Utilización de oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial en el shock cardiogénico y paro cardiorrespiratorio refractarios: experiencia inicial de 7 años en un centro de cardiología de adultos / Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Refractory Cardiogenic Shock and Cardiac Arrest: An Initial 7-Year Experience in an Adult Cardiology Center

RESUMEN Introducción: La oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO VA) es una intervención de rescate en pacientes con shock cardiogénico (SC), y paro cardiorrespiratorio (PCR) refractarios a las terapias convencionales. Objetivo: Describir las características, y resumir nuestra experiencia inicial de 7 años de pacientes que requirieron ECMO VA por SC o PCR. Material y métodos: Se realizó un estudio de cohorte unicéntrico. Se analizaron retrospectivamente los pacientes adultos consecutivos que fueron asistidos con ECMO VA por SC o PCR refractarios entre 2014 y 2020 en el ICBA Instituto Cardiovascular. Resultados: Se incluyeron 54 pacientes, (54 ± 12 años). El 36,5% presentó miocardiopatía isquémica, y el 23,1% enfermedad valvular significativa. Las indicaciones para ECMO VA fueron: poscardiotomía (43,4%), SC refractario (28,3%), y falla primaria del injerto (20,8%). La reanimación cardiopulmonar previa a la ECMO VA se realizó en el 18,5%. La canulación fue periférica en el 81,5%, el 83,3% se asistió en INTERMACS 1, y el 87% presentaba balón de contrapulsación intraaórtico. La duración de asistencia en ECMO VA fue de 5,5 días (RIC 2,8-10). La tasa de supervivencia en ECMO VA fue del 63% (37% puente a trasplante cardíaco, y 26% recuperación), y al alta del 42,6%. Las complicaciones más frecuentes fueron: sangrado (61,1%), infección (51,9%), y complicaciones tromboembólicas (46,3%). Conclusión: La ECMO VA como tratamiento del SC o PCR refractarios en nuestro centro presentó una sobrevida aceptable al alta hospitalaria. La ECMO VA es un tratamiento efectivo cuando las terapias convencionales fallan, siendo aparentemente útil y aplicable en un país donde existe acceso limitado a los dispositivos de asistencia ventricular compleja.

ABSTRACT Background: Venoarterial extra corporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) is a rescue intervention used in patients with cardiogenic shock (CS) or cardiac arrest (CA) refractory to conventional medical therapies. Objective: The aim of the present study is to describe the characteristics and summarize our 7-year experience in patients with CS or CA supported with VA-ECMO. Methods: We conducted a single-center retrospective study analyzing consecutive adult patients requiring VA-ECMO due to refractory CS or CA at ICBA, Instituto Cardiovascular between January 2014 and December 2020. Results: A total age 54 patients were included (54 ± 12 years), 36.5% presented ischemic cardiomyopathy and 23.1% significant valvular heart disease. The indications for VA-ECMO implantation were post-cardiotomy (43.4%), refractory CS (28.3%) and primary graft dysfunction (20.8%). Cardiopulmonary resuscitation before VA-ECMO occurred in 18.5% of the cases. Peripheral cannulation was performed in 81.5% of the cases, 83.3% had INTERMACS profile 1 and 87% were on intraaortic balloon pump. Duration of ventricular assistance on VA- ECMO was 5.5 days (IQR 2.8-10). Survival rate on ECMO VA was 63% (37% as a bridge to cardiac transplantation and 26% as a bridge to recovery) and survival to discharge was 42.6%. The most common complications were hemorrhage (61.1%), infections (51.9%), and thromboembolic complications (46.3%). Conclusion: In our center, VA-ECMO as a treatment for refractory CS or CA showed acceptable survival during ventricular support and on hospital discharge. It is an effective life support treatment to rescue critically ill patients when conventional therapies fail, is apparently useful and can be implemented in a country with limited resources and access to complex ventricular assist devices.

Metanálisis sobre la mortalidad hospitalaria del reemplazo valvular aórtico en pacientes con riesgo bajo e intermedio en Argentina / Single-arm Meta-analysis of Argentine Studies Reporting In-hospital Mortality After Aortic Valve Replacement in Low and Intermediate Risk Patients

RESUMEN Introducción: Actualmente, la cirugía de reemplazo valvular es la primera opción para el tratamiento de la enfermedad aórtica sintomática excepto en pacientes añosos de alto riesgo, en los cuales el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) sería una mejor alternativa. Objetivos: Considerando que se ha propuesto extender el uso de TAVI a otros grupos de bajo riesgo, el propósito de este estudio fue realizar un metanálisis de estudios de grupo único sobre mortalidad hospitalaria luego de la cirugía de reemplazo valvular aórtico en pacientes de riesgo bajo y moderado en Argentina, como punto de referencia para comparar con los resultados locales de TAVI. Métodos: Se realizó una revisión sistemática utilizando estudios observacionales identificados en MEDLINE, Embase, SCOPUS, y la biblioteca Cochrane hasta marzo de 2019. Resultados: De 80 estudios identificados a través de la búsqueda, 4 estudios observacionales consideraron mortalidad hospitalaria y complicaciones post-quirúrgicas luego del reemplazo valvular aórtico, divididos en pacientes de riesgo moderado y/o bajo de acuerdo al puntaje STS o EuroSCORE II. En 1.192 pacientes, la mortalidad fue de 3.1%. Las estimaciones ponderadas del conjunto de estudios fueron: accidente cerebrovascular postquirúrgico 1.3%, infarto de miocardio 0.4%, necesidad de marcapasos definitivo 2.7%, mediastinitis 1.4% y reoperación por sangrado 2.6%. Conclusiones: La eficacia de TAVI en pacientes de alto riesgo está produciendo la expansión de esta indicación a casos de menor riesgo, aunque dicho avance debería estar apoyado por evidencia significativa de su beneficio sobre la cirugía de reemplazo valvular. Este metanálisis de estudios de grupo único argentinos presenta la mortalidad hospitalaria y las complicaciones post-quirúrgicas luego del reemplazo valvular aórtico en pacientes de riesgo bajo e intermedio. La información actualizada de resultados de cirugía locales podría servir como punto de referencia para compararla con el desempeño de TAVI en nuestro medio.

