Fechamento percutâneo do refluxo paraprotético: análise clínica e ecocardiográfica em pacientes de alto risco cirúrgico - resultados e desafios / Percutaneous closure of paraprosthetic regurgitation: clinical and echocardiographic analysis in high surgical risk patients - results and challenges

INTRODUÇÃO O refluxo paraprotético (RPP) é uma complicação que afeta entre 1,9% e 17% dos pacientes submetidos à troca da valva mitral e em menor proporção, entre 2% e 12% dos casos de troca da valva aórtica, sendo mais comum em pacientes que recebem próteses mecânicas. Os pacientes que cursam com regurgitação importante, insuficiência cardíaca (IC) e anemia hemolítica, refratários ao tratamento clínico têm indicação de correção do defeito por tratamento cirúrgico ou percutâneo. OBJETIVO O objetivo do estudo é avaliar a evolução clínica e ecocardiográfica dos pacientes portadores de RPP sintomáticos, de elevado risco cirúrgico, submetidos a fechamento percutâneo. MÉTODOS Estudo prospectivo e observacional em hospital terciário, que incluiu pacientes com RPP mitral ou aórtico sintomáticos, com repercussão clínica, (IC ou hemólise) submetidos a fechamento percutâneo entre junho 2014 e abril 2024. RESULTADOS Foram incluídos 25 pacientes, média das idades 62,8±10,5 anos, 53% dos pacientes eram mulheres. O número de cirurgias prévias variou de 1 a 4, com média de 2,38±1,07 cirurgias por paciente. A maioria apresentava um único orifício regurgitante (17 pacientes). Seis pacientes tinham prótese biológica (4 mitrais e 2 aórticos) e 19 prótese mecânica (15 mitrais, 6 mitro-aórticos e 4 aórticos). A indicação da oclusão do RPP foi predominantemente por IC. O dispositivo utilizado foi Amplatzer Vascular Plug, o número de plugs variou de 1 a 4 (média de plugs utilizados foi de 1,6±0,91 por paciente). A via de acesso percutâneo foi a femoral em 22 dos procedimentos e transapical em 3. Foi possível implantar o plug em 20 pacientes (80%). Dentro desta amostra, 12 ficaram com RPP residual discreto ou ausente, enquanto 8 continuaram com RPP moderado a importante, dos quais 2 faleceram em decorrência do procedimento, 3 foram encaminhados para cirurgia (1 óbito) e 3 ficaram em tratamento clínico. Não foi possível implantar o plug, por dificuldade técnica, em 20% dos pacientes (2 permaneceram em tratamento clínico, 3 evoluíram para óbito). CONCLUSÃO Os resultados do estudo demonstram que o fechamento percutâneo do RPP em pacientes de alto risco cirúrgico é uma opção viável. O implante do plug foi possível em 20 dos 25 pacientes. RPP residual, discreto ou ausente, foi encontrado em 12 pacientes (60%). Futuros estudos prospectivos e randomizados são necessários para melhor avaliação de segurança e eficácia do fechamento percutâneo do refluxo paraprotético.

Reemplazo percutáneo de válvulas cardíacas derechas con técnica "válvula en válvula" en cardiopatías congénitas: experiencia inicial en Argentina

INTRODUCCIÓN: El reemplazo quirúrgico con colocación de bioprótesis es una estrategia utilizada frecuentemente para tratar valvulopatías en cardiopatías congénitas. OBJETIVO: Presentar la experiencia inicial en Argentina con fractura/remodelación del anillo valvular en bioprótesis y posterior reemplazo percutáneo "válvula en válvula" en pacientes con cardiopatías congénitas. MATERIAL y métodos: Estudio descriptivo y observacional. Se incluyeron todos los pacientes tratados con reemplazo percutáneo debido a disfunción de prótesis valvular biológica. RESULTADOS: Desde agosto de 2021 hasta mayo de 2023, 5 pacientes (3 de sexo femenino) con disfunción de bioprótesis derechas recibieron tratamiento percutáneo como alternativa a la realización de un nuevo reemplazo quirúrgico. La edad media fue 21,2 ± 9,2 años, el peso medio fue 56,2 ± 22,2 kg. Fueron implantadas cinco válvulas balón expandibles: 3 en posición pulmonar y 2 en posición tricúspide y en 4 casos, con fractura previa del anillo valvular. En todos los pacientes se restauró la función valvular, sin complicaciones. En el seguimiento, en un sólo paciente se objetivó insuficiencia valvular moderada derecha CONCLUSIÓN: El reemplazo percutáneo "válvula en válvula" en bioprótesis disfuncionantes derechas es una estrategia atractiva y segura en casos seleccionados, que restaura la competencia y elimina las obstrucciones. Esta estrategia es una opción razonable como alternativa a la realización de un nuevo recambio valvular quirúrgico.

