Intragraft vasculitis and gene expression analysis: Association with acute rejection and prediction of mortality in long-term heart transplantation.

INTRODUCTION: Vasculitis entails heterogeneous origins; it starts with an inflammatory process that leads to small vessels' necrosis, hemorrhage, and ischemic lesion, and may further result in occlusion of the vascular lumen. Vasculitis' contribution to allograft rejection is still unclear. This study aims to investigate the incidence of vasculitis in the early stages of heart transplantation as well as to assess the intragraft genes' expression associated with vascular function and subsequently to verify the way in which it affects the outcome of the allograft. METHODS: In this retrospective study, 300 archive paraffin-embedded endomyocardial biopsies from 63 heart allograft recipients were assessed. Cellular rejection and vasculitis were diagnosed through histological analysis, and antibody-mediated rejection was performed with immunohistochemical C4d staining. The transcripts of ICAM, VCAM, VEGF, CCL2, IFNG, TGFB, TNF, ADIPOR1, and ADIPOR2 genes were examined through quantitative polymerase chain reaction using B2M for normalization. RESULTS: We observed a higher prevalence of severe vasculitis in the early period of post-transplant, and recovery was observed to take place around 1 year post-transplant. Additionally, vasculitis was found to be directly associated with acute cellular rejection and antibody-mediated rejection. The intense C4d capillary positivity predicts higher long-term cardiovascular disease mortality. In comparison with the vasculitis-free group, the group with severe vasculitis displayed reduced left ventricular ejection fraction and an upregulation of VCAM and IFNG associated with the downregulation of VEGF, ADIPOR1, and ADIPOR2. CONCLUSION: The vasculitis associated with the presence of C4d and the change in intragraft gene expression profile may contribute to poor allograft outcomes.

Echocardiographic assessment of atrial function in patients with hypertrophic cardiomyopathy with and without paroxysmal atrial fibrillation.

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is accompanied by pathophysiological changes that predispose to the development of atrial fibrillation (AF). This arrhythmia impacts negatively on the morbidity, mortality and quality of life of these patients. Our objective was to evaluate the behavior of left atrial function, by means of atrial strain (derived from speckle tracking) and volumetric analysis by three-dimensional echocardiography, in patients with HCM with paroxysmal AF. METHOD: We analysed left atrial function in 53 patients with HCM, 25 of whom were paroxysmal AF carriers (mean age 61.7±9.9 years; 56% female) compared with 28 members of the control group (mean age 60.5±10 years; 53.6% female) who were matched especially for sex, age and other demographic data. RESULTS: It was observed that patients with HCM and a history of paroxysmal AF had lower left atrial emptying fractions than individuals in the control group; and the active atrial emptying fraction was a factor independently associated with the presence of this arrhythmia (p=0.018; odds ratio=0.93). Moreover, we found a significant reduction of the left atrial strain in all its components in the total sample of patients, with no difference between the groups. CONCLUSIONS: Measurements of atrial emptying fractions by three-dimensional echocardiography allowed differentiating patients with HCM with and without paroxysmal AF.

Association of variants in MYH7, MYBPC3 and TNNT2 with sudden cardiac death-related risk factors in Brazilian patients with hypertrophic cardiomyopathy.

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is characterized by unexplained left ventricular hypertrophy (LVH) and is one of the major causes of sudden cardiac death (SCD). An exon-targeted gene sequencing strategy was used to investigate the association of functional variants in sarcomeric genes (MYBPC3, MYH7 and TNNT2) with severe LVH and other SCD-related risk factors in Brazilian HCM patients. Clinical data of 55 HCM patients attending a Cardiology Hospital (Sao Paulo city, Brazil) were recorded. Severe LVH, aborted SCD, family history of SCD, syncope, non-sustained ventricular tachycardia and abnormal blood pressure in response to exercise were evaluated as SCD risk factors. Blood samples were obtained for genomic DNA extraction and the exons and untranslated regions of the MYH7, MYBPC3 and TNNT2 were sequenced using Nextera® and MiSEq® reagents. Variants were identified and annotated using in silico tools, and further classified as pathogenic or benign according to the American College of Medical Genetics and Genomics guidelines. Variants with functional effects were identified in MYBPC3 (n = 9), MYH7 (n = 6) and TNNT2 (n = 4). The benign variants MYBPC3 p.Val158Met and TNNT2 p.Lys263Arg were associated with severe LVH (p < 0.05), and the MYH7 p.Val320Met (pathogenic) was associated with family history of SCD (p = 0.037). Increased risk for severe LVH was found in carriers of MYBPC3 Met158 (c.472 A allele, OR = 13.5, 95% CI = 1.80-101.12, p = 0.011) or combined variants (MYBPC3, MYH7 and TNNT2: OR = 12.39, 95% CI = 2.14-60.39, p = 0.004). Carriers of TNNT2 p.Lys263Arg and combined variants had higher values of septum thickness than non-carriers (p < 0.05). Molecular modeling analysis showed that MYBPC3 158Met reduces the interaction of cardiac myosin-binding protein C (cMyBP-C) RASK domain (amino acids Arg215-Ala216-Ser217-Lys218) with tropomyosin. In conclusion, the variants MYBPC3 p.Val158Met, TNNT2 p.Lys263Arg and MYH7 p.Val320Met individually or combined contribute to the risk of sudden cardiac death and other outcomes of hypertrophic cardiomyopathy.

