Impacto de la Maestría de Cirugía de Mínimo Acceso en los Objetivos de Desarrollo Sostenible / Impact of the Master's Degree Course in Minimal Access Surgery on Sustainable Development Goals

Introducción: El Programa de Maestría en Cirugía de Mínimo Acceso responde a necesidades sociales y perspectivas del Sistema Nacional de Salud. Los resultados de sus investigaciones impactan en los Objetivos de Desarrollo Sostenible No. 3 Salud y bienestar y No. 4 Educación de calidad. Objetivo: Exponer cómo la Maestría en Cirugía de Mínimo Acceso impacta en el desarrollo sostenible, a partir de las investigaciones realizadas. Métodos: Se realizó una investigación cualitativa y retrospectiva en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La técnica de investigación empleada fue el análisis documental y bibliográfico, con la revisión de los informes de las tesis finales de maestría y de la autoevaluación del programa, en sus dos primeras ediciones (2015 y 2018), según el Sistema de Evaluación y Acreditación de Maestrías. Resultados: El Programa contó con 30 egresados, cuyas investigaciones abordaron el tratamiento laparoscópico del cáncer entre otros temas. Asimismo, la producción científica en la Edición 02 resultó de 100 publicaciones, 159 reconocimientos sociales relevantes y la edición de 3 libros. Conclusiones: La investigación y la creación de conocimiento e innovación en el Programa de Maestría en Cirugía de Mínimo Acceso han permitido fomentar soluciones de desarrollo sostenible en esta área del conocimiento. La producción científica y la socialización de los resultados obtenidos en eventos nacionales e internacionales propician su implementación en el Sistema Nacional de Salud. De esta forma, los resultados de investigación del programa contribuyen al logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible(AU)

Introduction:The program of the Master's degree in Minimal Access Surgery responds to social needs and perspectives of the national health system. The results of its research have an impact on Sustainable Development Goals 3, "Good health and well-being, and 4, Quality education. Objective: To present how the Master's Degree Course in Minimal Access Surgery impacts on sustainable development, upon the base of the researches conducted. Methods: A qualitative and retrospective research was carried out at the National Center for Minimal Access Surgery. The research technique used was the document and bibliographic analysis, with the review of the reports of the final master's theses and the self-evaluation of the program, in its first two editions (2015 and 2018), according to the Evaluation and Accreditation System for Master's Degree Programs. Results: The program had 30 graduates, whose researches addressed, among other topics, the laparoscopic treatment of cancer. Also, the scientific production in the Edition 02 turned out to be one hundred publications, 159 relevant social recognitions, and the edition of three books. Conclusions: Research and the creation of knowledge and innovation in the Master's Degree Program in Minimal Access Surgery have allowed fostering sustainable development solutions in this area of knowledge. The scientific production and the socialization of the results obtained in national and international events favor their implementation in the national health system. Thus, the research results of the program contribute to the achievement of the Sustainable Development Goals(AU)

Resección anterior del recto ultrabaja laparoscópica con anastomosis coloanal en cáncer del recto bajo / Laparoscopic Ultralow Anterior Rectal Resection with Coloanal Anastomosis in Low Rectum Cancer

RESUMEN Introducción: La resección anterior del recto ultrabaja laparoscópica con anastomosis coloanal evita la realización una colostomía definitiva. Objetivo: Determinar las indicaciones, describir la técnica quirúrgica y mostrar los resultados a largo plazo obtenidos en la realización de este proceder en el tratamiento del cáncer del recto bajo. Método: Se realizó un estudio observacional descriptivo y prospectivo de 53 pacientes con cáncer del recto bajo en el período comprendido entre octubre 2007 y noviembre 2018 en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. Todas las resecciones fueron llevadas a cabo por un grupo dedicado a la cirugía colorrectal, en todos los casos se realizó la excisión total del mesorrecto. Resultados: Se operaron mediante esta técnica 53 pacientes, 30 masculinos y 23 femeninos con un promedio de edad de 57 años (rango 23-81) y de ellos 42 (79,2 por ciento) después de terapia neoadyuvante. El promedio de tiempo quirúrgico fue de 195 min (rango 90-360) y las pérdidas hemáticas estimadas, de 72 mL. La incidencia de morbilidad mayor fue de 16,9 por ciento (9/53) y la media de estadía hospitalaria de 6,3 días. La media del periodo de seguimiento fue de 40 meses (rango 1-132) con una recidiva local de 9,4 por ciento (5/53) y una supervivencia global a los 5 años de 80,3 por ciento. Conclusiones: La resección anterior del recto ultrabaja laparoscópica con anastomosis coloanal es una técnica segura con excelentes resultados en cuanto a recidiva local y supervivencia global(AU)

ABSTRACT Introduction: Laparoscopic ultralow anterior rectal resection with coloanal anastomosis prevents the performance of a definitive colostomy. Objective: To determine the indications, describe the surgical technique and show the long-term outcome of performing this procedure in the treatment of cancer of the lower rectum. Method: A descriptive and prospective observational study of 53 patients with low rectal cancer was carried out in the period between October 2007 and November 2018, at the National Center for Minimum Access Surgery. All resections were carried out by a group dedicated to colorectal surgery. In all cases, the total mesorectal excision was performed. Results: 53 patients (30 males and 23 females), with an average age of 57 years (range 23-81) and 42 (79.2 percent) after neoadjuvant therapy were operated using this technique. The average surgical time was 195 min (range 90-360) and the estimated blood loss was 72 mL. The incidence of major morbidity was 16.9 percent (9/53) and the average hospital stay was 6.3 days. The mean follow-up period was 40 months (range 1-132), with a local relapse of 9.4 percent (5/53) and a 5-year overall survival of 80.3 percent. Conclusions: Laparoscopic ultralow anterior resection of the rectum with coloanal anastomosis is a safe technique with excellent outcomes in terms of local relapse and overall survival(AU)

Reintervenciones por fallo de la cirugía antirreflujo / Reinterventions for Failed Antireflux Surgery

