Tumores cardiacos / Cardiac neoplasms

En el pesente trabajo se analiza la bibliografía pertinenete, haciendo incapié en los aspectos clínicos, de laboratorio y gabinete de cada uno de los tumores cardiacos. Los tumores de corazón y pericardio se clasifican en primarios y secundarios, a su vez los primarios en benignos y malignos. Los tumores primarios son raros y representan entre 0.001 y 0.28 por ciento de los tumores globales del cuerpo. Los mixomas son los más comunes y constituyen alrededor de 50 por ciento de todos los tumores histológicamente benignos del corazón. Los tumores secundarios son hasta 40 veces más frecuentes que los primarios. Los que más metastatizan son los mielomas, melanomas, leucemias, carcinomas, lifomas y sarcomas. Cabe señalar que aunque los tumores cardiacos contituyen una patología poco común, ésta debe ser del conocimiento del médico en general y del internista y cardiólogo en particular, sobre todo porque son grandes simuladores de padecimientos cardiovasculares, pricipalmente los mixomas; lo que ha hecho que el cínico piense con mayor frecuencia en ellos y gracias a estudios no invasivos son diagnosticados con mayor facilidad y veracidad. El ecocardiograma modo M, doppler color y transesofágico, así como la resonancia magnética nuclear son los métodos de elección para el diagnóstico. Su tratamiento es puramente quirúrgico y debido a que algunos tienen una alta incidencia de complicaciones que varían desde fenómenos embólicos hasta muerte súbita, paciente diagnosticado, paciente que debe de ser valorado integralmente para ser intervenido quirúrgicamente. El pronóstico de estos tumores dependerá de su grado de malignidad, de las estructuras cardiacas afectadas, si es primario o secundario y de la presencia de metástasis

Mixoma cardiaco; diagnóstico por resonancia magnética nuclear: informe de un caso / Cardiac myxoma. Diagnosis with magnetic resonance image

Se presenta el caso de una paciente del sexo femenino de 28 años de edad, con historia de disnea progresiva, fiebre, astenia, palpitaciones y ataque al estado general de seis meses de evolución. Al examen físico presentó datos compatibles de obstrucción de la válvula mitral en relación a los cambios de posición. El diagnóstico de masa intracardiaca se hizo a través de ecocardiograma bidimensional doppler-continuo-color y se confirmó con estudio de resonancia magnética nuclear. Se considera de importancia su publicación, ya que se piensa es el primer caso de tumor intracardiaco diagnosticado con resonancia magnética nuclear en nuestro medio

Cardiopatías congénitas en el adulto. Distribución de frecuencia, edad, género y presión arterial pulmonar / Congenital cardiopathies in the adult. Distribution of frequency, age, gender and pulmonary arterial pressure

Entre 5245 cardiópatas enfermos cateterizados (10 por ciento = 19 = 16 años), encontramos 5.3 cardiopatías congénitas; en orden de frecuencia las cardiopatías comunes en el adulto fueron la comunicación interauricular (33.9 por ciento), la persistencia del conducto arterioso (17.9 por ciento), la coartación del itsmo de la aorta (14 por ciento), la comunicación interventricular (12.5 por ciento) y la estenosis valvular pulmonar (2.1 por ciento. Las cardiopatías raras en el adulto fueron las fístulas coronarias (3.5 por ciento), el aneurisma del seno de Valsalva (2.8 por ciento), la anastomosis anómala total de las venas pulmonares (1.4 por ciento) y la agenesia de la válvula pulmonar (0.7 por ciento). Observamos preponderancia de las mujeres sobre los hombres (~2:1), mayor en la comunicación interauricular (5.2:1). Mayor longevidad la observamos en los enfermos con fistulas arteriovenosas coronarias (promedio de edad 47.2 ñ 21 años) y con comunicación interauricular (promedio de edad 35.2 ñ 12.2 años). La esperanza de vida menor la observamos en los enfermos con comunicación interventricular (promedio de edad 24.9 ñ 8.7 años) y con persistencia del conducto arterioso (promedio de edad 25.3 ñ 6.5 años). No encontramos diferencia estadística entre los promedios de edad de los enfermos con cardiopatías congénitas aisladas o asociadas a otras cardiopatías congénitas, respectivamente. Aparte de la enfermedad de Ebstein y de la agenesia de la válvula pulmonar, cuyas presiones arteriales pulmonares eran normales, no encontramos diferencia estadística en los promedios de presión de las diferentes cardiopatías (promedio para todo el grupo 48.5 ñ 26 e intervalo 16-155 mm Hg). Observamos gran dispersión de la relación entre la edad de los pacientes y la presión arterial pulmonar, si bien la hipertensión arterial estaba circunscrita a los enfermos más jóvenes

