupresor.

Toxic nephrophaties secondary to occupational exposure to metals have been widely studied, including membranous nephropathy by mercury, which is rare. Occupational poisoning by mercury is frequent, neurological symptoms are the main form of clinical presentation. Secondary renal involvement in chronic exposure to metallic mercury can cause glomerular disease by deposit of immune-complexes. Membranous glomerulopathy and minimal change disease are the most frequently reported forms. Here we describe the case of a patient with occupational exposure to metallic mercury, where nephrotic syndrome due to membranous glomerulonephritis responded favorably to both chelation and immunosuppressive therapy.

Glomerulopatia membranosa: novos conhecimentos na fisiopatologia e possibilidades terapeuticas / Membranous glomerulonephritis: new insights in pathophysiology and therapeutic approach

Avanços dos conhecimentos moleculares na última década têm permitido a identificação de proteínas podocitárias que atuariam como alvos antigênicos na glomerulonefrite membranosa (GNM). Estudos envolvendo anticorpos contra estruturas podocitárias tem promovido o conceito autoimune da forma idiopática desta glomerulopatia. Neste contexto, o receptor de fosfolipase A2 do tipo M (PLA2R) tem merecido destaque como o primeiro e mais importante autoantígeno descrito na GNM idiopática humana. A presença do anticorpo anti-PLA2R tem sido destacada entre 70% e 89% de portadores da GNM idiopática, diferenciando das formas secundárias. Diversos estudos têm sugerido a detecção do anti-PLA2R como diagnóstico e apontado a correlação de seus níveis circulantes com a atividade clínica e resposta terapêutica. Entretanto, a coexistência de outros autoanticorpos sugere uma complexa via patogênica envolvendo diferentes antígenos podocitários. Estudos adicionais são necessários para esclarecer o tempo de aparecimento e o papel de cada anticorpo antipodócito no diagnóstico e progressão da GNM.

During the last decade, several major breakthroughs have led to the identification of human podocyte membrane antigens. Experimental involving antipodocyte antibodies in human membranous nephropathy (MN) have opened a new line of thinking about this disease, relating as an autoimmune kidney disease. In this setting, the M-type phospholipase A2 receptor (PLA2R) was identified as the first major antigen target in human primary MN. Studies have demonstrated anti-PLA2R antibodies against PLA2R ranging from 70 to 89% in patients with MN, but not in those with secondary MN. It has been suggested that the serum level of anti-PLA2R could be used for the diagnosis of idiopathic MN and for the monitoring of response to treatment. However, the coexistence of autoantibodies suggests a complex pathogenic pathway that involves different podocyte targets. New experimental models are needed to elucidate the appearance time and the role of each anti-podocyte antibody in MN development and progression.

Terapia inmunosupresora en pacientes con Nefropatía Membranosa Idiopática / Immunosuppressive therapy in Idiopathic Membranous Nephropathy

Objetivo: Evaluar la respuesta a la terapia combinada según el esquema de Ponticelli en pacientes con Nefropatía Membranosa (NM) idiopática, en la tasa de remisión de la proteinuria, la tasa de filtración glomerular (TFG) y la frecuencia de complicaciones. Material y métodos: Estudio observacional descriptivo tipo serie de casos en pacientes con NM idiopàtica durante los años 1995 – 2005 que recibieron terapia inmunosupresora, según esquema de Ponticelli. Se determinó la tasa de remisión de la proteinuria y la evolución de la TFG. Resultados: Diez pacientes con NM idiopática cumplieron los criterios de inclusión. La mitad de los casos tuvo remisión parcial (RP) al finalizar la terapia; no hubo casos con remisión completa (RC). Al último control, 10 por ciento presentó RC y 70 RP por ciento. El 80 por ciento de los pacientes presentó efectos adversos. Conclusiones: Al finalizar la terapia inmunosupresora según esquema de Ponticelli, se evidencia reducción de la proteinuria (p>0,05), y remisión al último control (p < 0,05), probablemente asociado al uso de bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona. Los efectos adversos asociados a la terapia inmunosupresora son frecuentes, sin embargo ningún paciente descontinuó el tratamiento.