ABSTRACT Background: Current evidence favors surgical valve replacement to treat symptomatic aortic disease, except in elderly patients at increased risk for surgery, in whom transcatheter aortic valve implantation (TAVI) may be eligible. Objectives: Considering that the use of TAVI has been proposed to be extended to other groups at lower risk, the purpose of this study was to perform a single-arm meta-analysis of local studies reporting in-hospital mortality after surgical aortic valve replacement in low and intermediate risk patients in Argentina, as a benchmark for comparing with local TAVI outcomes. Methods: A systematic review search strategy was performed using controlled trials and observational studies identified in MEDLINE, Embase, SCOPUS, and the Cochrane library to March 2019. Results: Among 80 studies identified through the search, 4 observational articles reported in-hospital mortality and postoperative complications after aortic valve replacement, divided into intermediate and/or low risk patients according to the STS score or the EuroSCORE II. In 1,192 patients, in-hospital mortality was 3.1%. Weighted pooled estimates were: postoperative stroke1.3%, myocardial infarction 0.4%, need for definite pacemaker 2.7%, mediastinitis 1.4%, and reoperation for bleeding 2.6%. Conclusions: The proven efficacy of TAVI in high-risk patients is leading to the expansion of its indications toward lower-risk cases; but this shift should be supported by meaningful evidence of its benefit over surgical valve replacement. This single-arm meta-analysis of Argentine studies presents in-hospital mortality and postoperative complications after aortic valve replacement in low and intermediate risk patients. The updated information on local results of surgery could serve as a benchmark for comparing with TAVI performance in our setting.

Aneurisma de aorta ascendente: ¿cuál es el riesgo de reemplazar la raíz? / Ascending Aorta Aneurysm: What is the Risk of Replacing the Aortic Root?

RESUMEN Introducción: El riesgo-beneficio del reemplazo de los senos de Valsalva con el consiguiente reimplante coronario frente a la alternativa de mantenerlos, cuando hay dilataciones moderadas de la raíz, es un tópico que se debe definir. Objetivo: Analizar la morbimortalidad posoperatoria y a largo plazo en pacientes sometidos a reemplazo de la raíz aórtica comparados con aquellos en los que se han respetado los senos de Valsalva. Material y métodos: Entre 2002 y 2016, a 426 pacientes se les realizó reemplazo de aorta ascendente. Tras excluir de esa población las cirugías de urgencia, las aortopatías genéticas (excepto bicúspide), las reoperaciones y las cirugías del arco, se conformó una población de 259 pacientes. En 99 de ellos (38,2%) se reemplazó la aorta ascendente conservando la raíz; estos pacientes fueron comparados con los 160 (61,8%) pacientes restantes, en quienes se reemplazaron los senos de Valsalva. Resultados: El grupo en el que se preservó la raíz fue más añoso, con más mujeres, con un Euroscore mayor, con mayor incidencia de válvula bicúspide y enfermedad coronaria. El tiempo de circulación extracorpórea fue mayor en el grupo en el que se reemplazó la raíz. La mortalidad hospitalaria no fue diferente (1% para la conservación de raíz vs. 3,1% para el reemplazo de los senos de Valsalva (p = 0,272). En el análisis multivariado, el tiempo de circulación extracorpórea fue predictor de mortalidad posoperatoria. La sobrevida a 8 años no mostró diferencias significativas entre grupos. En el seguimiento, ningún paciente requirió reoperación debido a complicaciones de la aorta. En el análisis multivariado, la edad y la presencia de enfermedad valvular mitral fueron predictores de mortalidad alejada. Conclusión: El reemplazo de la aorta ascendente, ya sea reemplazando la raíz o respetando los senos de Valsalva, es una cirugía segura, con baja morbimortalidad hospitalaria. A largo plazo, la preservación de los senos de Valsalva no se asocia con más eventos ni con mayor mortalidad.

