Could a lipid oxidative biomarker be applied to improve risk stratification in prevention for cardiovascular disease?

BACKGROUND AND AIMS: There is evidence demonstrating the influence of oxidative stress on atherosclerosis progression and cardiovascular diseases (CVD). However, different from dyslipidemia and inflammation, nonoxidative biomarkers have been applied to analyze the primary or secondary prevention treatment of these patients. Many factors can explain this paradox: the higher complexity of the methods applied to quantify oxidative markers, the high variability observed among the studies, lack of reference values and weak correlation with clinical endpoints. METHODS: In this review, data from 116 treatments in 55 studies that evaluated oxidative stress markers under the atherosclerotic context were included RESULTS: showed that antioxidant capacity measured as Ferric Reducing Antioxidant Power (FRAP), Superoxide Dismutase (SOD), Glutathione (GSH), Malondialdehyde (MDA), oxidized LDL (oxLDL) and Isoprostanes (F2-IsoP) were the oxidative markers more present. From them, MDA, IsoPs and oxLDL are directly formed from lipid oxidation, while FRAP, SOD and GSH have their values associated to general oxidative conditions. Among the lipid oxidative markers, MDA had the highest proportion among the treatments. A higher concentration of MDA (p»0.041) in patients with CVD (17.05 ± 37.24 mmol/L, n»51) was found than in healthy individuals (5.07 ± 7.54 mmol/L, n»21), despite the high general variability (235.85%). CONCLUSIONS: Multivariate analysis suggested that MDA was an independent factor compared with traditional markers used in the algorithms to stratify the patient's risk. Thus, it is necessary to achieve a reference value for patients under prevention, and correlate MDA increase according to the disease's progression before including it in the algorithms applied to estimate CVD risk.

Avaliação do conhecimento de médicos especialistas sobre a hipercolesterolemia familiar / Assessment of the knowledge of specialist physicians about familial hypercholesterolemia

INTRODUÇÃO: A hipercolesterolemia familiar (HF) é uma doença hereditária autossômica codominante marcada por altos níveis de colesterol ligado à lipoproteína de baixa densidade (LDL-c), associando-se a um risco de 10 a 13 vezes maior de desenvolvimento de doença cardiovascular aterosclerótica. Na forma heterozigótica pode chegar a um caso em cada 200-250 pessoas. Apesar disso, a HF não é adequadamente manejada e diagnosticada na maioria dos países. O objetivo do estudo foi avaliar o grau de conhecimento médico em relação à HF. Material e MÉTODO: Realizado questionário virtual com 228 médicos no período de abril a maio de 2021. A amostra foi selecionada de forma aleatória independente da especialidade médica. Caso os profissionais aceitassem participar, era obtido consentimento informado pelo próprio questionário virtual desenvolvido para o estudo. O questionário avaliou o conhecimento sobre critérios diagnósticos de HF, tratamento e rastreamento em cascata em parentes de primeiro grau. RESULTADOS: A idade média dos profissionais entrevistados foi de 37,9 ± 10 anos, sendo 56,4% homens. As especialidades médicas mais frequentes foram a cardiologia (28%) e a anestesiologia (12%). Embora 96,9% dos entrevistados conhecessem a doença HF, apenas 43,4% consideraram níveis de LDL-c ≥ 190mg/dL como critério diagnóstico. Em relação ao tempo de tratamento, 72,9% responderam que manteriam medicação por toda a vida. Quanto ao tratamento farmacológico, 76,8% consideraram como primeira escolha a estatina, 19,6% inibidores de PCSK9 e os 3,6% restantes definiram não existir tratamento específico, necessidade de terapia gênica ou não responderam. O rastreamento em cascata foi definido como necessário por 88,7% dos profissionais. Em relação aos sinais diagnósticos, 68,3% responderam positivamente para xantelasma, 56,1% para xantoma, 45,2% para arco córneo, 13,1% para sinal de Frank e 5,4% para melasma. Na amostra, 19,5% consideraram que não existiriam sinais específicos. Quanto à meta de LDL-c nos pacientes que não tiveram evento cardiovascular e nos que já tiveram, apenas 33,8% dos entrevistados consideraram o alvo de 70 mg/dL e 50 mg/ dL, respectivamente. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES: Apesar da prevalência da HF e do conhecimento médico da doença pela maioria dos profissionais, identificou-se uma lacuna de informação quanto a critérios diagnósticos, tratamento e rastreio. Programas de educação médica podem contribuir para a difusão de conhecimento, possibilitando tratamento precoce e diminuindo o índice de eventos cardiovasculares associados à HF.