Fechamento percutâneo do canal arterial em pacientes prematuros abaixo de 2 kg: experiência inicial brasileira / Percutaneous closure of the ductus arteriosus in premature patients weighing less than 2 kg: initial Brazilian experience

INTRODUÇÃO: A incidência de ductus arteriosus patente (PCA) pode chegar a 50% em pacientes prematuros. Quando hemodinamicamente significativos, podem ser responsáveis por tempo de ventilação mecânica prolongado, além de importante fator de risco para o aparecimento de enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular e displasia broncopulmonar nesta população. O advento do dispositivo Amplatzer Duct Occluder II Additional Sizes (ADO II AS) (Abbot Structural Heart, Plymouth, MN) revolucionou o tratamento do PCA em pacientes prematuros com menos de 2Kg e, mais recentemente, o dispositivo Piccolotm (Abbot Structural Heart, Plymouth, MN) foi especificamente desenhado para o fechamento percutâneo de canal arterial nesta população e aprovado pelo FDA. OBJETIVO: Verificar se o fechamento percutâneo do canal arterial hemodinamicamente significativo no paciente prematuro é uma alternativa terapêutica segura, eficiente e eficaz. MÉTODOS: Trata-se de estudo prospectivo, inédito no Brasil, em andamento, que compreendeu 40 pacientes consecutivos submetidos a fechamento percutâneo de canal arterial entre 2020 e 2023 em 13 instituições no Brasil. RESULTADOS: A idade gestacional média ao nascimento foi de 28,94 semanas (desvio padrão populacional 3,12 e amostral 5,60), a idade média no momento do procedimento foi de 33,61 dias (desvio padrão populacional 16,64 e amostral 16,10) e o peso médio de 1,39 Kg (desvio padrão populacional 0,39 e amostral 0,39). Dentre eles, 84% necessitavam de ventilação mecânica e 41% tinham feito uso de, em média, 1,45 ciclos de anti-inflamatórios não esteroides. A maioria dos pacientes teve melhora dos parâmetros ventilatórios e o tempo médio de extubação foi de 13,71 dias (desvio padrão populacional 8,30 e amostral 9,71). A taxa de sucesso foi de 100%. Não houve mortalidade relacionada ao procedimento. CONCLUSÕES: O fechamento percutâneo do canal arterial é um procedimento eficaz e extremamente seguro em pacientes prematuros graves com baixíssima taxa de complicações e associado a melhora dos padrões ventilatórios. Este procedimento é uma realidade no Brasil podendo ser realizado em diversos centros do país que possuem profissionais capacitados para o tratamento percutâneo de cardiopatias congênitas em pacientes prematuros.

Experiência inicial de implante percutâneo de válvula pulmonar myval 30, 5mm e 32mm sem pré-stent em vias de saída nativas ectásicas: registros imediatos / Initial experience of percutaneous implantation of 30.5mm and 32mm myval pulmonary valve without pre-stent in ectatic native outflow tracts: immediate records

INTRODUÇÃO: O implante percutâneo de valva pulmonar foi introduzido em 2000 como uma alternativa de baixo risco para pacientes previamente operados com disfunção da via de saída do ventrículo direito (VSVD). Até recentemente, pacientes com VSVD nativas e ectásicas não eram candidatos a essa terapêutica devido à ausência de um dispositivo adequado a esta população no Brasil. O advento da MyVal (Meril Life Sciences, Gujarat, India), uma válvula balão-expansível, com diâmetros de 30,5mm e 32mm proporcionou o tratamento destes pacientes que frequentemente já possuem cirurgias prévias com risco cirúrgico de nova intervenção muito alto. OBJETIVO: Descrever os resultados imediatos da experiência inicial brasileira do implante de MyVal em vias de saída nativas e ectásicas em diferentes centros do país. MÉTODOS: 14 pacientes foram submetidos ao implante percutâneo de MyVal para o tratamento da disfunção da via de saída nativa e ectásica. A idade média dos pacientes foi de 31,3 anos (14-67) e o peso médio de 66,4 Kg (40-90). Todos os pacientes, à exceção de um idoso que havia sido diagnosticado com estenose de valva pulmonar, foram submetidos a, pelo menos, um procedimento cirúrgico previamente. RESULTADOS: O implante foi bem-sucedido em todos os pacientes, tendo sido realizado sem pré-stent. A via de saída mediu em média 27,6mm (20-32) e após a insuflação de balão Cristal 30mm, mediu em média 29,8mm (28-32,5). Foram implantadas 3 valvas 30,5mm com diâmetro final médio de 30,1mm (30- 30,5) e 11 valvas 32mm com diâmetro final de 32,8mm (32-35). Não houve complicações ou mortalidade relacionadas ao procedimento Todos os pacientes apresentaram insuficiência pulmonar trivial no ecocardiograma antes da alta hospitalar. CONCLUSÕES: Atualmente, esta é a maior experiência mundial implante de valva pulmonar com MyVal de calibres 30,5 e 32mm. O implante de valva pulmonar é um procedimento seguro e efetivo que substitui a troca valvar cirúrgica e beneficia principalmente pacientes com toracotomias prévias. O implante da MyVal de calibres de 30,5 e 32mm propiciou o tratamento de pacientes com vias de saída ectásicas e que não possuíam alternativa percutânea atualmente no Brasil. Diâmetro final pode chegar a 35mm sem o surgimento de insuficiência pulmonar. Pré-stent não é necessário na maioria dos casos.