ABSTRACT Background: In mildly dilated aortic root, the cost-benefit of replacing of the sinuses of Valsalva with reimplantation of the coronary arteries or preserving them is still a matter of debate. Objective: The goal of this study was to analyze the postoperative and long-term morbidity and mortality of patients undergo-ing aortic root replacement versus aortic root surgery with sinuses of Valsalva preservation. Methods: Between 2002 and 2016, 426 patients underwent replacement of the ascending aorta. After excluding patients under-going urgent procedures, genetic aortic diseases (except for bicuspid aortic valve), reoperations and surgery of the aortic arch, the cohort was made up of 259 patients. In 99 of them (38.2%) the ascending aorta was replaced, preserving the aortic root; these patients were compared with the remaining 160 (61.8%) patients who underwent replacement of the sinuses of Valsalva. Results: Patients undergoing preservation of the aortic root were older, had higher percentage of female sex, higher EuroSCORE and with greater incidence of bicuspid aortic valve and coronary artery disease. Cardiopulmonary bypass time was longer in the group undergoing aortic root replacement. There were no significant differences in in-hospital mortality between both groups (1% in the group with preservation of the aortic root vs. 3.1% for replacement of the sinuses of Valsalva, p=0.272). Multivariate analysis showed that cardiopulmonary bypass was a predictor of in-hospital mortality. Survival at 8 years was similar in both groups. There were no new operations due to complications in the aorta during follow-up. At multivariate analysis, age and mitral valve disease were identified as predictors of long-term mortality. Conclusion: Replacement of the ascending aorta, either replacing the aortic root or preserving the sinuses of Valsalva, is a safe procedure, with low in-hospital mortality. Preservation of the sinuses of Valsalva is not associated with greater rate of events or mortality at the long-term.

Cirugía coronaria con doble arteria mamaria interna: efecto en sobrevida a largo plazo / Coronary Artery Bypass Graft Surgery with Double Internal Mammary Artery: Effect on Long-Term Survival

Introducción: El uso de la arteria mamaria interna (AMI) izquierda en la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) se asocia con mejor sobrevida alejada libre de eventos cardíacos tardíos; asimismo, el empleo de la AMI derecha como complemento de la izquierda ha mostrado resultados favorables. Sin embargo, aún no queda claro si la revascularización con doble AMI es una mejor opción para los pacientes a largo plazo. Objetivo: Analizar la sobrevida a largo plazo de pacientes con CRM con doble arteria mamaria interna (2AMI) en comparación con pacientes con una AMI (1AMI) en la enfermedad de múltiples vasos. Material y métodos: Se revisaron CRM consecutivas realizadas entre 1996 y 2014 de pacientes con 2AMI (n = 2.098) y con 1AMI (n = 1.659). Se comparó la sobrevida a largo plazo entre los grupos en forma global y entre 485 pares de pacientes ajustados por un puntaje de riesgo. Se generaron modelos de riesgos proporcionales de Cox. Resultados: Los pacientes con 2AMI eran más jóvenes (63,7 ± 9,1 años 2AMI vs. 65,0 ± 9,9 años 1AMI; p < 0,0001). La mortalidad hospitalaria global fue menor en el grupo 2AMI (1,2% 2AMI vs. 4,4% 1AMI; p < 0,0001). A los 10 años, la sobrevida no ajustada fue superior en el grupo 2AMI (82,6% ± 1,8% 2AMI vs. 76,1% ± 1,3% 1AMI; p = 0,001). El análisis de regresión logística de Cox en el grupo global demostró mayor sobrevida en los pacientes con 2AMI (HR 0,71, IC 95% 0,58-0,87; p < 0,001). En el análisis ajustado por puntaje de riesgo, la mortalidad hospitalaria fue similar en ambos grupos (1,6% 2AMI vs. 2,9% 1AMI; p = 0,196). La sobrevida alejada a los 10 años fue significativamente superior en el grupo de pacientes con 2AMI que en el grupo con 1AMI (81,0% ± 4,1% vs. 71,8% ± 2,5%, respectivamente; p = 0,039). Conclusión: Los pacientes con CRM y 2AMI presentaron mejor sobrevida alejada que los pacientes con 1AMI más otro tipo de conducto.

Background: Utilization of the left internal mammary artery (IMA) in coronary artery bypass graft surgery (CABG) is associated with long-term survival free from late cardiac events; moreover, use of the right IMA as a complement of the left artery has shown favorable results. However, it is not yet clear whether double IMA revascularization is a better long-term option. Objective: The aim of this work was to analyze long-term survival of patients with multi-vessel disease undergoing double IMA (2IMA) compared with single IMA (1IMA) CABG. Methods: Consecutive 2IMA (n=2,098) and 1IMA (n=1,659) CABG surgeries performed between 1996 and 2014 were reviewed, comparing overall long-term survival between groups and between 485 pairs of patients matched by propensity score. Cox proportional hazard models were generated. Results: Patients with 2IMA CABG were younger (2IMA: 63.7±9.1 years vs. 1IMA: 65.0±9.9 years; p<0.0001). Overall in­hospital mortality was lower in the 2IMA group (2IMA: 1.2% vs. 1IMA: 4.4%; p<0.0001). At 10 years, unadjusted survival was higher in the 2IMA group (2IMA: 82.6%±1.8% vs. 1IMA: 76.1%±1.3%; p=0.001). Overall Cox logistic regression analysis showed higher survival in patients with 2IMA CABG (HR 0.71, 95% CI 0.58-0.87; p<0.001). In the propensity score adjusted analysis, in-hospital mortality was similar in both groups (2IMA: 1.6% vs. 1IMA: 2.9%; p=0.196), but the 2IMA group still had higher long-term survival at 10 years (2IMA: 81.0%±4.1% vs. 1IMA: 71.8%±2.5%; p=0.039). Conclusion: Patients with 2IMA CABG evidenced better long-term survival than patients with 1IMA plus another type of conduit.