RESUMEN Introducción: En la actualidad, la fundoplicatura laparoscópica se considera el tratamiento de elección para la enfermedad por reflujo gastroesofágico con resultados excelentes en más del 90 por ciento de los pacientes. Sin embargo, a pesar de estos resultados, el 30 % de los pacientes presentan persistencia de los síntomas y del 3 por ciento al 10 por ciento requieren reintervención por fallo de la cirugía antirreflujo. Objetivo: Describir las causas del fracaso de la cirugía antirreflujo y las técnicas realizadas en la reintervención. Método: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal, de una serie de pacientes a los cuales se les realizo cirugía antirreflujo en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso desde enero de 1994 hasta diciembre de 2016. Las variables analizadas fueron: reintervenciones y sus causas, tratamiento quirúrgico, morbilidad y el índice de conversión. Resultados: De un total de 1 550 pacientes operados, 37 (2,3 por ciento) fueron reintervenidos. Las causas más frecuentes de reintervención fueron la recidiva de los síntomas y la presencia de disfagia. La herniación de la fundoplicatura fue el hallazgo transoperatorio más frecuente. El índice de conversión fue bajo y no hubo fallecidos en las reintervenciones. La morbilidad triplicó la del total de la serie, así como la estadía hospitalaria. Conclusiones: Las reintervenciones por fallo de la cirugía antirreflujo resultan de gran complejidad pues aumentan considerablemente la morbilidad y la estadía hospitalaria. Debe realizarse en centros que acumulen una alta experiencia en estas técnicas(AU)

ABSTRACT Introduction: Nowadays, laparoscopic fundoplication is considered the treatment of choice for gastroesophageal reflux disease, showing excellent results in more than 90 percent of patients. However, despite these results, 30 percent of patients present with persistent symptoms, while 3 percent to 10 percent require reintervention for failed antireflux surgery. Objective: To describe the causes of failed antireflux surgery and the techniques performed in the reintervention. Method: A descriptive, retrospective and longitudinal study was conducted with a series of patients who underwent antireflux surgery at the National Center for Minimally Access Surgery, from January 1994 to December 2016. The variables analyzed were reinterventions and their causes, surgical treatment, morbidity and the conversion rate. Results: From among 1550 patients operated on, 37 (2.3 percent) were reintervened. The most frequent causes of reintervention were the recurrence of symptoms and the occurrence of dysphagia. The fundoplication herniation was the most frequent transoperative finding. The conversion rate was low and there were no deaths in the reinterventions. The morbidity tripled that of the total of the series, as well as hospital stay. Conclusions: Reinterventions for failed antireflux surgery are very complex, since they increase morbidity and hospital stay considerably. It must be performed in centers that accumulate a high experience in these techniques(AU)

Calidad de vida y evolución clínica después de miotomía de Heller con fundoplicatura de Dor / Quality of Life and Clinical Evolution after Heller Myotomy plus Dor fundoplication

RESUMEN Introducción: La miotomía de Heller laparoscópica es considerada en la actualidad el tratamiento de elección para el alivio de la disfagia. Se ha demostrado que gracias a ella se logra una baja incidencia de reflujo gastroesofágico y una mejoría evidente de la calidad de vida Objetivo: Evaluar la calidad de vida y evolución clínica de los pacientes después de la miotomía de Heller con fundoplicatura de Dor. Método: Estudio observacional descriptivo longitudinal prospectivo mediante la aplicación del cuestionario de índice de calidad de vida gastrointestinal a pacientes operados de acalasia esofágica desde enero del 2010 hasta diciembre del 2017 en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. Se aplicó un cuestionario en el preoperatorio y al año de operados. Análisis estadístico: Porcentajes para variables cualitativas, media ± desviación estándar o mediana y rango según corresponda para las cuantitativas, para la comparación de los resultados del cuestionario se emplearon pruebas de hipótesis de comparación de medias, con nivel de significación estadística α= 0,05. Resultados: Fueron incluidos en el estudio 101 pacientes. Las edades oscilaban entre 18 y 78 años con una media de 47 años. El tiempo medio de evolución de los síntomas fue de 62 meses, con una media de 3,3 en la escala de disfagia y una presión de reposo del esfínter esofágico inferior (mmHg) 38,7 ± 16,8, se obtuvo un GIQLI inicial de 85,3 ± 20,4 que aumentó al año a 131,6 ± 10,5 Conclusiones: La miotomía de Heller con fundoplicatura de Dor, mejora la calidad de vida de los pacientes con acalasia esofágica con una evolución clínica excelente(AU)

ABSTRACT Introduction: Laparoscopic Heller myotomy is now considered the treatment of choice for the relief of dysphagia. It has been shown that thanks to it a low incidence of gastroesophageal reflux and evident improvement in the quality of life is achieved. Objective: To evaluate the quality of life and clinical evolution of patients after Heller myotomy plus Dor fundoplication. Method: Prospective, longitudinal, descriptive, observational study carried out by applying the Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) questionnaire to patients operated on for esophageal achalasia, from January 2010 to December 2017, at the National Center for Minimum Access Surgery. The questionnaire was applied preoperatively and one year after surgery. Statistical analysis: Percentages for qualitative variables, mean and standard deviation, or median and range, as appropriate for quantitative variables. For the comparison of the results of the questionnaire, we used tests of hypothesis of comparison of means, with statistical significance level of 0.05. Results: The ages ranged between 18 and 78 years, with an average of 47 years. The mean time of evolution of symptoms was 62 months, with an average of 3.3 on the dysphagia scale and a resting pressure of the lower esophageal sphincter (mmHg) 38.7±16.8. An initial gastrointestinal quality of life index of 85.3±20.4 was obtained, which increased to 131.6±10.5 per year. Conclusions: Heller myotomy plus Dor fundoplication improves the quality of life of patients with esophageal achalasia and guarantees an excellent clinical evolution(AU)

Simulación en cirugía mínimamente invasiva / Simulation in minimally invasive surgery