Experiência inicial de valve in valve com nova prótese balão expansível / Initial valve-in-valve experience with new balloon-expandable prosthesis

FUNDAMENTOS: A deterioração estrutural valvar (DEV) de biopróteses é uma realidade comum principalmente após intervalo médio após a cirurgia de 7 a 10 anos, e a retroca valvar cirúrgica prevalece como o tratamento de escolha nesta condição. Contudo, significativa proporção de pacientes acometidos tem idade avançada ou risco cirúrgico alto ou proibitivo, não sendo candidatos a uma nova cirurgia. Neste cenário, o valve in valve (VIV) surge como uma alternativa no tratamento da DEV neste grupo de pts. Neste estudo, descrevemos os resultados clínicos e hemodinâmicos após ViV com uma nova prótese balão-expansível. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, unicêntrico, envolvendo todos os pts consecutivos submetidos à VIV (Aórtico, Mitral, Pulmonar e Tricúspide) com a prótese MyValT (Meril Lifesciences) na instituição de dezembro de 2020 até junho de 2023. Os resultados clínicos e ecocardiográficos foram definidos de acordo com os critérios VARC-III. RESULTADOS: 20 pts foram selecionados; destes dez foram VIV aórtico (50%), dois VIV Mitral (10%), quatro Pulmonar (20%) e quatro Tricúspide (20%). Nos casos de VIV aórtico, a média de idade foi de 74,3 ± 8,7 anos, sendo 50% do sexo feminino e escore STS de 3,4 ± 5,2%. Todos os casos foram realizados por via transfemoral, percutânea, sendo o gradiente médio e a área valvar pós-procedimento de 12 ± 8 mmHg e 2,0 ± 0,5 cm², respectivamente. Em apenas um caso, foi observado refluxo protético maior que discreto. No que diz respeito aos casos de VIV mitral, foram realizados dois casos: um em paciente de 27 anos com falência de bioprótese mitral do tipo dupla disfunção, com risco cirúrgico proibitivo devido à disfunção grave do ventrículo direito e pressão supra-sistêmica na artéria pulmonar; e outro em uma mulher de 61 anos com 3 cirurgias prévias. Sucesso foi obtido em ambos os casos, realizados por via transeptal. Quanto aos casos de VIV pulmonar e tricúspide, a população apresentou-se mais jovem, com média de idade de 21 e 27 anos, respectivamente. OS procedimentos foram sob anestesia geral e acesso percutâneo por veia femoral, com sucesso em todos os casos. Não foram observadas complicações, e todos os pts experimentaram melhoria de classe funcional e qualidade de vida. CONCLUSÃO: Em nossa experiência inicial, o emprego da prótese balão-expansível Myval para realização de VIV na falência de biopróteses resultou em desfechos clínicos e ecocardiográficos satisfatórios, não estando associado à complicações do procedimento.

Experiência inicial de implante percutâneo de válvula pulmonar MyVal 30, 5mm e 32 mm sem pré-stent em vias de saída nativas ectásicas: registros imediatos / Initial experience of percutaneous MyVal 30.5mm and 32mm pulmonary valve implantation without pre-stent in ectatic native outflow tracts: immediate records