Variante no gene LDL-R associada com elevação do LDL-C identificada em um portador de hipercolesterolemia familiar / LDL-R gene variant associated with LDL-C elevation identified in a carrier of familial hypercholesterolemia

INTRODUÇÃO: A hipercolesterolemia familiar (HF) é uma doença hereditária autossômica codominante marcada por altos níveis de colesterol ligado à lipoproteína de baixa densidade (LDL-c). Pode-se apresentar na forma homozigótica, apresentando prevalência de 1/160.000 a 1/1.000.000 ou na forma heterozigótica, um caso em cada 200-250 pessoas. Material e MÉTODO: Paciente do sexo feminino, aos 11 meses foi encaminhada ao setor de Dislipidemia para acompanhamento. Na primeira consulta, apresentava colesterol total (CT): 325 mg/dL, LDL-c: 255 mg/dL, colesterol ligado à lipoproteína de alta densidade (HDL-c): 44 mg/dL, triglicerídeos (TG): 128 mg/ dL. Exame físico: sem alterações. Durante o seguimento, paciente realizou doppler de carótidas e vertebrais sem aumento da espessura médio intimal e tomografia computadorizada com escore de cálcio de zero. Paciente foi incluída no protocolo para o sequenciamento exômico dos principais genes relacionados com a HF. A paciente apresentou 9 diferentes variantes, todos em heterozigose, com cobertura maior que 30 vezes, distribuídas nos 3 genes, no entanto nenhuma previamente associada com HF. RESULTADOS: Trata-se de uma criança cuja alteração do perfil lipídico foi identificada precocemente. A análise do perfil genético identificou uma mutação que está relacionada ao fenótico de HF. As variantes mais comuns relacionadas à HF estão localizadas no gene que codifica o receptor da LDL (LDLR). Dentre as variantes analisadas, somente a variante rs1433099 no gene LDLR foi previamente associada a elevação do LDL-c e maior suscetibilidade a desenvolver doença arterial coronariana. No entanto esse achado nunca havia sido descrito em pacientes com diagnóstico clínico de HF. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES: O relato de caso apresentou uma variante genética que não havia sido descrita previamente relacionada à HF. Dessa forma, devido à grande importância da hereditariedade nos quadros de dislipidemias, à pequena parcela de genes descritos e validados, sugere-se que a variante rs1433099 no gene LDLR seja incorporada nos exames genéticos associadas a essa patologia; possibilitando a expansão do diagnóstico, além do tratamento precoce dessa enfermidade tão frequente.

Análise do perfil lipídico e glicêmico de pacientes em ambulatório de dislipidemia de hospital terciário / Analysis of the lipid and glycemic profile of patients in a dyslipidemia outpatient clinic of a tertiary hospital