Objective: To evaluate response to combined therapy in Idiopathic Membranous Nephropathy (MN) patients according to Ponticelli’s therapy scheme, determining 24 hour urine protein remission rate, the evolution of glomerular filtration rate (GFR) and frequency of adverse effects. Material and methods: Observational descriptive study, serial cases type in Idiopathic MN patients during 1995 and 2005, having received immunosuppressive therapy, according to Ponticelli’s scheme. We described non, complete or partial remission and the evolution of GFR. Results: Ten idiopathic MN patients fulfilled the selection criteria. Half of the cases had partial remission (PR) and there was not complete remission (CR) at the end of therapy. At the last control, 10 per cent presented CR and 70 per cent PR. Adverse effects were shown in 80 per cent of patients. Conclusion: At the end of immunosuppressive therapy according to Ponticelli’s scheme, there was a 24 hour urine protein reduction (p>0,05), and at the last evaluation a 24 hr urine protein remission (p<0,05), probably associated to the use of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors. Adverse effects associated to immunosuppressive therapy are frequently found, although none of the patients discontinued therapy because of them.

Síndrome nefrótico por glomerulonefritis menbranosa en la infancia / Nephrotic syndrome caused by membranous glomerulonephritis

El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria masiva e hipoalbuminemia, con edema, oliguria e hipercolesterolemia. Puede ser primario o secundario y puede estar causado por diversas lesiones; la menos frecuente en la infancia es la glomerulonefritis membranosa. La glomerulonefritis membranosa es una entidad antomopatológica de patogenia inmune, causada por complejos inmunes formados en las membranas basales glomerulares. Puede ser idiopática o secundaria a múltiples enfermedades. Tiene tendencia a la cronicidad con recaídas, si bien pueden existir remisiones espontáneas. El tratamiento se basa en el uso de corticoides con inmuno supresores o sin ellos. Se presentan dos niños con síndrome nefrótico, causado por glomerulonefritis membranosa; se describen los resultados de la biopsia, la evolución clínica y la terapéutica. En ambos pacientes, el síndrome se asoció con hematuria microscópica y función renal normal, sin hipertensión. Uno de los pacientes tenía el antecedente de infecciones urinarias recidivantes y contacto con tóxicos. Se trataron con corticoides y en ambos casos la glomerulonefritis se consideró idiopática. La precocidad del diagnóstico, la edad, la ausencia de hipertensión, la función renal normal, la respuesta al tratamiento y los resultados de las biopsias sugieren buen pronóstico. Sin embargo, su control continúa en forma estricta. Queda como incógnita en estos pacientes la posible relación entre glomerulonefritis membranosa con infecciones urinarias repetidas y con el contacto con tóxicos.

Síndrome nefrótico por glomerulonefritis menbranosa en la infancia / Nephrotic syndrome caused by membranous glomerulonephritis

El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria masiva e hipoalbuminemia, con edema, oliguria e hipercolesterolemia. Puede ser primario o secundario y puede estar causado por diversas lesiones; la menos frecuente en la infancia es la glomerulonefritis membranosa. La glomerulonefritis membranosa es una entidad antomopatológica de patogenia inmune, causada por complejos inmunes formados en las membranas basales glomerulares. Puede ser idiopática o secundaria a múltiples enfermedades. Tiene tendencia a la cronicidad con recaídas, si bien pueden existir remisiones espontáneas. El tratamiento se basa en el uso de corticoides con inmuno supresores o sin ellos. Se presentan dos niños con síndrome nefrótico, causado por glomerulonefritis membranosa; se describen los resultados de la biopsia, la evolución clínica y la terapéutica. En ambos pacientes, el síndrome se asoció con hematuria microscópica y función renal normal, sin hipertensión. Uno de los pacientes tenía el antecedente de infecciones urinarias recidivantes y contacto con tóxicos. Se trataron con corticoides y en ambos casos la glomerulonefritis se consideró idiopática. La precocidad del diagnóstico, la edad, la ausencia de hipertensión, la función renal normal, la respuesta al tratamiento y los resultados de las biopsias sugieren buen pronóstico. Sin embargo, su control continúa en forma estricta. Queda como incógnita en estos pacientes la posible relación entre glomerulonefritis membranosa con infecciones urinarias repetidas y con el contacto con tóxicos.(AU)

Tratamiento de la glomerulonefritis membranosa / The treatment of membranous glomerulonefritis

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Tratamiento de las glomerulopatías / Treatment of glomerular diseases

