Challenges in surgical oncology training in Brazil: From history to a board-certified specialization.

The Brazilian Society of Surgical Oncology was established over 30 years ago. Despite that, surgical oncology was finally recognized as a Board-Certified medical specialty in 2017 and has strengthened its role in the standardization of surgical and multimodal approaches in our country. This article aims to describe the process and the main challenges of the specialists training who are qualified for job opportunities and who meet the expectations of the recently created competence matrix for surgical oncologists in Brazil. Thus, we hope to expose the challenges of teaching surgical oncology, describe its history and experiences in important country services, and outline the minimum requirements for creating a more humanistic surgical oncologist who is updated and fully committed with multidisciplinary treatment for cancer patients. We conclude that the main characteristic that the surgical oncologist must have is the ability to offer holistic treatments to the patient, based on the highest level of evidence, love, and compassion, to direct the treatment and understand all of the afflictions that arise with a cancer diagnosis. Moreover, the surgical oncologist in training and in the field must be continuously updating himself to offer the best options of treatment to patients.

Planejamento da assistência oncológica: um exercício de estimativas / Cancer care planning: a rough estimate study

Este trabalho é um exercício e objetiva analisar a assistência oncológica no Brasil, com base em pressupostos gerais e estimativas da necessidade de unidades, estimada a partir de dados populacionais e de casos novos anuais esperados, estado a estado e regionalmente. Ele aplica linearmente os pressupostos, calcula igualmente para todos os estados federativos e tenta oferecer subsídios para que se desenvolvam métodos mais apurados de se estabelecer os parâmetros que um atendimento regionalizado exige.Os resultados da comparação com os dados da produção de quimioterapia e de radioterapia demonstram que, exceto por alguns estados, a disponibilidade numérica de unidades cadastradas é excessiva, suficiente ou minimamente deficitária, mas a produção paga é menor do que a necessidade estadual ou regional estimada. Porém, isso não se aplica à Região Sudeste, cujos Estados são deficitários, em número de unidades e da produção - situação agravada, quando se considera que os pressupostos e as estimativas basearam-se na respectiva população residente, e que essa Região detém os estados mais populosos da Federação e concentra um grande número de casos de tratamento fora de domicílio.Ao final, apresentam-se sugestões para uma adequação da assistência oncológica: 1) Aplicar fatores para a correção das diferenças estaduais e regionais apontadas; 2) revisar os cadastramentos e somente recadastrar com base na necessidade populacional e em uma capacidade mínima operacional; 3) garantir o financiamento para o aumento da produção; e 4) avançar nos mecanismos de controle e avaliação dos procedimentos, para elaborar um modelo de avaliação qualitativa dos serviços prestados.

Temozolamida / Termozolamide

A temozolamida (TMZ) pertence a uma nova classe de agentes alquilantes, como um derivado da imidazotetrazina.A TMZ é uma substância de baixo peso molecular, sendo 100 por cento absorvida por via oral, e praticamente toda ela deverá ter sido eliminada após 8 horas da ingestão. Devido a esta rápida eliminação e ao seu mecanismo de ação, a TMZ tem risco reduzido de ser tóxica para a medula óssea. Por outro lado, em sendo uma substância lipofílica, a TMZ atravessa a barreira hemo-encefálica, o que a faz alcançar tumores cerebrais. Este medicamento apresenta atividade contra alguns tumores sólidos e tem sido investigada para tratamento de gliomas de alto grau, incluindo o Astrocitoma anaplásico (AA), o Glioblastomamultiforme (GBM), gliomas de baixo grau e o Melanoma maligno metastático (MM). Com a presente revisão bibliográfica, evidenciou-se ausência de bases técnicas e científicas que permitam considerar o TMZ um tratamento padrão dos tumores cerebrais ou do melanoma maligno metastático.

Alemtuzumab (Campath-1H) para tratamento da leucemia linfóide crônica / Alemtuzumab (Campath-1H) in chronic lymphocytic leukemia

O CAMPATH-1H é um anticorpo monoclonal quimérico dirigido contra o CD 52, antígeno expresso na superfície das células linfóides malignas ou normais, macrófagos, monócitos, eosinófilos e algumas células epiteliais. Este anticorpo tem sido usado no tratamento de linfomas não-Hodgkin, doenças auto-imunes, esquemas de condicionamento para transplante de medula óssea e particularmente na leucemia linfóide crônica (LLC). Os estudos de fase II em LLC revelam um índice de resposta global em torno de 33 por cento, com 4 por cento a 31 por cento de respostascompletas, em casos de doença refratária ou recidivada. As principais complicações observadas foram relacionadascom a infusão venosa do medicamento (febre, calafrios, náusea e hipotensão) e infecções oportunísticas. Atualmente está em andamento um estudo de fase III, com o objetivo de comparar as eficácias do CAMPATH-1H e clorambucil para pacientes com LLC.