INTRODUÇÃO: Diabetes mellitus (DM) e dislipidemia (DLP) são as principais causas de morbimortalidade no mundo, além de ocasionarem mortes prematuras, incapacidades e altos custos e encargos financeiros para indivíduos, sociedades e sistemas de saúde. O DM apresentou aumento da prevalência nos últimos anos, o que demonstra a necessidade dos serviços estarem bem preparados para atender a essa demanda. O objetivo deste trabalho é verificar a obtenção de metas glicêmicas e lipídicas em indivíduos do ambulatório de DLP e DM de hospital terciário. MÉTODOS: Estudo descritivo, quantitativo e retrospectivo utilizando banco de dados de pacientes atendidos em ambulatório de DLP e DM de hospital terciário de março a outubro de 2020 de forma sequencial. Foram analisados sexo, idade, presença de comorbidades (DM, doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico), antidiabéticos e hipolipemiantes em uso, exames laboratoriais (colesterol total, LDL, triglicerídeos, hemoglobina glicada (HbA1c) e glicemia de jejum), e alcance de metas de HbA1c (para pacientes com ≥60 anos, meta ≤8,0% e, para os demais, ≤7,0%). Além disso, foram categorizados em relação ao risco cardiovascular em intermediário (meta LDL RESULTADOS: Dos 2052 pacientes, 1521 tinham DM e após aplicados os critérios de exclusão foram analisados 1418 pacientes com idade entre 32 e 91 anos e média de 66 anos. Destes, 53% foram do sexo feminino. Em relação ao risco cardiovascular 58,5% eram de muito alto risco, 41,3% alto risco e apenas 0,2% risco intermediário. Apenas 21,9% da amostra apresentava LDL dentro da meta, 22,1% tinham meta de não-HDL atingida e 56,7% triglicérides controlados. Do total, 70,2% usavam estatina de alta potência (principalmente atorvastatina 40 e 80 mg) 5,4% ezetimiba e 3,2% ciprofibrato. Avaliando o perfil glicêmico, 40,8% tinham HbA1c ≤7%. Destes, 57,3% usavam apenas um hipoglicemiante; 23,5% usavam dois; 10,4% usavam três; e 1,7% usavam quatro. Insulina NPH foi utilizada por 51,3%. Em relação aos >60 anos, 62,7% apresentavam HbA1c ≤8. CONCLUSÃO: Apesar da maioria dos pacientes estarem usando estatinas de alta potência em altas doses, as metas lipídicas não foram atingidas. O DM também é um desafio para seu controle e a falta de opção de medicamentos orais que aumentariam a aderência chama a atenção para a necessidade de novos medicamentos serem incorporados ao SUS.

Metas lipídicas: mundo real / Lipid goals: real world

INTRODUÇÃO: Frente à crescente evidência da redução de eventos cardiovasculares relacionados à redução do LDL colesterol (LDL-c), a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) propôs em 2017 metas mais agressivas de LDL-c. OBJETIVO: Avaliar em um centro terciário de cardiologia a proporção de pacientes que atingiram metas de LDL-c propostas pela Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da SBC conforme estratificação de risco cardiovascular. METODOLOGIA: Foram analisados 2180 pacientes consecutivos em controle ambulatorial quanto à fatores de risco cardiovascular e terapia medicamentosa vigente. Conforme a diretriz, foram classificados em risco baixo, intermediário, alto e muito alto com metas de LDL-c < 130, 100, 70 e 50 mg/dL, respectivamente. RESULTADOS: A média de idade foi de 65 anos, sendo 53% dos pacientes do sexo feminino. Do total, 1225 (56.2%) eram de risco muito alto, 900 (41.3%) alto, 50 (2.3%) intermediário e 5 (0.2%) de baixo risco. Trezentos e noventa e nove pacientes (18.3%) atingiram as metas de LDL-c estabelecidas pela diretriz, sendo 11.1%, 26.2%, 46% e 80% de cada faixa de risco, respectivamente. Destes, 74.5% dos pacientes de muito alto risco, 56.2% de alto risco, 86% de risco intermediário e 40% de baixo risco estavam em uso de estatinas na intensidade e doses preconizadas pela diretriz. Apenas 148 (6.8%) pacientes não usavam estatina. (AU)

Estamos conseguindo atingir as metas atuais de LDL colesterol nos pacientes de muito alto risco cardiovascular? Quantos destes poderiam se beneficiar de inibidores da PCSK9 pelos critérios FOURIER/ODYSSEY e NICE? / Are we meeting current LDL cholesterol targets in patients at very high cardiovascular risk? How many of these could benefit from PCSK9 inhibitors by the FOURIER / ODYSSEY and NICE criteria?