Resultados a largo plazo de la plástica mitral en enfermedad degenerativa: prolapso posterior versus anterior o bivalvar / Long-Term Outcomes of Mitral Valve Repair in Degenerative Valve Disease: Comparison Between Posterior and Anterior or Bileaflet Mitral Valve Prolapse

Objetivo: Comparar la evolución clínica y ecocardiográfica de la plástica mitral secundaria a insuficiencia mitral degenerativa en pacientes con prolapso de la valva posterior versus prolapso anterior o bivalvar. Material y métodos: Entre abril de 1997 y julio de 2013 fueron intervenidos 255 pacientes por insuficiencia mitral moderada/ grave degenerativa. De ellos, 175 tenían compromiso de la valva posterior exclusivamente (Grupo 1) y 80 de la valva anterior 0 bivalvar (Grupo 2). No hubo diferencias en edad ni predominio de sexo entre los grupos. El seguimiento clínico se completó en el 95% de los casos con un promedio de 5,6 ± 3,8 años y el ecocardiográfico en el 77% con un promedio de 4,8 ± 3,7 años. Resultados: El éxito del procedimiento se alcanzó en el 87% de los casos (33 conversiones intraoperatorias a reemplazo valvular) (Grupo 1: 98% vs. Grupo 2: 62,5%; p < 0,01). La mortalidad hospitalaria global fue del 2,3% (6/255). La sobrevida a los 10 años fue del 92,0 ± 2,1% (Grupo 1: 94,4% ± 2,2% vs. Grupo 2: 86,3 ± 5,1%; p = 0,036). La libertad de reoperación a 10 años de seguimiento fue del 95,6 ± 1,6% (Grupo 1: 97,1 ± 1,4% vs. Grupo 2: 89,7 ± 5,0%; p = 0,035). La libertad de insuficiencia mitral moderada/grave en el ecocardiograma a los 10 años fue del 79,0 ± 4,4% (Grupo 1: 80,8 ± 4,8% vs. Grupo 2: 71,9 ± 9,6%; p = 0,14). El 91,2% de los pacientes se encontraban libres de síntomas a los 10 años (92% Grupo 1 vs. 89,3% Grupo 2; p = 0,5). Conclusiones: Los pacientes con plástica mitral secundaria a enfermedad degenerativa de la valva posterior tuvieron mayor sobrevida y una incidencia menor de reoperación en el seguimiento alejado. No hubo diferencias en libertad de insuficiencia mitral moderada/grave entre ambos grupos a 10 años de seguimiento.(AU)

Objective: The aim of this study is to compare the clinical and echocardiographic outcome of mitral valve repair secondary to degenerative mitral valve regurgitation in patients with posterior versus anterior or bileaflet mitral valve prolapse. Methods: Between April 1997 and July 2013, 255 patients underwent surgery for moderate to severe degenerative mitral valve regurgitation: 175 had posterior mitral valve prolapse (Group 1) and 80 had anterior or bileaflet mitral valve prolapse (Group 2). There were no differences in age or sex between the groups. Clinical follow-up was completed in 95% of the cases with a mean follow-up period of 5.6 ± 3.8 years and 77% completed echocardiographic follow-up with a mean of 4.8 ± 3.7 years. Results: The procedure was successful in 87% of cases (33 intraoperative conversions to mitral valve replacement) (Group 1: 98% vs. Group 2: 62.5%; p < 0.01). Overall in-hospital mortality was 2.3% (6/255), and 10-year survival was 92.0 ± 2.1% (Group 1: 94.4% ± 2.2% vs. Group 2: 86.3 ± 5.1%; p = 0.036). At 10-year follow-up, 95.6 ± 1.6% of patients were free from reoperation (Group 1: 97.1 ± 1.4% vs. Group 2: 89.7 ± 5.0%; p = 0.035), 79.0 ± 4.4% remained free from moderate to severe mitral regurgitation (Group 1: 80.8 ± 4.8% vs. Group 2: 71.9 ± 9.6%; p = 0.14) and 91.2% were asymptomatic (92% Group 1 vs. 89.3% Group 2; p = 0.5). Conclusions: Patients undergoing mitral valve repair secondary to degenerative posterior mitral valve prolapse had higher survival and lower incidence or reoperation in the long-term follow-up. There were no differences in freedom from moderate to severe mitral regurgitation between both groups at 10-year follow-up.(AU)

Resultados a largo plazo de la plástica mitral en enfermedad degenerativa: prolapso posterior versus anterior o bivalvar / Long-Term Outcomes of Mitral Valve Repair in Degenerative Valve Disease: Comparison Between Posterior and Anterior or Bileaflet Mitral Valve Prolapse