A case of a coronary artery arising from the pulmonary artery

Presentamos el caso de nacimiento anómalo de la arteria coronaria izquierda de la arteria pulmonar en una mujer de 60 años de edad con arritmias ventriculares y cambios electrocardiográficos de isquemia, pero que, pese a ello, ha tolerado once embarazos normales sin complicaciones. No ha sido necesario la cirugía sino que se ha mantenido asintomática, con control de su arritmia con disopiramida, durante diez años de seguimiento

El corazón en la dermatomiositis y polimiositis / The heart in dermatomyositis and polymyositis

Once pacientes consecutivos fueron estudiados desde el punto de vista cardiológico a través de métodos no invasivos: ocho con Dermatomiositis (DM) y 3 con Polimiositis (AM). En nueve de ellos (82%) se detectó alguna complicación cardiopulmonar. a) En el cuadro clínico; ocho (73%) refirieron algún tipo de sintomatología cardiopulmonar, principalmente del tipo de la disnea; b) En el examen físico hubo anomalias en siete (64%), detectándose reforzamiento del segundo ruido pulmonar en cuatro (36%), chasquido y soplo mesosistólico en foco mitral en dos (18%) y galope protodiastólico en otros dos (18%); c) En el electrocardiograma hubo anomalias en siete casos (64%): seis (55%) presentaron crecimiento de cavidades, correspondientes cuatro (36%) a cavidades derechas (CAD y CVD) y dos (18%) a crecimiento ventricular izquierdo (CVI); tres (27%) presentaron bloqueo completo o incompleto de la rama derecha del haz de His, uno (9%) bloqueo bifascicular y uno (9%) hemibloqueo anterior izquierdo; en dos (18%) taquicardia sinusal y en dos (18%) extrasístoles supraventriculares; d) En la serie radiográfica cardiaca, hubo anomalias en seis de ellas (55%): ya que en tres (27%) había signos del tipo de la fibrosis pulmonar, tres (27%) con CAD y/o CVD, dos (18%) con CVI y uno (9%) con derrame pericárdico; e) El ecocardiograma fué anormal en ocho casos (73%): en tres (27%) por CVD, en tres (27%) por prolapso valvular mitral, considerado como poco frecuente y aún no informado en nuestro medio, en dos (18%) por signos de cardiopatía dilatada, en dos (18%) por derrame pericárdico y en uno (9%) por movimiento septal paradójico tipo "A"

Infarto agudo del miocardio de probable etiología viral: presentación de un caso / Acute myocardial infaction of probable viral etiology

La gran mayoría de los infartos agudos del miocardio es de etiología aterosclerótica. La edad de presentación se ubica más en la sexta década de la vida. Infartos agudos del micardio en pacientes jovénes indican otras posibilidades etiológicas. Aquí se presenta un cuadro clínico de probable etiología viral

Infarto del miocardio con coronarias normales / Myocardial infarction with normal coronary arteries

De un total de 538 pacientes admitidos a nuestro hospital con diagnóstico de infarto del miocardio en los últimos 3 años, se estudiaron en forma retrospectiva 36 casos con coronariografía normal. Todos los pacientes contaron con coronariografía y ventriculograma. En ellos se revisaron los siguientes datos: edad, sexo, factores de riesgo coronario, cuadro clínico, evolución en la ffase aguda y a largo plazo. Los hallazgos angiográficos se correlacionaron. La edad promedio de los pacientes fue de 42 años. El 75% fueron varones y el 25% mujeres. Los 36 casos representan el 7% del total de los IM. El tabaquismo fue el único factor de riesgo de importancia. El IM fue la primera manifestación de cardiopatía isquémica en el 94% de los casos. La fracción de expulsión fue normal en el 94%. El 27% presentaron complicaciones en la fase aguda. A largo plazo el 88% se encuentra asintomático. Se analizan y discuten los posibles mecanismos fisiopatológicos