Avaliação do desempenho do Euroscore II e STS score na cirurgia de revascularização do miocárdio isolada em centro de referência em cardiologia do estado de São Paulo, Brasil / Evaluation of the performance of Euroscore II and STS Score in isolated myocardial revascularization surgery in a cardiology reference center in the state of São Paulo, Brazil

INTRODUÇÃO: A utilização de modelos preditores de risco, como o "The Society of Thoracic Surgeons (STS) risk score" e o "European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE II)", é recomendada para avaliação da mortalidade operatória na cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Entretanto, seus desempenhos são questionáveis em centros brasileiros. OBJETIVO: Avaliar o desempenho do STS score e do EuroSCORE II na cirurgia revascularização do miocárdio isolada em um centro de referência no Brasil. MÉTODOS: Estudo observacional e prospetivo incluindo 438 pacientes submetidos à CRM isolada no período de maio de 2022 a maio de 2023 em um centro de referência brasileiro. A mortalidade observada foi comparada com a mortalidade predita (STS score e EuroSCORE II) por discriminação (área abaixo da curva - AUC) e calibração (razão observado/esperado - O/E) na amostra total e nos subgrupos de doença arterial coronariana (DAC) estável e síndrome coronariana aguda (SCA). RESULTADOS: A mortalidade observada foi de 4,3% (n=19) e estimada em 1,21% e 2,74% pelo STS e EuroSCORE II, respetivamente. Avaliação da discriminação foi deficitária para o STS (AUC=0,646; IC95% 0,760-0,532) e Euro II (AUC=0,697; IC95% 0,802-0,593). A calibração foi ausente para o modelo norte-americano (p<0,05) e razoável para o modelo europeu (O/E=1,59, p=0,056). . Nos subgrupos, o EuroSCORE II apresentou AUC de 0,616 (IC95% 0,752-0,480) e 0,826 (IC95% 0,991-0,661), enquanto o STS obteve AUC de 0,467 (IC95% 0,622-0,312) e 0,855 (IC95% 1,0-0,706) em pacientes com SCA e DAC (figura 1), respetivamente, demonstrando bom desempenho dos modelos em pacientes estáveis (eletivos), como observado em outros estudos (tabela 1), provavelmente por se tratar de uma população semelhante àquela onde esses modelos foram criados/validados. CONCLUSÃO: Os modelos preditores não apresentaram desempenho ideal na amostra total, mas o modelo europeu foi superior, sobretudo em pacientes estáveis eletivos, onde a acurácia foi satisfatória.

Avaliação do desempenho do Euroscore II e STS score na cirurgia de revascularização do miocárdio isolada em centro de referência em cardiologia do estado de São Paulo, Brasil / Evaluation of the performance of Euroscore II and STS score in isolated myocardial revascularization surgery in a cardiology reference center in the state of São Paulo, Brazil

INTRODUÇÃO. A utilização de modelos preditores de risco, como o "The Society of Thoracic Surgeons (STS) risk score" e o "European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE II)", é recomendada para avaliação da mortalidade operatória na cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Entretanto, seus desempenhos são questionáveis em centros brasileiros. Objetivo. Avaliar o desempenho do STS score e do EuroSCORE II na cirurgia revascularização do miocárdio isolada em um centro de referência no Brasil. MÉTODOS. Estudo observacional e prospetivo incluindo 438 pacientes submetidos à CRM isolada no período de maio de 2022 a maio de 2023 em um centro de referência brasileiro. A mortalidade observada foi comparada com a mortalidade predita (STS score e EuroSCORE II) por discriminação (área abaixo da curva - AUC) e calibração (razão observado/esperado - O/E) na amostra total e nos subgrupos de doença arterial coronariana (DAC) estável e síndrome coronariana aguda (SCA). RESULTADOS. A mortalidade observada foi de 4,3% (n=19) e estimada em 1,21% e 2,74% pelo STS e EuroSCORE II, respetivamente. Avaliação da discriminação foi deficitária para o STS (AUC=0,646; IC95% 0,760-0,532) e Euro II (AUC=0,697; IC95% 0,802-0,593). A calibração foi ausente para o modelo norte-americano (p<0,05) e razoável para o modelo europeu (O/E=1,59, p=0,056). Nos subgrupos, o EuroSCORE II apresentou AUC de 0,616 (IC95% 0,752-0,480) e 0,826 (IC95% 0,991-0,661), enquanto o STS obteve AUC de 0,467 (IC95% 0,622-0,312) e 0,855 (IC95% 1,0-0. 706) em pacientes com SCA e DAC (figura 1), respetivamente, demonstrando bom desempenho dos modelos em pacientes estáveis (eletivos), como observado em outros estudos (tabela 1), provavelmente por se tratar de uma população semelhante àquela onde esses modelos foram criados/validados. CONCLUSÃO. Os modelos preditores não apresentaram desempenho ideal na amostra total, mas o modelo europeu foi superior, sobretudo em pacientes estáveis eletivos, onde a acurácia foi satisfatória.

Trinta anos de evolução de transplante cardíaco ortotópico: relato de caso / Thirty years of evolution of orthotopic heart transplantation: case report

INTRODUÇÃO: O transplante cardíaco (Tx) é a opção terapêutica de escolha para o tratamento da insuficiência cardíaca grave apesar do tratamento clínico otimizado. Está associado à sobrevida média de 12 anos. Complicações precoces como falência do enxerto, infecções oportunísticas e rejeição aguda; e tardias como doença vascular do enxerto e neoplasias limitam a sobrevida a longo prazo. Descrevemos caso de paciente (P) que sobrevive há 30 anos e 6 meses após tx cardíaco. MÉTODO: estudo retrospectivo e observacional RELATO DE CASO: masculino, 66 anos de idade, branco, com antecedentes de doença reumática, com duas trocas valvares mitral e aórtica em 1972 e 1981. Evoluiu com disfunção ventricular grave e Insuficiência Cardíaca CF III/IV refratária à terapêutica otimizada e função renal normal.Em 1992, aos 34 anos, submetido a TX cardíaco ortotópico biatrial doador masculino de maior peso corporal. Apresentou como única complicação no pós operatório precoce quadro psicótico relacionado a corticoesteróides. Foi medicado com ciclosporina e dose baixa de azatioprina. Não apresentou quadro de rejeição aguda nem infecção oportunista. Nos primeiros 20 anos de TX, não teve qualquer complicação e função renal normal. Em 2012, evidenciou-se aneurisma de aorta ascendente de 52mm, além do nível de sutura da aorta. Optado por observação clínica. Apesar de átrios muito aumentados, (AE de 71MM e vol index de 96ml/m2) não foi registrado nenhum episódio de arritmia atrial e a função biventricular permaneceu normal durante toda evolução. A partir de 2012 foi evidenciada proteinúria de em torno de 183mg/dl até 916mg/dl em amostra isolada. Em 2021 apresentou pré-síncope e foi evidenciado insuficiência tricúspide importante. Vem evoluindo com Insuficiência cardíaca direita e piora da função renal. Realizou implante de tricvalve e evoluiu sem melhora. COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES: Sobrevida a longo prazo com boa qualidade de vida é possível após o transplante cardíaco ortotópico. Neste paciente, não ocorreram nem as clássicas complicações precoces nem tardias. A grande dilatação atrial pela técnica biatrial não foi correlacionada à ocorrência de arritmias atriais mas sim à dilatação anular tricúspide e ocorrência de Insuficiência tricúspide tardia que limita atualmente a qualidade de vida do paciente.