Referimos las medidas terapéuticas para prevenir la progresión de las glomerulopatías a la insuficiencia renal crónica (IRC), poniendose especial atención en el adecuado control de la: presión arterial, en el tratamiento de la dislipemia y adecuación del aporte proteico, todo lo cual tiende a disminuir la hiperfiltración glomerular. Describimos las pautas de tratamiento etiopatogénico de las glomerulopatías (GL) primarias y secundarias, (GL) lúpica (NL) y vasculitis en el adulto. En el sindrome nefrótico (SN) por Lesión Glomerular Mínima o Hialinosis Focal y Segmentaria la primera opción terapéutica son los corticoides (CO), y en aquellos pacientes corticoresistentes o recaedores frecuentes estaría indicada la Ciclofosfamida (CF). La Ciclosporina tiene indicación en este mismo grupo previa valoración del grado de afectación tubulointersticial. La GL Membranosa debe ser tratada con inmunosupresores (Is) en el caso que se presente con SN y factores de riesgo para la progresión a la IRC. En la nefropatía a IgA se propone tratamiento según grado de lesión histológica, con OC e Is y en algunos casos IECA. La Gl Rápidamente Progresiva es una urgencia terapéutica que debe ser tratada en forma precoz con pulsos i/v de Metilprednisolona asociado con CF. Las formas proliferativas de NL, clases III o IV de la OMS, requieren un tratamiento combinado de CO e Is: Azatioprina o CF

Tratamiento de la glomerulopatía membranosa / No disponible

La glomerulopatía membranosa (GNM) es una de las causas más frecuentes de síndrome nefrótico en el adulto. Dos tercios de los sujetos afectos desarrollan una insuficiencia renal o mantienen una proteinuria de rango nefrótico durante los 10 primeros años después de la biopsia renal, el otro tercio remite espontáneamente. Es difícil individualizar en el momento del diagnóstico los pacientes que van a evolucionar hacia la insuficiencia renal terminal. Sólo algunos datos bioquímicos son claros factores de pronóstico: una proteinuria inferior a 3g/24h durante más de 6 meses se asocia a un buen pronóstico, una insuficiencia renal en el momento de la BR o aparecida durante el seguimiento es factor de mal pronóstico. Un modelo matemático que utiliza el factor tiempo y la proteinuria permite calcular el riesgo de evolución de un paciente hacia la insuficiencia renal. Frente a estos datos, los nefrólogos han propuesto alternativas terapéuticas opuestas adoptar una actitud conservadora intentando evitar a pacientes que hubieran presentado una remisión espontánea los riesgos de un tratamiento agresivo o administrar corticoides e inmmunosupresores para evitar a dos tercios de los pacientes la evolución hacia una insuficiencia renal o las complicaciones de un síndrome nefrótico persistente (AU)

Idiopathic membranous nephropathy is a common cause of nephrotic syndrome in adults and is characterized by great variability of the evolution. Studies on its natural history show that up to 40% of the untreated patients progress to end stage renal disease, up to 30% experience spontaneous remission and another one third of patients have a slow progression and remain proteinuric. Its treatment is a controversial issue. Some nephrologist recommend and immunosupresive therapy and others prone toward a more conservative approach. The first group have proposed several protocols: steroids and chlorambucil for six months, oral or intravenous cyclophosphamide and steroids for one to two years, low-dose oral azathioprine plus steroids for very prolonged periods. Several risk factors that do predict a worse outcome (sex, age, massive proteinuria, elevation of serum creatinine, histologic changes such as tubular intersticial damage and glomeruloesclerosis) have been proposed to select individuals worth treating. Cattran et al. have suggested that time must be added to the pronostic factors to improve prediction. Their algorithm, which uses only the presenting creatinine level, the quantity of proteinuria and change in renal function over the initial 6 month of observation improve the ability to separate patients with poor from those with good prognosis (AU)

Tratamiento de la nefropatía membranosa / Treatment of the membranuos nephropathie

Los autores concluyeron que la NM es un padecimiento benigno, sobre todo en ciertos grupos de población. Entre los factores de mal pronóstico se mencionan: edad avanzada, severa proteinuria (más de 10 Gm), hipertensión arterial, alteración de la función renal y lesión túbulo intersticial en la biopsia renal, los pacientes sin esas complicaciones, tienden a la remisión total o parcial con mucha frecuencia. Los esteroides como monoterapia, no han tenido beneficio sobre todo a largo plazo, sin embargo, altas dosis de metilprednisolona pueden revertir una función renal que va empeorando en pacientes con severo síndrome nefrótico. Algunos pacientes con lesión histológica benigna, pueden tener alguna mejoría con esteroides. La combinación de esteroides y sustancias alkilantes, pueden tener buena influencia en pacientes con tendencia al deterioro de la función renal. El uso prolongado de la ciclofosfamida se puede complicar con la aparición de tumores malignos. Se requiere más tiempo para establecer el beneficio de los inhibidores de la enzima convertaza y los antiiflamatorios no estiroideos. Los pacientes con creatinina superior a 3 mg/dl es preferible tratarlos en forma conservadora y prepararlos para la diálisis y el transplante renal (14). No existen reglas que sustituyan la experiencia y el buen criterio clínico, para decidir cuándo y cuáles pacientes se deben tratar