FUNDAMENTO: O implante percutâneo de valva pulmonar foi introduzido em 2000 como uma alternativa de baixo risco para pacientes previamente operados com disfunção da via de saída do ventrículo direito (VSVD). Até recentemente, pacientes com VSVD nativas e ectásicas não eram candidatos a essa terapêutica devido à ausência de um dispositivo adequado a esta população no Brasil. O advento da MyVal (Meril Life Sciences, Gujarat, India), uma válvula balãoexpansível, com diâmetros de 30,5mm e 32mm proporcionou o tratamento destes pacientes que frequentemente já possuem cirurgias prévias com risco cirúrgico de nova intervenção muito alto. OBJETIVO: Descrever os resultados imediatos da experiência inicial brasileira do implante de MyVal em vias de saída nativas e ectásicas em diferentes centros do país. Amostra e MÉTODOS: 13 pacientes foram submetidos ao implante percutâneo de MyVal para o tratamento da disfunção da via de saída nativa e ectásica. A idade média dos pacientes foi de 32,6 anos (14-67) e o peso médio de 69,3Kg (45-90). Todos os pacientes, à exceção de um idoso que havia sido diagnosticado com estenose de valva pulmonar, foram submetidos a, pelo menos, um procedimento cirúrgico previamente. RESULTADOS: O implante foi bem-sucedido em todos os pacientes, tendo sido realizado sem pré-stent. A via de saída mediu em média 27,7mm (20-32) e após a insuflação de balão Cristal 30mm, mediu em média 29,8mm (28-32). Foram implantadas 4 valvas 30,5mm com diâmetro final médio de 30,3mm (30-30,5) e 9 valvas 32mm com diâmetro final de 33,3mm (32- 35). Não houve complicações ou mortalidade relacionadas ao procedimento Todos os pacientes apresentaram insuficiência pulmonar trivial no ecocardiograma antes da alta hospitalar. CONCLUSÃO: Atualmente, esta é a maior experiência mundial implante de valva pulmonar com MyVal de calibres 30,5 e 32mm. O implante de valva pulmonar é um procedimento seguro e efetivo que substitui a troca valvar cirúrgica e beneficia principalmente pacientes com toracotomias prévias. O implante da MyVal de calibres de 30,5 e 32mm propiciou o tratamento de pacientes com vias de saída ectásicas e que não possuíam alternativa percutânea atualmente no Brasil. Diâmetro final pode chegar a 35mm sem o surgimento de insuficiência pulmonar. Préstent não é necessário na maioria dos caso. Palavras-chave: cateterismo; congênitos; implante de valva pulmonar.

Taquicardia por reentrada atrioventricular provavel (nó a nó) em paciente com isomerismo atrial direito no pós operatório imediato de cirurgia paliativa / Tachycardia due to probable atrioventricular reentry (node ​​by node) in a patient with right atrial isomerism in the immediate postoperative period of palliative surgery

INTRODUÇÃO: pacientes portadores de isomerismo atrial direito apresentam duplicidade de estruturas intracardíacas como nó atrioventricular. Apresentam desta forma taquicardias de origem supraventricular secundárias a reentrada atrioventricular e responsivas a terapia com adenosina. No período pós operatório de cirurgias paliativas a presença de taquicardia destes pacientes nem sempre estão relacionadas aos focos ectópicos juncionais. OBJETIVO: Descrever um caso de paciente portadora de isomerismo atrial direito associado a cardiopatia complexa com taquicardia mantida por reentrada AV por provável NAV acessório. RELATO DO CASO: Menina de 6 anos portadora de isomerismo atrial direito, defeito de septo AV total com vasos em transposição e drenagem anômala veias pulmonares intracardíacas corrigida aos 6 meses de idade. Foi submetida a troca do shunt central aos 6 anos. Apresenta hipertensão pulmonar o que motivou suporte cirurgico paliativo. No pós operatorio imediato da troca do shunt central apresentou taquicardia de complexos QRS estreito e PR maior que RP com inicio do QRS ao início da onda P de 120 ms e FC 188 bpm. Apresentava PA 65x40mmHg e tempo de enchimento capilar de 5 segundos. Seguindo análise do ECG e algoritmo 2020 SAVP realizado adenosina com reversão imediata ao ritmo sinusal e recuperação dos padrões hemodinâmicos. CONCLUSÃO: 1) Apesar de mais raras as taquicardias por reentrada AV em pacientes com isomerismo atrial direito por reentrada Nó a Nó devem ser sempre consideradas 2) O uso de adenosina em taquicardias supraventriculares instáveis hemodinamicamente deve ser a primeira escolha quando disponível 3) o registro eletrocardiográfico da crise permite o diagnóstico mais assertivo e o tratamento a curto e longo prazo mais efetivo.

A Global Perspective on PDA Management in the Extremely Premature: Shifting Trend Toward Transcatheter Closure.