Ablação de fibrilação atrial combinada com ablação de septo por radiofrequência: a importância do substrato estrutural / Atrial fibrillation ablation combined with radiofrequency septal ablation: the importance of structural substrate

INTRODUÇÃO: A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) pode apesentar, como consequência de alterações estruturais e fisiopatológicas dessa prevalente cardiopatia, a fibrilação atrial (FA) e a obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo (VSVE), conferindo maior morbimortalidade ao paciente. Assim sendo, preconiza-se, em portadores de CMH, o controle de ritmo, além da terapia de redução septal (TRS), em casos sintomáticos refratários com gradiente de VSVE superior a 50mmHg. Devido às inerentes complicações da miectomia, novas técnicas de TRS menos invasivas estão sendo utilizadas, como ablação septal por radiofrequência. Descrevemos um raro caso de procedimento combinado de ablação de FA e septal em paciente com CMH obstrutiva sintomática com posterior remodelamento de átrio esquerdo (AE). DESCRIÇÃO DE CASO: Mulher, 56 anos, portadora de CMH obstrutiva, com gradiente de VSVE de 90 mmHg ao repouso, sintomática, refratária ao tratamento clínico (classe funcional III segundo New York Heart Association - NYHA), associada à FA paroxística. Apresentava função biventricular preservada, com aumento importante de AE (diâmetro e volume indexado de 59 mm e 138 ml/m², respectivamente), além de insuficiência mitral importante relacionada ao movimento anterior sistólico da valva mitral. Optado pela ablação de FA (veias pulmonares) e septal interventricular por radiofrequência, por vias transseptal e retroaórtica, de modo respectivo. Houve redução aguda do gradiente de VSVE para 20 mmHg, com extubação precoce e alta hospitalar em 5 dias. Após dois meses, paciente encontrase oligossintomática (NYHA II), em ritmo sinusal e com ecocardiograma evidenciando redução de AE (diâmetro de 42 mm e volume indexado de 74 mL/m²). CONCLUSÃO: Estudos recentes mostram eficiência e segurança na ablação septal por radiofrequência, devido a maior precisão da lesão em região mais espessa septal e consequente controle de sua extensão. A realização desse procedimento combinado à ablação de FA nunca foi descrita, e apresentou resultado satisfatório clínica e hemodinamicamente. Devido à redução do gradiente de VSVE e do refluxo mitral, houve diminuição das dimensões de AE, de forma precoce, o que objetivamente impacta na redução de recorrência de FA e na qualidade de vida desses pacientes.

Obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo resolvida após infarto agudo do miocárdio em cardiomiopatia hipertrófica: um caso incomum / Left ventricular outflow tract obstruction resolved after acute myocardial infarction in hypertrophic cardiomyopathy: an unusual case

INTRODUÇÃO: A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a cardiopatia genética mais frequente conhecida, acometendo 1 cada 500 indivíduos. Caracterizada pela hipertrofia ventricular, pode resultar, em certos casos, na obstrução na via de saída de ventrículo esquerdo (VSVE) quando seu gradiente é igual ou superior a 30mmHg, conferindo maior morbimortalidade. Nestes casos, quando refratário ao tratamento clínico, é indicada a miectomia, padrão ouro como intervenção invasiva. DESCRIÇÃO DO CASO: Homem, 51 anos, previamente portador de diabetes, hipertensão e hipotireoidismo, com antecedente de CMH septal assimétrica obstrutiva, apresentando septo basal de 18 mm, com gradiente de VSVE de 43 mmHg ao repouso e de 91 mmHg à valsalva, em Classe funcional (CF) III. Deu entrada em serviço de referência em Cardiologia com quadro de Infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST (IAMCSST) anterior extenso, sendo submetido à angiografia coronariana de emergência, que evidenciou lesão grave proximal em artéria descendente anterior, tratada por angioplastia primária com stent farmacológico, com sucesso. Ressonância cardíaca da ocasião evidenciou disfunção grave de VE (fração de ejeção de 34%), acinesia anterosseptal com realce tardio, sendo iniciado tratamento otimizado para insuficiência cardíaca. Após 6 meses, paciente evoluiu de forma satisfatória, assintomático, em CF I. Realizados novos ecocardiograma e ressonância, que evidenciaram melhora da função de VE (fração de ejeção de 57%), com redução do septo basal (14 mm) e consequente resolução da obstrução de VSVE (gradiente máximo após valsalva de 22 mmHg). CONCLUSÃO: Trata-se de um raro caso de CMH cuja obstrução da VSVE se resolveu após IAMCSST, devido à redução septal após evento isquêmico, muito semelhante ao que ocorre nos atuais tratamentos invasivos, como miectomia ou ablação alcoólica septal.

Síndrome de Leopard: rara fenocópia da miocardiopatia hipertrófica / Leopard syndrome: rare phenocopy of hypertrophic cardiomyopathy