A case of giant arteriovenous shunt in a renal carcinoma

Presentamos el caso de un enfermo de 51 años, con una fístula arteriovenosa renal gigante secundaria a hipernefroma, en que fue imposible visualizar la aorta y arteria renal mediante la angiografía convencional; la aorta y la circulación renal tampoco fueron visualizadas previa inyección de 60 mL de substancia radiopaca en la aorta abdominal. El riñón derecho no fue opacificado con la inyección de 30 mL de substancia radiopaca en la arteria renal. La arteriografía selectiva renal derecha fue obtenida mediante substracción digital de imagen, después de obstruir la arteria renal con un globo en el extremo distal de un catéter introducido por vía percutánea en la arteria femoral. La imagen obtenida fue un nefroma hipervascularizado en cuyo polo renal inferior se encontró una fístula a través de la cual ocurría importante desvío de flujo sanguíneo hacia la vena cava inferior. Posteriormente, mediante la inyección de 40 mL de substancia radiopaca hirviendo, seguido de la inyección de fragmentos de Gelfoam suspendido en substancia radiopaca, se consiguió una embolización parcial de la arteria renal derecha. El globo con el cual ocluímos la arteria renal derecha permaneció inflado hasta el momento de la nefrectomía. Hasta donde sabemos, es el primer caso en el que la aorta y la circulación renal no son visibles a la angiografía convencional por la presencia de un desvío arterio-venoso gigante

Oclusión de ruptura septal interventricular en dos pacientes con infarto / Occlusion of interventricular septal rupture in two myocardic patients

Se describen dos casos de ruptura del séptum interventricula, secundaria a infarto miocárdico anteroseptal causado por la obstrucción total de la arteria coronaria descendente anterior. Con objeto de estabilizar hemodinámicamente a las pacientes, antes del cierre quirúrgico de la ruptura, se coluyó temporalmente el orificio septal por medio de un catéter con globo, introducido al ventrículo izquierdo desde la arteria femoral e inflado en el ventrículo derecho, frente a la ruptura, después de hacer pasar el globo por el defecto septal. Se observaron cambios hemodinámicos inmediatos a la oclusión de la ruptura: disminución en la relación entre el flujo sanguíneo pulmonar y el aórtico (6 por ciento en una paciente y 26 en la otra), reducción en el desvío arteriovenoso del flujo sanguíneo (8 y 31 por ciento) y elevación del flujo sanguíneo aórtico (10 por ciento) en una de las pacientes. Al disminuir el flujo pulmonar sin modificarse la presión arterial pulmonar, las resistencias arteriales pulmonares se elevaron inmediatamente después de la oclusión pero no se modificaron significativamente las presiones arteriales pulmonares y aórtica. Posteriormente las diferencias de O2 entre la arteria pulmonar y la aurícula derecha mostraron tendencias a mantenerse por debajo de los valores previos a la oclusión, favoreciendo la disminución del gasto y presión arteriales pulmonares. Una de las enfermas murió 14 días después del cierre quirúrgico de la ruptura septal; la otra murió antes de cirugía, siete días después de la colusión. Presentamos la evolución de las variables fisiológicas de las pacientes

Indicación de la coronariografía en las valvulopatías cardíacas / Indication for coronoriography in patients with valvular heart disease

