Multimodal prehabilitation program in patients with resectable perihilar cholangiocarcinoma: keypoints for an implementation protocol and literature review.

BACKGROUND: Postoperative complications after perihilar cholangiocarcinoma surgical procedure are still very high. The implementation of a multimodal prehabilitation program could improve these outcomes. Based on our experience and that of the literature in hepatobiliary and pancreatic surgery, we propose a protocol to promote its implementation. METHODS: First, we performed a retrospective analysis of the implementation feasibility of a multimodal prehabilitation program in patients' candidates for elective perihilar cholangiocarcinoma surgery in our center. Second, we conducted a literature search of publications in PubMed until December 2022. Relevant data about hepato-pancreato-biliary surgery and prehabilitation programs in features and postoperative outcomes was analyzed. RESULTS: Since October 2020, 11 patients were evaluated for prehabilitation in our hospital. Two of them could not be resected intraoperatively due to disease extension. The median hospital stay was 10 days (iqr, 7-11). There were no major complications and 1 patient died. Of a total of 17 articles related to prehabilitation in hepato-biliary-pancreatic surgery, no reports focusing exclusively on perihilar cholangiocarcinoma were found. Six of the studies had nutritional therapies in addition to physical interventions, and 12 studies used home-based exercise therapy. CONCLUSIONS: Based on our experience and the data obtained from other studies, a prehabilitation program could be useful to improve perioperative physical and mental fitness in patients' candidates for elective perihilar cholangiocarcinoma surgery. However, more well-designed studies are needed to allow us to obtain more evidence.

Ictericia secundaria a quiste hepático simple con hemorragia intraquística traumática / Jaundice secondary to a simple liver cyst with traumatic intracystic hemorrhage

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Hamartoma biliar multiquístico intrahepático: presentación de un caso clínico / Intrahepatic multicystic biliary hamartoma: Presentation of a case report

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Metástasis hepática y pancreáticas de un tumor fibroso solitario / Liver and pancreatic metastasis of a solitary fibrous tumour

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Resección en 2 tiempos de tumores hepáticos perihiliares con torniquete en la cisura umbilical y embolización portal secuencial al cuarto día postoperatorio (ALTPS modificado) / Staged liver resection for perihilar liver tumors using a tourniquet in the umbilical fissure and sequential portal vein embolization on the fourth postoperative day (a modified ALTPS)

Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) consigue la hipertrofia en 7 días del futuro remanente hepático. Nosotros conseguimos la misma hipertrofia colocando un torniquete en la línea de sección parenquimatosa con ligadura portal derecha (associating liver tourniquet and right portal vein occlusion for staging). En tumores perihiliares se debe realizar la técnica «non-touch», que las técnicas ALPPS Y ALTPS no cumplen al manipular el hilio hepático en la disección portal. Por ello, diseñamos este nuevo método que consiste en realizar la técnica ALTPS de forma secuencial, realizando en el primer tiempo la colocación del torniquete en la cisura umbilical sin ligadura portal derecha, y al 4° día postoperatorio la embolización portal derecha. En este caso el incremento del futuro remanente hepático fue del 77% al 7° día tras la embolización portal percutánea. En el segundo tiempo se realizó triseccionectomía derecha con resección de la vena cava inferior siendo sustituida por un injerto de goretex anillado de 2 cm de diámetro

Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) achieves the hypertrophy of the future liver remnant in seven days. We achieved the same hypertrophy placing a tourniquet in the parenchimal transection line associating a right portal vein ligation (associating liver tourniquet and right portal vein ligation for staged hepatectomy-ALTPS). In perihiliar tumors a«non touch» technique should be performed. ALPPS y ALTPS do not comply with this technical aspect because a dissection of the hilum is carried out in both procedures during the portal dissection. To avoid this problem we devised a new method called sequential ALTPS. It consists of placing a tourniquet in the umbilical fissure without ligation of the right portal vein during the first stage. Subsequently, on the 4th postoperative day we perform a percutaneous right portal vein embolization. We present the first case of this new technique in which we have obtained a hypertrophy of 77% of the future liver remnant seven days after portal vein embolization. In the second stage a right trisectionectomy was performed with inferior vena cava resection with a goretex graft replacement