Patent ductus arteriosus (PDA) is a frequently encountered defect in infants born extremely premature (≤26 weeks' gestation). Historically, closure of the PDA was performed using cyclooxygenase inhibitor medications or by surgical ligations. However, the benefits of PDA closure using these therapies have never been demonstrated, albeit studies have previously not focused on the extremely premature infants. Therefore, there was a worldwide trend toward conservative management of the PDA. With improved survival of extremely premature infants, comorbidities associated with the PDA has increased, resulting in finding alternate treatments such as transcatheter patent ductus arteriosus closure (TCPC) for this population. Currently, there is a renewed interest toward selective treatment of the PDA in this high-risk cohort of small infants. This Comprehensive Review article inspects the globally changing trends in the management of the PDA in premature infants, with a special focus on the rising adoption of TCPC. Moreover, this article compiles data from several neonatal networks worldwide to help understand the problem at hand. Understanding the current management of premature infants and their outcomes is fundamentally essential if pediatric cardiologists are to offer TCPC as a viable therapeutic option for this population. This article aims to serve as a guide for pediatric cardiologists on this topic by compiling the results on landmark clinical trials on PDA management and the controversies that arise from these trials. Comparative outcomes from several countries are presented, including interpretations and opinions of the data from experts globally. This is a step toward coming to a global consensus in PDA management in premature infants.

Probable atrioventricular reentry tachycardia (Node to Node) in a patient with right atrial isomerism in the immediate postoperative period of palliative surgery

INTRODUCTION: Patients with right atrial isomerism present duplicity of intracardiac structures, such as atrioventricular nodes. They thus present tachycardia of supraventricular reentry and responsive to adenosine therapy. In the postoperative period of palliative surgeries, the presence of tachycardia in these patients is not always related to junctional ectopic foci. OBJECTIVE: To describe a case of a patient with right atrial isomerism associated with complex heart disease with tachycardia maintained by AV reentry due to probable accessory AVN. Case report: 6-year-old girl with right atrial isomerism, total AV septal defect with vessels in transposition and anomalous intracardiac pulmonary vein drainage corrected at six months of age. She underwent central shunt replacement at 6 years of age. She has pulmonary hypertension, which requires palliative surgical support. After replacing the central shunt in the immediate postoperative period, she presented tachycardia with narrow QRS complexes and PR greater than RP with QRS onset at the beginning of the P wave of 120 ms and HR 188bpm. She had a BP of 65x40 mmHg and a capillary refill time of 5 seconds. Following ECG analysis and the 2020 PALS algorithm, adenosine was performed with immediate reversion to sinus rhythm and recovery of hemodynamic patterns. CONCLUSION: 1) Although tachycardias due to AV reentry are rarer in patients with right atrial isomerism due to Node to Node reentry, they should always be considered; 2) The use of adenosine in hemodynamically unstable supraventricular tachycardias should be the first choice when available; 3) electrocardiographic recording of the crisis allows for a more assertive diagnosis and more effective short- and long-term treatment.

Análise dos resultados da cirurgia do cone na correção da Anomalia de Ebstein / Analysis of the results of cone surgery in the correction of Ebstein Anomaly

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: A anomalia de Ebstein é caracterizada por uma formação anormal dos folhetos da valva tricúspide, sendo o folheto anterior com origem ao nível anular, largo, enquanto os folhetos septal e posterior estão dispostos ao longo do ápice do ventrículo direito e frequente aderidos ao endocárdio. MÉTODOS: Análise de dados de 10 pacientes, entre sete à quarenta e dois anos de idade, sexo feminino e masculino, diagnosticados com Anomalia de Ebstein, que foram submetidos à Cirurgia do Cone, desde 2017 à 2022. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Conforme a Tabela 1 evidencia, em relação à função ventricular analisada pelo Ecocardiograma Transtorácico (ECOTT), 30% dos pacientes não apresentaram alteração pós procedimento e 70% apresentaram piora da função ventricular. A Insuficiência Tricúspide (IT) apresentou melhora importante, 90% dos pacientes apresentavam IT importante pré procedimento, e apenas 20% pós correção cirúrgica. Em relação à Classe Funcional (CF) de acordo com os critérios da New York Heart Association, 30% dos pacientes se encontravam em CF III pré procedimento, sendo que após a Cirurgia do Cone nenhum paciente se encontrava em tal classe funcional. Em relação ao ritmo cardíaco, 30% dos pacientes possuíam arritmias pré procedimento (Wolf Parkinson White, Ritmo Idioventricular Acelerado e Taquicardia por reentrada átrio ventricular), com 100% de retorno ao ritmo sinusal no pós operatório. Pelos resultados analisados, observamos que a função ventricular não impactou a melhoria da qualidade de vida dos pacientes submetidos à Cirurgia do Cone, uma vez que a própria percepção dos pacientes evidenciou uma melhora de CF. Tal fato pode ser justificado por perda de função ventricular à análise do ECOTT levando em consideração a manipulação cirúrgica e a nova anatomia pós procedimento, uma vez que o novo ventrículo funcional possui uma porção atrializada do ventrículo pré procedimento. A melhora importante do grau da IT talvez seja o grande marcador para a melhora clínica do paciente, sendo muito bem caracterizada no pós operatório. A melhora das arritmias também é um ponto fundamental, uma vez que todos os pacientes que possuíam arritmias e foram submetidos à Cirurgia do Cone, apresentaram retorno ao ritmo sinusal, o que por sua vez, também gera impacto em relação à CF. Dessa forma, pode gerar insuficiência cardíaca ainda no período neonatal, ou o paciente ser oligossintomático. A técnica da Cirurgia do Cone é a mais promissora, uma vez que não é necessário realizar troca valvar tricúspide.