Entre 407 enfermos con cardiopatía reumática cateterizados, encontramos sólo 8.3 por ciento coasos con aterosclerosis coronaria significativa: 2.7 por ciento casos de estenosis mitral pura y 2.4 por ciento de estenosis aórtica pura, cifras muy inferiores a las publicadas por otros autores en la literatura médica. En nuestra población de enfermos con aterosclerosis coronaria predominó el género masculino sobre el femenino, en proporción de 1.6:1; las edad promedio de los hombres y mujeres con aterosclerosis coronaria en comparación la curva de la frecuencia de edades de enfermos con coronarias normales: 50 por ciento de los enfermos con aterosclerosis coronaria eran ó 60 años de edad; por otro lado, 50 por ciento de los enfermos con coronarias sanas eran < 53 años. Sólo descubrimos 3 enfermos con aterosclerosis coronaria < 50 años. En orden de frecuencia las coronarias mayormente afectadas fueron la descendente anterior, la derecha y la circunfleja; el promedio de estenosis coronaria fue 75.2 ñ 21.2 por ciento y la enfermedad coronaria más frecuente fue la lesión de un solo vaso limítrofe poco confiable a partir de la cual es indicada la coronariografía en los cardiópatas reumáticos estudiados en la sala de cateterismo. Indicar la coronariografía en todos los cardiópatas reumáticos estudiados en la sala de cateterismo. Indicar la coronariografía en todos los cardiópatas reumáticos ò 30 ó ò 40 años de edad sometidos al cateterismo cardíaco, con lleva a la obtención de numerosas coronariografías normales, con el consiguiente gasto inútil de recursos e incremento en el riesgo de yatrogenias secundarias al estudio hemodinámico. Por otro lado, restringir las indicaciones de la coronariografía expone pasar por alto el diagnóstico de aterosclerosis coronaria en cierto número de pacientes candidatos a la revascularización del miocardio y subestimar el resultado y pronósticos del recambio valvular en el paciente. La restricción o la ampliación de la prescripción de la coronariografía en los enfermos con cardiopatía reumática depende la frecuencia en la asociación de esta enfermedad con la aterosclerosis coronaria, asimismo de la edad y factores predisponentes de aterosclerosis presentes en los pacientes. Nuestra opinión es que no debe tomarse la edad como límite para prescribir la coronariografía en los enfermos con valvulopatía cardíaca, pues dicho límite es un valor

Utilidad de la ecocardiografía Doppler en el diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar y su correlación hemodinámica / Usefulness of Doppler echocardiography in the diagnosis of pulmonary arterial hypertension and its hemodynamic correlation

Se estudiaron 76 pacientes consecutivos de la consulta de cardiología, con el fin de comparar la presión sintólica de arteria pulmonar (PSAP) determinada por encocardiografía, en sus modalidades de Doppler pulsado, continuo y codificado color y la obtenida por hemodinamia. De los pacientes analizados, 49 fueron del sexo femenino y 27 del sexo masculino, con edad comprendida entre los tres meses y los 65 años, a quienes se les practicó mediciones de PSAP con ambos procedimientos con una diferencia de tiempo no mayor de 30 días y sin cambios en el estado clínico o en la terapéutica. Al comparar los resultados no hubo diferencia significativa de los valores de presión pulmonar medidos por ambos métodos, con una sensibilidad y especificidad del 100 y 95 por ciento para el estudio hemodinámico y del 95 y 85 por ciento para el estudio ecocardiográfico. Se concluye que la ecocardiografía Doppler de onda continua, constituye un método seguro, confiable y reducible para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con hipertensión arterial pulmonar

Cardiopatía isquémica por cocaína / Ischemic cardiopathy due to cocaine

Se presenta el caso de un paciente masculino de 28 años de edad, adicto a marihuana y cocaína durante seis años, quien desarrolló cardiomiopatía isquémica manifestada por angina de pecho, infarto agudo del miocardio, arritmias ventriculares, insuficiencia cardiaca, choque cardiogénico y muerte. Se presentan los hallazgos de autopsia y se hace hincapié en las complicaciones cardiacas provocadas por cocaína

Hallazgos ecocardiográficos en 1000 pacientes con infarto agudo del miocardio / Echocardiographic findings in 1000 patients with acute myocardial infarction

Se informan las alteraciones encontradas en 1000 pacientes con diagnóstico de infarto agudo del miocardio (IAM) mediante ecocardiografía en sus diferentes modalidades, a fin de conocer la frecuencia de la localización de los infartos, relacionada con el grupo de edad y con su complicaciones, resaltando la importancia que tiene la ecocardiografía como método diagnóstico de estas alteraciones. Los pacientes fueron divididos en tres grupos: grupo I menores de 45 años, grupo II de 45 a 65 años, grupo III mayores de 65 años. Los hallazgos más frecuentemente observados fueron las alteraciones valvulares (19.6 por ciento), seguidas por la dilatación del ventrículo izquierdo (19.4 por ciento), aneurismas ventriculares (5.1 por ciento), disfunción del músculo papilar (5 por ciento y trombo en ventrículo izquierdo (4.2 por ciento). Otras alteraciones con menor frecuencia fueron hipertensión arterial pulmonar (3.4 por ciento), derrame pericárdico (2.2 por ciento), hipertrofia del ventrículo izquierdo (0.9 por ciento) y ruptura del septum interventricular (0.2 por ciento). Las alteraciones valvulares se encontraron con más frecuencia en el grupo III (p<0.0001) y el resto de alteraciones no tuvo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de edad. La localización del infarto fue similar en los tres grupos, lo mismo que la fracción de expulsión. Se concluye el IAM produce alteraciones diversas y que la ecocardiografía es un procedimiento útil en su diagnóstico, evaluación correcta y seguimiento, lo cual permite un inicio temprano del tratamiento adecuado, así como control a corto, mediano y largo plazos