Resección hepática por laparoscopia: lecciones aprendidas tras 132 resecciones / Laparoscopic liver resection: lessons learned after 132 resections

Introducción Tras 20 años de experiencia en cirugía hepática laparoscópica, aún no están bien definidos el mejor abordaje (totalmente laparoscópico [CTL] o asistido con la mano [CLA]), indicaciones quirúrgicas, posición, instrumentación, resultados postoperatorios inmediatos y a largo plazo, etc. Objetivo Presentar nuestra experiencia en resecciones hepáticas laparoscópicas (RHL).Pacientes y método En 10 años hemos realizado 132 RHL en 129 pacientes: 112 tumores malignos (90 metástasis hepáticas; 22 tumores malignos primarios) y 20 lesiones benignas (18 tumores benignos; 2 quistes hidatídicos). Veintiocho casos se realizaron por CTL y 104 por CLA. Técnica quirúrgica: 6 hepatectomías derechas (2 como segundo tiempo de una resección hepática en 2 tiempos); 6 hepatectomías izquierdas; 9 resecciones de 3 segmentos; 42 resecciones de 2 segmentos; 64 resecciones de un segmento y 5 casos de resecciones locales. Resultados No existió mortalidad perioperatoria. Morbilidad: 3%. Con CTL se completó la resección en 23/28 casos, mientras que con CLA se completó en los 104 casos. Transfusión 4,5%; tiempo quirúrgico 150 min y estancia media de 3,5 días. La supervivencia a 1, 3 y 5 años de los tumores malignos primarios fue del 100, 86 y 62%, mientras que la supervivencia de las metástasis colorrectales fue del 92, 82 y 52%, respectivamente. Conclusión La RHL, tanto por CTL como por CLA, en casos seleccionados, reproduce los resultados de la cirugía abierta (morbimortalidad y supervivencia a 5 años similares), con las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva (AU)

Introduction After 20 years of experience in laparoscopic liver surgery there is still no clear definition of the best approach (totally laparoscopic [TLS] or hand-assisted [HAS]), the indications for surgery, position, instrumentation, immediate and long-term postoperative results, etc. Aim To report our experience in laparoscopic liver resections (LLRs).Patients and method Over a period of 10 years we performed 132 LLRs in 129 patients: 112 malignant tumours (90 hepatic metastases; 22 primary malignant tumours) and 20 benign lesions (18 benign tumours; 2 hydatid cysts). Twenty-eight cases received TLS and 104 had HAS. Surgical technique: 6 right hepatectomies (2 as the second stage of a two-stage liver resection); 6 left hepatectomies; 9 resections of 3 segments; 42 resections of 2 segments; 64 resections of one segment; and 5 cases of local resections. Results There was no perioperative mortality, and morbidity was 3%. With TLS the resection was completed in 23/28 cases, whereas with HAS it was completed in all 104 cases. Transfusion: 4,5%; operating time: 150 min; and mean length of stay: 3,5 days. The 1-, 3- and 5-year survival rates for the primary malignant tumours were 100, 86 and 62%, and for colorectal metastases 92, 82 and 52%, respectively. Conclusion LLR via both TLS and HAS in selected cases are similar to the results of open surgery (similar 5-year morbidity, mortality and survival rates) but with the advantages of minimally invasive surgery (AU)

Una nueva técnica quirúrgica para la hepatectomía derecha extendida: torniquete en la cisura umbilical y oclusión portal derecha (ALTPS). Caso clínico / A new surgical technique for extended right hepatectomy: Tourniquet in the umbilical fissure and right portal vein occlusion (ALTPS). Clinical case

Associating liver partition and portal vein ligation for staged (ALPPS) para las resecciones hepáticas en 2 tiempos, consigue la hipertrofia del volumen funcional residual (VFR) en 7 días, al ocluir las colaterales intrahepáticas entre ambos lóbulos. En marzo de 2012 publicamos una nueva técnica quirúrgica, asociando la colocación de un torniquete en la línea de Cantlie con ligadura portal derecha (Associating liver tourniquet and right portal vein occlusion for staging hepatectomy [ALTPS]). Ahora presentamos la técnica ALTPS en la cisura umbilical para hipertrofiar los segmentos II - III , realizada en un varón de 51 años con recidiva de hipernefroma renal derecho que invade todo el lóbulo derecho y la vena cava inferior. El VFR preoperatorio fue de 380 ml (20% del total) y aumentó un 150% a los 7 días (a 953 ml; 31% del total). En el segundo tiempo se realizó trisectorectomía derecha con resección de la vena cava inferior retrohepática, siendo sustituida por un injerto de goretex anillado de 2 cm de diámetro (AU)

ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy), in 2-stage liver resections, achieves hypertrophy of the functional liver remnant (FLR) in 7 days, and the objective of this technique is the occlusion of the intrahepatic collaterals. In March 2012 we published a new surgical technique associating the insertion of a tourniquet in Cantlie’ line and right portal vein ligation (ALTPS: Associating liver tourniquet and right portal vein occlusion for staged hepatectomy). In this paper we present this ALTPS technique placing the tourniquet in the umbilical fissure to obtain hypertrophy of segments II - III . It was performed in a 51 year-old patient with a recurrent right renal hypernephroma which involved all the anatomic right lobe and inferior vena cava. Preoperative FLR was 380 ml (20% of the total volume) increasing 150% at 7 days (to 953 ml, 31% of the total). In the second step, we performed a right trisectionectomy and retrohepatic inferior vena cava resection, replacing it by a 2 cm-ring goretex graft (AU)

Una nueva estrategia quirúrgica para metástasis hepáticas bilobares múltiples: oclusión portal derecha y torniquete en la línea de sección parenquimatosa / A new surgical strategy for multiple multiple bilobular liver metastases: right portal occlusion and torniquet in the parenchyma section line

Recientemente, han publicado la oclusión portal derecha más split in situ como un nuevo método para hipertrofiar en 7 días el volumen residual (VR) tras las resecciones hepáticas en dos tiempos. Es una técnica compleja, fundamentada en ocluir las colaterales intrahepáticas entre ambos lóbulos. Presentamos una técnica original para hipertrofiar el VR ocluyendo la vena porta derecha y las colaterales intrahepáticas: mujer de 35 años con un tumor estromal intestinal y 14 metástasis bilobares, siendo el VR estimado del 24%. Una vez extirpadas las lesiones del lóbulo izquierdo, ocluimos la porta derecha y aplicamos un torniquete en la línea de Cantlie mediante maniobra de hanging. Al 7.° día hipertrofió el VR un 57% y al 8.° día se realizó una hepatectomía derecha. Nuestra técnica es eficaz y sencilla de realizar y, de corroborarse en futuros estudios, esta técnica sería de elección en las resecciones hepáticas en 2 tiempos (AU)

Right portal vein occlusion plus «in situ split» has recently been reported as a new method to hypertrophy the functional remnant volume (FRV) in 7 days after two-stage liver resection. It is a complex procedure associated with the occlusion of the intrahepatic collaterals between both lobes. We present an original technique for hypertrophying the FRV by occluding the right portal vein and the intrahepatic collaterals: a case is presented of a 35-year-old woman with an intestinal stromal tumour, 14 bilobar metastases and an estimated 24% FRV. Once the lesions were removed from the left lobe, we performed a right portal vein transection and applied a tourniquet on the Cantlie line, using the hanging manoeuvre. A 57% hypertrophy of the FRV was achieved by day 7, and the right hepatectomy was performed on day 8. Our technique is effective and simple to perform and if corroborated in future studies, this technique would be of choice in 2-stage liver resection (AU)

Adenomatosis hepática múltiple tratada con resección quirúrgica y radiofrecuencia / Multiple liver adenomatosis treated with surgical resection and radiofrequency

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Quimioembolización previa a la resección hepática laparoscópica en el carcinoma hepatocelular precoz en pacientes cirróticos / Chemical embolisation before laparoscopic hepatic resection in early hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients

La resección hepática por laparoscopia del hepatocarcinoma sobre cirrosis podría asociarse a un mayor riesgo de hemorragia y a un mayor uso de la maniobra de Pringle que cuando se realiza por vía abierta. Objetivo Valorar si la quimioembolización intraarterial preoperatoria (QMEP) reduce la hemorragia durante la resección laparoscópica y se evita así el empleo de la maniobra de Pringle y sus posibles complicaciones. Pacientes y métodos Se presentan 3 pacientes con cirrosis Child A con carcinoma hepatocelular (CHC) precoz, a los que se practicó QMEP de los segmentos por resecar. Todos los nódulos se localizaron en el lóbulo hepático derecho. Un caso fue intervenido por cirugía totalmente laparoscópica y los 2 restantes se convirtieron a cirugía laparoscópica asistida con la mano. En un caso se realizó bisegmentectomía VI–VII, en otro se realizó segmentectomía VI más radiofrecuencia de un segundo nódulo en segmento VII, y en el otro caso se realizó segmentectomía V. Resultados No hubo morbimortalidad. No se transfundió ningún paciente, las pérdidas hemáticas fueron de 100, 50 y 150ml, respectivamente, y no fue necesaria la maniobra de Pringle. La resección se completó en los 3 casos con un margen superior a 1cm y la estancia hospitalaria fue de 3, 3 y 4 días, respectivamente. Conclusión La QMEP permite realizar la resección laparoscópica del CHC sobre cirrosis con pocas pérdidas hemáticas sin el uso de la maniobra de Pringle. Estudios prospectivos aleatorizados son necesarios con un mayor número de pacientes para evaluar esta técnica (AU)

Objective To assess whether preoperative transarterial chemoembolisation (TACE) reduces haemorrhage during laparoscopic resection, thus making the Pringle manoeuvre unnecessary and avoiding any subsequent complications. Patients and methods We present 3 cirrhotic Child A patients with early hepatocellular carcinoma, all of whom had been given the same treatment involving resection by laparoscopy and preoperative TACE of the segments to remove. All the nodules were located in the right hepatic lobe. One case was treated using total laparoscopic surgery and the two remaining cases were converted to the hand-assisted technique. In the first case we carried out bisegmentectomy VI–VII; in the second, segmentectomy VI plus radiofrequency of a second nodule in segment VII, and in the third case, segmentectomy V.ResultsThere was no morbidity or mortality. Blood transfusion was not required by any of the patients; in fact blood losses were 100, 50 and 150ml, respectively, and it was not necessary to carry out the Pringle manoeuvre. Surgical margin was greater than 1cm in the three cases and hospital stay was less than 3, 3 and 4 days, respectively. Conclusion TACE prior to early hepatocellular carcinoma resection in cirrhotic patients seems to improve surgical safety with low blood losses without the use of the Pringle manoeuvre. Prospective random studies should be carried out on a larger number of patients in order to assess this technique (AU)

Factores pronósticos tras resección hepática de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal / Prognostic factors after resection of colorectal cancer liver metastases

Introducción: numerosos estudios han analizado los factores de mal pronóstico preoperatorios en pacientes sometidos a resección hepática por metástasis hepáticas de cáncer colorrectal(MHCCR) con el fin de seleccionar a los pacientes para tratamiento quirúrgico. Sin embargo, los factores intraoperatorios y postoperatorios han sido poco analizados. El objetivo de este estudio es determinar los factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios en una serie de 210 pacientes intervenidos por MHCCR, con especial énfasis en los factores postoperatorios, que podrían informar acerca de la agresividad del tumor y de la eficacia curativa de la cirugía realizada. Pacientes y método: realizamos un estudio prospectivo en 210 pacientes intervenidos de MHCCR entre septiembre de 1996 y diciembre de 2006, en el que analizamos factores de supervivencia preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. El seguimiento fue de 55± 3 (intervalo, 12-124) meses. Resultados: la mortalidad postoperatoria fue del 1,4% y la morbilidad, del 22%. Las supervivencias actuariales frente a intervalos libres de enfermedad a 1, 3 y 5 años fueron del 89,9frente al 63%, el 66,9 frente al 32% y el 53,8 frente al 23%, respectivamente. Entre los factores preoperatorios analizados, la edad > 65 años y el tamaño de la metástasis > 5 cm fueron factores de mal pronóstico independientes, mientras que dos factores significativos de mal pronóstico fueron obtenidos del análisis postoperatorio: microsatelitosis y cifras postoperatorias de CEA > 5 ng/ml (a 1 y 3 meses).Conclusiones: en pacientes con MHCCR es necesario tener en cuenta los factores postoperatorios que pueden informarnos acerca de la agresividad del tumor y de la eficacia de la cirugía (AU)

