Estrategias para aumentar la disponibilidad de órganos destinados a trasplante pulmonar. Enfoque desde Argentina / Strategies to increase the availability of organs destined for lung transplantation. Approach from Argentina

Resumen Ante la escasez de donantes pulmonares, el aumento de los pacientes en lista de espera y el aumento de las muertes en lista de espera existen varias estrategias que buscan resolver estos problemas. Las estrategias de promoción son necesarias, continuas y transver sales a todo el proceso. Las de procuración implican mejora continua en la calidad de atención médica, siendo muy costo-efectivas en nuestro contexto. Las de distribución ya se emplean y han generado mejoras en el acceso al trasplante; deben ser constantemente evaluadas. Las de selección involucran mejoras a expensas de mayores costos a veces con consecuencias negativas, por lo que deben ser evaluadas caso a caso. El uso de EVLP es efectivo, aunque pareciera no ser una intervención costo-efectiva en nuestro medio debiendo emplearse otras estrategias previamente. La utilización de donantes a corazón parado es efectiva aunque requiere de una inversión en el sistema logístico que no parece ser viable por el momento en Argentina.

Abstract Given the shortage of lung donors and the increase in patients and deaths on the waiting lists, there are several strategies that could be carried out. Promotion strategies are necessary, continuous and transversal to the entire process. Strategies that attempt to enhance organ procurement involve continuous improvement in the quality of healthcare, which is highly profitable in our context. Interventions on grafts distribution are already in use and have generated improvements in access to lung transplantation. Laxity in the selection criteria generates higher costs, sometimes with negative consequences, so a case-by-case selection must be applied. Ex vivo lung perfusion is effective, although it does not appear to be a cost-effective intervention in our country, other strategies must be implemented previously. The use of non-heart-beating lung donors requires an investment in a logistics system that nowadays does not seem viable in Argentina.

Accuracy of positron emission tomography and computed tomography (PET/CT) in detecting nodal metastasis according to histology of non-small cell lung cancer.

Positron emission tomography and computed tomography (PET-CT) is the non-invasive gold standard method for determining the oncological stage of patient with diagnosis of lung cancer. A correct preoperative staging is significant because only patients who do not have a history of regional or distant disease are those who will benefit from a surgical treatment. However, due to the different values of the PET-CT in terms of sensitivity and specificity to evaluate the mediastinal lymph node involvement, it is often necessary to perform a surgical mediastinal sampling through a cervical video mediastinoscopy (VM). Patient's risk factors which could modify the results of the PET scan, performing differences between non-invasive staging and the lymph node sampling due to VM are not yet clearly established in the literature. This knowledge will allow to identify in whom a surgical staging by sampling the mediastinal lymph nodes is needed. We included 234 patients with diagnosis of lung cancer who underwent a mediastinal lymph node staging by PET-CT images and histopathological results of mediastinal sampling by VM, analyzing the sensitivity and specificity of this non-invasive imaging study. We also analyzed variables that could modify the results of PET-CT, such as tumor type, location of the tumor and patient's history. We showed that those PET-CT presented an overall sensitivity and specificity of 93.8 and 62.7%, respectively, with negative and positive predictive values of 95.05 and 57.1%, respectively. The false-positive rate was 25% (57 of 234 patients). Analyzing risk factors involved in this false-positive rate (n = 57), we found that the only statistically significant factor that could explain these results was the histology of squamous carcinoma (p < 0.03). In this group of patients, it is essential to perform a mediastinal lymph node biopsy to know the real state of lymph node involvement.

Sodium hydroxide as a sclerosing agent in patients with neoplastic pleural effusion non-candidates for VATS: results of a minimally invasive protocol.

Symptomatic neoplastic pleural effusion (SNPE) is a significant cause of morbidity in patients with advanced neoplastic disease. These patients often present a deteriorated general condition which prevents them from undergoing pleurodesis with video-assisted thoracic surgery (VATS). We developed a minimally invasive therapeutic protocol specially designed for this population, achieved by combining chemical pleurodesis with placement of small-bore pleural catheters (PC), which resulted in early hospital discharge, low morbimortality and good therapeutic results. This study reports the safety and efficacy of administration of sodium hydroxide (NaOH) through PC in 60 patients diagnosed with SNPE who were admitted to Hospital Italiano de Buenos Aires between January 2012 and December 2015. Successful pleurodesis was achieved in 96% of procedures. Recurrence occurred in 25% of patients during follow-up, with recurrence occurring earlier than 30 days after pleurodesis in 8% of patients. There were no reports of major morbidity or associated mortality. In total, 44% of patients were discharged within 48 h of pleurodesis. Administration of NaOH through a small-bore PC represents an effective and safe method of pleurodesis in patients who are not candidates for talc pleurodesis by VATS.

