Comparison between Bruce and ramp protocols for exercise testing in the diagnosis of myocardial ischemia

BACKGROUND: Exercise tests are an important tool in the investigation of myocardial ischemia. The ramp protocol has gained increasing importance in clinical practice because of the possibility of individualizing its exercise intensity. OBJECTIVE: To assess and compare the sensitivity, specificity, and accuracy of Bruce and ramp protocols for exercise testing in the diagnosis of myocardial ischemia considering myocardial perfusion scintigraphy as the reference standard. Secondary objectives included the assessment of hemodynamic profiles, functional capacity, and the incidence of arrhythmias in each of the protocols. METHODS: Participants underwent exercise testing using the ramp and Bruce protocols, and the tests' diagnostic power was assessed. For testing the difference between data provided by both protocols, we used a paired Student's t-test or Wilcoxon test, depending on the assumption of data normality. The level of significance adopted for all tests was 5%. RESULTS: The ramp protocol showed sensitivity, specificity, and accuracy values of 55.6%, 82.4%, and 76.7%, respectively, whereas the Bruce protocol had results of 77.8%, 64.7%, and 67.4%, respectively. The maximum heart rate and double product at peak exercise were significantly higher in the Bruce protocol (p = 0.043 and p = 0.040, respectively). No differences were observed between the incidence of arrhythmias in both protocols. CONCLUSION: The Bruce protocol presented higher sensitivity for detecting ischemia on the exercise test, while the ramp protocol presented higher specificity and accuracy.

Programa de reabilitação cardiovascular em pacientes com miocardiopatia isquêmica grave / Cardiovascular rehabilitation program in patients with severe ischemic cardiomyopathy

INTRODUÇÃO: A reabilitação cardiovascular é de grande importância nos pacientes coronariopatas. OBJETIVO: Acompanhamento de paciente com miocardiopatia isquêmica grave em tratamento clínico otimizado e em programa de reabilitação cardiovascular. DESCRIÇÃO DE CASO: Paciente M.E.S., sexo feminino, 60 anos, 58 kg, 1,56 m, IMC 23,8 kg/m². Características clínicas: hipertensão arterial, dislipidemia, glicemia de jejum alterada, angina aos médios esforços, doença pulmonar obstrutiva crônica, ex-tabagista, cirurgia de revascularização do miocárdio com mamária interna esquerda (MIE) para descendente anterior, ponte de veia safena para coronária direita em 1999. Em uso de:AAS, Atorvastatina, Enalapril, Carvedilol, Monocordil, Vastarel e Glifage XR. Em cintilografia do miocárdio realizada em fevereiro de 2017 apresentou hipocaptação transitória acentuada nas paredes inferosseptal, inferior, ápice, anterosseptal, anterior e inferolateral do ventrículo esquerdo, compatível com isquemia (carga isquêmica 43%). Realizada cinecoronariografia de Fev/2017: coronária direita (CD) oclusão total (OT), tronco coronário esquerdo normal, descendente anterior OT 1/3 proximal com circulação intracoronariana grau 1, circunflexa 40% 1/3 proximal emitindo circulação intercoronariana para CD grau 2; ponte safena para coronária direita com oclusão total na origem, mamária interna esquerda para descendente anterior pérvia, bom fluxo, fino calibre. Ventrículo Esquerdo com hipocinesia moderada infero-médio-apical. Optado por manter em tratamento clínico por impossibilidade de realizar abordagem percutânea ou cirúrgica. Após um ano em programa de reabilitação cardiovascular, evolui assintomática, com cintilografia do miocárdio evidenciando hipocaptação transitória na parede inferior do ventrículo esquerdo, compatível com isquemia (carga isquêmica 9%). CONCLUSÃO: Os resultados demonstram o benefício da reabilitação cardiovascular em conjunto com tratamento clínico otimizado em paciente com miocardiopatia isquêmica grave, com diminuição da carga isquêmica e melhora dos sintomas clínicos. (AU)

Teste cardiopulmonar na avaliação dos mecanismos preponderantes da limitação funcional de pacientes com associação de doença cardíaca e respiratória / Cardiopulmonary testing in the evaluation of the predominant mechanisms of functional limitation in patients with associated heart and respiratory disease