Objetivo: Comparar la evolución clínica y ecocardiográfica de la plástica mitral secundaria a insuficiencia mitral degenerativa en pacientes con prolapso de la valva posterior versus prolapso anterior o bivalvar. Material y métodos: Entre abril de 1997 y julio de 2013 fueron intervenidos 255 pacientes por insuficiencia mitral moderada/ grave degenerativa. De ellos, 175 tenían compromiso de la valva posterior exclusivamente (Grupo 1) y 80 de la valva anterior 0 bivalvar (Grupo 2). No hubo diferencias en edad ni predominio de sexo entre los grupos. El seguimiento clínico se completó en el 95% de los casos con un promedio de 5,6 ± 3,8 años y el ecocardiográfico en el 77% con un promedio de 4,8 ± 3,7 años. Resultados: El éxito del procedimiento se alcanzó en el 87% de los casos (33 conversiones intraoperatorias a reemplazo valvular) (Grupo 1: 98% vs. Grupo 2: 62,5%; p < 0,01). La mortalidad hospitalaria global fue del 2,3% (6/255). La sobrevida a los 10 años fue del 92,0 ± 2,1% (Grupo 1: 94,4% ± 2,2% vs. Grupo 2: 86,3 ± 5,1%; p = 0,036). La libertad de reoperación a 10 años de seguimiento fue del 95,6 ± 1,6% (Grupo 1: 97,1 ± 1,4% vs. Grupo 2: 89,7 ± 5,0%; p = 0,035). La libertad de insuficiencia mitral moderada/grave en el ecocardiograma a los 10 años fue del 79,0 ± 4,4% (Grupo 1: 80,8 ± 4,8% vs. Grupo 2: 71,9 ± 9,6%; p = 0,14). El 91,2% de los pacientes se encontraban libres de síntomas a los 10 años (92% Grupo 1 vs. 89,3% Grupo 2; p = 0,5). Conclusiones: Los pacientes con plástica mitral secundaria a enfermedad degenerativa de la valva posterior tuvieron mayor sobrevida y una incidencia menor de reoperación en el seguimiento alejado. No hubo diferencias en libertad de insuficiencia mitral moderada/grave entre ambos grupos a 10 años de seguimiento.

Objective: The aim of this study is to compare the clinical and echocardiographic outcome of mitral valve repair secondary to degenerative mitral valve regurgitation in patients with posterior versus anterior or bileaflet mitral valve prolapse. Methods: Between April 1997 and July 2013, 255 patients underwent surgery for moderate to severe degenerative mitral valve regurgitation: 175 had posterior mitral valve prolapse (Group 1) and 80 had anterior or bileaflet mitral valve prolapse (Group 2). There were no differences in age or sex between the groups. Clinical follow-up was completed in 95% of the cases with a mean follow-up period of 5.6 ± 3.8 years and 77% completed echocardiographic follow-up with a mean of 4.8 ± 3.7 years. Results: The procedure was successful in 87% of cases (33 intraoperative conversions to mitral valve replacement) (Group 1: 98% vs. Group 2: 62.5%; p < 0.01). Overall in-hospital mortality was 2.3% (6/255), and 10-year survival was 92.0 ± 2.1% (Group 1: 94.4% ± 2.2% vs. Group 2: 86.3 ± 5.1%; p = 0.036). At 10-year follow-up, 95.6 ± 1.6% of patients were free from reoperation (Group 1: 97.1 ± 1.4% vs. Group 2: 89.7 ± 5.0%; p = 0.035), 79.0 ± 4.4% remained free from moderate to severe mitral regurgitation (Group 1: 80.8 ± 4.8% vs. Group 2: 71.9 ± 9.6%; p = 0.14) and 91.2% were asymptomatic (92% Group 1 vs. 89.3% Group 2; p = 0.5). Conclusions: Patients undergoing mitral valve repair secondary to degenerative posterior mitral valve prolapse had higher survival and lower incidence or reoperation in the long-term follow-up. There were no differences in freedom from moderate to severe mitral regurgitation between both groups at 10-year follow-up.

Immediate extubation after off-pump coronary artery bypass graft surgery in 1,196 consecutive patients: feasibility, safety and predictors of when not to attempt it.

OBJECTIVE: The purpose of this study was to evaluate the feasibility and safety of immediate extubation (ultrafast-track anesthesia [UFTA]) in the operating room, and the predictors of when not to attempt it in patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery (OPCAB). DESIGN: Case series. SETTING: A private hospital. PARTICIPANTS: One thousand one hundred ninety-six patients undergoing OPCAB surgery, representing 4 years of a single anesthesia service's practice (3 anesthesiologists), were evaluated for immediate extubation. All patients were considered amenable to immediate extubation if specific criteria were met. INTERVENTION: Patients received general anesthesia (UFTA protocol) and underwent off-pump coronary artery bypass graft surgery. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: One thousand sixty-five patients (89%) met extubation criteria and were extubated successfully in the operating room. By multivariate analysis, the following independent predictors of avoiding immediate extubation were identified: reoperation (odds ratio [OR] = 3.9, p < 0.001), pre-existing renal disease (OR = 3.1, p < 0.0001), diabetes (OR = 1.7, p < 0.007), preoperative intra-aortic balloon pump placement (OR = 7.4, p < 0.0001), and total surgical time (OR = 3.7, p < 0.0001). Patients who met extubation criteria had lower in-hospital reintubation (2.5% v 16%, p < 0.001), myocardial infarction (1.03% v 4.58%, p = 0.001), renal insufficiency (2.2% v 7.63%, p < 0.001), stroke (0.4% v 2.29%, p = 0.032), and mortality rates (1.2% v 10.7%, p < 0.001) than patients who did not. CONCLUSIONS: UFTA is feasible and safe in most patients undergoing OPCAB surgery. Baseline and intraoperative data predicted when immediate extubation should not be attempted.

