Impacto do estudo genético negativo na cardiomiopatia hipertrófica: relato de caso / Impact of negative genetic study on hypertrophic cardiomyopathy: case report

TÍTULO: Impacto do estudo genético negativo na cardiomiopatia hipertrófica: relato de caso. INTRODUÇÃO: A realização do painel genético na cardiomiopatia hipertrófica (CMH) tem importância tanto para confirmação diagnóstica, investigação de familiares e também para afastar fenocópias, algumas delas com tratamento específico e outras que requerem tratamento individualizado. Na CMH, em cerca de 60% dos casos, não se consegue isolar uma mutação responsável. Pretendemos ressaltar, neste relato de caso, um resultado negativo de painel molecular com implicações diagnósticas e prognósticas. RELATO DE CASO: masculino, 35 anos, portador de transtorno cognitivo importante, iniciou investigação cardiológica devido histórico familiar - irmão, com diagnóstico de CMH e também portador de transtorno cognitivo, falecido aos 21 anos em decorrência de complicações de CMH. Realizou eletrocardiograma sendo evidenciado intervalo PR curto e onda delta, padrão de Wolff-Parkinson-White (WPW); ecocardiograma transtorácico (ECOTT) demonstrou hipocontratilidade difusa de ventrículo esquerdo (VE), fração de ejeção de 45%, septo interventricular e parede posterior medindo 30mm/18mm; exames laboratoriais normais. A ressonância magnética além dos achados já flagrados pelo ECOTT, demonstrou extensa fibrose miocárdica de padrão não-coronariano em VE e porção apical de ventrículo direito. Pela evolução para disfunção ventricular, grande magnitude de hipertrofia do ventrículo esquerdo, WPW, sexo masculino, transtorno cognitivo e história familiar, foi aventada a hipótese de doença de Danon, uma lisossomopatia de herança ligada ao cromossomo X. O painel genético com pesquisa dos principais genes implicados em CMH, incluindo o gene LAMP2, foi negativo para todos os genes testados, inclusive sem evidência de variantes de significado indeterminado. COMENTÁRIOS E CONCLUSÃO: o painel genético negativo neste caso teve importância crucial para afastar a doença de Danon, já que vários aspectos clínicos apontavam para este diagnóstico. Se o painel genético fosse positivo, haveria uma implicação terapêutica e quanto à orientação genética no que diz respeito à questão reprodutiva. Vale a pena ressaltar também a importância dos exames laboratoriais de enzimas hepáticas e creatinofosfoquinase que costumam estar alterados na doença de Danon e estavam normais no presente caso. Além de afastar fenocópias, o painel molecular pode ajudar a delimitar novos espectros de CMH com seus respectivos prognósticos e propiciar aconselhamento genético preciso, além de, no futuro, auxiliar nas terapias de edição gênica.

HIV e risco cardiovascular: devemos rever como abordar? / HIV and cardiovascular risk: should we review how to approach it?

Na prática clínica, o cardiologista se depara com pacientes que convivem com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Pesquisas indicam um aumento de doenças cardiovasculares (CV), que são as principais causas de morte nesse grupo. A terapia antirretroviral (TARV) contribuiu para a diminuição da morbimortalidade associada ao HIV/AIDS, porém observado um aumento na incidência de fatores de risco CV, tanto entre os em uso da TARV quanto nos sem. Os estudos Start e Smart possuem importância na avaliação do risco CV em indivíduos com HIV, pois proporcionaram uma compreensão mais clara da relação entre a presença do vírus e o uso da TARV. Por outro lado, o estudo Reprieve demonstrou benefícios surpreendentes em pacientes que recebiam estatina, com redução de 35% nos eventos CV adversos graves, gerando o término prematuro do grupo placebo. MÉTODOS: Realizou-se uma pesquisa retrospectiva e observacional com uma amostra de 148 pacientes vivendo com HIV em um Centro de Referência de IST/AIDS (CR) em São Paulo, Brasil, no período de 01 de janeiro de 2011 a fevereiro de 2023. Incluídos pacientes maiores de 18 anos, selecionados por sorteio através do número de matrícula. DISCUSSÃO: Comparado os dados do CR com os de Start e Smart na tabela 1, sendo detalhadas as características da amostras, enquanto na tabela 2 apresentados os fatores de risco CV. A carga viral apresentou variação entre os estudos, sendo a média no CR de 500.000 cópias/ml, 12.759 cópias/ml no Start e inferior a 400 cópias/ml no Smart. A dislipidemia e o dano endotelial estão associados ao HIV, sendo propostos como causas do aumento do risco de eventos cardiovasculares, e a replicação do HIV é determinante na disfunção endotelial. Diferentemente das informações da literatura, todos os pacientes do CR com cardiopatia mantinham carga viral indetectável e contagem de células CD4+ acima de 500 células/mm³. CONCLUSÃO: no CR a taxa de eventos CV foi de 1,3%, no entanto este índice baixo deva-se à abordagem multidisciplinar aplicada ao paciente, com foco na prevenção primária e secundária por meio de orientações e acompanhamento intensivos. Além disso, o usuário tem fácil acesso aos medicamentos, sendo disponibilizados pelo CR. A utilização de biomarcadores poderia contribuir para entender melhor os efeitos da presença do vírus e do tratamento antirretroviral na doença CV. Por se tratar de uma população de maior vulnerabilidade, sugere-se um controle mais eficaz.

