A Diagnostic Dilemma "Cured" by Dialysis: An Educational Case Report.

Justification: Le diagnostic différentiel d'un patient présentant une acidose métabolique à trou anionique élevé (AMTAE) est large. L'acidose lactique est une entité importante à dépister et à traiter. Un taux élevé de lactate sérique est fréquemment utilisé comme marqueur d'une perfusion tissulaire inadéquate chez les patients gravement malades, mais il peut également indiquer une utilization réduite du lactate ou une insuffisance hépatique. La recherche de la cause sous-jacente (acidocétose diabétique, malignité ou médicaments responsables) est essentielle pour établir le diagnostic et décider du plan de traitement. Présentation du cas: Un homme de 60 ans atteint d'insuffisance rénale terminale traitée par hémodialyse et ayant des antécédents de toxicomanie qui s'était présenté à l'hôpital confus, avec une altération de l'état de conscience et souffrant d'hypothermie. Les premières analyses de laboratoire ont révélé une grave acidose métabolique à trou anionique élevé et une concentration élevée de lactate sérique et de ß-hydroxybutyrate. Cependant, le bilan toxicologique était négatif et aucun facteur déclenchant sous-jacent clair n'avait été identifié. Une hémodialyse d'urgence a été organisée afin d'atténuer l'acidose. Diagnostic: Le patient a reçu un traitement initial de dialyze pendant quatre heures; les analyses de laboratoire post-hémodialyse ont montré une amélioration significative de l'acidose, du taux de lactate sérique et de l'état clinique (cognition, hypothermie). Vu cette résolution rapide, un échantillon de sang prédialyse a été envoyé pour analyze du taux de metformine plasmatique; cette analyze a révélé un taux significativement élevé de 60 µg/ml (plage thérapeutique: 1-2 µg/ml). Interventions et résultats: Au cours d'une vérification minutieuse de la médication du patient à l'unité de dialyze, ce dernier a déclaré n'avoir jamais entendu parler de metformine; il n'y avait par ailleurs aucune trace d'ordonnance remplie à sa pharmacie pour ce médicament. Étant donné son mode de vie en logements partagés, on a présumé que le patient avait pris des médicaments qui avaient été prescrits à un colocataire. Afin d'améliorer l'observance du traitement, plusieurs des autres médicaments du patient, notamment ses antihypertenseurs, ont par la suite été administrés les jours de dialyze, après la séance. Enseignements tirés: Maintenir un diagnostic différentiel large pour les patients présentant un syndrome clinique compatible avec une intoxication aiguë, et ce, même si aucun médicament responsable n'est identifiable à l'anamnèse, en particulier chez les patients qui ont des antécédents sociaux évocateurs.L'acidose métabolique à trou anionique (AMTA) est fréquente chez les patients hospitalisés, mais nécessite parfois une analyze plus approfondie des antécédents et/ou des tests de confirmations pour parvenir à déterminer la cause fondamentale sous-tendant les causes habituelles de l'AMTA comme l'acidose lactique ou l'acidocétose.Le principal traitement pour contrer la toxicité de la metformine est la réanimation et les traitements de soutien. Les propriétés biochimiques de la metformine la rendent cependant facilement dialysable par diffusion ou convection.Le groupe de travail EXTRIP (EXtracorporeal TReatments In Poisoning) recommande l'hémodialyse pour gérer la toxicité de la metformine en présence d'un taux de lactate sérique supérieur à 20 mmol/L, d'un pH sanguin inférieur à 7, d'un échec du traitement standard, de dommages aux organes cibles (insuffisance hépatique ou rénale) ou d'une altération de l'état de conscience.