Introducción: El entrenamiento basado en la simulación de técnicas mínimamente invasivas es uno de los medios de enseñanza clave para la formación del cirujano. La optimización del trabajo en simuladores y el diseño e implementación de programas de entrenamiento son acciones importantes para su desarrollo. Objetivo: Presentar los contenidos más importantes de los programas de entrenamiento en simuladores y la metodología de enseñanza aplicada. Métodos: Se realizó una investigación cualicuantitativa, retrospectiva, en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA) desde enero de 2007 hasta diciembre de 2017. Se presentaron los programas de entrenamiento utilizados, incluyendo los tipos de simuladores y la metodología de enseñanza. Las unidades de análisis de dichos programas fueron: objetivos, contenidos, métodos, formas y medios de enseñanza y evaluación. Se revisaron los PNI (técnica evaluativa de aspectos positivos, negativos e interesantes) aplicados a los educandos en cada entrenamiento, así como las evaluaciones teóricas y prácticas realizadas por los profesores en la evaluación final. Resultados: Se impartió un total de 1 105 actividades de superación profesional (entrenamientos, cursos, talleres, diplomado, rotaciones de residentes y pasantías), se graduaron un total de 3 659 profesionales (médicos y enfermeras), 3 141 (86 por ciento) nacionales y 518 (14 por ciento) extranjeros. Se realizaron 951 entrenamientos (86 por ciento) y se certificaron 2 177 educandos (59,5 por ciento); 633 (29 por ciento) en procedimientos básicos y 1 544 (71 por ciento) en procedimientos de avanzada. Conclusiones: Los programas de entrenamiento en simuladores con una metodología de enseñanza estructurada, constituyen una herramienta muy útil en el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva. Su empleo, tanto para la adquisición de habilidades profesionales como con fines evaluativos deviene un elemento importante del proceso docente, que tiene ventajas para...(AU)

Introduction: Training based on the simulation of minimally invasive techniques is one of the key teaching methods for the surgeon's training. The optimization of the work in simulators and the design and implementation of training programs are important actions for its development. Objective: To present the most important contents of the training programs using simulators and the applied teaching methodology. Methods: A retrospective study, both qualitative and quantitative, was carried out at the National Center for Minimally Invasive Surgery (CNCMA), from January 2007 to December 2017. The training programs used were presented, including the types of simulators and the teaching methodology. Results: A total of 1105 professional improvement activities were provided (trainings, courses, workshops, diploma curses, rotations of residents, and internships), a total of 3659 professionals (doctors and nurses) graduated, together with 3141 (86 percent) nationals and 518 (14 percent) foreigners. 951 trainings were carried out (86 percent) and 2177 students were certified (59.5 percent); 633 (29 percent), in basic procedures and 1544 (71 percent), in advanced procedures. Conclusions: Training programs with simulators with a structured teaching methodology are a very useful tool in the development of minimally invasive surgery. Its use, both for the acquisition of professional skills and for evaluative purposes, becomes an important element of the teaching process, which has advantages for the student, the teacher and the patients(AU)

Simulación en cirugía mínimamente invasiva / Simulation in minimally invasive surgery

Introducción: El entrenamiento basado en la simulación de técnicas mínimamente invasivas es uno de los medios de enseñanza clave para la formación del cirujano. La optimización del trabajo en simuladores y el diseño e implementación de programas de entrenamiento son acciones importantes para su desarrollo. Objetivo: Presentar los contenidos más importantes de los programas de entrenamiento en simuladores y la metodología de enseñanza aplicada. Métodos: Se realizó una investigación cualicuantitativa, retrospectiva, en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA) desde enero de 2007 hasta diciembre de 2017. Se presentaron los programas de entrenamiento utilizados, incluyendo los tipos de simuladores y la metodología de enseñanza. Las unidades de análisis de dichos programas fueron: objetivos, contenidos, métodos, formas y medios de enseñanza y evaluación. Se revisaron los PNI (técnica evaluativa de aspectos positivos, negativos e interesantes) aplicados a los educandos en cada entrenamiento, así como las evaluaciones teóricas y prácticas realizadas por los profesores en la evaluación final. Resultados: Se impartió un total de 1 105 actividades de superación profesional (entrenamientos, cursos, talleres, diplomado, rotaciones de residentes y pasantías), se graduaron un total de 3 659 profesionales (médicos y enfermeras), 3 141 (86 por ciento) nacionales y 518 (14 por ciento) extranjeros. Se realizaron 951 entrenamientos (86 por ciento) y se certificaron 2 177 educandos (59,5 por ciento); 633 (29 por ciento) en procedimientos básicos y 1 544 (71 por ciento) en procedimientos de avanzada. Conclusiones: Los programas de entrenamiento en simuladores con una metodología de enseñanza estructurada, constituyen una herramienta muy útil en el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva. Su empleo, tanto para la adquisición de habilidades profesionales como con fines evaluativos deviene un elemento importante del proceso docente, que tiene ventajas para el educando, el profesor y los pacientes(AU)

Introduction: Training based on the simulation of minimally invasive techniques is one of the key teaching methods for the surgeon's training. The optimization of the work in simulators and the design and implementation of training programs are important actions for its development. Objective: To present the most important contents of the training programs using simulators and the applied teaching methodology. Methods: A retrospective study, both qualitative and quantitative, was carried out at the National Center for Minimally Invasive Surgery (CNCMA), from January 2007 to December 2017. The training programs used were presented, including the types of simulators and the teaching methodology. Results: A total of 1105 professional improvement activities were provided (trainings, courses, workshops, diploma curses, rotations of residents, and internships), a total of 3659 professionals (doctors and nurses) graduated, together with 3141 (86 percent) nationals and 518 (14 percent) foreigners. 951 trainings were carried out (86 percent) and 2177 students were certified (59.5 percent); 633 (29 percent), in basic procedures and 1544 (71 percent), in advanced procedures. Conclusions: Training programs with simulators with a structured teaching methodology are a very useful tool in the development of minimally invasive surgery. Its use, both for the acquisition of professional skills and for evaluative purposes, becomes an important element of the teaching process, which has advantages for the student, the teacher and the patients(AU)

Reintervenciones por fracaso de la miotomía de Heller por acalasia esofágica / Reintervention after failed Heller myotomy for esophageal achalasia