Amiloidose de cadeias leves: quando biópsia de língua tem rendimento maior do que a de gordura abdominal / Light chain amyloidosis: when tongue biopsy has a higher yield than abdominal fat biopsy

INTRODUÇÃO: a amiloidose de cadeias leves (AL) é uma doença causada pela produção exagerada pelos plasmócitos de cadeias leves kappa ou lambda e posterior deposição tecidual de agregados proteicos fibrilares e insolúveis em diferentes órgãos, incluindo o coração. O diagnóstico de AL dever ser confirmado através de biópsia. Deve-se dar preferência, inicialmente, à biópsia de gordura abdominal, sendo a coloração de vermelho congo com birrefringência sob a luz polarizada o método usado na determinação de proteína amiloide tecidual. RELATO DE CASO: masculino, 57 anos, passou a manifestar quadro de dispneia aos esforços, hipotensão sintomática, macroglossia, intolerância a drogas vasodilatadores, síndrome do túnel do carpo bilateral e disfunção autonômica. O eletrocardiograma evidenciava baixa voltagem e fibrilação atrial. O ecocardiograma evidenciava fenótipo infiltrativo, fração de ejeção de 60% e aumento da espessura do septo interventricular de 14mm. Relação kappa/lambda de 475 (valor de referência até 1,65) e imunofixação sérica com pico monoclonal de kappa. A biopsia de gordura abdominal foi negativa. Como apresentava macroglossia, foi indicada biopsia de língua, órgão afetado, que no anátomo patológico evidenciou depósito amiloide. Posteriormente foi realizada espectrometria de massa que confirmou que a proteína do depósito amiloide era a cadeia leve kappa. COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES: a biopsia de gordura abdominal, apresenta sensibilidade de 60% a 80% e especificidade de 90% a 100% no diagnóstico de amiloidose. Portanto costuma ser o local inicial preferencial das biopsias extracardíacas para pesquisa de amiloidose. No entanto, um resultado negativo não deve excluir o diagnóstico. Isto ocorreu no presente caso, que apresentava clínica muito sugestiva de amiloidose e biopsia de gordura abdominal negativa. O passo seguinte seria a realização de biopsia endomiocárdica, porém optou-se em realizar biopsia de língua, já que havia macrogossia, sabendo-se que a biopsia de órgão acometido tem rendimento de 100%, o que se confirmou neste caso. Concluimos que havendo macroglossia, a língua deve ser o local preferencial da biopsia para diagnóstico de AL.

Ablação septal por radiofrequência no tratamento da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: experiência de serviço terciário / Radiofrequency septal ablation in the treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy: experience of a tertiary service

INTRODUÇÃO: A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) pode estar associada a sintomas limitantes de qualidade de vida, refratários à terapêutica otimizada. A terapia de redução septal (TRS) está indicada nestes pacientes, quando há gradiente de via de saída do ventrículo esquerdo (GVSVE)≥ 50mmHg. A miectomia septal e a ablação septal com álcool são as formas de TRS indicadas por diretrizes. Um novo método tem sido desenvolvido: a ablação septal por radiofrequência (ASRF), utilizando-se os mesmos cateteres dos estudos eletrofisiológicos invasivos. Descrevemos, neste estudo uma série de casos de pacientes que foram submetidos a esta nova técnica. MÉTODOS: Estudo observacional, do tipo coorte histórica por análise de prontuários. Foram selecionados pacientes com idade maior que 18 anos, submetidos a abordagem invasiva para redução de GVSVE por ASRF, de 01 de janeiro de 2019 a 31 de dezembro de 2022, com pelo menos 1 ano de acompanhamento. RESULTADOS :Foram analisados 28 pacientes, sendo 6 (21,4%) masculinos, com média de idade de59 anos (DP ± 10 anos), média de GVSVE sistólico de 89 mmHg (DP ± 33,9mmHg) e todos com classe funcional III/IV. Dados clínicos dos pacientes estão listados na tabela 1. Houve queda do GVSVE em24 pacientes (85,7%) após 1 ano de acompanhamento,ficando com valor final de GVSVE em média de 34mmHg (DP ± 33,3mmHg). Na sala de procedimento, imediatamente após a aplicação de RF, observou-se menor queda do GVSVE, ficando valor de GVSVE em torno de 40mmHg DP ± 30,5mmHg.

