Prosthetic heart valve thrombosis: pathogenesis, diagnosis and management.

Thrombosis of a prosthetic valve is one of the most severe complications of cardiac valve replacement. The incidence is 0.5% in the aortic and mitral positions and up to 20% in the tricuspid position. The presenting clinical picture ranges from the absence of symptoms to cardiogenic shock. The traditional treatment of this complication has been emergency surgery, but thrombolysis, which has been available for many years, is being considered as the first line of treatment more and more every day. The pathogenesis, diagnosis and treatment of thrombosis of prosthetic heart valves are reviewed here. Thrombolysis, which has an efficacy of over 80%, is emphasized in this review. Embolic complications associated with this therapeutic approach remain a great concern with rates of 3% to 10%, and some authors reporting rates up to 20%.

Thrombolytic treatment as first option in recurrent tricuspid prosthetic valve thrombosis and Ebstein's anomaly.

Ebstein's anomaly is the most frequent cause of congenital tricuspid regurgitation. The coexistence of a mechanical heart prosthesis in a low-pressure circuit and poor compliance in the anticoagulant therapy contributed decisively to the appearance of recurrent mechanical heart valve thrombosis in these patients. A 49 years old female patient is reported where thrombolytic therapy with recombinant Streptokinase (TT-rSK) was the first treatment choice in seven recurrent episodes of prosthetic valve thrombosis.

Thrombolysis as first choice therapy in prosthetic heart valve thrombosis. A study of 68 patients.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Valvular thrombosis is a serious complication in patients with prosthetic heart valves. Traditional treatment is emergency surgery, but thrombolysis provides a non invasive alternative. In this paper we evaluate the efficacy and safety of thrombolysis in prosthetic heart valve thrombosis. METHODS: Data of 68 patients diagnosed of prosthetic valve thrombosis, treated at the Institute of Cardiology and Cardiovascular Surgery, Havana during a 6-years period were analyzed. They received thrombolysis with a recombinant streptokinase infusion at 250,000 IU in 30 minutes followed by 100,000 IU/hour during 72 hours or less if the thrombosis resolved before. The evaluation was based on clinical and echocardiographic findings. RESULTS: Affected sites were mitral (50 cases), tricuspid (9), and aortic (9). Mean time of prosthesis implantation was 6.8 years. The presentation form was generally heart failure (NYHA functional class III-IV) in 64 (94.1%) patients. Mean time interval between onset of symptoms and diagnosis was 10.6 days. There was total response to treatment in 58 (85.3%) patients, partial in 4 (5.9%) and failure in 6 (8.8%). Recombinant streptokinase overall dose was 5.1 x 10(6) IU and mean infusion time 50 hours. Major hemorrhagic complications were observed in two patients. Five embolic events occurred during thrombolysis. Four patients died. Rethrombosis was noted in 11 patients; 10 were retreated successfully with thrombolysis. CONCLUSIONS: Thrombolysis with recombinant streptokinase is efficacious and safe for the treatment of prosthetic heart valve thrombosis. It does not contraindicate surgical treatment if there is no total response, because patient goes to surgery in better hemodynamic conditions with lower risk. Nowadays it can be considered as first-line treatment in all patients with prosthetic heart valve thrombosis regardless of functional class unless specific contraindications exist.

Historia de la cirugía de revascularización miocárdica / History of myocardial revascularization surgery

La cirugía de revascularización miocárdica es la más frecuente de las cirugías cardíacas y uno de los mayores logros obtenidos en la cirugía. Su historia puede dividirse en cuatro etapas. Las ideas relacionadas con ella surgen ya a finales del siglo XIX y tienen un desarrollo vertiginoso en el siglo XX. Como muchos de los descubrimientos de la humanidad y la medicina, la cirugía cardíaca y la revascularización miocárdica tienen paternidades discutidas y fechas controvertibles. Se hace una revisión bibliográfica de su desarrollo y avances, así como de algunos aspectos de la circulación extracorpórea, la protección miocárdica y la cirugía cardíaca en general, necesarios para su progreso(AU)