Amiloidosis cardiaca: hallazgos clinicopatológicos en 10 pacientes / Cardiac amyloidosis: clinical and pathologic report of 10 cases

Se presentan 10 casos con amiloidosis cardiaca obtenidos de una revisión de 12,000 autopsias realizadas en el Centro Médico Nacional La Raza, de 1975 a 1994. Cuatro fueron del sexo masculino y seis del femenino. La edad varió de 24 a 69 años (promedio 52.3 años). En siete casos fue primaria y en tres secundaria. En nueve sistémica y aislada en uno. El tiempo promedio del padecimiento fue de 2.9 meses. Como manifestaciones cardiacas se observó que 90 por ciento presentó insuficiencia cardiaca, 50 por ciento derrame pericárdico, 30 por ciento pleural, 20 por ciento soplo por insuficiencia mitral, 20 por ciento síncope y 20 por ciento angor pectoris; 70 por ciento presentaron datos de bajo voltaje y pobre progresión del primer vector de V1 a V3, 20 por ciento fibrilación ventricular y 20 por ciento bloqueo auriculoventricular. En 60 por ciento se encontraron diferentes grados de cardiomegalia y en todos se demostró la presencia de amiloide (promedio 424g); en 60 por ciento hipertrofia ventricular derecha, 50 por ciento en el ventrículo izquierdo y 50 por ciento bentricular; 30 por ciento músculos papilares, 20 por ciento trombo mural en aurícular izquierda, 50 por ciento lesión valvular y 30 por ciento arterias coronarias

Imágenes angiográficas posangioplastia: pronóstico de la dilatación coronaria intraluminal / Postangioplasty angiographic images: prognosis of intraluminal coronary dilation

Estudiamos consecutivamente 17 enfermos (14 hombres y tres mujeres) entre 39 y 68 años de edad (x=57.11 ñ 8.48 años), con estenosis de una sola arteria coronaria: 12 tipo B y cinco tipo A. El promedio de estenosis coronaria fue 89.59 ñ 5.2 por ciento (límites entre 78 y 96 por ciento) antes de la angioplastia intraluminal y 37.29 ñ 13.06 por ciento (límites entre 18 y 60 por ciento) después de la angioplastia. La clase funcional (según la Sociedad Canadiense Cardiovascular) fue en promedio 2.41 ñ 0.5 antes de la angioplastia y 1.7 ñ 0.68 varios meses después de ella (5.11 ñ 2.61, límites tres a siete meses): El tipo de estenosis coronaria anterior a la angioplastia no predice el grado de complejidad de las imágenes coronariográficas observadas después de efectuada (tersas, brumosas, con disección o aneurisma). En cambio, se encontró fuerte relación (r=0.89) entre el grado de complejidad de las coronariografías posteriores a la angioplastia y el deterioro de la clase funcional del paciente varios meses después de realizada. También se observó que el mayor grado de complejidad de las imágenes coronariográficas inmediatas a la plastia estaba relacionado con la mayor frecuencia de electrocardiograma de esfuerzo positivo obtenido meses después. En conclusión, la apariencia de las coronariografías predice la evolución clínica del paciente a corto y mediano plazos.

