Complicações vasculares em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea precoce por via femoral após fibrinólise com tenecteplase: registro de 199 pacientes / Vascular complications in patients undergoing early percutaneous coronary intervention via the femoral artery after fibrinolysis with tenecteplase: registry of 199 patients

INTRODUÇÃO: A fibrinólise é frequentemente utilizada no tratamento das síndromes coronárias com supradesnivelamento do segmento ST (SCCSST). Desfechos cardíacos maiores foram reduzidos com a intensificação do tratamento antiplaquetário, porém com aumento do risco de sangramento. Nosso objetivo foi avaliar o risco de sangramentos de origem vascular em pacientes submetidos a intervenção coronária precoce pós-trombólise. MÉTODOS: Entre fevereiro de 2010 e dezembro de 2011, 5 prontos-socorros municipais da cidade de São Paulo e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) utilizaram tenecteplase (TNK) para tratamento de pacientes com SCCSST. Os pacientes foram encaminhados a um único hospital terciário e submetidos a cateterismo cardíaco precoce durante a internação. Todos os exames foram realizados por via femoral e os critérios do BARC foram utilizados para a classificação dos sangramentos. RESULTADOS: Foram avaliados 199 pacientes, dos quais 193 não apresentaram sangramento de origem vascular (grupo 1) e 6 (3%) evoluíram com essa complicação (grupo 2). A mediana de tempo entre a administração do fibrinolítico e o cateterismo foi de 24 horas no grupo 1 e de 14,7 horas no grupo 2. Segundo os critérios do BARC, 1 paciente apresentou sangramento do tipo 3a (hematoma em região inguinal com queda de hemoglobina de 3-5 g/dl), 2 pacientes apresentaram sangramento do tipo 3b (1 não relacionado ao acesso vascular e 1 hematoma de retroperitônio, com queda de hemoglobina ≥ 5 g/dl), e os demais apresentaram sangramentos do tipo 1 (pequenos hematomas em região inguinal). Nesse grupo foram necessárias duas hemotransfusões. Nenhum paciente teve óbito relacionado à complicação vascular pós-intervenção. CONCLUSÕES: Em nosso estudo, a cateterização precoce via femoral como parte de uma estratégia fármaco-invasiva, utilizando TNK como fibrinolítico, apresentou baixa taxa de sangramentos de origem vascular, comparável à das angioplastias eletivas.

BACKGROUND: Fibrinolysis is often used in the treatment of acute coronary syndromes with ST segment elevation (STEMI). Major cardiac outcomes were reduced with antiplatelet therapy intensification, but with increased risk of bleeding. Our objective was to assess the risk of vascular bleeding in patients undergoing early percutaneous coronary intervention after thrombolysis. METHODS: Between February 2010 and December 2011, five public emergency rooms in the city of São Paulo and the Emergency Health Care Service (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU) used tenecteplase (TNK) to treat patients with STEMI. Patients were referred to a single tertiary hospital and were submitted to early cardiac catheterization during hospitalization. All examinations were performed via the femoral artery and BARC criteria were used to classify bleeding. RESULTS: We evaluated 199 patients, of whom 193 had no bleeding of vascular origin (group 1) and 6 (3%) developed this complication (group 2). The median time between the administration of the fibrinolytic agent and catheterization was 24 hours in group 1 and 14.7 hours in group 2. According to BARC criteria, 1 patient had type 3a bleeding (hematoma in the inguinal region with a hemoglobin decrease of 3-5 g/dL), 2 patients had type 3b bleeding (1 not related to vascular access and 1 retroperitoneal hematoma with a hemoglobin decrease ≥ 5 g/dL) and the remaining patients had type 1 bleeding (small inguinal hematomas). Blood transfusions were required in 2 patients. None of the patients died due to vascular complications after the intervention. CONCLUSIONS: In our study, early catheterization via the femoral artery as part of a pharmaco-invasive strategy, using TNK as a fibrinolytic agent, had a low vascular bleeding rate, comparable to that of elective angioplasties.