Conversion during thoracoscopic lobectomy: related factors and learning curve impact.

Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) lobectomy has become a standard procedure for lung cancer treatment. Conversion-related factors and learning curve impacts, were poorly described. The aim of this study was to review the reasons and related factor for conversion in VATS lobectomy and the impact on this of the surgeon's learning curve. From June 2009 to May 2014, 154 patients who underwent a VATS lobectomy were included in our study. Patients' characteristics, pathology background, operative times, overall length of stay, overall morbidity and type of major complications were recorded for all patients and compared between non converted (n = 133) and converted (n = 21) patients. To evaluate surgeon's learning curve, we analyzed rates and causes of conversion in the first period (first 77 patients) and in the last period (78-154 patients). Patients characteristics were similar between converted and non-converted groups. Patients who were converted to open thoracotomy presented more frecuently tumors >3 cms (P = 0.02). The average of operative times and the length of stay were not significantly different between groups. Overall morbidity and major complications were also similar in both groups. There were no impact of surgeon's learning curve in overall rate conversion in both groups. Emergency conversion was always secondary to vascular accidents, all in the first group (p = 0.059). Surgeons should be expecting to perform a conversion to a thoracotomy in patients who present in preoperative studies, tumors greater than 3 cms. Learning curve only affected the emergency conversion, occurred all in the first half of our series.

Tratamiento laparoscópico del pseudoquiste agudo de páncreas: técnica y resultados iniciales / Technical aspects and results of laparoscopic treatment of acute pancreatic pseudocysts

Introducción: El tratamiento de los pseudoquistes agudos de páncreas (PAP) presenta diversas alternativas terapéuticas: tratamientos endoscópicos, percutáneos, cirugía abierta y laparoscópica. Resulta de trascedental importancia en el tratamiento de los PAP, cumplir con las premisas básicas de la cirugía convencional. Objetivo: Describir los aspectos técnicos y resultados inmediatos y alejados del tratamiento de los PAP por vía laparoscópica. Lugar: Hospital Privado de la Comunidad. Diseño: Serie de casos. Retrospectivo. Material y método: En el período noviembre de 1996 a mayo de 2002, fueron evaluados y tratados 21 pacientes portadores de 23 PAP. Fueron operados por vía laparoscópica 7 pacientes portadores de 8 pseudoquistes pancreáticos, todos secundarios a pancreatitis aguda biliar. Seis de ellos tenían pendiente aún la resolución de la patología biliar. La edad promedio de la población fue de 55 años (r 31-77), siendo 5 de sexo masculino. El tiempo promedio de evolución hasta la cirugía fue de 12 semanas (r 8-12) y el tamaño promedio fue de 11,3 cm (r 5-18). En todos los casos se realizó ecografía translaparoscópica para determinar tamaño, localización y relaciones anatómicas del pseudoquiste. En seis casos se realizó cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux. En un sólo caso de localización alta retrogástrica, se debió realizar cistogastro anastomosis. En un caso de pseudoquiste infectado se efectuó drenaje externo. Resultados: No hubo conversión, se efectuaron como procedimientos complementarios: 6 colesistectomías laparoscópicas, una exploración de la vía biliar por vía transcística con extracción de cálculos, y 1 hernioplastía umbilical. El tiempo operatorio total promedio fue de 258 minutos (r 90-360). El tiempo promedio de internación fue de 3,8 días (r 2-5). Todos se encuentran sin signos de recidiva de la enfermedad a 30,3 meses de seguimiento promedio (r 6-71). Conclusiones: Por vía laparoscópica fue posible reproducir los procedimientos que empleábamos en el abordaje abierto. Se logró una adecuada exploración de la cavidad quística, y una necrosectomía completa y segura. La confección extracorpórea del asa en Y de Roux simplificó el procedimiento quirúrgico, prescindiendo del empleo de suturas mecánicas. La patología biliar subyacente pudo ser resuelta en el mismo acto operatorio. No se observó mortalidad y la morbilidad fue mínima