INTRODUÇÃO: O teste cardiopulmonar (TCPE) é útil no diagnóstico, prognóstico e acompanhamento de doenças cardiovasculares e pulmonares. Diante de casos com múltiplas etiologias para intolerância ao esforço, se torna desafiador a identificação do principal componente causador através da discriminação dos mecanismos fisiopatológicos obtidos pelas inúmeras variáveis do TCPE. DESCRIÇÃO DO CASO: CVP, 68 anos, com antecedentes de febre reumática, fibrose pulmonar, hipertensão arterial pulmonar (HP), comissurotomia mitral em 1976 e lobectomia pulmonar direita em 1981. Recentemente em consulta ambulatorial, relatava dispneia Classe funcional (CF) II da NYHA. Ecocardiograma com FE59% de VE, disfunção de VD discreta, dupla lesão mitral (predomínio de estenose - moderada), HP importante (PSAP 98mmHg) e insuficiência tricúspede importante. Realizado TCPE máximo com restrição funcional importante (VO2 máx de 9ml/kg/min) e VE/VCO2 slope de 37,2 (Classe Ventilatória III de Arena). A espirometria pré esforço com padrão obstrutivo. Realizada análise de curva fluxo-volumétrica com discreta queda na capacidade inspiratória (CI), sem padrão de hiperinsuflação dinâmica. No pós-esforço, as espirometrias sequenciais evidenciaram queda da VEF1 de 12% na manobra do 5º min (associado a sibilos e crepitações pulmonares) com normalização no 15ºmin sem apresentar dessaturação durante a prova. DISCUSSÃO: O TCPE com obtenção das variáveis ventilatórias, cardiocirculatórias, metabólicas e de trocas gasosas, antes, durante e após o esforço, fornece bases de entendimento fisiopatológico e possibilita a identificação do mecanismo predominante para a intolerância ao exercício. Adicionalmente, fornece prognóstico e permite avaliação sequencial na evolução de diversas morbidades cardiorrespiratórias. No caso em discussão, o pulso de O2 com curva deprimida, a queda da pressão arterial sistólica, a ausência de dessaturação e a rápida recuperação do broncoespasmo induzido, sugerem o diagnóstico de restrição cardiocirculatória predominante (asma cardíaca por estenose mitral) para limitação funcional, associada secundariamente ao distúrbio ventilatório e vascular pulmonar. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A interpretação dos dados do TCPE em conjunto permitiu distinguir o mecanismo fisiopatológico preponderante (estenose mitral) e encaminhar a paciente para o tratamento cirúrgico. Com três meses de pós-operatório, retornou em consulta com melhora importante da CF, redução da HP e boa evolução clínica. (AU)

Infarto agudo do miocárdio após realização de teste de esforço / Acute myocardial infarction after exercise test

INTRODUÇÃO: A aterosclerose é a base fisiopatológica de grande parte das doenças cardiovasculares, entre elas a doença arterial coronariana (DAC) e os quadros síndrome coronariana aguda (SCA), responsáveis por grande morbi-mortalidade na sociedade contemporânea. Além da anamnese e exame físico, exames complementares nos ajudam no diagnóstico, prognóstico e decisão terapêutica. A cintilografia miocárdica associada ao teste ergométrico é um método não invasivo de alta sensibilidade e especificidade, com baixa taxa de complicações. RELATO DE CASO: RMO, masculino, 62 anos, hipertenso, dislipidêmico, com história familiar para DAC precoce, infarto agudo do miocádio (IAM) de parede inferior em 2015 e angioplastia com stent farmacológico (SF) em artéria coronária direita. Paciente em ambulatório relata que há 3 meses apresenta angina CCS 2-3 (Classificação da Sociedade Canadense de Cardiologia) e piora de classe funcional NYHA II (Classificação da New York Heart Association), sendo solicitado cintilografia miocárdica com teste ergométrico. Realizado teste de esforço com protocolo Bruce e tempo total de exercício de 10min50s, apresentando dor torácica típica, com injeção de MIBI na vigência da dor. No pico do esforço apresentou taquicardia ventricular não sustentada com resolução da dor na fase de recuperação. Minutos após, antes da aquisição da imagem cintilográfica, retorna com dor precordial típica. Realizado ECG que mostrou supradesnivelamento de ST de V1 à V4, sendo encaminhado ao pronto socorro. Após medidas para SCA, realizada angioplastia da ADA com sucesso (lesão 90% proximal). Paciente evolui estável, recebendo alta hospitalar após 6 dias. DISCUSSÃO:A cintilografia associada à prova de estresse é um método diagnóstico amplamente utilizado para detecção de isquemia miocárdica, podendo ser associada a provas farmacológicas ou estresse frente ao exercício. Apesar das modalidades de estresse apresentar níveis de acurácia semelhantes, o teste ergométrico nos fornece o comportamento clínico (pressão arterial; frequência cardíaca) além da capacidade funcional ao esforço. CONSIDERAÇÕES: A cintilografia miocárdica com teste ergométrico é uma prova funcional para diagnóstico e acompanhamento de DAC com baixa taxa de complicações, devendo sempre pesar risco e benefício principalmente diante de pacientes de alto risco cardiovascular, e somente realizá-lo mediante equipe médica treinada com material para suporte avançado de vida, de preferência em ambiente hospitalar. (AU)

Choques no portador de desfibrilador cardíaco implantado: com manejar e prevenir? / Shocks in the implanted cardiac defibrillator carrier: with handle and prevent?

O cardiodesfibrilador implantável (CDI) consagrou- se como importante arma do arsenal terapêutico da cardiologia contemporânea. Contribui de modo inequívoco para o avanço no tratamento da morte súbita cardíaca. Esta, frequente e traumática para a sociedade, somente pode ser tratada de forma adequada com impacto na redução de mortalidade em portadores de arritmias ventriculares a partir do advento desse dispositivo...

Choques no portador de desfibrilador cardíaco implantado: com manejar e prevenir? / Shocks in the implanted cardiac defibrillator carrier: with handle and prevent?

O cardiodesfibrilador implantável (CDI) consagrou- se como importante arma do arsenal terapêutico da cardiologia contemporânea. Contribui de modo inequívoco para o avanço no tratamento da morte súbita cardíaca. Esta, frequente e traumática para a sociedade, somente pode ser tratada de forma adequada com impacto na redução de mortalidade em portadores de arritmias ventriculares a partir do advento desse dispositivo...