Check-up cardiológico: avaliação clínica e fatores de risco / Heart check-up: clinical examination and risk factors

A importância crescente das doenças cardiovasculares como principal causa de morbidade e mortalidade é conhecida. A manifestação inicial da doença pode ser devastadora. O conhecimento de alguns fatores de risco, que, quando presentes, tornam a pessoa mais vulnerável à aquisição da doença, constitui os alicerces da profilaxia das doenças cardiovasculares. O exame clínico é parte essencial do check-up cardiológico e aliado à análise dos fatores de risco seleciona os exames complementares adequados. A partir do exame clínico e dos fatores de risco presentes utiliza-se o modelo de previsão de eventos de Framingham; para aqueles mais vulneráveis, adota-se uma atitude mais enérgica sobre os fatores de risco, devendo, quando necessário, ser indicada terapêutcia medicamentosa.

Terapia medicamentosa: escolhendo o regime terapêutico mais adequado / Drug therapy: choosing the best schedule

Com o objetivo de aliviar os sintomas e prevenir eventos isquêmicos agudos nos portadores de angina crônica estável, entre outros aspectos do tratamento, procura-se a melhor terapêutica farmacológica. Entre os fármacos disponíveis, os antiplaquetários têm indicação formal a todos os pacientes. Os betabloqueadores são considerados medicamentos de primeira linha e os antagonistas do cálcio, principalmente os não-diidropiridínicos, são indicados na impossibilidade do uso de betabloqueadores ou quando o vasoespasmo é o mecanismo desencadeante dos quadros isquêmicos. Os nitratos associados às drogas antiisquêmicas são de extrema eficácia no controle sintomático do paciente. Nos casos refratários às drogas classicamente utilizadas, a trimetazidina constitui interessante opção terapêutica. Entre os portadores de angina crônica estável de mais alto risco, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina previnem de modo significativo a ocorrência de eventos isquêmicos agudos.

Angiografia nas dissecções aórticas / Aortography in aortic dissection

A dissecção aórtica aguda é uma doença de mortalidade precoce elevada, que somente poderá ser atenuada com diagnóstico precoce e correto. Inicia-se por um rasgo na íntima, pelo qual o sangue penetra a parede; impulsionado pela ejeção ventricular, vai divulsionando suas camadas, constituindo o hematoma dissecante. A aortografia é o método mais empregado em nosso meio para confirmar o diagnóstico e orientar a terapêutica. O exame é realizado após a colocação de um cateter na aorta por via percutânea femoral. O cateter é cuidadosamente impulsionado até a raiz da aorta e o contraste é injetado sob pressão, em diferentes posições, filmando-se as imagens delineadas pelo contraste. O procedimento permite confirmar o diagnóstico, analisar se há envolvimento da aorta ascendente e do arco aórtico, avaliar a extensão da dissecção, e verifiar se há imagem angiográfica sugestiva de risco iminente de ruptura aórtica. A dissecção será confirmada na aortografia, por sinais diretos ou indiretos, como orifício de entrada, "flapping" e dupla luz. A dissecção aórtica é uma doença grave, que se beneficia de técnicas de imagem (ecocardiograma transesofágico, tomografia computadorizada, ressonância magnética e aortografia por subtração digital). A tendência recente de tratamento de alguns casos de aneurisma dissecante com endopróteses renovou a importância da aortografia no diagnóstico dessa doença.

Como conduzir o paciente com diagnóstico de angina instável de baixo risco? / How to characterize the patient with low-risk unstable angina?

A angina instável encontra-se no centro de um espectro que tem como extremidades a angina do peito estável e o infarto agudo do miocárdio. Pela sua grande variedade de apresentação clínica, é indispensável classificá-la e estratificar seu risco. A angina de baixo risco representa sua apresentação mais benigna, caracterizando-se por quadro clínico frusto e ausência de alterações eletrocardiográficas e/ou enzimáticas. Sua caracterização é de fundamental importância à terapêutica adequada e ao prognóstico favorável.