INTRODUÇÃO: A Síndrome de Leopard, considerada uma fenocópia da cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma rasopatia, caracterizada por alterações de crescimento, lentiginose, alterações oculares, genitais e cardíacas. Devido à sua raridade, há poucasinformações na literatura sobre a história natural da doença. Este caso descreve a evolução de 18 anos de um paciente com esta síndrome. RELATO DO CASO: masculino, 19 anos, iniciou acompanhamento com 1 ano e 3 meses de idade. Assintomático, possuíamanchas hipercrômicas na pele,sobretudo face, dorso emembrossuperiores. O ecocardiograma evidenciava já no segundo ano de vida, hipertrofia biventricular, com espessura septal e de parede posterior de 10/9 mm, gradiente de via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) de 107mmHg e de 50mmHg na via de saída do ventrículo direito (VSVD). Havia também movimento sistólico anterior do folheto mitral e função contrátil preservada. Do ponto de vista neurológico, foi identificado atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Aos 4 anos, a massa ventricular esquerda era de 149g, septo de 15mm e parede posterior de 11mm, com gradiente de 101mmHg em VSVE, fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) de 74%. O painel genético identificou mutação no gene PTPN11, compatível com síndrome de Leopard. Hoje, aos 19 anos, apesar de manter-se oligossintomático, apresenta sinais de disfunção ventricular, com FEVE 47%, strain longitudinal de 6, fractional area change (FAC) 30%, septo de 30mm, parede posterior 19mm, massa ventricular de 487g. O gradiente na VSVE é de 82mmHg e na VSVD de 103mmHg. A ressonância magnética cardíaca atual evidencia realce tardio subendo/mesocárdico, com massa de fibrose estimada em 10g (3% do total). Há dilatação biventricular, com FEVE estimado pela ressonância de 37%. DISCUSSÃO: Em comparação com o fenótipo habitual da CMH, pacientes portadores de síndrome de Leopard apresentam sintomas mais precocemente na infância e podem manter progressão da hipertrofia ao longo de vários anos, diferentemente da CMH, que habitualmente atinge um platô em sua evolução. Não é bem estabelecido qual o risco de morte súbita associado à esta síndrome, nem quais critérios utilizar na indicação de CDI. Há relatos de melhora dos sintomas após realização de miectomia, porém ainda não temos registro se há resposta com uso de inibidores de miosina ATPase. CONCLUSÃO: A síndrome de Leopard, diferente da CMH, tem evolução desfavorável, com aumento progresso da hipertrofia ventricular esquerda ao longo dos anos e disfunção ventricular precoce.

Primary results from post hoc analysis of the apollo-b brazilian subpopulation, a phase 3 study of patisiran in patients with transthyretin amyloidosis with cardiomyopathy

BACKGROUND: Transthyretin amyloidosis (ATTR) is a progressive, fatal disease caused by toxic misfolded transthyretin (TTR) amyloid deposits. Patisiran, an RNA interference therapeutic, inhibits synthesis of wild-type and variant TTR and is approved for the treatment of hereditary ATTR with polyneuropathy. OBJECTIVE: Describe efficacy and safety of patisiran in patients from Brazil with ATTR cardiomyopathy (ATTR-CM) via a post hoc subgroup analysis of the global APOLLO-B study (NCT03997383). METHODS: Patients 18­85 years of age with ATTR-CM and heart failure were randomized 1:1 to patisiran 0.3 mg/kg or placebo every 3 weeks for 12 months. Primary endpoint was change from baseline (CFB) in functional capacity (6-minute walk test) at Month 12 for patisiran vs placebo. Secondary endpoints included CFB to Month 12 in health status and quality of life (Kansas City Cardiomyopathy QuestionnaireOverall Summary [KCCQ-OS]). Exploratory endpoints included CFB in cardiac biomarkers and Perugini grade by Tc-99m scintigraphy, the latter assessed in a subset of patients in an imaging study within APOLLO-B. RESULTS: Of 360 patients in APOLLO-B, 42 were from Brazil (patisiran, n=20; placebo, n=22): median (range) age at screening, 73 (51, 85) years; male, 81%; wild-type ATTR, 54.8%. No patients were receiving tafamidis at baseline. Patisiran showed benefit vs placebo in 6-minute walk test (median [95% CI] CFB [meters]: −2.02 [−58.5, 42.9] vs −30.1 [−72.2, 3.5]; HodgesLehmann estimate of median difference [95% CI]: 31.4 [−16.6, 79.4]; Figure 1A) and in KCCQ-OS (least squares mean [SEM] CFB: 9.4 [3.8] vs 2.6 [3.7]; least squares mean difference [SEM]: 6.8 [5.3]; Figure 1B). Death was reported in 0 patisiran patients vs 3 (13.6%) placebo. The ratio of adjusted geometric mean fold-change (patisiran:placebo [95% CI]) was 0.77 (0.57, 1.03) for NT-proBNP and 0.87 (0.68, 1.12) for troponin I. In the imaging subset (n=35), 11/18 (61.1%) patisiran patients improved Perugini grade vs 0/10 placebo at Month 12 (Figure 2). Few patisiran patients experienced serious (8 [40%]) or severe (4 [20%]) adverse events; none were drug related. CONCLUSION: In Brazilian patients with ATTR-CM, potential benefit was observed with patisiran on functional capacity, health status and quality of life, cardiac biomarkers, and Perugini grade, consistent with data from the global APOLLO-B population. The results are descriptive; the study was not powered to detect treatment effects specific to this subgroup.

Mixoma atrial direito: causa rara de hipoxemia persistente / Right atrial myxoma: rare cause of persistent hypoxemia

INTRODUÇÃO: Os tumores cardíacos podem ser divididos em primários ou secundários. Tumores primários são raros, com incidência estimada em 0.02% da população. Dentre os tumores primários benignos, o tipo mais comum é o mixoma atrial, sendo que cerca de 75% destes ocorrem no átrio esquerdo. DESCRIÇÃO: Feminino, 57 anos, sem antecedentes prévios, iniciou quadro de dispneia, dessaturação e síncope, há cerca de 4 meses da admissão. Evoluiu com necessidade de oxigenoterapia suplementar durante a internação. Angiotomografia de tórax excluiu tromboembolismo pulmonar, porém evidenciou presença de massa em átrio direito. O ecocardiograma transtorácico confirmou presença de massa arredondada e heterogênea, aderida ao teto do átrio direito, medindo 51 x 42 mm. A ressonância magnética cardíaca evidenciou massa arredondada de contornos irregulares no interior do átrio direito de 4,9x4,4 cm, móvel, que se insinua até o plano da valva tricúspide na sístole atrial. Apresentava sinal heterogêneo em sequências ponderadas em T1 e hipersinal em sequências ponderadas em T2, com perfusão na primeira passagem do contraste e captação heterogênea de contraste em fases de realce tardio. Durante a observação, a paciente apresentou novo episódio de síncope e insuficiência respiratória, com saturação de oxigênio de 84% e pressão parcial de oxigênio de 44mmHg em gasometria arterial. Decidido por urgenciar a cirurgia de ressecção da massa atrial. No intraoperatório foi visualizado grande tumor aderido à parede lateral do átrio direito, de aparência gelatinosa, com anatomopatológico compatível com mixoma. Paciente apresentou boa evolução no pós-operatório com melhora completa de todos os sintomas, incluindo a hipoxemia. Recebeu alta sem uso de oxigênio suplementar. COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES: O mixoma atrial é um tumor benigno, cujo quadro clínico é usualmente composto por sintomas constitucionais, sintomas obstrutivos mecânicos e fenômenos tromboembólicos. Neste caso, a apresentação foi atípica, observando-se hipoxemia progressiva e refratária, provavelmente relacionada à diminuição de fluxo de sangue aos pulmões, causada pela obstrução mecânica nas cavidades direitas. A resolução da hipoxemia com a ressecção cirúrgica do tumor sugere a relação causal entre as duas condições. Concluímos que a hipoxemia crônica persistente pode ser listada entre as manifestações clínicas de tumoração grande em átrio direito.