Myocaridal revascularization surgery is the most common of the heart surgeries and one of the greatest achievements attained in surgery. Its history may be divided into 4 stages. The ideas related to it appeared at the end of the XIX century and had a quick development in the XX century. As many of the discoveries of mankind and medicine, heart surgery and myocardial revascularization have disputed paternities and controvertible dates. A bibliographic review of their development and advances, as well as of some aspects of extracorporeal circulation, myocardial protection and heart surgery in general, which are necessary for their progress, was made(AU)

Factores de riesgo de eventos adversos mayores en la cirugía de revascularización miocárdica / Risk factors of major adverse events in myocardial revascularization surgery

La cirugía de revascularización miocárdica es la más frecuente de las cirugías cardíacas. Para conocer la prevalencia de eventos adversos mayores en esta cirugía y sus factores de riesgo, se estudiaron prospectivamente 1264 pacientes revascularizados consecutivamente entre enero de 1990 y del 2006 en el Instituto de Cardiología de La Habana. Se realizó un análisis multivariado de las variables de riesgo. Se obtuvieron las probabilidades de Bayes. El nivel de significación estadística fue de p < 0,05. En 398 casos (32,1 por ciento) se presentaron eventos mayores. Los eventos más frecuentes fueron la reintervención quirúrgica (234; 18,9 por ciento) y el bajo gasto cardíaco (190; 15,0 por ciento). Las mayores probabilidades de Bayes positivas para la aparición de eventos adversos se comportaron como sigue: fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40 opr ciento (probabilidad: 66,2 por ciento) e insuficiencia vascular arterial periférica (probabilidad: 58,8 por ciento) (preoperatorios); bajo gasto cardíaco (probabilidad: 82,3 por ciento) y accidentes quirúrgicos (probabilidad: 73,1 por ciento) (transoperatorios); y ritmos no sinusales (probabilidad: 88,9 por ciento) y uso de cuatro o más unidades de hemoderivados (probabilidad: 59,6 por ciento) (posoperatorios). Los eventos adversos se comportaron dentro de los rangos reportados internacionalmente(AU)

Myocardial revascularization surgery is the most common of heart surgeries.To know the prevalence of major adverse events in this surgery and their risk factors, 1264 patients that were consecutively revascularized were prospectively studied between January 1990 and January 1996 in the Cardiology Institute of Havana City. A multivariate analysis of the risk variables was made. Bayes' probabilities were obtained. The statistical significance level was p < 0,05. Major events were reported in 398 cases (32,1 percent). The most frequent events were surgical reintervention (234; 18,9 percent) and low cardiac output (190; 15,0 percent). Most of Bayes' positive probabilities for the appearance of adverse events behaved as follows: left ventricular ejection fraction < 40 percent (probability: 66,2 percent) and peripheral arterial vascular insufficiency (probability: 58,8 percent) (preoperative); low cardiac output (probability: 82,3 percent) and surgical accidents (probability: 73,1 percent) (transoperative); non-sinusal rhythms (probability: 88,9 percent) and use of four or more units of hemoderivatives (probability: 59,6 percent) (postoperative). The adverse events behaved according to the ranges reported at the international level(AU)

Factores de riesgo de eventos adversos mayores en la cirugía de revascularización miocárdica / Risk factors of major adverse events in myocardial revascularization surgery

INTRODUCCIÓN. La cirugía de revascularización miocárdica es la más frecuente de las cirugías cardíacas. Para conocer la prevalencia de eventos adversos mayores en esta cirugía y sus factores de riesgo, se estudiaron prospectivamente 1264 pacientes revascularizados consecutivamente entre enero de 1990 y del 2006 en el Instituto de Cardiología de La Habana. MÉTODOS. Se realizó un análisis multivariado de las variables de riesgo. Se obtuvieron las probabilidades de Bayes. El nivel de significación estadística fue de p < 0,05. RESULTADOS. En 398 casos (32,1 por ciento) se presentaron eventos mayores. Los eventos más frecuentes fueron la reintervención quirúrgica (234; 18,9 por ciento) y el bajo gasto cardíaco (190; 15,0 por ciento). Las mayores probabilidades de Bayes positivas para la aparición de eventos adversos se comportaron como sigue: fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40 por ciento (probabilidad: 66,2 por ciento) e insuficiencia vascular arterial periférica (probabilidad: 58,8 por ciento) (preoperatorios); bajo gasto cardíaco (probabilidad: 82,3 por ciento) y accidentes quirúrgicos (probabilidad: 73,1 por ciento) (transoperatorios); y ritmos no sinusales (probabilidad: 88,9 por ciento) y uso de cuatro o más unidades de hemoderivados (probabilidad: 59,6 por ciento) (posoperatorios). CONCLUSIONES. Los eventos adversos se comportaron dentro de los rangos reportados internacionalmente(AU)