¿La gravedad de los síntomas preoperatorios es predictora de riesgo en la cirugía de la insuficiencia mitral? / Does the Severity of Preoperative Symptoms Predict Operative Risk in Mitral Regurgitation?

Introducción Los pacientes que padecen insuficiencia mitral grave degenerativa (IMGD) son derivados a cirugía con diferentes presentaciones clínicas, desde asintomáticos con función ventricular conservada hasta pacientes en clase funcional IV y disfunción ventricular. A pesar de que existen guías que ayudan a conocer el momento oportuno para indicar la cirugía de la valvulopatía mitral, la realidad a veces dista de lo ideal y define la práctica diaria. Objetivos Analizar el impacto de la clase funcional (CF) preoperatoria en la evolución intrahospitalaria y en el seguimiento alejado de los pacientes operados por IMGD. Material y métodos Se analizaron retrospectivamente 254 pacientes consecutivos operados por IMGD entre julio de 1997 y julio de 2007 y se dividieron en dos grupos según la CF NYHA preoperatoria para disnea. El grupo 1 estuvo conformado por 87 pacientes en CF I-II y el grupo 2 por 167 pacientes en CF III-IV. Resultados Los pacientes del grupo 1 tuvieron mayor posibilidad de reparación valvular (56,3% versus 37,7%; p = 0,005) y menos revascularización miocárdica asociada (10,3% versus 27,5%; p = 0,002). En el posoperatorio, el grupo 2 tuvo mayor morbimortalidad (27,5% versus 13,7%; p = 0,01) y mayor mortalidad hospitalaria (9,5% versus 2,3%; p = 0,03). La sobrevida actuarial global fue del 92,9% a los 10 años con una mediana de seguimiento de 1.182 días/paciente. En el seguimiento alejado, el grupo 1 tuvo mayor libertad de eventos asociados (mortalidad y reinternación) que el grupo 2 (HR 3,3; p = 0,01, IC 95% 1,27-8,99). El grado de disnea preoperatoria fue un predictor independiente de mala evolución en el análisis multivariado. El subanálisis de pacientes sin enfermedad coronaria demostró también que la gravedad de la disnea preoperatoria es un predictor independiente de morbimortalidad hospitalaria y alejada. Conclusión La disnea CF III-IV preoperatoria en los pacientes con IMGD se asocia con peor evolución intrahospitalaria y alejada.

Background Patients with severe degenerative mitral regurgitation (SDMR) referred to surgery present diverse clinical presentations; while some patients are asymptomatic with preserved ventricular function, others have functional class IV dyspnea and systolic dysfunction. Current guidelines are helpful to recognize timing of mitral valve surgery; however, reality is sometimes far from ideal and defines daily practice. Objective To analyze the impact of preoperative functional class (FC) on in-hospital and on long-term outcomes of patients undergoing surgery for SDMR. Material and Methods We conducted a retrospective analysis of 254 consecutive patients who underwent surgery due to SDMR between July 1997 and July 2007. Patients were divided into two groups according to their NYHA FC for dyspnea. Group 1 included 87 patients in FC I-II and group 2 included 167 patients in FC III-IV. Results Patients in group 1 were more likely to undergo mitral valve repair (56.3% versus 37.7%; p=0.005); conversely, associated myocardial revascularization was less frequent (10.3% versus 27.5%; p=0.002). During postoperative, patients in group 2 presented greater morbidity and mortality rates (27.5% versus 13.7%; p=0.01) and greater in-hospital mortality (9.5% versus 2.3%; p=0.03). Global actuarial survival at 10 years was 92.9% with a median follow-up of 1,182 days/ patient. During long-term follow-up, more patients in group 1 were free of associated events (mortality and readmission) than subjects in group 2 (HR 3.3; p=0.01, 95% CI 1.27-8.99). The degree of preoperative dyspnea was an independent predictor of adverse outcomes in multivariate analysis. The sub-analysis of patients without coronary artery disease also demonstrated that the severity of preoperative dyspnea is an independent predictor of in-hospital and long-term morbidity and mortality. Conclusion In patients with SDMR, preoperative FC III-IV dyspnea is associated with worse outcomes during hospitalization and long-term follow-up.

Impact of preoperative clopidogrel in off pump coronary artery bypass surgery: a propensity score analysis.