Introducción: la cardiomiotomía de Heller asociada al proceder antirreflujo descrito por Dor constituye el tratamiento de elección en los pacientes con acalasia esofágica; sin embargo, las causas del fracaso del tratamiento aún son controversiales. Objetivo: describir las causas del fracaso de la miotomía de Heller en pacientes operados por acalasia esofágica y la evolución clínica de los pacientes reintervenidos. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal de una serie de pacientes reintervenidos por fracaso de la miotomía de Heller en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso desde enero de 2010 hasta diciembre de 2016. Resultados: se les realizó miotomía de Heller a 253 pacientes con diagnóstico de acalasia esofágica. De ellos, 7 (2,7 por ciento) fueron reintervenidos por recurrencia de los síntomas, 4 (1,5 por ciento) fueron operados inicialmente en la institución y el resto fueron remitidos de otras instituciones del país. La edad media fue de 41 ± 15 años (rango 20-59). Los síntomas más frecuentes fueron la disfagia posoperatoria y la pérdida de peso (100 por ciento). El tiempo de recurrencia de los síntomas después de la primera operación fue de 6-12 meses en 4 (57 por ciento), de 12 a 18 meses en 1 (16 por ciento) y de 18 a 24 en 2 (33 por ciento) pacientes. Conclusiones: la miotomía incompleta fue la causa principal de reintervención. La remiotomia laparoscópica con o sin fundoplicatura fue la técnica quirúrgica de elección para estos pacientes los cuales tuvieron una evolución clínica excelente o buena en el posoperatorio(AU)

Introduction: Heller's cardiomyotomy associated with the antireflux procedure described by Dor is the treatment of choice in patients with esophageal achalasia. However, the causes of treatment failure are still controversial. Objective: To describe the causes of failure of Heller's myotomy in patients operated for esophageal achalasia and the clinical progress of patients who required another surgery. Methods: A descriptive, retrospective and longitudinal study was performed in a series of patients who required another surgery due to failed Heller's myotomy at the National Center for Minimally Invasive Surgery from January 2010 to December 2016. Results: Heller's myotomy was performed in 253 patients diagnosed with esophageal achalasia. Among these patients, 7 (2.7 percent) required another surgery due to the relapse of symptoms, 4 (1.5 percent) were initially operated at the institution, and the rest were referred from other institutions in the country. The average age was 41±15 years (range 20-59). The most frequent symptoms were postoperative dysphagia and weight loss (100 percent). The time of symptoms relapse after the first surgery was 6-12 months in 4 patients (57 percent), 12-18 months in 1 (16 percent) and 18-24 months in 2 (33 percent) patients. Conclusions: Incomplete myotomy was the main cause of reintervention, laparoscopic myotomy with or without fundoplication being the surgical technique of choice for these patients, who had an excellent or good postoperative clinical evolution(AU)

Reintervenciones por fracaso de la miotomía de Heller por acalasia esofágica / Reintervention after failed Heller myotomy for esophageal achalasia

Introducción: la cardiomiotomía de Heller asociada al proceder antirreflujo descrito por Dor constituye el tratamiento de elección en los pacientes con acalasia esofágica; sin embargo, las causas del fracaso del tratamiento aún son controversiales. Objetivo: describir las causas del fracaso de la miotomía de Heller en pacientes operados por acalasia esofágica y la evolución clínica de los pacientes reintervenidos. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal de una serie de pacientes reintervenidos por fracaso de la miotomía de Heller en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso desde enero de 2010 hasta diciembre de 2016. Resultados: se les realizó miotomía de Heller a 253 pacientes con diagnóstico de acalasia esofágica. De ellos, 7 (2,7 por ciento) fueron reintervenidos por recurrencia de los síntomas, 4 (1,5 por ciento) fueron operados inicialmente en la institución y el resto fueron remitidos de otras instituciones del país. La edad media fue de 41 ± 15 años (rango 20-59). Los síntomas más frecuentes fueron la disfagia posoperatoria y la pérdida de peso (100 por ciento). El tiempo de recurrencia de los síntomas después de la primera operación fue de 6-12 meses en 4 (57 por ciento), de 12 a 18 meses en 1 (16 por ciento) y de 18 a 24 en 2 (33 por ciento) pacientes. Conclusiones: la miotomía incompleta fue la causa principal de reintervención. La remiotomia laparoscópica con o sin fundoplicatura fue la técnica quirúrgica de elección para estos pacientes los cuales tuvieron una evolución clínica excelente o buena en el posoperatorio(AU)

Introduction: Heller's cardiomyotomy associated with the antireflux procedure described by Dor is the treatment of choice in patients with esophageal achalasia. However, the causes of treatment failure are still controversial. Objective: To describe the causes of failure of Heller's myotomy in patients operated for esophageal achalasia and the clinical progress of patients who required another surgery. Methods: A descriptive, retrospective and longitudinal study was performed in a series of patients who required another surgery due to failed Heller's myotomy at the National Center for Minimally Invasive Surgery from January 2010 to December 2016. Results: Heller's myotomy was performed in 253 patients diagnosed with esophageal achalasia. Among these patients, 7 (2.7 percent) required another surgery due to the relapse of symptoms, 4 (1.5 percent) were initially operated at the institution, and the rest were referred from other institutions in the country. The average age was 41±15 years (range 20-59). The most frequent symptoms were postoperative dysphagia and weight loss (100 percent). The time of symptoms relapse after the first surgery was 6-12 months in 4 patients (57 percent), 12-18 months in 1 (16 percent) and 18-24 months in 2 (33 percent) patients. Conclusions: Incomplete myotomy was the main cause of reintervention, laparoscopic myotomy with or without fundoplication being the surgical technique of choice for these patients, who had an excellent or good postoperative clinical evolution(AU)

Calidad de vida en pacientes con acalasia esofágica operados por videolaparoscopia / Quality of life in patients with esophageal achalasia after video-laparoscopic surgery