INTRODUCTION. Myocardial revascularization surgery is the most common of heart surgeries.To know the prevalence of major adverse events in this surgery and their risk factors, 1264 patients that were consecutively revascularized were prospectively studied between January 1990 and January 1996 in the Cardiology Institute of Havana City. METHODS. A multivariate analysis of the risk variables was made. Bayes' probabilities were obtained. The statistical significance level was p < 0.05. RESULTS. Major events were reported in 398 cases (32.1 percent). The most frequent events were surgical reintervention (234; 18.9 percent) and low cardiac output (190; 15.0 percent). Most of Bayes' positive probabilities for the appearance of adverse events behaved as follows: left ventricular ejection fraction < 40 percent (probability: 66.2 percent) and peripheral arterial vascular insufficiency (probability: 58.8 percent) (preoperative); low cardiac output (probability: 82.3 percent) and surgical accidents (probability: 73.1 percent) (transoperative); non-sinusal rhythms (probability: 88.9 percent) and use of four or more units of hemoderivatives (probability: 59.6 percent) (postoperative). CONCLUSIONS. The adverse events behaved according to the ranges reported at the international level(AU)

Historia de la cirugía de revascularización miocárdica / History of myocardial revascularization surgery

La cirugía de revascularización miocárdica es la más frecuente de las cirugías cardíacas y uno de los mayores logros obtenidos en la cirugía. Su historia puede dividirse en cuatro etapas. Las ideas relacionadas con ella surgen ya a finales del siglo XIX y tienen un desarrollo vertiginoso en el siglo XX. Como muchos de los descubrimientos de la humanidad y la medicina, la cirugía cardíaca y la revascularización miocárdica tienen paternidades discutidas y fechas controvertibles. Se hace una revisión bibliográfica de su desarrollo y avances, así como de algunos aspectos de la circulación extracorpórea, la protección miocárdica y la cirugía cardíaca en general, necesarios para su progreso.

Myocaridal revascularization surgery is the most common of the heart surgeries and one of the greatest achievements attained in surgery. Its history may be divided into 4 stages. The ideas related to it appeared at the end of the XIX century and had a quick development in the XX century. As many of the discoveries of mankind and medicine, heart surgery and myocardial revascularization have disputed paternities and controvertible dates. A bibliographic review of their development and advances, as well as of some aspects of extracorporeal circulation, myocardial protection and heart surgery in general, which are necessary for their progress, was made.

Thrombolytic treatment as first option in recurrent tricuspid prosthetic valve thrombosis and Ebsteins anomaly

Ebsteins anomaly is the most frequent cause of congenital tricuspid regurgitation. The coexistence of a mechanical heart prosthesis in a low-pressure circuit and poor compliance in the anticoagulant therapy contributed decisively to the appearance of recurrent mechanical heart valve thrombosis in these patients. A 49 years old female patient is reported where thrombolytic therapy with recombinant Streptokinase (TT-rSK) was the first treatment choice in seven recurrent episodes of prosthetic valve thrombosis(AU)

La anomalía de Ebstein es la causa más frecuente de regurgitación tricúspide congénita. La coexistencia de una prótesis mecánica en un centro de baja presión del circuito y los pobres en el cumplimiento de la terapia anticoagulante contribuido de forma decisiva a la aparición recurrente de válvulas cardíacas mecánicas trombosis en estos pacientes. A 49 años de edad del paciente es informado de que el tratamiento trombolítico con estreptoquinasa recombinante (TT-RSK) fue el primer tratamiento de elección en siete episodios recurrentes de trombosis de válvula protésica