Impact of patisiran on health status and quality of life in patients with transthyretin cardiac amyloidosis

INTRODUCTION APOLLO-B is a Phase 3 study of patisiran in patients with transthyretin (ATTR) cardiac amyloidosis (NCT03997383), which demonstrated a significant benefit in functional capacity (6-MWT), and health status and quality of life (QoL) (KCCQ-OS) with patisiran vs placebo at Month (M) 12. HYPOTHESIS Patisiran improves health status and QoL in the daily lives of patients with ATTR cardiac amyloidosis vs placebo. METHODS Patients were 18-85 years old with ATTR amyloidosis and a medical history of heart failure (HF) due to ATTR cardiomyopathy, with ≥1 prior hospitalization for HF or current clinical evidence of HF. Patients were randomized (1:1) to intravenous patisiran 0.3 mg/kg or placebo every 3 weeks. These post-hoc analyses evaluated percentage of responders reporting ≥5-point improvement in KCCQ-OS, and change from baseline in 4 KCCQ domains and questions within the domains. RESULTS 359 patients received study drug (patisiran, N=181; placebo, N=178): median age (range), 76 (41, 85) years; male, 89%; wild-type ATTR, 80%; 25% were on tafamidis at baseline. At M12, patisiran showed significant benefit vs placebo in KCCQ-OS (LS mean [SEM] change from baseline: patisiran, 0.30 [1.26]; placebo, -3.41 [1.28]; LS mean [SEM] difference: 3.71 [1.80]; p=0.0397). A ≥ 5-point improvement in KCCQ at M12 was more frequent with patisiran vs placebo (34.1 vs 24.0%: difference [95% CI] 10.1% [0.7, 19.5]). Improvement vs placebo was consistent across domains, with LS mean differences [95% CI] in change from baseline (patisiran - placebo) in Physical Limitations (2.75 [-1.24, 6.74]), Total Symptoms (4.55 [0.75, 8.34]), QoL (4.27 [-0.12, 8.65]), and Social Limitations (2.76 [-2.21, 7.73]). Categorical changes from baseline to M12 demonstrated greater percentages of placebo-treated patients reporting worsening for questions in each domain, including activities requiring greater cardiometabolic demand. In patients with values at baseline and M12, notably greater percentages (>5%) of placebo- vs patisiran-treated patients reported worsening (percent difference; n=placebo/patisiran) for questions related to Walking 1 Block on Level Ground (10%; n=159/162), Frequency and Burden of Dyspnea (9.5% and 7.6%; n=164/170), Frequency of Orthopnea (9.6%; n=163/170), Feeling about Spending the Rest of Their Life with HF the Way It Is Right Now (6.4%; n=164/170), and Intimate Relationships (6.3%; n=88/86). Improvement from baseline was reported by greater percentages (>5%) of patisiran-treated patients (percent difference; n=patisiran/placebo) in Enjoyment of Life Limited Due to HF (12.8%; n=170/164) and Hobbies/Recreational Activities (6.0%; n=141/143). CONCLUSIONS In APOLLO-B, improvements in health status and QoL with patisiran vs placebo were apparent across all 4 KCCQ domains. Greater percentages of patisiran-treated patients had KCCQ-OS improved by ≥ 5 points at M12 and they more often reported improvements in QoL, and ability to enjoy life and perform hobbies/recreational activities. More placebo-treated patients reported worsening in walking on level ground, HF symptoms and QoL.

Fibrilação atrial e bloqueios atrioventriculares em jovens: doença de Fabry ou PRKAG2? / Atrial fibrillation and atrioventricular blocks in young people: Fabry disease or PRKAG2?

INTRODUÇÃO:A ocorrência de fibrilação atrial e bloqueios atrioventriculares em jovens são dados clínicos que chamam a atenção para o diagnóstico de Doença de Fabry, mas a síndrome de PRKAG2 também deve ser lembrada. Descrevemos uma série de casos de uma só família que tiveram o diagnóstico inicial de doença de Fabry mas posteriormente foi feito diagnóstico de síndrome de PRKAG2. MÉTODOS: estudo observacional retrospectivo. RELATO DE SÉRIE DE CASOS: caso índice: feminino, 55 anos, apresentou fibrilação atrial (FA) e, após, cardioversão elétrica, bradicardia juncional persistente, sendo submetida à implante de marcapasso definitivo (MP). Registrado em ecocardiograma fração de ejeção de 60% e espessura septal de 12 mm. Tinha 5 filhos, 2 com FA, 3 irmãos com morte súbita, 5 irmãos e pai com MP e 3 irmãos com doença renal. Caso 2: filho de 24 anos, submetido a duas ablações de via anômala, evoluía com paroxismos de FA, eletrocardiograma com intervalo PR curto onda p entalhada SVE, ecocardiograma e ressonância de coração (RC) normais. Caso 3: filho de 39 anos, com episódios de FA paroxística, eletrocardiograma com onda p entalhada e SVE, ecocardiograma com espessura aumentada de septo e parede posterior 15/13mm e RC com HVE sem realce tardio. O caso índice foi submetido a teste genético para pesquisa de Doença de Fabry e foi negativo. A realização de painel molecular possibilitou o diagnóstico de síndrome de PRKAG2 no caso índice e posteriormente nos 2 filhos relatados, sendo os 3 outros filhos negativos para esta mutação. Comentários e Conclusão: Por evoluir com episódios de fibrilação atrial e distúrbios de condução o diagnóstico inicial desta família foi doença de Fabry. O fato de dois filhos homens acometidos também com FA e em um deles, pr curto, como também no caso índice, levou a se cogitar o diagnóstico de doença de Fabry. Mas, nesta doença, a cardiopatia costuma acontecer apenas após os 40 anos de idade, e um dos filhos acometidos tinha apenas 24 anos. CONCLUIMOS que a apresentação clínica da síndrome de PRKAG2 é muito semelhante à da doença de Fabry e que diante de quadro clínico muito sugestivo de doença de Fabry mas com idade dos pacientes acometidos inferior a 40 anos, deve ser pensado em PRKAG2 e que o painel molecular é o método diagnóstico diferencial definitivo.