OBJECTIVE: The aim of our study was to evaluate the impact of recent clopidrogel use before off-pump coronary artery bypass grafting on the postoperative risk of bleeding. METHODS: During the period January 2003 to December 2006, 1104 consecutive patients underwent off-pump coronary artery bypass grafting. Patients were divided into two groups according to the recent use of clopidrogel (within 7 days). We performed a propensity score to further adjust for differences between the patients with and without recent use of clopidrogel. RESULTS: Mean age was 64 +/- 14 years and 87% were male. The clopidrogel group had a greater incidence of patients in unstable condition, requiring emergency coronary bypass grafting, and with a high EuroSCORE. Propensity score analysis selected 88 patients with and 176 without recent use of clopidrogel. By propensity score, the clopidrogel group had higher requirements for fresh frozen plasma units (18.1% vs 8.5%; P = .02), reoperation owing to bleeding (5.6% vs 0.5%; P = .009), and higher need for postoperative mechanical ventilation (4% vs 10%; P = .04), whereas mortality and length of stay were similar between groups. CONCLUSION: Recent use of clopidogrel before off-pump coronary artery bypass grafting is associated with greater risk for bleeding with similar mortality rate.

Reemplazo valvular aórtico biológico: Seguimiento a largo plazo y predictores de mortalidad, reinternación y reintervención / Biological Aortic Valve Replacement: Long-Term Follow- Up and Predictors of Mortality, Rehospitalization and Reintervention

Introducción El reemplazo valvular aórtico es el procedimiento convencional en la enfermedad valvular y el modelo protésico que se ha de implantar resulta una decisión compleja. Nuevos modelos biológicos, cuyo especial tratamiento reduce el deterioro estructural alejado, han alentado su uso, aun en poblaciones jóvenes. Objetivo Evaluar la sobrevida alejada del recambio valvular aórtico biológico, la calidad de vida, las tasas de reinternación y reintervención, así como identificar predictores para tales eventos. Material y métodos Se analizó una población sometida a cirugía aórtica aislada o combinada con revascularización, con modelos biológicos, entre junio de 1996 y diciembre de 2005. Excluidos los fallecidos a los 30 días, se analizaron 256 pacientes, con un seguimiento del 94,2% a 1.158 días. Resultados La sobrevida global fue del 94,8%, 88,6%, 85% y 82,4% a 1, 3, 5 y 7 años; sobrevida libre la mortalidad cardíaca, fue del 97,2%, 94,6%, 91,2% y 89,4%, respectivamente. La sobrevida libre de reinternación fue del 86%, 75,7%, 70,6% y 65,9% para igual período. La sobrevida libre de reintervención fue del 97,4%, 95,2%, 92,1% y 92,1% a 1, 3, 5 y 7 años. Fueron predictores para mortalidad el ritmo no sinusal (OR 3,4; p = 0,012) y para reinternación la enfermedad carotídea (OR 7,6; p = 0,002), la EPOC (OR 7; p = 0,004) y el sexo masculino (OR 2,18; p = 0,039). La baja incidencia de reintervenciones no permitieron identificar predictores. Conclusiones La sobrevida alejada es aceptable para el grupo etario y el ritmo no sinusal es el único predictor de mortalidad identificado. La tasa de reinternación al primer año es elevada y el sexo masculino, la estenosis carotídea y los antecedentes respiratorios y cerebrovasculares, así como la prioridad no electiva, son sus predictores. La tasa de reintervención al seguimiento es baja y alienta la utilización de este tipo de prótesis.

Background Aortic valve replacement is the conventional procedure in aortic valve disease; nevertheless, choosing the most suitable model of prosthesis is a complex decision. The use of novel biological models specially treated to reduce long-term structural deterioration has been encouraged, even in young populations. Objective To assess long-term survival of biological valve replacement, quality of life, rates of readmission and reintervention and to identify predictors of those events. We analyzed a population of patients who had undergone aortic valve replacement with bioprosthesis, alone or combined with revasculatization, between June 1996 and December 2005. Excluding those who were dead within 30 days after surgery, 256 patients were included, and 94.2% completed follow-up at 1158 days. Results Overall survival was 94.8%, 88.6%, 85% and 82.4% at 1, 3, 5 and 7 years, respectively; and 97.2%, 94.6%, 91.2% and 89.4%, respectively, excluding cardiovascular deaths. Freedom from readmission was 86%, 75.7%, 70.6% and 65.9% for the same period. Freedom from reintervention CABG or new valve replacement was 97.4%, 95.2%, 92.1% and 92.1% at 1, 3, 5 and 7 years. Non-sinus rhythm was identified as a predictor for mortality (OR 3.4; p = 0.012) and carotid disease (OR 7.6; p = 0.002), COPD (OR 7; p = 0,004 and male gender (OR 2.18; p = 0.039) were recognized as predictors for readmission. Predictors for reintervention were not identified due to the low incidence of this endpoint. Conclusions Long-term survival is acceptable for the age group and nonsinus rhythm, the only predictor of mortality identified. Readmission rate at one year is high and male gender, carotid stenosis, history of respiratory and cerebrovascular diseases, and non-elective surgery are predictors for this outcome. Reintervention rate during follow-up is low, encouraging the indication of this type of prosthesis.