Tratamiento antitrombótico en pacientes con prótesis valvular cardíaca / Antithrombotic therapy in patients with prosthetic heart valves

Los episodios tromboembólicos continúan siendo una complicación importante en los pacientes con sustitución de alguna de las válvulas cardíacas a pesar de los avances en el diseño de las prótesis. Al revisar la literatura, comprobamos que las modalidades de anticoagulación menos intensa, con tratamiento antiagregante plaquetario o sin él, han sido eficaces y seguras en estos enfermos. La anticoagulación recomendada por vía oral para prótesis biológicas debe alcanzar una razón normalizada internacional de 2,0 a 3,0 y de menor intensidad que la administrada anteriormente para los pacientes con prótesis mecánicas

Trombólisis eficaz en un niño con trombosis de prótesis de St Jude en posición aórtica: reporte de un caso / Efficient thrombolisis in a boy with thrombosis of St. Judes prosthesis in aortic position: a case report

Se presenta un paciente de 13 años, con disfunción de prótesis valvular por trombosis de una prótesis de St. Jude en posición aórtica. Por el alto riesgo quirúrgico, fue sometido a tratamiento trombolítico con Estreptoquinasa Recombinante por vía sistémica, con nuestra metodología de bajas dosis y tiempo más prolongado. El diagnóstico y seguimiento de la terapéutica se realizó por ecocardiografía doppler transtorácico; mediante esta técnica se precisó el éxito de la trombólisis(AU)

Marcadores bioquímicos de infarto miocárdico agudo posoperatorio en la cirugía cardíaca / Biochemical markers of postoperative acute myocardial infarct in heart surgery

El infarto del miocardio agudo posoperatorio es uno de los determinantes de la morbilidad y mortalidad posoperatoria en la cirugía cardiaca y es relativamente frecuente. Como consecuencia del mismo proceder quirúrgico los criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos clásicos pierden eficacia, por lo cual no pueden ser aplicados de la manera acostumbrada. Se revisan los marcadores bioquímicos para esta complicación, sus valores y criterios de aplicación en este grupo poblacional particular(AU)

Factores de riesgo y evaluación del riesgo de muerte hospitalaria en la sustitución valvular mitral con prótesis mecánica / Risk factors and evaluation of hospital death risk in valvular mitral replacement with a mechanical prosthesis

Se realizó un estudio prospectivo en 1301 pacientes sometidos a sustitución valvular mitral, en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular entre enero de 1996 y mayo de 2001. Los objetivos fueron conocer la mortalidad operatoria y establecer las bases de un sistema de puntaje de riesgo de mortalidad. Se determinó el riesgo relativo y las probabilidades de muerte. La mortalidad hospitalaria fue de 9,0 (por ciento) (27 pacientes). La causa de muerte más frecuente fue el fallo multiorgánico (14 pacientes,51,8 (por ciento). Los factores de riesgo más importantes fueron: en el preoperatorio, la cardiomegalia severa (RR 6,1) y la urgencia de la operación (RR 5,1); en el transoperatorio, el bajo gasto cardíaco (RR 6,0) y en el posoperatorio la disfunción neurológica (RR ,33,6) y el fallo multiorgánico (RR 26,9). La mortalidad operatoria es aceptable. El sistema de puntaje de riesgo de muerte es factible y debe ser automatizado y validado(AU)

Morbilidad inmediata y mortalidad hospitalaria en la sustitución valvular mitral con prótesis mecánica / Immediate morbidity and hospital mortality in the valvular mitral replacement with a mechanical prosthesis

