Multiple Sclerosis in a Patient with Intermediate Uveitis and Juvenile Idiopathic Arthritis Treated with Adalimumab: A Case Report.

PURPOSE: To report a case of multiple sclerosis (MS) development in a patient with Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) and bilateral intermediate uveitis (IU) treated with Adalimumab. CASE REPORT: A 21-year-old Colombian woman diagnosed with JIA and bilateral refractory IU treated with methotrexate and Adalimumab with difficult control of the disease and multiple ocular complications. Eight years after starting Adalimumab, the patient presented paresthesia in the left upper limb. Radiologic findings in the brain and cervical spine MRI confirmed the diagnosis of MS. CONCLUSIONS: We reported the first case of MS development in a patient with JIA treated with Adalimumab and the third in a patient with noninfectious uveitis treated with anti-TNFα. It remains uncertain whether MS is secondary to anti-TNFα therapy or is linked to a polyautoimmunity phenomenon.

Adalimumabe para o tratamento da uveíte não infecciosa intermediária, posterior e panuveítes / Adalimumab for the treatment of intermediate non-infectious uveitis, posterior and panuveitis

INTRODUÇÃO: A uveíte é caracterizada pela presença de doenças inflamatórias intraoculares, que acomete mais especificamente a úvea, camada ou túnica vascular média dos olhos. As uveítes posteriores são caracterizadas pela inflamação intraocular no segmento posterior do olho e nos casos em que a inflamação não é restrita ao segmento posterior, as uveítes são classificadas como intermediárias ou panuveítes (afeta todas as áreas). Os sintomas da uveíte variam de acordo com o subtipo e a causa da doença e podem levar à diminuição da acuidade visual ou cegueira. No âmbito do SUS e recomendado pelo o PCDT vigente, estão disponíveis a azatioprina 50 mg, ciclosporina 10 mg, 25 mg, 50 mg e 100 mg, prednisona 5 mg e 20 e metilprednisolona ampola de 500 mg. PERGUNTA: O uso de adalimumabe (Humira®) é eficaz e seguro para o tratamento da uveíte não infecciosa intermediaria, posterior ou panuveítes em adultos com doença ativa devido a resposta inadequada aos corticosteroides ou com doença inativa que necessitem de redução/retirada de corticosteroides quando comparado ao uso de corticosteroides apenas? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Baseadas em dois ensaios clínicos randomizados (ECR) fase III e um estudo de extensão que avaliaram o uso do adalimumabe comparado a placebo. Os resultados demonstraram resultado favorável ao adalimumabe, com incremento na acuidade visual, qualidade de vida e diminuição da atividade da doença em pacientes com uveíte ativa, entretanto não foi observada diferença em pacientes com uveíte inativa. O desfecho clínico principal considerado nos estudos foi tempo até falha de tratamento, sendo que os resultados também foram significativamente favoráveis ao adalimumabe tanto em pacientes com uveíte ativa, quanto inativa (50% e 43% menos risco de falha em VISUAL I e II, respectivamente). Em relação ao desfecho de segurança e eventos adversos, adalimumabe foi bem tolerado. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante delineou em sua proposta um estudo de custo-efetividade do adalimumabe + prednisona em pacientes com uveítes não infecciosas comparadas à terapia de prednisona isolada, na perspectiva do SUS. O estudo demonstrou que a RCEI de R$ 174.0992 a R$ 311.054,24 por QALY. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário do demandante mostrou um aporte de recurso de aproximadamente 33,2 milhões de reais no total acumulado em 5 anos. Entretanto, a análise possui limitações quanto à estimativa da população e à previsão de custos. Não foram realizadas análises de sensibilidade. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foi localizado 1 medicamento (corticotropina) em fase clínica 4 para o tratamento de uveítes não infecciosas posteriores. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: A CONITEC em sua 68ª reunião ordinária, no dia 05 de julho de 2018, recomendou a não incorporação no SUS do adalimumabe para o tratamento da uveíte não infecciosa intermediária, posterior e panuveítes. Considerou-se que ainda há incertezas importantes nas evidências apresentadas em relação à eficácia do adalimumabe, da população que de fato se beneficiaria com o tratamento e fragilidades dos estudos econômicos apresentados. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 40/2018 foi realizada entre os dias 04/08/2018 e 23/08/2018. Foram recebidas 94 contribuições, sendo 46 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 48 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Das 46 contribuições técnico-científicas recebidas, 39 (85%) discordaram totalmente, discordaram parcialmente 5 (11%) e 2 (4%) concordaram totalmente com a recomendação preliminar. Do formulário de experiência e opinião, 43 (90%) discordaram parcialmente 3 (6%) e concordaram totalmente 2 (5%) com a recomendação preliminar. Cerca de 32 (67%) eram de profissionais de saúde. Após a apreciação das contribuições encaminhadas, pela Consulta pública, o plenário da CONITEC entendeu que houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial, mudando-se, para favorável à incorporação do adalimumabe para o tratamento da uveíte não infecciosa intermediária, posterior e pan-uveítes ativa. No entanto, manteve-se sua deliberação inicial pela não incorporação do adalimumabe para o tratamento da uveíte não infecciosa intermediária, posterior e pan-uveítes inativas. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 71ª reunião ordinária, no dia 03 de outubro de 2018, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação ao SUS do medicamento adalimumabe para o tratamento da uveíte não infecciosa intermediária, posterior e pan-uveítes ativa. Deliberou ainda, por unanimidade, a não incorporação ao SUS do medicamento adalimumabe para o tratamento da uveíte não infecciosa intermediária, posterior e pan-uveítes inativa. Foi assinado em 03 de outubro o registro de deliberação n° 381/2018 pela incorporação do medicamento adalimumabe ao SUS. DECISÃO: Incorporar o adalimumabe para uveítes não infecciosa intermediária, posterior e panuveítes ativa, mediante Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 59 de 31 de outubro de 2018, publicada no Diário Oficial da União nº 210, de 31 de outubro de 2018, seção 1, página 41; Não incorporar o adalimumabe para uveítes não infecciosa intermediária, posterior e pan-uveítes inativa no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 60 de 31 de outubro de 2018, publicada no Diário Oficial da União nº 210, de 31 de outubro de 2018, seção 1, página 41.