INTRODUÇÃO: Com o aumento de evidências que a diminuição do LDL colesterol (LDL) se relaciona com a diminuição de eventos cardiovasculares, diretrizes de diferentes partes do mundo objetivam menores metas de LDL através da estratificação de risco cardiovascular. A inibição dá para proteína converta-se subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) reduz os níveis de LDL em até 60%, com subsequente diminuição em desfechos cardiovasculares. OBJETIVO: Nossa meta foi avaliar em um centro terciário de cardiologia a proporção de pacientes de muito alto risco cardiovascular que atingiram a meta de LDL < 50mg/dL atualmente proposto pela diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Adicionalmente, nós averiguamos o número de pacientes que estavam recebendo terapia adequada com estatinas e quantos destes poderiam se beneficiar de inibidores da PCSK9 pelos critérios FOURIER/ODYSSEY e pelas recomendações propostas pelo National Institute for Health and Excellence (NICE). METODOLOGIA: Foram rastreados 2180 pacientes consecutivos de março de 2018 a fevereiro de 2019 para fatores de risco cardiovascular, níveis de colesterol e terapia medicamentosa vigente. Em seguida, foram estratificados conforme o risco cardiovascular, sendo avaliada a adequação à terapia com estatinas recomendada. Em seguida, avaliamos quantos dos pacientes de muito alto risco, que estavam em uso de estatinas de alta intensidade, apresentavam níveis de LDL utilizados para inclusão nos estudos FOURIER/ODYSSEY (≥ 70mg/dL) e recomendados pelo NICE (≥ 140mg/dL) para a introdução de inibidores da PCSK9. RESULTADOS: Dos 2180 pacientes avaliados, 1125 (56.2%) pacientes eram de muito alto risco cardiovascular. Destes pacientes, 136 (11.1%) apresentavam LDL < 50mg/dL, estando 320 (26.1%) pacientes adicionais com LDL < 70mg/dL. Quando avaliado o tratamento com estatinas vigente, 913 (74.5%) pacientes estavam recebendo estatinas de alta intensidade. Destes, 617 (65.9%) teriam indicação de introdução de inibidores da PCSK9 pelos critérios FOURIER/ODYSSEY e 88 (9.4%) pelas recomendações do NICE. CONCLUSÕES: Com metas progressivamente menores de LDL, a busca por níveis ideais de LDL é um desafio para a prática clínica atual. Por mais que pacientes estejam recebendo a terapia recomendada com estatinas, permanece a dificuldade em atingir metas ideais, principalmente no grupo de pacientes de maior risco. Esses pacientes se beneficiariam da inibição da PCSK9, sendo o critério NICE, uma estratégia mais custo-efetiva, ainda aplicável em uma proporção substancial de pacientes. (AU)

Are we being able to meet current guidelines LDLcholesterol goals in very high risk patients? How many of them could benefit of PSCK9 inhibition by the FOURIER/ODYSSEY and NICE criteria?