La cirugía valvular mitral representa la cuarta parte de las operaciones realizadas en el Instituto de Cardiología y Cirugía Vascular (ICCCV), el 80 (por ciento) de ellas es de reemplazo valvular mitral y no hay estudios nacionales de morbilidad y mortalidad publicados. Se realizó un estudio prospectivo de los 301 pacientes a los que se les efectuó sustitución valvular mitral, en el ICCCV entre enero de 1996 y mayo de 2001. El objetivo del trabajo fue conocer la morbilidad y mortalidad operatoria. Las complicaciones posoperatorias más frecuentes fueron: fibrilación auricular (78 pacientes, 26,3 (por ciento), bajo gasto cardíaco (53 pacientes, 17,8 (por ciento) y sangrado excesivo (48 pacientes, 16,2 (por ciento). La mortalidad hospitalaria fue del 9,0 ( (27 pacientes). Se concluyó en que la morbilidad y mortalidad operatoria es aceptable, pero se debe insistir en la prevención, diagnóstico y tratamiento precoz de las complicaciones(AU)

Marcadores bioquímicos de infarto miocárdico agudo posoperatorio en la cirugía cardíaca / Biochemical markers of postoperative acute myocardial infarction in heart surgery

El infarto del miocardio agudo posoperatorio es uno de los determinantes de la morbimortalidad posoperatoria en la cirugía cardíaca y es relativamente frecuente. Como consecuencia del mismo proceder quirúrgico los criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos clásicos pierden eficacia, por lo cual no pueden ser aplicados de la manera acostumbrada. Se revisan los marcadores bioquímicos para esta complicación, sus valores y criterios de aplicación en este grupo poblacional particular(AU)

Marcadores bioquímicos de infarto miocárdico agudo posoperatorio en la cirugía cardíaca / Biochemical markers of postoperative acute myocardial infarction in heart surgery

El infarto del miocardio agudo posoperatorio es uno de los determinantes de la morbimortalidad posoperatoria en la cirugía cardíaca y es relativamente frecuente. Como consecuencia del mismo proceder quirúrgico los criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos clásicos pierden eficacia, por lo cual no pueden ser aplicados de la manera acostumbrada. Se revisan los marcadores bioquímicos para esta complicación, sus valores y criterios de aplicación en este grupo poblacional particular

Infarto agudo del miocardio en la revascularización miocárdica / Acute myocardial infarction in myocardial revascularization

Se estudiaron retrospectivamente 212 casos consecutivos de revascularización miocárdica desde el 1ro de enero de 1990 hasta el 31 de diciembre de 1994. La prevalencia de infarto miocárdico perioperatorio fue del 16,9 por ciento (5,9 por ciento en el trasoperatorio). Se aplicó la prueba estadística de Chi cuadrado y se determinó el riesgo relativo para los factores de riesgo y complicaciones asociadas al infarto miocárdico perioperatorio. Como factores de riesgo se exploraron los señalados en la literatura revisada. Con el infarto miocárdico transoperatorio se relacionaron el infarto miocárdico reciente y los tiempos de circulación extracorpórea mayores de 105 min. Los factores de riesgo y complicaciones asociadas al infarto perioperatorio fueron: diámetro diastólico y ventrículo izquierdo > 55 mm; estenosis de arteria circunfleja; enfermedad de tres vasos; tiempo de pinzamiento aórtico mayor de 60 min; duración de la circulación extracorpórea mayor de 105 min., colocación de tres o más injertos coronarios; la isquemia miocárdica; uso de drogas inotropo positivas en el trasoperatorio así como la obstrucción de los puentes coronarios

Marcadores bioquímicos de infarto miocárdico agudo posoperatorio en la cirugía cardíaca / Biochemical markers of postoperative acute myocardial infarct in heart surgery

El infarto del miocardio agudo posoperatorio es uno de los determinantes de la morbilidad y mortalidad posoperatoria en la cirugía cardiaca y es relativamente frecuente. Como consecuencia del mismo proceder quirúrgico los criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos clásicos pierden eficacia, por lo cual no pueden ser aplicados de la manera acostumbrada. Se revisan los marcadores bioquímicos para esta complicación, sus valores y criterios de aplicación en este grupo poblacional particular(AU)

The postoperative acute myocardial infarction is one of the determinants of postoperative morbidity and mortality in heart surgery and it is relatively frequent As a result of the surgical procedure, the classical clinical, electrocardiographic and enzimatic criteria lose efficiency and, therefore, they cannot be applied in the usual way. The biochemical markers for this complications , their values and application criteria in this particular population group are reviewed(AU)