Predictores de riesgo en cirugía coronaria sin circulación extracorpórea: análisis de 1000 pacientes / Predictors of risk in off-pump coronary surgery: analysis of 1000 patients

Objetivo: Analizar los resultados posoperatorios e identificar predictores de morbimortalidad a los 30días en la cirugía de revascularización coronaria (CRM) sin circulación extracorpórea (CEC). Material y métodos:Se incluyeron en el estudio 1.000 pacientes consecutivos operados entre enero de 1997 y agosto de 2005, a quienes se les efectuó CRM sin CEC únicamente. Resultados: El 86 por ciento eran hombres, con edad promedio de 64,7 ± 15,7 años. El 27 por ciento era mayor de 70 años. La mortalidad global fue del 3,3 por ciento (CRM electiva, del 1,8 por ciento; no electiva, del 6 por ciento; p < 0,001). La mortalidad según Euroscore fue la siguiente: riesgo bajo 1,42 por ciento, medio 2,5 por ciento y alto 8,04 por ciento (p < 0,001). En el análisis multivariado resultaron predictores independientes para mortalidadhospitalaria la edad (OR 1,01, p = 0,013, IC 95 por ciento 1,00-1,03), la CRM previa (OR 3,87, p = 0,01, IC 95 por ciento 1,33-11,28), la angina inestable (OR 4,97, p = 0,01, IC 95 por ciento 1,41-17,48), la cirugía no electiva (OR 2,36, p = 0,02, IC 95 por ciento 1,09-5,09), la conversión a cirugía con CEC (OR 5,91, p = 0,01, IC 95 por ciento 1,43-24,45). Las complicaciones mayores ocurrieron en el 5,4 por ciento de los pacientes. Se identificaron como predictores independientes para morbilidad la conversióna CRM con CEC (OR 15,96, p < 0,001, IC 95 por ciento 5,24-48,53), la angina inestable (OR 3,01, p = 0,01, IC 95 por ciento 1,30-7,03) y la presencia de mayor enfermedad coronaria (OR 1,39, p = 0,04, IC 95 por ciento 1-1,9). Conclusiones: La CRM sin CEC presentó una incidencia baja de morbimortalidad posoperatoria. La presencia de angina inestable, cirugía no electiva, conversión a cirugía con CEC, CRM previa y la edad se identificaron como predictores de mortalidad. La presencia de mayor enfermedad coronaria, la conversión a cirugía con CEC y la angina inestable resultaron predictores de morbilidad posoperatoria. (AU)

Predictores de riesgo en cirugía coronaria sin circulación extracorpórea: análisis de 1000 pacientes / Predictors of risk in off-pump coronary surgery: analysis of 1000 patients

Objetivo: Analizar los resultados posoperatorios e identificar predictores de morbimortalidad a los 30días en la cirugía de revascularización coronaria (CRM) sin circulación extracorpórea (CEC). Material y métodos:Se incluyeron en el estudio 1.000 pacientes consecutivos operados entre enero de 1997 y agosto de 2005, a quienes se les efectuó CRM sin CEC únicamente. Resultados: El 86 por ciento eran hombres, con edad promedio de 64,7 ± 15,7 años. El 27 por ciento era mayor de 70 años. La mortalidad global fue del 3,3 por ciento (CRM electiva, del 1,8 por ciento; no electiva, del 6 por ciento; p < 0,001). La mortalidad según Euroscore fue la siguiente: riesgo bajo 1,42 por ciento, medio 2,5 por ciento y alto 8,04 por ciento (p < 0,001). En el análisis multivariado resultaron predictores independientes para mortalidadhospitalaria la edad (OR 1,01, p = 0,013, IC 95 por ciento 1,00-1,03), la CRM previa (OR 3,87, p = 0,01, IC 95 por ciento 1,33-11,28), la angina inestable (OR 4,97, p = 0,01, IC 95 por ciento 1,41-17,48), la cirugía no electiva (OR 2,36, p = 0,02, IC 95 por ciento 1,09-5,09), la conversión a cirugía con CEC (OR 5,91, p = 0,01, IC 95 por ciento 1,43-24,45). Las complicaciones mayores ocurrieron en el 5,4 por ciento de los pacientes. Se identificaron como predictores independientes para morbilidad la conversióna CRM con CEC (OR 15,96, p < 0,001, IC 95 por ciento 5,24-48,53), la angina inestable (OR 3,01, p = 0,01, IC 95 por ciento 1,30-7,03) y la presencia de mayor enfermedad coronaria (OR 1,39, p = 0,04, IC 95 por ciento 1-1,9). Conclusiones: La CRM sin CEC presentó una incidencia baja de morbimortalidad posoperatoria. La presencia de angina inestable, cirugía no electiva, conversión a cirugía con CEC, CRM previa y la edad se identificaron como predictores de mortalidad. La presencia de mayor enfermedad coronaria, la conversión a cirugía con CEC y la angina inestable resultaron predictores de morbilidad posoperatoria.

Seudoaneurisma de la aorta ascendente luego de reemplazo valvular aórtico: una emergencia quirúrgica / Pseudoaneurism of the ascending aorta after aortic valve replacement: a surgical emergency

La presencia de un seudoaneurisma de la aorta ascendente es una patología infrecuente que requiere resolución quirúrgica de alta complejidad. El tratamiento quirúrgico es imperioso, ya que su evolución natural es la expansión progresiva y la rotura, la compresión y la erosión de las estructuras adyacentes, la sobreinfección y la embolia. Se presenta un paciente varón de 46 años que en el posoperatorio alejado de reemplazo valvular aórtico aislado presenta un seudoaneurisma gigante de la aorta ascendente infectado por Staphylococcus aureus, sintomático, y que requiere resolución quirúrgica.