Introduction: There are many studies that analyse preoperative factors with a poor prognosis in patients undergoing surgery for colorectal carcinoma liver metastases, in order to avoid unnecessary surgery . However, there are few studies that evaluate the intra and postoperative prognostic factors. The aim of this study is to analyse pre-, intra- and postoperative prognostic factors in a series of 210 patients undergoing surgery for colorectal carcinoma liver metastases, with special emphasis on the postoperative factors that can give us information on the aggressiveness of the tumour and the curative effectiveness of the surgery. Patients and method: Between September 1996 and December 2006, 210 patients undergoing surgery for colorectal carcinoma liver metastases in whom we analysed pre-, intra- and postoperative factors of survival. Mean follow-up was 55±3 months (range: 12-124 months).Results: The postoperative mortality rate was 1.4% and the morbidity rate was 22%.Actuarial and disease-free survival at 1-, 3- and 5-years was 89.9% vs 63%, 66.9% vs 32%,and 53.8% vs 23%, respectively. Among the preoperative factors analysed, the age >65 years and LM size >5 cm were independent predictors of poor overall survival, whereas the other two significant factors were obtained from those analysed postoperatively: presence of microsatellitosis and postoperative CEA levels (at 1 and 3 months).Conclusions: In patients with colorectal carcinoma liver metastases we must take into account certain postoperative factors that can give us information on the aggressiveness of the tumour and the effectiveness of the surgery (AU)

La resección laparoscópica de los segmentos del lóbulo hepático izquierdo debe ser el abordaje inicial en centros con experiencia / Laparoscopic resection of the left segments of the liver: the ¿ideal technique¿ in experienced centres?

Introducción: La resección de tumores hepáticos del lóbulo izquierdo anatómico suele ser una técnica sencilla, tanto la seccionectomía lateral izquierda (SLI) como la segmentectomía II ó III. Nuestro objetivo es presentar los resultados del abordaje laparoscópico y plantear si podría ser el ¿técnica ideal¿ en las unidades de cirugía hepática con experiencia en cirugía hepática laparoscópica (CHL). Pacientes y método: Presentamos 18 pacientes con resección de tumores sólidos del lóbulo izquierdo anatómico por CHL: 10 casos con SLI y 8 casos con segmentectomía II ó III. Realizamos un estudio comparativo con un grupo control de 18 pacientes intervenidos con la misma técnica quirúrgica por cirugía abierta. Resultados: No hubo mortalidad en ninguno de los 2 grupos (n=36). La morbilidad fue similar (5.5% por grupo). Para la SLI, el grupo CHL (n=10) presentó menor estancia hospitalaria (p=0.005) y menor tiempo quirúrgico (141 vs 159min) (diferencias no e.s), que el grupo de CA. Para las resecciones segmentarias II ó III, el grupo CHL (n=8) presentó mayor empleo de la maniobra de Pringle (p=0.05), mayor tiempo quirúrgico (p=0.05) y una estancia hospitalaria inferior (4.8 vs 5.6 días) (diferencias no e.s), que el grupo de CA. Conclusiones: La SLI debe realizarse por laparoscopia en centros que tengan experiencia debido a una menor estancia hospitalaria y un menor tiempo quirúrgico que la realizada por CA, con la misma morbimortalidad. Las resecciones segmentarias II ó III realizadas por laparoscopia, aunque tienen menor estancia hospitalaria, presentan un mayor tiempo quirúrgico, por lo que las ventajas no son tan evidentes como para la SLI (AU)