Mesilato de Imatinibe para tratamento da leucemia mielóide crônica / Imatinib Mesylate in the treatment of chronic myelogenous leukemia

O tratamento da Leucemia Mielóide Crônica (LMC) inclui transplante de medula óssea, hidroxiuréia e esquemas terapêuticos baseados em Interferon-alfa (IFN-alfa), sendo hoje o transplante de medula óssea alogenéico considerado o único tratamento curativo desta doença maligna. Como a idade média do doente incialmente acometido de LMC é de 50 anos, este fator, combinado com a ausência de doador histocompatível, limita a indicação de transplante a uma minoria de pacientes. Isto faz com que menos de 20 por cento dos doentes de LMC sejam curados com esta modalidade terapêutica. Mais recentemente, foi desenvolvido e comercializado o Mesilato de Imatinibe (STI-571), um derivado da 2-fenil-amino-pirimidina e inibidor seletivo da BCR-ABL-tirosino-cinase, que induz remissão hematológica e citogenética na LMC, tendo sido aprovado, após estudos de fases I e II, para o uso em doentes de LMC em fase blástica, em fase de transformação ou em fase crônica resistentes ou altamente intolerantes a IFN-alfa. O presente levantamento bibliográfico é uma revisão relacionada a LMC e a protocolos experimentais dessa chamada alvo-terapia, assim como doses, toxicidade, seleção de pacientes e possíveis mecanismos de resistência ao Mesilato de Imatinibe. Aspectos estes que ainda precisam ser esclarecidos em sua totalidade para que se defina o impacto deste medicamento como agente antileucêmico, isolado ou associado, em termos da sobrevida dos doentes de LMC com ele tratados, comparativamente aos tratamentos estabelecidos.O tratamento da Leucemia Mielóide Crônica (LMC) inclui transplante de medula óssea, hidroxiuréia e esquemas terapêuticos baseados em Interferon-alfa (IFN-alfa), sendo hoje o transplante de medula óssea alogenéico considerado o único tratamento curativo desta doença maligna. Como a idade média do doente incialmente acometido de LMC é de 50 anos, este fator, combinado com a ausência de doador histocompatível, limita a indicação de transplante a uma minoria de pacientes. Isto faz com que menos de 20 por cento dos doentes de LMC sejam curados com esta modalidade terapêutica. Mais recentemente, foi desenvolvido e comercializado o Mesilato de Imatinibe (STI-571), um derivado da 2-fenil-amino-pirimidina e inibidor seletivo da BCR-ABL-tirosino-cinase, que induz remissão hematológica e citogenética na LMC, tendo sido aprovado, após estudos de fases I e II, para o uso em doentes de LMC em fase blástica...

Jornada de bioética em assistência oncológica / Symposium of bioethics in oncologic care

A bioética é uma das mais importantesformas de ética aplicada da atualidade paraanalisar e ponderar conflitos de interesses evalores que surgem no encontro entre médico(ou prestador de serviços) e paciente (ou usuáriodos mesmos). A Oncologia é responsável pelo estudo deprocedimentos aplicados a um grupo dedoenças com a segunda maior taxa de mortalidadedo país (só superada pelas doençascardiovasculares), e é de uma certa formaparadigmática, pois reúne praticamente todosos componentes que caracterizam a conflitualidadecom a qual lida tanto a bioéticaclínica quanto a ética sanitária. Por isso, aDireção Geral do Instituto Nacional deCâncer (INCA) junto com seu Conselho de Bioética (ConBio), decidiu organizar esta IJornada de Bioética em Assistência Oncológica