Amiloidose cardíaca por transtirretina: mais de uma variante patogênica confere maior gravidade? / Transthyretin cardiac amyloidosis: does more than one pathogenic variant confer greater severity?

INTRODUÇÃO: Mais de 130 variantes patogênicas no gene TTR foram associadas à amiloidose por transtirretina hereditária (ATTRh), conferindo uma ampla heterogeneidade fenotípica nos indivíduos afetados, com início da doença variável e formas de apresentação distintas. Sendo ATTRh de herança autossômica dominante, uma única variante patogênica é suficiente para o desenvolvimento da doença. Descrevemos uma série de casos nos quais foi observada rara associação de duas variantes patogênicas em heterozigose composta em um único indivíduo. MÉTODOS: estudo retrospectivo observacional. RESULTADOS: De uma série total de 128 pacientes (P) com ATTRh, trêspacientes (2,34%) eram portadores de duas variantes patogênicas no gene da TTR. Dois masculinos, idades de 41, 66 e 67 anos, todos com fenótipos mistos. Dados clínicos e de exames estão listados na tabela 1.

Associação nunca descrita de variantes P. S70R E P. V142I NO GENE TTR: relato de caso / Never described association of P.S70R AND P.V142I variants IN THE TTR GENE: case report

INTRODUÇÃO: presença de mais de uma variante patogênica em indivíduos afetados com amiloidose por transtirretina hereditária é ocorrência extremamente rara. Os casos descritos de heterozigose composta envolvem as variantes mais comuns no gene TTR, c.148G>A (p. V50M) e c.424G>A (p.V142I). Descrevemos um caso envolvendo rara variante patogênica em heterozigose c.208A>C (p.S70R) em associação com p.V142I, apresentando um quadro clínico precoce e extremamente grave. MÉTODOS: estudo retrospectivo, observacional. RELATO DE CASO: Paciente (p) de 41 anos de idade, masculino, procedente de São Paulo, pai e mãe brasileiros. Mãe com acometimento neuropático, precisou ficar acamada 4 meses por dores, falecendo aos 60 anos sem diagnóstico, três irmãs com sintomas parecidos com os do p. HDA: Início dos sintomas aos 40 anos, desidrose, fraqueza muscular intensa, parestesia em membros superiores, principalmente mãos e perda da propriocepção de membros inferiores. Também referia olhos secos, palpitações esporádicas, dispneia classe funcional III/IV, tonturas frequentes e síncopes com pródromos, perda de peso, 22 kg em 1 ano, saciedade precoce e diarreia. Exame físico, PA 80/60mmHg, sem outras alterações. ECG: ritmo sinusal, baixa voltagem no plano frontal e zona inativa ânterosseptal e alteração difusa da repolarização ventricular e QTC longo (459ms), como observado na figura 1. Ecocardiograma: aumento simétrico de espessura de paredes, septo de 19 e parede posterior 15, do ventrículo direito e átrios. Fração de ejeção de 46% e padrão de apical sparing. Cintilografia com pirofosfato: grau III de Perugini e relação HTE/HTD de 2,4, como observado na figura 2. Relação kappa/ lambda normal. Estudo genético: duas variantes patogênicas em heterozigose no gene TTR, c.208A>C (p.S70R) e c.424G>A (p.V142I). COMENTÁRIOS E CONCLUSÃO: p com fenótipo misto, neurológico e cardiológico, em idade mais precoce, distinto do quadro exclusivamente neurológico descrito em um paciente japonês e duas famílias ibéricas relatados na literatura até o momento envolvendo c.208A>C (p.S70R) em heterozigose. Já c.424G>A (p.V142I), por sua vez, está quase exclusivamente associada a fenótipo cardiológico em idade mais tardia, geralmente acima dos 60 anos. A presença da segunda variante pode explicar a precocidade do fenótipo cardíaco em nosso p. Concluímos que a dupla de variantes confere maior precocidade e gravidade das manifestações clínicas.