Análise evolutiva da função ventricular direita após a valvoplastia pulmonar percutânea em neonatos e lactentes portadores de estenose pulmonar crítica e atresia pulmonar com septo interventricular íntegro / Evolutionary analysis of right ventricular function after percutaneous pulmonary valvuloplasty in neonates and infants with critical pulmonary stenosis and pulmonary atresia with intact interventricular septum

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: As atresias pulmonares com septo interventricular íntegro (APSI) e as estenoses valvares pulmonares críticas (EPC) se apresentam com diferentes graus de hipertrofia e hipoplasia do ventrículo direito (VD). Quando não há hipoplasia importante desta cavidade ou circulação coronariana dependente da pressurização do VD, a valvoplastia pulmonar percutânea com cateter balão (VPPB) é o tratamento de escolha. O desenvolvimento da cavidade ventricular direita após o procedimento já foi bem descrito, mas dados funcionais evolutivos do VD após a sua descompressão, são ainda escassos. Há também poucos dados que caracterizem a deformidade miocárdica neste grupo de pacientes. MÉTODOS: Este é um estudo observacional prospectivo longitudinal com 23 pacientes portadores de EPC e APSI, submetidos a avaliação ecocardiográfica antes (PRÉ), imediatamente após (PÓS) a VPPB, e, quando possível, em um (1M), três (3M) e seis meses (6M). RESULTADOS: Após a descompressão do VD, no período estudado observamos redução significativa no escore z do volume do átrio direito (ADz) (6+-6 x 0,6+-1, p 0,007), aumento do TAPSEz (-3+-3 x -0,09+-2, p 0,04) e melhora dos valores de strain global do VD (-14+-6 x -28+-3%, p 0,015) em relação ao exame inicial. Notamos menor deformidade miocárdica nos segmentos septais e anteriores basais. Houve aumento da relação DCVD/DCVE (0,9+-0,4 x 2+-0,8, p 0,002), quando comparada ao PÓS. Observou-se redução da regurgitação tricúspide, aumento da regurgitação pulmonar e inversão do fluxo através do septo interatrial. CONCLUSÃO: A descompressão ventricular direita em pacientes portadores de APSI e EPC resultou em melhora progressiva funcional sistólica deste ventrículo, com aumento do TAPSE, do débito cardíaco e do strain global do VD. Há também sinais de melhora da função diastólica pela redução de volume do AD e inversão progressiva de fluxo no septo interatrial.

Angioplastia coronária com stent em pacientes operados de cardiopatias congênitas / Coronary angioplasty with stent in patients operated on for congenital heart disease

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: Anomalias congênitas da origem ou trajeto das coronárias podem necessitar correção cirúrgica. Outras cardiopatias congênitas requerem translocação das coronárias na cirurgia corretiva (ex: transposição das grandes artérias [TGA]). Compressão extrínseca, acotovelamentos, retração cicatricial entre outros podem causar insuficiência coronária (ICo) no pós-operatório (PO) precoce ou tardio. O manejo terapêutico destas situações não é bem estabelecido na literatura. Objetivo é relatar nossa experiência com a angioplastia coronária nestes pacientes e seus desfechos. MÉTODOS: Estudo observacional de pacientes previamente operados de cardiopatias congênitas que necessitaram de reimplante de uma ou 2 coronárias. ICo foi suspeitada clinicamente e confirmada por angiografia, ultra-som (US) ou angiotomografia coronária (TC). Confirmada a obstrução, procedeu-se com implante de stent eluído seguido de reavaliação clínica, métodos de imagem intra-coronário e exames de rastreamento para ICo. Dupla antiagregação foi mantida por 3 meses e o AAS indefinidamente. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Quatro pacientes (lactente, criança, adolescente e adulto jovem) previamente operados (TGA [n=2], origem anômala da coronária esquerda [CE], trajeto maligno da CE) foram submetidos com sucesso a angioplastia com stent. No caso da TGA do lactente, o procedimento foi realizado por via carotídea em ECMO no PO precoce. Neste, o stent foi implantado no tronco da coronária direita. Nos 3 casos eletivos com angina estável no PO tardio, mecanismos diversos de estenose foram observados no US e/ou na TC. Nestes, os stents foram implantados via femoral no tronco da coronária esquerda. Não houve complicações dos procedimentos. Stents compatíveis com o diâmetro de coronária do adulto foram usados. Todos os pacientes apresentaram melhora clínica e laboratorial imediata e se mantiveram sem ICo no seguimento. O lactente permaneceu com acinesia na parede inferior. CONCLUSÕES: A angioplastia coronária deve ser considerada no manejo de pacientes com cardiopatias congênitas que necessitaram de reimplante das coronárias e que apresentam ICo precoce ou tardia. Nesta experiência inicial, o procedimento se mostrou factível, seguro e eficaz.