Validade dos marcadores tumorais / Tumor markers accuracy

Considerando-se o número crescente dos chamados marcadores tumorais e a sua incorporaçÝo sistemática à prática médica, procedeu-se a um levantamento, por meio de Medline 1995, na Biblioteca Central do Instituto Nacional de Câncer - INCA, e revisäo de 95 resumos de trabalhos publicados de 1995 a abril de 1997. Verificou-se que a validade dos marcadores é maior para o diagnóstico patológico de alguns tipos tumorais e determinaçäo de alguns fatores prognósticos; que poucos säo os de real utilidade clínica, seja para prevençäo, diagnóstico ou prognóstico, vez que a maioria deles só alcança significância quando a doença já provoca algum sinal ou sintoma; que a maioria das referências correspondem, a rigor, a trabalhos repetidos, que avaliam os mesmos marcadores, embora em diferentes tumores; e que há trabalhos que se referem a poucos casos , quando näo pouquíssimos, e cujos resultados tornam-se, por isso, inconsistentes. Neste artigo, os marcadores tumorais säo classificados por tipos (genes, expressöes genéticas, substâncias circulantes, substâncias celulares, receptores da membrana celular e índices de proliferaçäo tumoral) e por finalidades (prevençäo, detecçäo, diagnóstico, estadiamento, monitoraçäo terapêutica, seguimento pós-tratamento e prognóstico) e säo correlacionados com o(s) tumor(es) em que foram pesquisados. Apresentam-se três grupos de critérios de validaçäo (estatísticos, biomédicos e por finalidades) e resume-se, a partir também de mais 16 outras referências bibliográficas, a utilidade de marcadores dos cânceres de mama [ADN, fraçäo de Fase S, +ndice de ADN, C-erbB-2 (HER-2/neu), P53, CAT-D, CA15.3 e CEA - sem validade; marcadores tumorais hormonais - úteis para a indicaçäo de hormonioterapia adjuvante ou paliativa]...

Controle da dor do paciente com câncer / Pain control of the patients with cancer

Os autores enfatizam a importância do diagnóstico da causa da dor para aplicaçao da terapêutica adequada. Apresentam os medicamentos que podem ser utilizados, isoladamente ou em combinaçoes, evidenciando que o conhecimento das bases farmacológicas da terapêutica é necessário para a prescriçao correta dos analgésicos e medicamentos coadjuvantes.

Dor e câncer / Pain and cancer

O presente trabalho tem como objetivo revisar alguns aspectos relativos à dor de origem neoplásica. Os autores enfatizam a importância do diagnóstico da causa da dor para a aplicaçäo de terapêutica adequada e apresentam os medicamentos que podem ser utilizados, isoladamente ou em combinaçöes, evidenciando que o conhecimento das bases farmacológicas da terapêutica é necessário para a prescriçäo correta dos analgésicos e medicamentos coadjuvantes.

O ensino da oncologia nas escolas medicas brasileiras: uma proposta de integraçäo docente-assistencial / The teaching of oncology brasilian medical schools: a proposal of teachers health care services integration

Em 1987, constituiu-se no Brasil um programa governamental com a finalidade de motivar a adequacao do ensino de oncologia nas escolas medicas as necessidades da populacao`e dos servicos de saude, incluindo-se aproducao de materiais educativos que pudessem viabilizaruma articulacao maior do ensino da oncologia entre as disciplinas e departamentos e com os servicos de saude. O programa de oncologia (pro-onco), do Ministerio da Saude, e o Nucleo de Tecnologia Educacional para a Saude (nutes), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), atraves do Projeto de Integracao Docente-Assistencial na Area do Cancer (PIDAAC), coordenaram a elaboracao dos materiais, de autoria coletiva de 65 professores universitarios e profissionais de servicos, oriundos de 32 escolas medicas e 7 instituicoes assistenciais representativas de todas as regioes do pais. Essa colaboracao foi feita a partir de uma concepcao integralizadora das varias areas do conhecimento medico relacionadas com o controle do cancer, em uma proposta de ensino integrado, multidisciplinar, que enfatiza os aspectos relacionados com a prevencao e o diagnostico precoce dos canceres prevalentes no Brasil. Todas as etapas do projeto se desenvolveram coletivamente e contaram com a coordenacao integrado do Pro-onco e do Nutes, sendo que a avaliacao sempre se constituiu em um componente privilegiado do mesmo. A implantacao regional do PIDAAC integrou 49 escolas medicas brasileiras (sendo 35 delas instituicoes publicas), envolvendo 59 docentes e 5 profissionais de servicos, entre as quais se distribuiram 8.880 livros e 36 copias dos programas audiovisuais. As etapas de desenvolvimento do projeto provocaram, progressivamente, uma mudanca substancial nos curriculos, verificando-se um aumento de 305,2 por cento das atividades de ensino da oncologia nas escolas medicas brasileiras.