Trasplante unilateral de pulmón: 10 años de experiencia / Single lung transplantation: our experience during 10 years

Antecedentes: El trasplante pulmonar se ha convertido en una alternativa terapéutica importante para pacientes con patología pulmonar crónica en etapa terminal. Objetivo: Presentar nuestra experiencia en el trasplante unilateral de pulmón en un período de 10 años (1992-2002), analizando la morbimortalidad y la supervivencia. Lugar de realización: Hospital universitario privado de la comunidad. Diseño: Análisis retrospectivo. Material y método: Durante el período 1992-2002 nos fueron remitidos 102 pacientes, 56 de ellos fueron evaluados y 36 ingresaron en lista de espera. La edad promedio de estos últimos fue de 45,5 años (rango 21-63). El promedio en lista de espera fue de 295 días. Se realizaron 21 trasplantes de pulmón en 20 enfermos, de los cuales 11 fueron mujeres. 12 trasplantes fueron izquierdos y 9 derechos. Correspondieron a 12 pacientes con efisema, 6 con fibrosis pulmonar, 1 con hipertensión pulmonar primaria, 1 con fístula arteriovenosa y 1 con linfangioleiomiomatosis. Se realizaron 2 cirugías de reducción volumétrica pulmonar, una pretrasplante y otra postrasplante. Resultados: Las complicaciones precoces más frecuentes fueron las infecciones por SAMR, pseudomona y acinetobacter. Hubo 6 episodios de rechazo agudo con buena respuesta al tratamiento con corticoides. Una estenosis de la anastomosis bronquial requirió la colocación de endoprótesis. La mortalidad operatoria global fue del 33,33 por ciento (7/21 pac.); fue del 50 por ciento en los primeros 5 años (1992-1997) y disminuyó al 18,18 por ciento (2/11 pac.) en los últimos 5 años (1997-2002). La supervivencia al año del trasplante fue del 66 por ciento (8/12 pac.), siendo la supervivencia máxima de 110 meses. Conclusiones: A pesar de escasez de donantes y las dificultades socioeconómicas reinantes en nuestro país, el trasplante pulmonar continúa siendo una alternativa terapéutica para pacientes con insuficiencia respiratoria en etapa terminal con aceptables cifras de morbimortalidad y supervivencia

Lung transplantation in a patient with arteriovenous malformations.

Multiple arteriovenous fistulas (AVF) is an infrequent pathology, in which lung transplant is controversial. We report a patient with hereditary hemorrhagic telangiectasia who underwent a single lung transplant with excellent evolution, and three years later (that is, at the time of this paper), she is still alive.

Rol de la videotoracoscopía en el tratamiento del empiema pleural / The videothoracoscopic role in the treatment of pleural empyema

Objetivo: Analizar los resultados de una serie de empiemas pleurales operados por videotoracoscopia (VT). Población: 36 pacientes operados por VT, sobre un total de 100 asistidos por empiema pleural, en el período 1993-99. Método: Se analizó la etiología del empiema, presencia de derrame bloqueado, indicaciones de la VT, importancia del tiempo de evolución previa al procedimiento, detalles y resultados del mismo. Resultados: Los 36 casos comprenden a 26 hombres y 11 mujeres, edad promedio 52 años (r: 19-83 años). La infección broncopulmonar (24 casos) fue la etiología más frecuente (66 por ciento), de ellos catorce pacientes (58,4 por ciento) presentaron enfermedades asociadas. En 15 oportunidades la videotoracoscopia (VT) se realizó ante respuesta inefectiva de un drenaje colocado previamente, los 21 restantes por documentarse la existencia de derrames complejos y/o bloqueados. La TAC fue el estudio más útil para evaluar la presencia de derrames bloqueados y los drenajes pleurales inefectivos. En todos los casos se logró un adecuado tratamiento del empiema, en 31 viseotoracoscopia, 24 de ellos bajo VT típica y 7 agregando una incisión intercostal auxiliar (r: 3,5-7,0 cm), 5 casos requirieron incisones más extensas, mayor de 8/10 cm (CTVA). Los pacientes tratados por VT típica tuvieron un promedio de evolución previa de 10,7 días, el segundo grupo operado por VT más incisión auxiliar menor 17,2 días, y el tercer grupo con incisión mayor de 8/10 cm de 24,8 días. Las diferencias entre el 1er y 2do grupo, y el 1er y 3er grupo son potencialmente significativas. En todos los casos se logró buena reexpansión pulmonar con supresión del débito pleural, y extracción del/los tubos de drenaje a los 6,6 días promedio en toda la serie (r: 3-17 días). Hubo 2 complicaciones mayores (5,6 por ciento) de insuficiencia respiratoria superada en 36-48 hs. Se produjo una muerte (2,8 por ciento) por falla multiorgánica, con control del empiema, por infección previa a germen mixto de pared torácica (colocación de marcapaso) y mediatinitis. Conclusiones: La infección broncopulmonar es la etiología más común del empiema pleural agudo, en fase 1 el drenaje pleural bajo agua constituye una conducta efectiva. De resultar el mismo ineficaz, o de existir derrames complejos y/o bloqueados el empleo de otros procedimientos quirúrgicos no debe demorarse más allá de 48/72 hs...