Cardiomiopatia hipertrófica e necrose caseosa do anel mitral: há relação causa-efeito? / Hypertrophic cardiomyopathy and caseous necrosis of the mitral annulus: is there a cause-effect relationship?

INTRODUÇÃO. A necrose caseosa do anel mitral (NCAM), variante rara da calcificação do anel mitral (CAM), decorre da liquefação do anel fibroso calcificado dessa valva, com prevalência estimada de 0,64 a 2,7% nos portadores de CAM. Ainda pouco conhecida e frequentemente subdiagnosticada, a NCAM está associada a idades elevadas, ao sexo feminino, aos fatores de risco cardiovasculares e, segundo alguns autores, também ao aumento do estresse valvar mitral, como ocorre na hipertensão arterial (HAS) e na cardiomiopatia hipertrófica (CMH). Descrevemos uma série de casos de NCAM com alta prevalência de CMH MÉTODOS. Estudo observacional de série de casos RESULTADOS. Relato de dez pacientes, com idade média de 68,3±5,8 anos, maioria do sexo feminino (80%), todos portadores de doenças/fatores de risco cardiovasculares,sobretudo HAS, dislipidemia, tabagismo e doença arterial coronariana. Destaca-se que seis pacientes (60%) eram portadores de CMH, dos quais cinco (83%) eram da forma obstrutiva. Amaioria dos pacientes apresentava sintomas (80%), relacionados principalmente à dispneia, palpitação e angina. Fibrilação atrial presente em três doentes e não houve eventos tromboembólicos na amostra. Todos os pacientes apresentavam função ventricular esquerda preservada, sendo nove portadores de aumento de átrio esquerdo (diâmetro médio de 47,3±6 mm).Atotalidade amostral possuía comprometimento do anel mitral posterior, que resultou, em 60% dos pacientes, valvopatia moderada/grave. Apenas 1 indivíduo foi submetido à abordagem invasiva da valva mitral. Caraterísticas basais clínicas e ecocardiográficas descritas nas tabelas 1 e 2, respectivamente. COMENTÁRIOS E CONCLUSÃO. A associação entre NCAM e fatores de risco cardiovasculares, idade avançada e sexo feminino já é bem estabelecida e foi confirmada no presente estudo. Entretanto, a relação entre NCAM e CMH, apesar de já citada, é pouca conhecida e discutida. A elevada prevalência de CMH nos portadores de NCAM do estudo, escassamente relatada na Literatura, associada à evidência de alterações cardíacas estruturais importantes visualizada pelo ecocardiograma, demonstram a importância do estresse valvar mitral na fisiopatologia da doença.

Dilema diagnóstico na cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo esquerdo / Diagnostic dilemma in arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy

INTRODUÇÃO: A cardiomiopatia arritmogênica (CA) é caracterizada estruturalmente por substituição fibrogordurosa do miocárdio no ventrículo direito (VD) como também no ventrículo esquerdo (VE) ou de ambos. Geralmente manifesta-se na segunda a quarta década de vida e os homens são mais afetados. A CA é determinada geneticamente, com herança autossômica dominante e penetrância variáve. RELATO DO CASO: masculino, 62 anos que em 1998 apresentou 2 episódios de síncopes no mesmo dia. Internado e submetido a intubação orotraqueal e drogas vasoativas, permanecendo inconsciente por 13 dias. O ecocardiograma na internação visibilizou disfunção sistólica difusa com fração de ejeção do VE de 20%. Encaminhado em 2022 para serviço terciário de cardiologia onde iniciou investigação etiológica para miocardiopatia de fração de ejeção reduzida. Bioquímica, função hepática e tireoidiana normais, perfil do ferro e cálcio sem alterações, sorologias para Chagas, toxoplasmose, HIV e hepatite B e C negativas. Visto no eletrocardiograma bradicardia sinusal, complexos QRS fragmentados e de baixa voltagem no plano frontal. Observado ao ecocardiograma, strain global do VE discretamente reduzido 14% (VR >18%), e ao 3D fração de ejeção de 38%. Visibilizado VD com dilatação da sua porção apical e alterações da contratilidade nessa região, fração de ejeção de 21% (VR>40%), FAC 23% (VR >35%), pressão de artéria pulmonar de 31 mmHg e refluxo tricúspide discreto a moderado. Na ressonância cardíaca notou-se a presença de microaunerismas no segmento inferolateral basal e medio do VE e nos segmentos médio e basal do VD. Presença de camada fibroadiposa acometendo o VE e VD e mapa T1 diminuído nos locais de gordura esclarecendo o diagnóstico. Paciente encaminhado para teste genético e encontrado a variante patogênica no gene PKP2. CONCLUSÃO: inicialmente, talvez pela limitação dos métodos de imagem na década de 90, foi observado apenas disfunção sistólica de VE, sendo feito diagnóstico de Miocardiopatia Dilatada. Atualmente, a maior sensibilidade dos métodos de imagem levantou a possibilidade de tratar-se de cardiomiopatia arritmogênica com acometimento biventricular, no entanto, havia apenas 1 critério maior. O estudo genético possibilitou a definição diagnóstica ao ser encontrado uma variante patogênica no gene PKP2 (2º critério maior) com então definição do diagnóstico. Concluimos que o estudo genético deve fazer parte do arsenal diagnóstico na pesquisa etiológica das miocardiopatias.