Osteossarcoma múltiplo sincrônico: apresentaçäo de um caso / Multiple synchronous osteogenic sarcoma: presentation of a case

Por ser tumor raro e de comportamento variável, o osteossarcoma múltiplo apresenta pontos de discussäo no que se refere a sua natureza multicêntrica ou metastática. Relata-se um caso observado no Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) e tecem-se comentários, baseados na literatura consultada

Diagnóstico de lesöes ósseas em oncologia / Diagnosis of bone lesions in oncology

O envolvimento ósseo em paciente oncológico pode representar um problema de diagnóstico diferencial entre metástases e lesöes benignas ou malignas primárias do esqueleto, criando dúvidas de estadiamento e, portanto, retardando a aplicaçäo da conduta terapêutica adequada para o caso. Com base na análise de 67 casos atendidos no Setor de Oncologia do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) e em levantamento da literatura especializada, procurou-se procurou-se definir as características da metástase óssea, em termos clínicos, laboratoriais, cintilográficos e radiográficos, alertando-se para os resultados duvidosos destes métodos diagnósticos. Dos 67 pacientes estudados, 39 eram dos sexo feminino e 28 do sexo masculino, com idade variando dos 16 aos 84 anos, média de 55,5 anos e mediana de 57 anos. A idade foi fator diagnóstico importante na definiçäo do tipo de lesäo óssea. Em 61 pacientes com diagnóstico de neoplasia maligna, 26% apresentavam lesäo óssea näo-metastática. Os adenocarcinomas primários da mama, pulmäo e próstata foram os tumores mais verificados e o carcinoma epidermóide do colo do útero surpreendeu, ocupando o 4§ lugar nas causas malignas da lesäo óssea. A Doença de Paget, espondiloartrose, osteoartropatia hipertrófica, trauma, invasäo, direta, osteoporose, bursite e hiperparatiroidismo primário representaram o diagnóstico final nos 22 casos de doença óssea näo-metastática. A dor óssea estava presente em 52 dos 67 pacientes (77,6%) e apenas três pacientes com metástases ósseas näo apresentavam esta queixa. Em 30 pacientes, dispôs-se da calcemia, que se mostrou acima do limite máximo em dois casos (hiperparatiroidismo primário e adenocarcinoma da próstata com metástases ósseas), porém sem manifestaçäo clínica. Em três casos, verificou-se hipocalcemia, também assintomática. Os picos da calcemia corresponderam aos da fosfatase alcalina sérica, sendo esta mais relacionada com a presença de lesäo óssea, pois mostrou-se elevada na maioria dos casos. A metástase óssea ficou definida como a lesäo óssea que mais se associou com dor óssea, cintilografia positiva, radiologia de lise óssea e hiperfosfatasemia

Câncer: um problema de Saúde Pública no Brasil / Cancer: the problem of Public Health in Brazil

A partir da análise dos dados nosológicos e de mortalidade, os autores descrevem a situaçäo do câncer no Brasil, caracterizando-o como um problema de saúde pública. Paralelamente, tecem consideraçöes sobre os fatores que contribuem para a morbimortalidade por câncer no país e analisam as fontes de dados sobre o câncer e as deficiências verificadas nos setores de informaçöes e de diagnóstico. Por fim, apresentam dados projetados e alertam para o papel do médico no controle do câncer, independentemente de especialidade que exerça.

Prevençäo do câncer: importância do aconselhamento médico / Cancer prevention: importance of medical counseling

A prevençäo do câncer inclui açöes desenvolvidas em vários níveis da atuaçäo médica. Elas väo desde aquelas relacionadas à promoçäo da saúde (prevençäo primária) até aquelas relacionadas com a reabilitaçäo dos pacientes (prevençäo quaternária), incluindo os níveis intermediários que fazem o controle das lesöes pré-malignas e o diagnóstico precoce (prevençäo secundária) e o tratamento das lesöes malignas (prevençäo terciária). A partir desta definiçäo de prevençäo, os profissionais, mesmo atuando no nível terciário do sistema de saúde, podem exercer açöes preventivas e, com isso, contribuir para a reduçäo do número de casos de câncer, através da prevençäo primária, ou para o aumento das taxas de cura e de sobrevida, proporcionadas pelo tratamento, ou para a melhoria da qualidade de vida dos doentes - ambos relacionados com o diagnóstico precoce do câncer. O presente trabalho visa demonstrar o papel do aconselhamento médico na prevençäo do câncer, no que se refere ao tabagismo, radiaçöes, agentes biológicos, medicamentos, fatores de reproduçäo humana, substâncias químicas e dieta. Para tanto, correlaciona o fator de risco e os tumores mais freqüentemente a ele relacionados com as açöes de prevençäo aconselhadas. Ao final, é analisado o impacto epidemiológico de técnicas específicas de detecçäo do câncer.