Introducción: la acalasia esofágica se asocia con un marcado deterioro de la calidad de vida, el tratamiento quirúrgico videolaparoscópico es el de elección. Sin embargo, es necesario medir la calidad de vida relacionada con la salud para evaluar los resultados del tratamiento y el impacto sobre su vida. Objetivos: evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con acalasia esofágica operados por videolaparoscopia. Método: estudio observacional, descriptivo, longitudinal prospectivo, mediante la aplicación del cuestionario de índice gastrointestinal de calidad de vida a pacientes operados de acalasia esofágica desde enero hasta diciembre de 2015 en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. Se incluyeron en el estudio 34 pacientes y se excluyeron tres. El cuestionario se aplicó en el preoperatorio y a los tres meses de operados. El análisis estadístico expresa porcentajes para variables cualitativas, media ± desviación estándar o mediana y rango según corresponda para las cuantitativas, para la comparación de los resultados del cuestionario se emplearon pruebas de hipótesis de comparación de medias, con nivel de significación estadística α= 0,05. Resultados: hubo u total de 41,2 por ciento, 14 del sexo masculino, 58,8 por ciento, 20 del sexo femenino. Predominó color de la piel blanca (66,7 por ciento), media de edad de 44,8 años, GIQLI inicial 85,6 (± 20,9), GIQLI trimestral 125,2 (± 12,4) p= 0,000. Conclusiones: la esofagocardiomiotomía de Heller videolaparoscópica mejora la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con acalasia esofágica(AU)

Introduction: Esophageal achalasia is associated with a marked decay in quality of life, treatment with video-laparoscopic surgery is the chosen one. However, it is necessary to measure their health-related quality of life, in order to evaluate the results after treatment and the impact on their lives. Objective: To evaluate health-related quality of life in patients with esophageal achalasia after video-laparoscopic surgery. Methods: Observational, descriptive, longitudinal and prospective study using the questionnaire for Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) in patients who had esophageal achalasia operation from January to December 2015 at the National Center for Minimal Invasive Surgery. The study included 34 patients and excluded 3. The questionnaire was applied in the preoperatory and three months after. The statistical analysis expresses percentages for qualitative variables, mean ± average or standard deviation, and range by correspondence for the quantitative ones, to compare the questionnaire results, hypothetical tests for means comparison were used, with a level of statistical significance ?=0.05. Results: There was a total of 41.2 por ciento, 14 of male sex, 58.8 por ciento, 20 of female sex. There was a predominance of white skin color (66.7 por ciento), mean age of 44.8 years, initial GIQLI of 85.6 (± 20.9), quarterly GIQLI of 125.2 (± 12.4) p= 0.000. Conclusions: Video-laparoscopic Heller's esophagocardiomyotomy improves health-related quality of life of the patients with esophageal achalasia(AU)

Calidad de vida en pacientes con acalasia esofágica operados por videolaparoscopia / Quality of life in patients with esophageal achalasia after video-laparoscopic surgery

Introducción: la acalasia esofágica se asocia con un marcado deterioro de la calidad de vida, el tratamiento quirúrgico videolaparoscópico es el de elección. Sin embargo, es necesario medir la calidad de vida relacionada con la salud para evaluar los resultados del tratamiento y el impacto sobre su vida. Objetivos: evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con acalasia esofágica operados por videolaparoscopia. Método: estudio observacional, descriptivo, longitudinal prospectivo, mediante la aplicación del cuestionario de índice gastrointestinal de calidad de vida a pacientes operados de acalasia esofágica desde enero hasta diciembre de 2015 en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. Se incluyeron en el estudio 34 pacientes y se excluyeron tres. El cuestionario se aplicó en el preoperatorio y a los tres meses de operados. El análisis estadístico expresa porcentajes para variables cualitativas, media ± desviación estándar o mediana y rango según corresponda para las cuantitativas, para la comparación de los resultados del cuestionario se emplearon pruebas de hipótesis de comparación de medias, con nivel de significación estadística α= 0,05. Resultados: hubo u total de 41,2 por ciento, 14 del sexo masculino, 58,8 por ciento, 20 del sexo femenino. Predominó color de la piel blanca (66,7 por ciento), media de edad de 44,8 años, GIQLI inicial 85,6 (± 20,9), GIQLI trimestral 125,2 (± 12,4) p= 0,000. Conclusiones: la esofagocardiomiotomía de Heller videolaparoscópica mejora la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con acalasia esofágica(AU)

Introduction: Esophageal achalasia is associated with a marked decay in quality of life, treatment with video-laparoscopic surgery is the chosen one. However, it is necessary to measure their health-related quality of life, in order to evaluate the results after treatment and the impact on their lives. Objective: To evaluate health-related quality of life in patients with esophageal achalasia after video-laparoscopic surgery. Methods: Observational, descriptive, longitudinal and prospective study using the questionnaire for Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) in patients who had esophageal achalasia operation from January to December 2015 at the National Center for Minimal Invasive Surgery. The study included 34 patients and excluded 3. The questionnaire was applied in the preoperatory and three months after. The statistical analysis expresses percentages for qualitative variables, mean ± average or standard deviation, and range by correspondence for the quantitative ones, to compare the questionnaire results, hypothetical tests for means comparison were used, with a level of statistical significance ?=0.05. Results: There was a total of 41.2 por ciento, 14 of male sex, 58.8 por ciento, 20 of female sex. There was a predominance of white skin color (66.7 por ciento), mean age of 44.8 years, initial GIQLI of 85.6 (± 20.9), quarterly GIQLI of 125.2 (± 12.4) p= 0.000. Conclusions: Video-laparoscopic Heller's esophagocardiomyotomy improves health-related quality of life of the patients with esophageal achalasia(AU)

Endoscopic versus laparoscopic treatment for choledocholithiasis: a prospective randomized controlled trial.