Impacto do estudo genético negativo na cardiomiopatia hipertrófica: relato de caso / Impact of negative genetic study on hypertrophic cardiomyopathy: case report

TÍTULO: Impacto do estudo genético negativo na cardiomiopatia hipertrófica: relato de caso. INTRODUÇÃO: A realização do painel genético na cardiomiopatia hipertrófica (CMH) tem importância tanto para confirmação diagnóstica, investigação de familiares e também para afastar fenocópias, algumas delas com tratamento específico e outras que requerem tratamento individualizado. Na CMH, em cerca de 60% dos casos, não se consegue isolar uma mutação responsável. Pretendemos ressaltar, neste relato de caso, um resultado negativo de painel molecular com implicações diagnósticas e prognósticas. RELATO DE CASO: masculino, 35 anos, portador de transtorno cognitivo importante, iniciou investigação cardiológica devido histórico familiar - irmão, com diagnóstico de CMH e também portador de transtorno cognitivo, falecido aos 21 anos em decorrência de complicações de CMH. Realizou eletrocardiograma sendo evidenciado intervalo PR curto e onda delta, padrão de Wolff-Parkinson-White (WPW); ecocardiograma transtorácico (ECOTT) demonstrou hipocontratilidade difusa de ventrículo esquerdo (VE), fração de ejeção de 45%, septo interventricular e parede posterior medindo 30mm/18mm; exames laboratoriais normais. A ressonância magnética além dos achados já flagrados pelo ECOTT, demonstrou extensa fibrose miocárdica de padrão não-coronariano em VE e porção apical de ventrículo direito. Pela evolução para disfunção ventricular, grande magnitude de hipertrofia do ventrículo esquerdo, WPW, sexo masculino, transtorno cognitivo e história familiar, foi aventada a hipótese de doença de Danon, uma lisossomopatia de herança ligada ao cromossomo X. O painel genético com pesquisa dos principais genes implicados em CMH, incluindo o gene LAMP2, foi negativo para todos os genes testados, inclusive sem evidência de variantes de significado indeterminado. COMENTÁRIOS E CONCLUSÃO: o painel genético negativo neste caso teve importância crucial para afastar a doença de Danon, já que vários aspectos clínicos apontavam para este diagnóstico. Se o painel genético fosse positivo, haveria uma implicação terapêutica e quanto à orientação genética no que diz respeito à questão reprodutiva. Vale a pena ressaltar também a importância dos exames laboratoriais de enzimas hepáticas e creatinofosfoquinase que costumam estar alterados na doença de Danon e estavam normais no presente caso. Além de afastar fenocópias, o painel molecular pode ajudar a delimitar novos espectros de CMH com seus respectivos prognósticos e propiciar aconselhamento genético preciso, além de, no futuro, auxiliar nas terapias de edição gênica.

Amiloidose de cadeias leves: quando biópsia de língua tem rendimento maior do que a de gordura abdominal / Light chain amyloidosis: when tongue biopsy has a higher yield than abdominal fat biopsy

INTRODUÇÃO: a amiloidose de cadeias leves (AL) é uma doença causada pela produção exagerada pelos plasmócitos de cadeias leves kappa ou lambda e posterior deposição tecidual de agregados proteicos fibrilares e insolúveis em diferentes órgãos, incluindo o coração. O diagnóstico de AL dever ser confirmado através de biópsia. Deve-se dar preferência, inicialmente, à biópsia de gordura abdominal, sendo a coloração de vermelho congo com birrefringência sob a luz polarizada o método usado na determinação de proteína amiloide tecidual. RELATO DE CASO: masculino, 57 anos, passou a manifestar quadro de dispneia aos esforços, hipotensão sintomática, macroglossia, intolerância a drogas vasodilatadores, síndrome do túnel do carpo bilateral e disfunção autonômica. O eletrocardiograma evidenciava baixa voltagem e fibrilação atrial. O ecocardiograma evidenciava fenótipo infiltrativo, fração de ejeção de 60% e aumento da espessura do septo interventricular de 14mm. Relação kappa/lambda de 475 (valor de referência até 1,65) e imunofixação sérica com pico monoclonal de kappa. A biopsia de gordura abdominal foi negativa. Como apresentava macroglossia, foi indicada biopsia de língua, órgão afetado, que no anátomo patológico evidenciou depósito amiloide. Posteriormente foi realizada espectrometria de massa que confirmou que a proteína do depósito amiloide era a cadeia leve kappa. COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES: a biopsia de gordura abdominal, apresenta sensibilidade de 60% a 80% e especificidade de 90% a 100% no diagnóstico de amiloidose. Portanto costuma ser o local inicial preferencial das biopsias extracardíacas para pesquisa de amiloidose. No entanto, um resultado negativo não deve excluir o diagnóstico. Isto ocorreu no presente caso, que apresentava clínica muito sugestiva de amiloidose e biopsia de gordura abdominal negativa. O passo seguinte seria a realização de biopsia endomiocárdica, porém optou-se em realizar biopsia de língua, já que havia macrogossia, sabendo-se que a biopsia de órgão acometido tem rendimento de 100%, o que se confirmou neste caso. Concluimos que havendo macroglossia, a língua deve ser o local preferencial da biopsia para diagnóstico de AL.