BACKGROUND/INTRODUCTION: With increasing evidence of LDLcholesterol (LDLc) lowering and a subsequente reduction in cardiovascular events, guidelines of different parts of the world aim for lower LDLc goals by risk stratification. Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibition has been able to reduce up to 60% LDLc levels, with further reduction in cardiovascular outcomes. Purpose: Our aim was to evaluate the proportion of very high risk patients in a tertiary cardiology center that met LDLc goal of less than 50mg/dL proposed by the Brazilian Society of Cardiology (BSC) guidelines. Furthermore, we assessed the number of patients that were receiving adequate statin intensity therapy and could benefit from PCSK9 inhibition by the FOURIER/ODYSSEY and by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) criteria. METHODS: We screened 2180 consecutive patients from March, 2018 to February, 2019 for cardiovascular risk factors, cholesterol and glycemic levels, and current medical therapy at use. Patients were stratified by level of risk, and compliance to recommended statin therapy was evaluated. We then analyzed how many of the very high risk patients, that were in use of high intensity statin therapy, met the inclusion LDLc levels of the FOURIER/ODYSSEY trials (= 70mg/dL) and the NICE recommendations (= 140mg/dL) for the introduction of PCSK9 inhibitors. RESULTS: Of the 2180 patients enrolled to our study, 1225 (56.2%) patients were at very high cardiovascular risk level. Of these patients, 136 (11.1%) met LDLc BSC guideline levels. Using the LDLc target of 70mg/dL, an additional 320 (26.1%) patients were below target range. When analyzing statin therapy at use, 913 (74,5%) were receiving adequate statin therapy. Of the very high risk patients in adequate statin treatment, 617 (65.9%) by the FOURIER/ODYSSEY criteria and 88 (9.4%) patients by the NICE criteria would benefit from PCSK9 inhibitors. CONCLUSIONS: With lower LDLc goals, achievement of optimal LDLc levels is now a challenge for current clinical practice. Even though many patients are receiving adequate guidelinebased statin therapy, difficultyb remains in achieving optimal treatment, especially in the higher risk stratum. These patients would benefit from PCSK9 inhibition, being the NICE criteria, a more costeffective strategy, still applicable in a substantial portion of our patients. (AU)

Obstructive sleep apnea, hypertension and cardiovascular diseases.

Obstructive sleep apnea (OSA) is characterized by recurrent episodes of partial (hypopnea) or complete interruption (apnea) in breathing during sleep due to airway collapse in the pharyngeal region. OSA and its cardiovascular consequences have been widely explored in observational and prospective studies. Most evidence verifies the positive relationship between OSA and hypertension, coronary artery disease, atrial fibrillation, stroke and heart failure. However, more studies are needed to better assess the impact of OSA, and possible benefit of treatment with continuous positive airway pressure (CPAP) on dyslipidemia, type 2 diabetes, insulin resistance and cardiovascular mortality. The leading pathophysiological mechanisms involved in the changes triggered by OSA, include intermittent hypoxemia and re-oxygenation, arousals and changes in intrathoracic pressure. Hypertension is strongly related with activation of the sympathetic nervous system, stimulation of the renin-angiotensin-aldosterone system and impairment of endothelial function. The high prevalence of OSA in the general population, hypertensive patients and especially obese individuals and patients resistant to antihypertensive therapy, highlights the need for effective screening, diagnosis and treatment of OSA to decrease cardiovascular risk.

Obstructive sleep apnea, hypertension and cardiovascular diseases

Obstructive sleep apnea (OSA) is characterized by recurrent episodes of partial (hypopnea) or complete interruption (apnea) in breathing during sleep due to airway collapse in the pharyngeal region. OSA and its cardiovascular consequences have been widely explored in observational and prospective studies. Most evidence verifies the positive relationship between OSA and hypertension, coronary artery disease, atrial fibrillation, stroke and heart failure. However, more studies are needed to better assess the impact of OSA, and possible benefit of treatment with continuous positive airway pressure (CPAP) on dyslipidemia, type 2 diabetes, insulin resistance and cardiovascular mortality. The leading pathophysiological mechanisms involved in the changes triggered by OSA, include intermittent hypoxemia and re-oxygenation, arousals and changes in intrathoracic pressure. Hypertension is strongly related with activation of the sympathetic nervous system, stimulation of the renin–angiotensin–aldosterone system and impairment of endothelial function. The high prevalence of OSA in the general population, hypertensive patients and especially obese individuals and patients resistant to antihypertensive therapy, highlights the need for effective screening, diagnosis and treatment of OSA to decrease cardiovascular risk.