Validade do CA 15. 3 para o seguimento de pacientes tratadas de câncer de mama / Validity of CA 15. 3 to follow-up of patients treated of breast cancer

Os progressos verificados no tratamento do câncer de mama e o conseqüente aumento da sobrevida das mulheres que dele säo tratadas têm exigido período cada vez maiores de seguimento. Detectar-se o início da recidiva tumoral, porém, consiste no maior empecilho para se aplicar prontamente a terapêutica indicada (hormônio e/ou quimioterapia), tendo em vista as limitaçöes apresentadas pelos exames até entäo disponíveis e utilizados para o seguimento dos casos: mamografia, radiografia simples de tórax, ultra-sonografia abdominal, cintiligrafia óssea e provas de funçäo hepática, cujas especificidade e sensibilidade säo baixas, quando a doença é microscópica. Com o desenvolvimento dos chamados marcadores tumorais, parece que já se pode dispor de um exame simples e confiável para proceder-se ao seguimento de mulheres tratadas de câncer de mama. O objetivo do presente trabalho é determinar se o CA 15.3, já disponível em uso no Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD), pode ser este exame. Säo analisados 63 de 100 exames realizados de 19 de maio a 15 de setembro de 1993, correspondentes a 63 mulheres tratadas ou sob tratamento de câncer de mama, e determinadas as especificidade, sensibilidade, valores preditivos positivo e negativo, e os percentuais de falso-positivo e falso-negativo do exame. O padräo-ouro utilizado é a presença reconhecida de doença tumoral em atividade (definiçäo dos casos positivos) e a ausência de doença durante um determinado período de seguimento (definiçäo dos casos negativos), com base nos exames clínico e complementares já citados. É também relacionado o valor da dosagem sérica do CA 15.3 com a idade da mulher, o estadiamento da doença ao tempo do diagnóstico inicial e a extensÝo da mesma, ao tempo da dosagem do marcador. Os cálculos demonstram que o CA 15.3 é um exame válido, apresentando consideráveis sensibilidade (72,2 porcento das mulheres com doença em atividade têm dosagens séricas elevadas) e especificidade (75,6 porcento das mulheres sem doença em atividade têm dosagens séricas normais), com um valor preditivo negativo de 86,1 porcento (ou seja, um falso-negativo de 13,9 porcento) e positivo de 56,5 porcento. O alto percentual de exames falso-positivos (43,5 porcento) retira do CA 15.3 a validade como exame diagnóstico, porém näo compromete a sua utilizaçäo como exame de seguimento, visto que dosagens seriadas podem corrigir os erros embutidos nos resultados falso-positivos e falso-negativos...

Tumor primário desconhecido: análise de 23 casos / Unknown primary tumor: analisys of 23 cases

O tumor primário desconhecido (TPD) tem sido avaliado em estudos retrospectivos nas últimas décadas, com melhor definiçäo da sua história natural e abordagem terapêutica. É consenso na literatura especializada que a avaliaçäo semiológica desta patologia seja abreviada por um trabalho conjunto e organizado, visando à economia de tempo e dinheiro ao bem-estar do paciente e à pronta instalaçäo do tratamento, se indicado. Dos 23 casos levantados no Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD), no período de 22.12.80 a 10.10.84, o adenocarcinoma foi o histopatológico dominante e os homens foram mais acometidos que as mulheres numa proporçäo de 1,3:1. A idade variou de 16 a 75 anos (média + 54,1 anos), sendo que 65,2% dos pacientes tinham mais de 50 anos. A apresentaçäo inicial da doença se fez mais em linfonodos periféricos, ossos, mediastino e por derrames serosos. O tumor primário ficou definido em 12 casos (52%) e a necrópsia, realizada em 5 casos, definiu o tumor primário em todos eles. Pulmäo, próstata e pele (melanoma) representaram o local do tumor primário em 50% dos casos definidos. Näo se teve o objetivo de analisar a sobrevida destes pacientes, pois 10 dos 23 casos ocorreram no ano do levantamento. A terapêutica, quando efetuada, foi diversificada e sempre com finalidade paliativa