Marca-passo em paciente jovem com disfunção ventricular: distrofia muscular de emery-dreifuss / Pacemaker in a young patient with ventricular dysfunction: Emery-Dreifuss muscular dystrophy

INTRODUÇÃO: A investigação etiológica da miocardiopatia dilatada (MD) é imperiosa, uma vez que, em algumas etiologias, a disfunção ventricular é reversível ao se tratar a doença básica. Implante de marca-passo (MP) em jovens, elevação crônica de creatinofosfoquinase (CPK), história familiar de cardiomiopatias e de morte súbita são fatores que levam à indicação de estudo genético. Descrevemos um caso em que o estudo genético resolveu a etiologia da doença. RELATO DE CASO: Masculino, 58 anos, hipertenso, portador de hipotireoidismo e disfunção sistólica biventricular (fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 39%), com história prévia de contraturas musculares em regiões umerais e incapacidade de estender os membros superiores na infância e na adolescência, sendo submetido a implante de MP aos 22 anos por "silêncio atrial". Referia história familiar de cardiopatia (filha assintomática investigando bloqueio atrioventricular de 2º grau e primo de primeiro grau com MP desde adolescência). Evoluiu com fibrilação atrial, sintomas de insuficiência cardíaca refratária e insuficiência tricúspide. Em exames laboratoriais, foi observada elevação persistente de CPK, sem queixas de fraqueza muscular e/ou mialgia. O estudo genético mostrou variante patogênica no gene EMD, que é associada com distrofia muscular de Emery-Dreifuss. DISCUSSÃO: A distrofia muscular de Emery-Dreifuss possui etiologia genética e incomum (0,39 casos por 100.000 habitantes). Os sintomas predominantes são compostos pela tríade clássica: Contraturas musculares, fraqueza muscular progressiva e cardiomiopatia. A cardiomiopatia geralmente é um achado tardio, podendo estar associada ou não a arritmias ventriculares e bloqueios atrioventriculares de graus variados, fibrilação/flutter atrial e "silêncio atrial". Pode evoluir com morte súbita e necessidade de implante de marca-passo (MP) ou cardiodesfibrilador implantável. CONCLUSÃO: Conclui-se que é necessária a valorização de níveis altos persistentes da CPK na investigação de miocardiopatias dilatadas, principalmente em pacientes com sintomas musculares, arritmias e história familiar de cardiomiopatias e de morte súbita. O sequenciamento genético se impõe como principal ferramenta diagnóstica nesses casos.

Cardiomiopatia hipertrófica de ventrículo direito isolada em atleta: uma associação rara com variante patogênica no gene SLC22A5 / Isolated right ventricular hypertrophic cardiomyopathy in an athlete: a rare association with a pathogenic variant in the SLC22A5 gene

INTRODUÇÃO: A Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH) é a cardiomiopatia hereditária mais prevalente no mundo, com amplo espectro de apresentação clínica. A despeito da diversidade de fenótipos da CMH, o acometimento de ventrículo direito (VD) é raro, com poucos casos descritos em literatura. Relatamos um caso raro de CMH de VD isolada em paciente atleta. RELATO DE CASO: EBO, masculino, 67 anos, atleta amador, assintomático, admitido para avaliação pré participação. Exame físico sem alterações. Eletrocardiograma (ECG) com bloqueio de ramo direito, sobrecarga ventricular esquerda e alteração de repolarização ventricular inferior. Realizado cintilografia com teste ergométrico, negativo para isquemia. Na fase de esforço, apresentou extrassístoles ventriculares monomórficas isoladas e frequentes. A ressonância cardíaca demonstrou aumento da espessura miocárdica na porção apical do VD (Figura 1-A) e realce tardio de padrão não coronariano no VD (Figura 1-B). Não foram registradas arritmias no Holter de 24h. Realizado painel molecular para hipertrofias ventriculares, que identificou variante patogênica no gene SLC22A5. Esse gene está relacionado a quadros de deficiência sistêmica primária de carnitina (DSPC). Caso foi discutido em reunião interdisciplinar e contraindicado esporte competitivo, com redução da intensidade do esforço físico realizado. CONCLUSÃO: Além da associação da variante patogênica no gene SLC22A5 com a DSPC, foram relatados casos de CMH de apresentação benigna e tardia. Entretanto, com a CMH de VD isolada nunca foi descrita na literatura. Concluímos ser fundamental a realização de painel molecular para confirmação do diagnóstico de CMH, exclusão de fenocópias e a valorização da variante patogênica no gene SCL22A5 no cenário da CMH.

Amiloidose por transtirretina na segunda década de vida: um raro diagnóstico diferencial em jovens / Transthyretin amyloidosis in the second decade of life: a rare differential diagnosis in young people

INTRODUÇÃO: Sendo p.V50M e p.V142I as variantes mais comuns associadas à amiloidose por transtirretina hereditária (ATTRh), pode haver uma errônea correlação de que a doença se manifeste apenas em idosos já que a apresentação clínica em seus portadores geralmente se inicia tardiamente, em meia idade e acima de 60 anos, respectivamente. Entretanto, existem outras variantes que podem determinar quadro clínico mais grave e precoce. Descrevemos uma série de casos com início em idade inferior a 25 anos associados à identificação de variante rara no gene TTR. MÉTODOS: Estudo observacional de série de casos RESULTADOS: Três pacientes (p) masculinos, aparentados, portadores de ATTRh confirmada por teste molecular positivo para a variante patogênica p.F64S, com idade média de apresentação clínica de 19±3 anos. Características basais dos p expressas na tabela 1. Todos os p apresentavam fenótipo misto, sendo portadores de polineuropatia grave, disautonomia (expressa por disfunção erétil, hipotensão e alterações digestivas) e cardiopatia em graus variáveis, mais evidente no p com instalação da doença há mais tempo. Espessura média do septo de 15,6±4 mm e de 13±3 mm, da parede posterior. Um p apresentou derrame pericárdico volumoso recorrente. Nenhum óbito ocorreu durante o seguimento. Todos os p receberam tratamento específico para amiloidose: o caso índice foi submetido a transplante hepático, outro está recebendo um silenciador gênico (eplontersen em protocolo clínico) e, o último, em uso de tafamidis 20mg. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: descrevemos 3 p aparentados, que apresentaram os primeiros sintomas de ATTRh aos 20 anos de idade com fenótipo misto (polineuropatia e cardiopatia), determinada pela variante p.F64S. Esta variante é muito rara e encontramos 7 casos descritos na Literatura, todos muito jovens que apresentaram fenótipo predominante de polineuropatia, mas a maioria com cardiopatia associada. A variante p.V50M também pode ocorrer em jovens na forma precoce da doença, porém isto ocorre em torno da terceira década de vida. Conclui-se que a amiloidose não deve ser encarada como uma doença exclusiva da população idosa. A forma hereditária pode ocorrer em p mais jovens e a idade de início do quadro dependerá da variante encontrada. Deve-se, portanto, considerar amiloidose como diagnóstico diferencial das hipertrofias ventriculares em jovens.