Background and study aims: Overall, 5 % to 15 % of patients undergoing cholecystectomy for cholelithiasis have concomitant bile duct stones, and the incidence of choledocholithiasis increases with age. There is no clear consensus on the best therapeutic approach (endoscopic versus surgical). Patients and methods: A prospective randomized controlled clinical trial was performed to compare three treatment options for patients with choledocholithiasis at the National Center for Minimally Invasive Surgery in Havana, Cuba from November 2007 to November 2011. The patients were randomized in three groups. Group I: patients who underwent intraoperative cholangiography (IOC) to confirm the choledocholithiasis followed by laparoscopic cholecystectomy (LC) associated with intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), group II: patients who underwent preoperative ERCP followed by LC during the same hospital admission and group III: patients who underwent IOC to confirm the choledocholithiasis followed by LC associated with laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE). Results: A total of 300 patients with suspected choledocholithiasis were included in the trial and were randomized. As a result, a total of 134 patients were diagnosed with the presence of choledocholithiasis and treated during the study period. There were no significant differences in success rates of ductal stone clearance, but retained stone, postoperative complications and length of hospital stay were better in group I. Conclusions: Intraoperative ERCP/ES shows a higher rate of common bile duct stones clearance, a shorter hospital stay, and lower morbidity, but further research with a larger study population is necessary to determine the additional benefits of this procedure. The results to date suggests that in appropriate patients, single-stage treatments are the best options.

Severe halitosis as presentation of epiphrenic diverticulum.

Halitosis is a common condition, whose main etiology does not respond to diseases of the gastrointestinal system. Epiphrenic diverticula are a rare cause of this manifestation, thus they are not frequent and they are usually asymptomatic. However, they may produce symptoms with inability for patient. A patient with severe halitosis is presented. In his study, an epiphrenic diverticulum is diagnosed and the laparoscopic abdominal diverticulectomy is performed with a complete resolution of symptomatology.

Miotomía de Heller laparoscópica para el tratamiento de la acalasia esofágica en el adulto mayor / Laparoscopic Heller myotomy for the treatment of e sophageal achalasia in the elderly

Introducción: la miotomía de Heller laparoscópica como tratamiento de elección en los pacientes de edades avanzadas aun es controversial para algunos autores.Objetivo: determinar la evolución clínica posoperatoria de los pacientes adultos mayores con acalasia esofágica intervenidos con miotomía de Heller laparoscópica.Métodos: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal, donde se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de acalasia esofágica a los cuales se les realizó miotomía de Heller laparoscópica en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso desde enero de 2010 hasta diciembre de 2014. Se clasificaron los pacientes en 2 grupos de edades: grupo 1 (< 60 años) y grupo 2 (≥60 años). El tiempo de evolución de los síntomas, tratamientos endoscópicos previos y el grado de dilatación del esófago fueron analizados.Resultados: la conversión y la mortalidad fueron nula en ambos grupos. La estadía hospitalaria de 1 día. Los pacientes del grupo 2 tuvieron una evolución clínica de excelente o buena a los 6 y 12 meses según la clasificación clínica posoperatoria de Vantrappen y Hellemans, un paciente clasificó en evolución desfavorable y el mismo pertenece al grupo de < 60 años.Conclusiones: la evolución clínica posoperatoria de los pacientes adultos mayores operados por acalasia esofágica reafirman que la miotomía de Heller laparoscópica es una alternativa de tratamiento de elección en este grupo de edad(AU)

Introduction: laparoscopic Heller myotomy treatment of choice in elderly patients with esophageal achalasia is still controversial for some authors.Objective: determine the postoperative clinical course of elderly patients with achalasia esophageal (EA) surgery with laparoscopic Heller myotomy.Methods: a descriptive, retrospective and longitudinal study, where the medical records of patients with diagnosis of EA to which underwent laparoscopic Heller myotomy in the National Center for Minimal Access Surgery (CNCMA) was conducted the period january 2010 to december 2014. Patients were classified into 2 age groups: group 1 (<60 years) and group 2 (≥60 years). The time evolution of symptoms, previous endoscopic treatment and the degree of dilation of the esophagus were analyzed.Results: the conversion and mortality was zero in both groups. The hospital stay was 1 day. Group 2 patients had a clinical evolution of excellent or good at 6 and 12 months depending on the postoperative clinical classification of Vantrappen and Hellemans, a patient classified in unfavorable and it belongs to the group of <60 years.Conclusions: the postoperative clinical course of elderly patients operated achalasia esophageal reaffirm that laparoscopic Heller myotomy is an alternative treatment of choice in this age group(AU)

Miotomía de Heller laparoscópica para el tratamiento de la acalasia esofágica en el adulto mayor / Laparoscopic Heller myotomy for the treatment of e sophageal achalasia in the elderly

Introducción: la miotomía de Heller laparoscópica como tratamiento de elección en los pacientes de edades avanzadas aun es controversial para algunos autores. Objetivo: determinar la evolución clínica posoperatoria de los pacientes adultos mayores con acalasia esofágica intervenidos con miotomía de Heller laparoscópica. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal, donde se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de acalasia esofágica a los cuales se les realizó miotomía de Heller laparoscópica en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso desde enero de 2010 hasta diciembre de 2014. Se clasificaron los pacientes en 2 grupos de edades: grupo 1 (< 60 años) y grupo 2 (≥60 años). El tiempo de evolución de los síntomas, tratamientos endoscópicos previos y el grado de dilatación del esófago fueron analizados. Resultados: la conversión y la mortalidad fueron nula en ambos grupos. La estadía hospitalaria de 1 día. Los pacientes del grupo 2 tuvieron una evolución clínica de excelente o buena a los 6 y 12 meses según la clasificación clínica posoperatoria de Vantrappen y Hellemans, un paciente clasificó en evolución desfavorable y el mismo pertenece al grupo de < 60 años. Conclusiones: la evolución clínica posoperatoria de los pacientes adultos mayores operados por acalasia esofágica reafirman que la miotomía de Heller laparoscópica es una alternativa de tratamiento de elección en este grupo de edad(AU)

Introduction: laparoscopic Heller myotomy treatment of choice in elderly patients with esophageal achalasia is still controversial for some authors. Objective: determine the postoperative clinical course of elderly patients with achalasia esophageal (EA) surgery with laparoscopic Heller myotomy. Methods: a descriptive, retrospective and longitudinal study, where the medical records of patients with diagnosis of EA to which underwent laparoscopic Heller myotomy in the National Center for Minimal Access Surgery (CNCMA) was conducted the period january 2010 to december 2014. Patients were classified into 2 age groups: group 1 (<60 years) and group 2 (≥60 years). The time evolution of symptoms, previous endoscopic treatment and the degree of dilation of the esophagus were analyzed. Results: the conversion and mortality was zero in both groups. The hospital stay was 1 day. Group 2 patients had a clinical evolution of excellent or good at 6 and 12 months depending on the postoperative clinical classification of Vantrappen and Hellemans, a patient classified in unfavorable and it belongs to the group of <60 years. Conclusions: the postoperative clinical course of elderly patients operated achalasia esophageal reaffirm that laparoscopic Heller myotomy is an alternative treatment of choice in this age group(AU)