Utilizaçäo de stent para tratamento de dissecçäo coronária iatrogênica / Stent for iatrogenic coronary dissection

A dissecçäo coronária iatrogênica é rara, entretanto, apresenta alta mortalidade e morbidade. Diante de uma oclusäo coronária aguda é fundamental a restauraçäo imediata da perviabilidade do vaso e, com isso, limitar a extensäo e a duraçäo da isquemia. Neste contexto o procedimento usual tem sido a revascularizaçäo miocárdica de emergência, precedido pela colocaçäo de um baläo intra-aórtico. A principal desvantagem desta abordagem é o tempo necessário para reunir uma equipe cirúrgica. Os autores apresentam caso de uma paciente com dissecçäo iatrogênica da artéria circunflexa durante o cateterismo diagnóstico, que foi solucionada através da implantaçäo de um stent coronário, com ótimo resultado. Esta técnica apresenta vantagens em termos de velocidade de reperfusäo e disponibilidade em centros que realizaräo o cateterismo diagnóstico sem cobertura cirúrgica local.

Analise critica dos medicamentos utilizados no tratamento do IAM / Critical review of medical therapy in acute myocardial infarction

Nesta revisao, os autores discorrem sobre o tratamento convencional do infarto agudo do miocardio, comentando em detalhes as particularidades dos varios farmacos empregados na fase aguda desta importante entidade nosologica

Efeitos do captopril na hemodinâmica, nas trocas gasosas e na capacidade de exercício em portadores de hipertensäo pulmonar secundária a doença pulmonar obstrutiva crônica / Effects of captopril on hemodinamics, gas exchange and exercise tolerance in patients with pulmonary hypertension secondary to chronic obstructive lung disease

Captopril, um potente inibidor da enzima conversora da angiotensina, foi utilizado em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (média dos volumes expiratórios forçados no 1§ segundo - VEFl = 0,73 L) e hipertensäo pulmonar (média de pressäo de artéria pulmonar - PAP = 41,3 mmHg). Na primeira fase da investigaçäo, realizou-se teste de esforço por incrementos de carga, em clicoergômetro, até o limite de tolerância dos pacientes. Este estudo foi caracterizado como duplo-cego, cruzado e aleatório, onde os indivíduos receberam por via oral, placebo (Pl) ou captopril (Cp) 25 mg, em dias diferentes. Na segunda fase, os pacientes foram submetidos a estudo hemodinâmico e gasimétrico (arterial e venoso misto) na posiçäo supina, antes, 60 min após administraçäo de placebo e imediatamente após o exercício (movimentos de pedalar com os membros inferiores). Após 30 min de descanso, o mesmo protocolo foi repetido substituindo-se o placebo por captopril 25 mg. Na avaliaçäo metabólica (cicloergométrica), o captopril aumentou significativamente o consumo máximo de oxigênio (média do consumo de O2 no exercício máximo-VO2 max, Cp = 0,81 l/min vs. Pl = 0,73 l/min) e isto esteve associado a uma menor freqüência cardíaca e maior pulso de O2 no exercício máximo. No estudo hemodinâmico, os valores médios da PAP e RVP no repouso e com captopril foram similares aos obtidos com placebo, porém no exercício, estes valores foram significativamente menores quando os pacientes receberam captopril...

Efeitos de infusöes de dopamina e de nitroprussiato de sódio em pacientes portadores de insuficiência cardíaca refratária / Effects of dopamine and sodium nitroprusside infusiones in patients with refractory cardiac failure

Em nove pacientes portadores de insuficiência cardíaca refratária foram estudados os efeitos hemodinâmicos da dopamina e do nitroprussiato de sódio, infundidos isoladamente ou em associaçäo. A associaçäo das drogas em doses baixas produziu efeitos terapêuticos superiores aos obtidos como o uso isolado de cada uma