Evolução da esclerite nodular com biomicroscopia ultrassônica: relato de caso / Evolution of nodular scleritis with ultrasound biomicroscopy: case report

Estabelecer padrão evolutivo de um caso de esclerite nodular à ultrassonografia de alta frequência durante o tratamento. Mulher, 27 anos, com manifestação inicial de uveíte intermediária, edema macular bilateral após tratamento clínico com corticosteroide tópico e via oral. Após quatro meses, observou-se a formação de um nódulo escleral no olho direito quando foi submetido à ultrassonografia de alta frequência (Paradigm, transdutor de 50 MHz, técnica de imersão). A lesão do olho direito foi caracterizada à ultrassonografia de alta frequência como uma lesão nodular da parede anterior temporal inferior associada à redução localizada da espessura da escleral. Após a injeção intravítrea de triancinolona para tratamento do edema macular, observou-se a regressão clínica do nódulo escleral no olho direito, mantendo reduzida a espessura escleral. A ultrassonografia de alta frequência auxiliou no diagnóstico da esclerite nodular durante as fases de tratamento e na identificação da sua sequela característica, o afinamento escleral.

To stablish evolutionary pattern of a case of nodular scleritis with high frequency ultrasound during treatment. Twenty-seven year old female, initial manifestation of intermediate uveitis, bilateral macular edema after clinical treatment with topical and oral steroids. After four months, we observed the formation of a scleral nodule in the right eye when patient underwent high frequency ultrasound (Paradigm, 50 MHz transducer, immersion technique). The lesion in right eye was characterized at high frequency ultrasound as a nodular lesion located at the anterior inferior temporal wall associated with localized reduction of scleral thickness. After intravitreal injection of triamcinolone for treatment of macular edema, clinical regression of the scleral nodule was observed in right eye, maintaining reduced scleral thickness. High frequency ultrasound assisted in the diagnosis of nodular scleritis during the phases of treatment and in the identify its characteristic sequel feature, the scleral thinning.