Criação de uma comunicação interatrial com implante de stent como tratamento paliativo em pacientes com hipertensão arterial pulmonar primária grave ­ avaliação de longo prazo / Creation of an atrial septal defect with stent implantation as a palliative treatment in patients with severe primary pulmonary arterial hypertension ­ long-term evaluation

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: A história natural da hipertensão arterial pulmonar primária (HPP) grave culmina em insuficiência cardíaca direita refratária ao tratamento otimizado. A comunicação interatrial (CIA) alivia a sobrecarga direita na HP secundária à cardiopatia congênita de hiperfluxo e é uma alternativa na falência ventricular direita associada a HPP. Avaliamos a segurança e eficácia da criação de uma CIA nestes pacientes, com ênfase no impacto clínico de longo prazo. MÉTODOS: Estudo clínico observacional e retrospectivo de uma coorte de pacientes com HPP e classe funcional (CF) > II, em tratamento otimizado, submetidos a abertura de CIA com stent de 2014-2022. O procedimento se deu através de punção transseptal. Foram avaliados os desfechos: mortalidade, sucesso na criação e manutenção da CIA, complicações e melhora da classe funcional e do teste de caminhada de 6 min. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Amostra de 8 pacientes com médias de idade e peso de 29,5±13,0 anos e 71,0±15,5kg. No cateterismo, tinham média basal de pressão atrial direita de 16,9±5,9mmHg e pressão sistólica na artéria pulmonar (PSAP) de 98,8±25,2mmHg. Todos classificados como HAP de alto risco. Imediatamente após o procedimento houve queda da saO2 de 96,7±2,9 para 84,3±1,1% (p<0,01) com uma CIA de diâmetro médio de 6,2±1,1mm. Não houve óbito relacionado ao procedimento. Um paciente apresentou taquicardia supraventricular revertida com cardioversão elétrica e 1 paciente apresentou imagem de trombo aderido ao stent imediatamente após o seu implante, que reverteu após 48h de uso de heparina. O seguimento clínico foi realizado em 100% da série e o seu tempo médio foi de 3,5±1,8 anos. Neste período, a hipoxemia obtida se manteve (queda de 96,7±2,9 para 89,3±2,1%, p0,02). Não houve diferença nos parâmetros ecocardiográficos avaliados (PSAP, TAPSE e onda s'), da CF (mantida em III) ou do teste de caminhada (321,8±105,0 para 304,9±61,0m p0,50). Houve 4 internações por IC grave, com melhora após tratamento inotrópico endovenoso em 1 paciente, que recebeu alta hospitalar e 3 óbitos em decorrência de choque cardiogênico refratário. No entanto, o tempo médio de sobrevida foi de 4,2±0,7 anos (IC 95%: 2,8-5,6), com sobrevida em 5 anos de 60%, superior à média descrita na literatura (32,4%). CONCLUSÃO: A criação da CIA nestes pacientes é segura e eficaz no alívio da hipertensão atrial direita. Apesar de não mostrar diferença nas variáveis clínicas e ecocardiográficas avaliadas, contribuiu para melhora significativa da sobrevida nesta grave condição.

Criação percutânea de fenestrações via trans hepática no conduto extra cardíaco no PO tardio de Fontan / Percutaneous creation of transhepatic fenestrations in the extracardiac conduit in the late postoperative period of Fontan