Factores de riesgo y evaluación del riesgo de muerte hospitalaria en la sustitución valvular mitral con prótesis mecánica / Risk factors and evaluation of hospital death risk in valvular mitral replacement with a mechanical prosthesis

Se realizó un estudio prospectivo en 1301 pacientes sometidos a sustitución valvular mitral, en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular entre enero de 1996 y mayo de 2001. Los objetivos fueron conocer la mortalidad operatoria y establecer las bases de un sistema de puntaje de riesgo de mortalidad. Se determinó el riesgo relativo y las probabilidades de muerte. La mortalidad hospitalaria fue de 9,0 (por ciento) (27 pacientes). La causa de muerte más frecuente fue el fallo multiorgánico (14 pacientes,51,8 (por ciento). Los factores de riesgo más importantes fueron: en el preoperatorio, la cardiomegalia severa (RR 6,1) y la urgencia de la operación (RR 5,1); en el transoperatorio, el bajo gasto cardíaco (RR 6,0) y en el posoperatorio la disfunción neurológica (RR ,33,6) y el fallo multiorgánico (RR 26,9). La mortalidad operatoria es aceptable. El sistema de puntaje de riesgo de muerte es factible y debe ser automatizado y validado(AU)

A prospective study was conducted among 1 301 patients who underwent valvular mitral replacement at the Institute of Cardiology and Cardiovascular Surgery from January, 1996, to May, 2001, aimed at knowing the operative mortality and to establish the bases of a mortality risk scoring system. The relative risk and the death probabilities were determined. The hospital mortality was 9.0 percent (27 patients). The most frequent cause of death was multiple organ failure (14 patients, 51.8 percent) The most important risk factors were: in the preoperative, severe cardiomegaly (RR 6.1) and emergency surgery (RR 5.1); in the transoperative, low cardiac output (RR 6.0); and in the postoperative, neurological dysfunction (RR 33.6) and multiple organ failure (RR 26.9). Operative mortality was acceptable. The death risk scoring system is feasible and it should be automated and validated(AU)

Morbilidad inmediata y mortalidad hospitalaria en la sustitución valvular mitral con prótesis mecánica / Immediate morbidity and hospital mortality in the valvular mitral replacement with a mechanical prosthesis

La cirugía valvular mitral representa la cuarta parte de las operaciones realizadas en el Instituto de Cardiología y Cirugía Vascular (ICCCV), el 80 (por ciento) de ellas es de reemplazo valvular mitral y no hay estudios nacionales de morbilidad y mortalidad publicados. Se realizó un estudio prospectivo de los 301 pacientes a los que se les efectuó sustitución valvular mitral, en el ICCCV entre enero de 1996 y mayo de 2001. El objetivo del trabajo fue conocer la morbilidad y mortalidad operatoria. Las complicaciones posoperatorias más frecuentes fueron: fibrilación auricular (78 pacientes, 26,3 (por ciento), bajo gasto cardíaco (53 pacientes, 17,8 (por ciento) y sangrado excesivo (48 pacientes, 16,2 (por ciento). La mortalidad hospitalaria fue del 9,0 ( (27 pacientes). Se concluyó en que la morbilidad y mortalidad operatoria es aceptable, pero se debe insistir en la prevención, diagnóstico y tratamiento precoz de las complicaciones(AU)

Immediate morbidity and hospital mortality in the valvular mitral replacement with a mechanical prosthesis Valvular mitral surgery accounts for the fourth part of the operations performed at the Institute of Cardiology and Vascular Surgery . 80 percent of them correpond to valvular mitral replacement. No national morbidity and mortality studies have been published yet. A prospective study of 301 patients who underwent valvular mitral replacement at this institute from January, 1996, to May, 2001, was conducted. The most frequent postoperative complications were: auricular fibrilation (78 patients, 26.3 percent); low cardiac output (53 patients, 17.8 percent) and excessive bleeding (48 patients, 16.2 percent). Hospital mortlaity was 19.0 percent (27 patients). It was concluded that morbidity and mortlity are acceptable and that emphasis should be made on the prevention, diagnosis and early treatment of the complilcations(AU)