[Evolution of nodular scleritis with ultrasound biomicroscopy: case report]. / Evolução da esclerite nodular com biomicroscopia ultrassônica: relato de caso.

To establish evolutionary pattern of a case of nodular scleritis with high frequency ultrasound during treatment. Twenty-seven year old female, initial manifestation of intermediate uveitis, bilateral macular edema after clinical treatment with topical and oral steroids. After four months, we observed the formation of a scleral nodule in the right eye when patient underwent high frequency ultrasound (Paradigm, 50 MHz transducer, immersion technique). The lesion in right eye was characterized at high frequency ultrasound as a nodular lesion located at the anterior inferior temporal wall associated with localized reduction of scleral thickness. After intravitreal injection of triamcinolone for treatment of macular edema, clinical regression of the scleral nodule was observed in right eye, maintaining reduced scleral thickness. High frequency ultrasound assisted in the diagnosis of nodular scleritis during the phases of treatment and in the identify its characteristic sequel feature, the scleral thinning.

[Orbito-palpebral reaction after subtenonian injection of triamcinolone: case report]. / Reação orbitopalpebral em resposta a injeção subtenoniana profunda de triancinolona: relato de caso.

A case of a local reaction related to a subtenonian deep injection of triamcinolone is reported. The patient was a 6 year old child, with intermediate uveitis. Intense edema and erythema of the eyelids appeared approximately 30 minutes after the injection. Complete resolution occurred among 24 to 48 hours after the injection.

Reação orbitopalpebral em resposta a injeção subtenoniana profunda de triancinolona: relato de caso / Orbito-palpebral reaction after subtenonian injection of triamcinolone: case report

Relata-se o caso de reação local após injeção subtenoniana profunda de1 ml de suspensão contendo 40 mg de triancinolona, realizada em uma criança de seis anos de idade, portadora de uveíte intermediária. Observou-se edema e eritema das pálpebras superior e inferior, aproximadamente 30 minutos após a injeção. Houve recuperação completa, sem complicações, ao longo das 24 a 48 horas seguintes.

A case of a local reaction related to a subtenonian deep injection of triamcinolone is reported. The patient was a 6 year old child, with intermediate uveitis. Intense edema and erythema of the eyelids appeared approximately 30 minutes after the injection. Complete resolution occurred among 24 to 48 hours after the injection.

Glaucoma persistente secundário à injeção subtenoniana posterior de acetato de triancinolona (kenalog) - relato de casos / Persistent glaucoma secondary to posterior subtenon injection of triamcinolone acetate (Kenalog) - case reports

Objetivo: Descrever 3 casos de crianças submetidas à injeção subtenoniana posterior Objetivo.: acetato de triancinolona (Kenalog© 40mg) para tratamento de uveíte intermediária, com desenvolvimento de glaucoma secundário refratário. Métodos: Relato de caso. Resultados: Três crianças com diagnóstico de uveíte intermediária, submetidas à injeção subtenoniana posterior de acetato de triancinolona para tratamento de inflamação vítrea crônica e/ou edema macular cistóide,desenvolveram glaucoma refratário e foram submetidos à excisão cirúrgica do corticóide de depósito e/ou cirurgia filtrante para controle da pressão intra-ocular (PIO). Conclusão: Çorticóide de depósito periocular pode representar alto risco para desenvolvimento de glaucoma secundário, de difícil controle em crianças. Excisão cirúrgica do corticóide de depósito pode resultar em controle da PIO, porém, em alguns casos, a realização de cirurgia filtrante é necessária.