Medicina experimental en la formación del cirujano general: desarrollo de un modelo / Experimental medicine in general surgeon training: model development

Antecedentes: El aprendizaje de las habilidades psico-motrices y el entrenamiento en el razonamiento y toma de decisiones en cirugía, puede ser una base importante desde el entrenamiento experimental. Objetivo: Presentar un modelo de entrenamiento en medicina experimental desarrollado en un centro terciario de salud. Material y métodos: Se describe la estructura y modadlidad del aprendizaje en medicina experimental en período de 5 años. Resultados: En el período mencionado han rotado por un sector de medicina experimental 16 médicos residentes del Servicio de Cirugía General. Fueron involucrados directamente en 8 proyectos que generaron 19 presentaciones y 5 publicaciones. El entrenamiento recibido fue de 2 meses por residente, sin embargo todos los rotantes continuaron su actividad en forma extracurricular pero bajo supervisión. El entrenamiento fue considerado adecuado por los rotantes. Conclusión: El aprendizaje de habilidades mentales y manuales a través de la simulación y el experimento es considerado en este modelo como base fundamental para la práctica clínico-quirúrgica

Elección del lado derecho en el trasplante unilateral de pulmón en pacientes enfisematosos / Right side election for single lung transplantation in patients with emphysema

Antecedentes: La elección del lado derecho en el transplante pulmonar por enfisema fue aconsejada por Cooper en el comienzo de su experiencia, basándose en que la hiperdistensión del pulmón nativo izquierdo no afecta gravemente el injerto. Objetivo: Se presenta la experiencia en el trasplante unilateral de pulmón por enfisema. Lugar de aplicación: Hospital de Comunidad. Diseño: Estudio retrospectivo. Población: Se realizó trasplante unilateral de pulmón en 5 pacientes enfisematosos en el período 1992-1996. Métodos: De los cinco pacientes trasplantados, se eligió el lado derecho en 2 casos y el izquierdo en 3. Resultados: En todos los casos, el pulmón nativo sufrió hiperdistensión importante, independientemente del lado trasplantado, pero en los dos casos de trasplante unilateral izquierdo la sobredistensión provocó cpompresión y desplazamiento mediastinal marcado, llevando a la disfunción del injerto. Dichos pacientes fallecieron al dí 30 y a los 22 meses respectivamente. La hiperdistensión del pulmón nativo izquierdo, en cambio no causó complicaciones mecánicas con una buena evolución post-trasplante de los dos pacientes. Conclusiones: Según nuestra experiencia, sugerimos realizar trasplante unilateral derecho en pacientes enfisematosos, dado que el pulmón nativo izquierdo se hiperinsufla en sentido cefalocaudal no afectando al injerto en forma significativa. Asimismo proponemos un algoritmo terapéutico prospectivo que combina el trasplante pulmonar con la neumorreducción

Resección de pared torácica en patología tumoral y no tumoral: empleo de prótesis con resinas acrílicas / Chest wall resection in tumoral and non tumoral pathology: use of heterologous prothesis