Introduction: The resection of tumours of the anatomical left lobe is normally straightforward using either left lateral sectionectomy (LLSEC) or segmentectomy II or III. Our objective is to present the results of the laparoscopic approach and to consider whether this could be the ¿ideal technique¿ in liver surgery units where the surgeons have experience of laparoscopic liver surgery (LLSURG). Patients and methods: We have studied patients with resected solid tumours of the anatomical left lobe using LLSURG (n=18): 10 cases with LLSEC and 8 cases with segmentectomy II or III. We carried out a comparative study with a control group of 18 patients operated on using the same surgical technique using open surgery (OS). Results: There were no cases of mortality in either of the 2 groups (n=36). Morbidity was similar (5.5% per group). For LLSEC, the LLSURG group (n=10) had a shorter hospital stay (p=0.005) and less surgical time (141 vs. 159min) (differences not significant.), than the OS group. For segmentary resections II or III, in the LLSURG group (n=8) there was greater use of the Pringle manoeuvre (p=0.05), greater surgical time (p=0.05) and a shorter hospital stay (4.8 vs. 5.6 days) (differences not significant), than in the OS group. Conclusions: LLSEC should be carried out by laparoscopy in centres where they have considerable experience. The patients may have a shorter hospital stay and spend less time in surgery than when OS is performed, with the same morbidity and mortality rates. Segmentectomy resections II or III carried out by laparoscopy involve a shorter hospital stay but longer surgery time and therefore the advantages are not as evident as they are for LLSEC (AU)

Hepatectomía derecha e izquierda por laparoscopia asistida. Descripción de un abordaje original / Right hepatectomy and left hepatectomy performed via hand-assisted laparoscopic surgery. Description of an original technique

Introducción. La práctica de la cirugía hepática laparoscópica (CHL) de los tumores sólidos entraña muchas dificultades y está indicada, sobre todo, en tumores menores de 5 cm localizados en el lóbulo izquierdo y los segmentos anteriores del lóbulo derecho. El abordaje de lesiones posteriores del lóbulo derecho (segmentos VII y VIII) y la realización de hepatectomías mayores regladas (de más de 3 segmentos) son técnicas de difícil aplicación para los cirujanos hepáticos en la actualidad. Objetivo. Presentar una hepatectomía reglada derecha (HD) y otra izquierda (HI) mediante cirugía laparoscópica asistida (CLA), con una técnica original. Pacientes y método. La HD se realizó en un varón de 70 años de edad, con metástasis hepáticas de carcinoma colorrectal (adenocarcinoma de sigma pT2N0M1). La HI se realizó en una paciente de 44 años de edad, con un hemangioma de 16 cm que había presentado crecimiento tumoral. La sección de arteria hepática se realizó entre ligaduras y la vena porta se seccionó entre ligaduras en un caso y con endograpadora vascular en otro. La sección biliar y de venas suprahepáticas se realizó en ambos casos con endograpadora vascular. La sección parenquimatosa se realizó con bisturí armónico y la sección de las venas intrahepáticas > 3 mm se realizó con Ligasure Atlas® de 10 mm. Resultados. En la HD, el tiempo quirúrgico fue 360 min, no precisó transfusión, no hubo complicaciones y la estancia fue de 5 días. En la HI, el tiempo quirúrgico fue 240 min, precisó transfusión de 2 U de sangre, no presentó morbilidad y la estancia fue de 3 días. Conclusiones. La CLA permite realizar resecciones hepáticas mayores con escasa morbimortalidad y las ventajas de la cirugía laparoscópica (AU)

Introduction. Laparoscopic liver surgery in solid tumors presents a number of difficulties. This type of surgery is indicated especially in tumors of less than 5 cm located in the left lobe and in anterior segments of the right lobe. Access to posterior lesions of the right lobe (segments VII and VIII) and performing major regulated hepatectomies (more than 3 segments) are at present difficult for liver surgeons. Objective. To present a regulated right hepatectomy (RH) and left hepatectomy (LH) performed via hand-assisted laparoscopic surgery (HALS) using an original technique. Patients and method. RH was performed in a 70-year-old man with hepatic metastases from colorectal carcinoma (pT2N0M1 sigmoid adenocarcinoma). LH was performed in a 44-year-old woman with a 16-cm hemangioma that had shown tumoral growth. Dissection of the hepatic artery was performed between ligations, and the portal vein was sectioned between ligations or with a vascular endostapler. Division of the bile duct and suprahepatic veins was performed with a vascular endostapler. Parenchymal dissection was carried out with a harmonic scalpel and dissection of intrahepatic veins of over 3 mm was performed with a 10-mm Ligasure Atlas. Results. The operating time for RH was 360 min, with no transfusion or complications, and length of hospital stay was 5 days. The operating time for LH was 240 min, requiring 2 U of blood, with no morbidity and a length of hospital stay of 4 days. Conclusions. HALS allows major liver resections to be performed with low morbidity and mortality and with the advantages of laparoscopic surgery (AU)