Ritmo circadiano en el infarto del miocardio / Circadian rhythm in myocardial infarction

Para determinar si el inicio en el Infarto del Miocardio (IM) tiene una distribución al azar a lo largo del día o sigue un ritmo circadiano, se analizaron los expedientes de 819 pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital de Especialidades Centro Médico la Raza con IM. De ellos, 645 fueron hombres y 179 mujeres. Se estableció que el inicio del IM sigue un ritmo circadiano con frecuencia máxima entre las 8 y las 9 a.m. y mínima a las 0 horas (P>de0.01). Este ritmo circadiano es independiente del sexo. Tanto los pacientes menores de 45 años como aquellos que tomaban betabloqueadores cuando menos 24 horas previo al inicio dell IM no presentaron este ritmo

Síndrome de Leopard con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y malformación arteriovenosa cerebral: informe de un caso / Leopard's syndrome with hypertrofic obstructive cardiomyopathy and cerebral arteriovenous malformation: report of a case

Se informa el caso de una mujer de 27 años de edad, con síndrome de Leopard en el que demostramos la asociación de cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y malformación arteriovenosa cerebral, asociación hasta ahora no informada en la literatura médica

Manifestaciones cardiovasculares en la esclerosis sistémica progresiva / Cardiovascular manifestations in progressive systemic sclerosis

Veinte pacientes consecutivos con esclerosis sistémica progresiva (ESP) se estudiaron desde el punto de vista cardiológico a través de métodos no invasivos. Dieciséis de ellos (80%) presentaron alguna complicación cardiológica demostrada en los estudios de gabinete, a saber: a) cuadro clínico: catorce (70%) refirieron algún tipo de sintomatología cardíaca; b) examen físico: en once (55%) este fue anormal, detectándose en 10 (50%) de ellos hipertensión arterial; c) electrocardiograma: dieciséis (80%) fueron anormales, presentándose en tres (15%) eun bloqueo bifascicular, complicación hasta ahora considerada como rara; d) serie cardíaca: fue anormal en 14 (70%), principalmente como secundaria a fibrosis pulmonar (55%(;el e) ecocardiograma: fue anormal en el 45% de los casos

El corazón y la espondilitis anquilosante / The heart and ankylosing spondylitis

Se estudiaron a 40 pacientes consecutivos con espondilitis anquilosante desde el punto de vista cardiológico a través de métodos no invasivos. Catorce (35%) pacientes presentaron alguna complicación cardiológica demonstrada en los estudios de gabinete. En sintomatología: 15 (37.5%) refirieron precordialgias inespecíficas, 5 (12.5%) disnea de pequeños a medianos esfuerzos y 4 (10%) palpitaciones frecuentes. En exploración física: 2 pacientes (5%) presentaron soplo de insuficiencia aórtica y 2 (5%) de valvulopatía mitral. En electrocardiografía: En 7 (17.5%) se detectó crecimiento ventricular izquierdo, en 2 (5%) crecimiento auricular izquierdo y en 7 (17.5%) algún tipo de trastorno de la conducción. En radiología torácica: 6 (15%) mostraron crecimiento ventricular izquierdo, 1 (2.5%) crecimiento auricular izquierdo y 2(5%) dilatación de la aorta ascendente. En ecocardiografía: 2 casos (5%) presentaron dilatación de la raíz de la aorta y 2 (5%) lesión valvular mitral. En 3 pacientes (7.5%) se detectó derrame pericárdico, que en nuestra serie, resultó ser más frecuente que lo informado por la literatura médica

Alteraciones cardiovasculares en la agromegalia: estudio prospectivo / Cardiovascular complications in acromegaly: prospective study

Se presentan 38 casos con acromegalia estudiados desde el punto de vista cardiológico a través de métodos no invasivos para detectar la frecuencia de complicaciones cardiovasculares. El 71% de los casos presentaron algun tipo de alteración cardiovascular. En el 68% observamos crecimiento ventricular izquierdo por ecocardiografía, el cuál resulto ser el método más sensible para detectar este cambio. El 71% de los electrocardiogramas fueron anormales, siendo los transtornos de conducción los más frecuentes, principalmente, el bloqueio de rama derecha. En la mitad de los casos se observó fibrosis pulmonar y bronquitis crónica. Hipertensión arterial estuvo presente en el 32% y diabetes mellitus en el 21%. Sólo 2 casos presentaron datos de cardiopatía coronaria. Al 37% se les ha practicado hipofisectomia con regresión en un 90% de las alteraciones encontradas, excepto por el crecimiento ventricular izquierdo y la fibrosis pulmonar. No se observó ninguna defunción