Antecedentes: Las resecciones de pared torácica representan la forma terapéutica más eficaz para un número apreciable de pacientes portadores de patología tumoral o no tumoral. Objetivo: Reconstruir desde el punto de vista funcional y estético. Diseño: Retrospectivo, descriptivo. Población: 57 pacientes con patología de la pared torácica, 23 con lesiones benignas (12 tumorales; 11 no tumorales) y 35 con tumores malignos: 16 primarios; 5 metastásicos; 13 recidivas loco-regionales y 1 carcinoma mediastinal con invasión parietal. Entre los tumores primarios predominaron los sarcomas mientras que entre los secundarios los carcinomas. Método: Fueron resecados 55 pacientes: 33 por tumores malignos; 11 por tumores benignos y 11 por lesiones no tumorales (5 úlceras actínicas; 4 osteomielitis; 1 pseudo-tumor inflamatorio; 1 fractura patológica por rarefacción actínica). En 27 oportunidades se emplearon prótesis heterológicas: 24 Marlex-Metilmetacrilato, 2 Marlex exclusivamente y 1 Polipropileno. Dichas prótesis se cubrieron con colgajos miocutáneos, musculares únicamente, epiplón mayor o bien con tejidos vecinos. Resultados: El índice de morbilidad fue 20,3 por ciento, aunque el 82 por ciento consistió en complicaciones banales. Sólo 3 pacientes requirieron algún procedimiento adicional. La supervivencia global actuarial a 5 años de los pacientes con patología maligna fue de 63 por ciento para los sarcomas y 31 por ciento para los carcinomas. De los pacientes operados por recidiva loco-regional de Ca de mama, el 22 por ciento estaban vivos a los 5 años y el 11 por ciento a los 10 años, falleciendo el resto por pregresión de la enfermedad. Analizando los pacientes portadores de metástasis y recidiva loco-regional, la supervivencia media fue de 37,5 meses con una supervivencia a los 5 años de 23 por ciento. Conclusiones: En la patología tumoral de la pared torácica deben evitarse las resecciones económicas dado que exponen a soluciones oncológicas insuficientes. La evaluación de estos enfermos debe ser multidisciplinaria y la actuación de cirujanos reparadores no puede estar ausente

Cáncer de recto: factores asociados a la recidiva local en resecciones con intención curativa / Variables associated to local recurrence after curative resections for rectal cancer

Objetivo: Buscar las variables más íntimamente relacionadas al desarrollo de recidivas locales (RL) luego de resecciones por cáncer del recto, para definir con mayor precisión los grupos de pacientes que podrían beneficiarse con terapias adyuvantes. Material y métodos: Se estudiaron 292 pacientes operados entre 1980 y 1992 con resecciones potencialmente curativas, realizadas con la técnica de la resección total del masorrecto y que fueron seguidos por un mínimo de 36 meses. resecciones anteriores (RA): 232; operaciones de Miles: 54 y operaciones de Hartman: 6. Resultados: La incidencia global de RL fue 8,2 por ciento (24/292); 23 fueron pelvianas y 1 anastomótica. La incidencia por estadíos TNM fue: T1-4, NO, MO: 6/191 (3,1 por ciento); T1-4, N1, MO: 4/49 (8,2 por ciento); T1-4 N2, MO: 9/36 (25,0 por ciento); T1-4, N3, MO: 5/16 (31,3 por ciento) p < 0,05. La incidencia según localización fue: 1/3 superior 2/70 (2,9 por ciento); 1/3 medio: 8/122 (6,6 por ciento); 1/3 inferior: 14/100 (14 por ciento) p < 0,05. La mayor incidencia de RL en los tumores del 1/3 inferior se limitó a los pacientes con ganglios positivos. La proporción de pacientes con estadíos N2-N3 fue mayor en el 1/3 inferior (p < 0,01). El factor con mayor influencia en el desarrollo de RL fue la apertura accidental del tumor o del recto (AATR) durante la cirugía: 5/11 (45,5 por ciento) vs 19/281 (6,8 por ciento) p < 0,001. Conclusiones: Los factores de alto riesgo de RL fueron: estadíos N1 en el tercio inferior y la AATR. Estos factores estuvieron presentes en 25 por ciento de los casos. Se propone limitar el empleo de radioterapia a este grupo