Cirugía videolaparoscópica en la hernia hiatal gigante / Laparoscopic surgery for the treatment of giant hiatal hernias

Introducción: la hernia hiatal es una enfermedad adquirida y de las más frecuentes que afectan el aparato digestivo superior. El término hernia hiatal gigante se utiliza cuando el contenido de la hernia supera un tercio del estómago (30 por ciento en el tórax), o tienen un diámetro mayor de 5 cm.Objetivo: describir los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico de la hernia hiatal gigante realizado por cirugía laparoscópica en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso.Métodos: se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal, donde se incluyeron todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por hernia hiatal gigante en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso en el período comprendido entre enero de 2011 a diciembre de 2013.Resultados: la hernia tuvo un tamaño medio de 7 cm con rangos entre 6 y 15 cm. La técnica realizada con mayor frecuencia fue la herniorrafia hiatal más fundoplicatura de Nissen-Rossetti en 70 por ciento de los pacientes. Hubo 3 recidivas que requirieron reintervención y no hubo fallecidos.Conclusiones: la cirugía videolaparoscópica es la técnica de elección para el tratamiento de la hernia hiatal gigante, siempre que sea realizada por equipos quirúrgicos que tengan experiencia en procederes laparoscópicos de avanzada, lo que permite obtener resultados satisfactorios en cuanto a morbilidad y mortalidad(AU)

Introduction: hiatal hernia is an acquired disease and it is common in the upper gastrointestinal tract. The expression Giant hiatal hernia is called a hernia that exceeds one third of the stomach (30 percent in the thorax) and measures over 5cm diameter.Objective: to describe the results of the laparoscopic surgery for the treatment of giant hiatal hernias at the National Center of the Minimal Access Surgery.Methods: a retrospective, descriptive and longitudinal study was performed on patients with giant hiatal hernia and surgical treatment between January 2011 and December 2013 at the National Center for Minimal Access Surgery in Havana, Cuba.Results: the hernia size was 7 cm as average, ranging from 6 to 15 cm. The most used technique was hiatal herniorrhaphy plus Nissen-Rossetti funduplication in 70 percent of patients. There were 3 recurrences that required reoperation. No deaths were observed in this series.Conclusions: laparoscopic surgery is the best technique for the treatment of giant hiatal hernia, provided that the surgical teams have enough experience in advanced laparoscopic procedures, which can allow good results in terms of morbidity and mortality rates(AU)

Resección laparoscópica de tumor del estroma gástrico / Laparoscopic resection of a gastric stromal tumor

Los tumores estromales gastrointestinales son los tumores mesenquimales más frecuentes del tracto digestivo. La mayor prevalencia de esta enfermedad se presenta en el estómago. El tratamiento de elección es la resección del área tumoral con márgenes histológicos sin linfadenectomia. Las técnicas de mínimo acceso muestran una alternativa muy favorable para el tratamiento de los tumores estromales gastrointestinales. Existen reportes aislados en la literatura de estos tumores tratados quirúrgica y oncológicamente. Por la escasa frecuencia con que se presenta la patología y los beneficios que brinda el acceso laparoscópico para su tratamiento, hemos realizado el presente trabajo con el objetivo de describir los aspectos clínicos del diagnóstico y tratamiento de un paciente que presenta tumor de páncreas versus tumor estromal gástrico. Se realiza laparoexploración donde se constata tumor de fundus gástrico, curvatura mayor y realiza resección tumoral laparoscópica. Con evolución favorable, confirmación inmunohistoquímica de tumores estromales gastrointestinales y seguimiento oncológico(AU)

Gastrointestinal stromal tumors are the most frequent mesenchymal tumors of the digestive tract. The highest prevalence of the disease is found in the stomach. The treatment of choice is resection of the tumor area with histological borders without lymphadenectomy. The minimal access techniques represent a very favorable alternative to treat gastrointestinal stromal tumors. There are few reports in literature about surgically and oncologically treated tumors of this type. The uncommon occurrence of this pathology and the benefits of laparoscopic techniques for treatment prompted us to present this paper in order to describe the clinical aspects of diagnosis and treatment of a patient who presented with pancreas tumor vs gastric stromal tumor. A laparoscopic examination was made to confirm the presence of a gastric fundus tumor and greater curvature, so laparoscopic tumor resection was performed, with favorable evolution, immunohistochemical confirmation of gastrointestinal stromal tumors and oncological follow-up(AU)

Cirugía videolaparoscópica en la hernia hiatal gigante / Laparoscopic surgery for the treatment of giant hiatal hernias

Introducción: la hernia hiatal es una enfermedad adquirida y de las más frecuentes que afectan el aparato digestivo superior. El término hernia hiatal gigante se utiliza cuando el contenido de la hernia supera un tercio del estómago (30 por ciento en el tórax), o tienen un diámetro mayor de 5 cm. Objetivo: describir los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico de la hernia hiatal gigante realizado por cirugía laparoscópica en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. Métodos: se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal, donde se incluyeron todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por hernia hiatal gigante en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso en el período comprendido entre enero de 2011 a diciembre de 2013. Resultados: la hernia tuvo un tamaño medio de 7 cm con rangos entre 6 y 15 cm. La técnica realizada con mayor frecuencia fue la herniorrafia hiatal más fundoplicatura de Nissen-Rossetti en 70 por ciento de los pacientes. Hubo 3 recidivas que requirieron reintervención y no hubo fallecidos. Conclusiones: la cirugía videolaparoscópica es la técnica de elección para el tratamiento de la hernia hiatal gigante, siempre que sea realizada por equipos quirúrgicos que tengan experiencia en procederes laparoscópicos de avanzada, lo que permite obtener resultados satisfactorios en cuanto a morbilidad y mortalidad(AU)