INTRODUÇÃO: Pacientes submetidos a cirurgia de Fontan podem apresentar complicações tardias devido a congestão venosa crônica. A criação de fenestrações nos condutos sem fenestrações pode, teoricamente, atenuar a congestão venosa e melhorar as condições clínicas já que leva a aumento do débito cardíaco sistêmico a despeito de leve dessaturação. A literatura é controversa sobre a eficácia deste tipo de procedimento. OBJETIVO: Relatar nossa experiência com a criação percutânea de fenestrações usando uma nova técnica por via trans hepática. MÉTODOS: Estudo observacional de pacientes com complicações tardias de Fontan extra cardíaco não fenestrado (hepatopatia, enteropatia perdedora de proteína, ICC direita). A via transhepática foi obtida por punção percutânea usando fluoroscopia e contraste. Por dentro de uma bainha longa 8Fr uma agulha de punção transeptal foi avançada para perfuração mecânica do conduto. Stents revestidos de 5-7 mm foram usados para criação da fenestração. O ecocardiograma transesofágico (ETE) foi empregado na monitoração. O trajeto hepático foi ocluído com plugs. Anticoagulação vs antiplaquetários ficou a critério clínico. Parâmetros clínicos e laboratoriais foram aplicados no seguimento para avaliar os desfechos. RESULTADOS: Seis pacientes (mediana idade 10 anos) foram submetidos ao procedimento com sucesso e sem complicações. Três deles apresentavam sinais e sintomas de enteropatia perdedora de proteínas (EPP) e os outros ICC direita. Não foram observadas altas pressões no conduto. Um ótimo ângulo de ataque para perfuração na porção inferior do conduto foi obtido em todos os casos. Ao ETE todas as fenestrações apresentavam fluxo adequado D-E pelo stent após implante. A saturação caiu de 92 +/- 3 para 85 +/- 2%. Não houve sangramentos ou hematomas no fígado. Houve melhora clínica inicial em todos os pacientes com redução da congestão venosa. Apesar disto, não houve remissão da EPP nos 3 pacientes (apesar de melhoria laboratorial). Em um destes houve oclusão tardia do stent não sendo possível sua recanalização. CONCLUSÕES: A via trans hepática proporcionou um ótimo ângulo de ataque para criação percutânea de fenestrações com stents em condutos não fenestrados no Fontan. Esta técnica foi segura em nossas mãos, mas sua eficácia foi errática. Estudos adicionais de longo prazo são necessários para avaliar o impacto clínico da criação destas fenestrações nestes difíceis pacientes.

Endocardite tardia na valva Melody: experiência multicêntrica no Brasil / Melody valve delayed endocarditis: multicentric experience in Brazil

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: A valva Melody, indicada para revalvularização percutânea pulmonar, tem sido usada no Brasil desde 2013. Nos EUA a probabilidade de endocardite (EI) tardia é de 9,5% em 5 anos e 16,9% em 8 anos (mortalidade de 6,7%). Gradientes residuais (GR), faixa etária no implante e história prévia de EI têm sido implicados como fatores de risco. No Brasil, onde encontramos uma população heterogenea, não temos esta informação. Objetivo é determinar a incidência e os desfechos da EI tardia após implante de Melody no Brasil. MÉTODOS: Estudo de coorte observacional, retrospectivo, de pacientes submetidos a implante da Melody. Todos os centros implantadores foram contatados para reportar o número total de implantes e dos casos de EI, incluindo o momento do diagnóstico, manejo e o desfecho final. O diagnóstico de EI foi baseado em critérios clínicos, culturas, ecocardiograma e, por vezes, tomografia. RESULTADOS E CONCLUSÕES: 87 pacientes foram submetidos ao implante em 10 centros no Brasil. Em 9 anos de seguimento, 7 pacientes tiveram EI tardia (8,0%), com 2 óbitos (2,2% do total e 28% dos casos de EI). Em 3 pacientes o quadro foi agudo e em 4 sub-agudo. Um caso acometeu uma criança, sendo o restante em adultos, todos após 1 ano ou mais do implante. Um paciente possuía GR elevado previamente por "mismatch". A EI foi associada a piora importante do gradiente em 3 pacientes: um submetido a dilatação com balão e os outros 2 a troca valvar, com 1 óbito após cirurgia tardia. Os germes identificados foram S. aureus (1), S. viridans (1), Pseudomonas (1) e S. Cristatus (1). Em 3 pacientes as hemoculturas foram negativas. O manejo incluiu, além da antibioticoterapia, explante valvar em 3 (um óbito em paciente crítico, estenose grave e falência do VD), valvoplastia com balão em 1 e tratamento conservador em 3 (com 1 óbito devido a embolia pulmonar). Dos 7 casos de EI, em 4 identificamos fatores de risco que poderiam ter sido evitados: injeção intramuscular de anabolizantes, tratamento dentário sem profilaxia adequada, presença de piercing e tatuagem e história prévia de EI. Nos 4 casos curados nos quais a Melody foi mantida, observou-se estenose e/ou insuficiência discreta a moderada da valva. CONCLUSOES: A incidência de EI tardia na valva Melody no Brasil é significativa, mas não difere significativamente dos dados de literatura. Encontramos fatores de risco diferentes dos relatados previamente, muitos deles evitáveis. Além da incidência significativa, a EI pode se apresentar de forma aguda e ser letal.