Introduction: hiatal hernia is an acquired disease and it is common in the upper gastrointestinal tract. The expression Giant hiatal hernia is called a hernia that exceeds one third of the stomach (30 por ciento in the thorax) and measures over 5cm diameter. Objective: to describe the results of the laparoscopic surgery for the treatment of giant hiatal hernias at the National Center of the Minimal Access Surgery. Methods: a retrospective, descriptive and longitudinal study was performed on patients with giant hiatal hernia and surgical treatment between January 2011 and December 2013 at the National Center for Minimal Access Surgery in Havana, Cuba. Results: the hernia size was 7 cm as average, ranging from 6 to 15 cm. The most used technique was hiatal herniorrhaphy plus Nissen-Rossetti funduplication in 70 por ciento of patients. There were 3 recurrences that required reoperation. No deaths were observed in this series. Conclusions: laparoscopic surgery is the best technique for the treatment of giant hiatal hernia, provided that the surgical teams have enough experience in advanced laparoscopic procedures, which can allow good results in terms of morbidity and mortality rates(AU)

Resección laparoscópica de tumor del estroma gástrico / Laparoscopic resection of a gastric stromal tumor

Los tumores estromales gastrointestinales son los tumores mesenquimales más frecuentes del tracto digestivo. La mayor prevalencia de esta enfermedad se presenta en el estómago. El tratamiento de elección es la resección del área tumoral con márgenes histológicos sin linfadenectomia. Las técnicas de mínimo acceso muestran una alternativa muy favorable para el tratamiento de los tumores estromales gastrointestinales. Existen reportes aislados en la literatura de estos tumores tratados quirúrgica y oncológicamente. Por la escasa frecuencia con que se presenta la patología y los beneficios que brinda el acceso laparoscópico para su tratamiento, hemos realizado el presente trabajo con el objetivo de describir los aspectos clínicos del diagnóstico y tratamiento de un paciente que presenta tumor de páncreas versus tumor estromal gástrico. Se realiza laparoexploración donde se constata tumor de fundus gástrico, curvatura mayor y realiza resección tumoral laparoscópica. Con evolución favorable, confirmación inmunohistoquímica de tumores estromales gastrointestinales y seguimiento oncológico(AU)

Gastrointestinal stromal tumors are the most frequent mesenchymal tumors of the digestive tract. The highest prevalence of the disease is found in the stomach. The treatment of choice is resection of the tumor area with histological borders without lymphadenectomy. The minimal access techniques represent a very favorable alternative to treat gastrointestinal stromal tumors. There are few reports in literature about surgically and oncologically treated tumors of this type. The uncommon occurrence of this pathology and the benefits of laparoscopic techniques for treatment prompted us to present this paper in order to describe the clinical aspects of diagnosis and treatment of a patient who presented with pancreas tumor vs gastric stromal tumor. A laparoscopic examination was made to confirm the presence of a gastric fundus tumor and greater curvature, so laparoscopic tumor resection was performed, with favorable evolution, immunohistochemical confirmation of gastrointestinal stromal tumors and oncological follow-up(AU)

Índice de conversión en las resecciones laparoscópicas de colon y recto / Conversion index in the laparoscopic colorectal resections

Introducción: al comparar la poca difusión de las resecciones de colon y recto laparoscópicas con respecto a otros procederes como las coleciscistectomías, funduplicaturas, cardiomiotomías, vemos que se debe fundamentalmente a tres inconvenientes: incremento de los costos directos, complejidad técnica y dudas en cuanto a respetarse los criterios oncológicos en el caso específico del cáncer colorectal. La complejidad técnica que entraña esta cirugía determina una larga curva de aprendizaje y un elevado índice de conversión al compararlo con otros procederes. En 1995 se comenzó a realizar en el Centro Nacional de Cirugía Endoscópica las resecciones laparoscópicas de colon y recto. Objetivo: analizar los factores que se relacionan con el índice de conversión en las resecciones laparoscópicas de colon y recto. Métodos: se realizó un análisis de 660 resecciones de colon y recto llevadas a cabo en el Centro Nacional de Cirugía de mínimo acceso entre los años 1996 y 2012. Se muestran las intervenciones realizadas, tiempo quirúrgico, morbilidad, índice de conversión y las causas que lo motivaron. Resultados: el índice de conversión descendió de 16 por ciento en las primeras 50 cirugías a 4 por ciento en las ultimas 50. La morbilidad global resultó un 16 por ciento y se incrementó a un 33,3 por ciento en los casos convertidos a cirugía abierta, al igual que la mortalidad (2 por ciento / 5,4 por ciento). Conclusiones: la conversión debe ser decidida tempranamente con vistas a disminuir la morbilidad. La adecuada selección de pacientes y la experiencia del equipo quirúrgico son inversamente proporcionales al índice de conversión (AU)

Introduction: Little diffusion of the use of laparoscoipic colon and rectal resections compared to that of other surgical procedures such as cholecystectomy, funduplicature and cardiomyotomy is basically due to three disadvantages: increase of direct costs, technical complexity, and existing doubts on the oncologic criteria to be respected for in the specific case of colorectal cancer. The technical complexity of this surgery implies much training and high conversion index when comparing it with other surgical procedures. The National Center of Endoscopic Surgery began to perform laparoscopic colon and rectal surgery in 1995. Objective: To analyze the factors that relate with the conversion index in the laparoscopic colon and rectal resections. Methods:Analysis of 660 colon and rectal resections performed at the National Center of Minimal Access Surgery from 1996 through 2012. Performed operations, surgical time, morbidity, conversion index and causes were all presented in this paper. Results: The conversion index decreased from 16 percent in the first 50 surgeries to 4 percent in the last 50. Global morbidity rate was 16 percent but increased to 33.3 percent in cases converted to open surgery as it happened in mortality (2 percent to 5.4 percent). Conclusions: The decision on conversion to open surgery must be early taken with a view to decreasing morbidity rates. Adequate selection of patients and experience of the surgical team are inversely proportionate to the conversion index(AU)