Efecto terapéutico del alprostadil en pacientes con isquemia crítica terminal de los miembros inferiores / Therapeutic effect of alprostadil in patients with critical lower limb ischemia

Resumen Objetivo: El manejo de la isquemia crítica de los miembros inferiores representa un reto para el cirujano vascular debido a la alta tasa de amputaciones y mortalidad. Las opciones de manejo actuales: puente femorodistal, angioplastia con o sin la colocación de Stents y la resección de la placa con láser o de manera mecánica, presentan a largo plazo una tasa de éxito muy baja y un número de amputaciones supracondíleas que continúa siendo elevado. Métodos: Para este estudio prospectivo se reclutaron 173 pacientes con diagnóstico de estadio avanzado, con isquemia crítica de miembro inferior quienes fueron tratados con alprostadil (60- 120 mcgr/día) por vía intravenosa sistémica por 28 días. La respuesta se midió clínicamente por mejoría del llenado capilar y con el uso de la escala análoga visual del dolor. Resultados: Al momento del alta hospitalaria el 94.3% de los pacientes mejoró el puntaje en la escala análoga visual del dolor (p < 0.0001). El seguimiento a más de un año del tratamiento con alprostadil mostró que el 97% de los pacientes mejoró significativamente su estadio de isquemia, evitándose así una amputación mayor. No se observó respuesta al tratamiento en pacientes previamente intervenidos por vía endovascular (5 pacientes). Conclusiones: El tratamiento de pacientes con isquemia crítica de miembro inferior con alpostadil por infusión intravenosa, con bolos diarios de entre 60 y 120 mcg durante 28 días, este medicamento es seguro y presenta mínimos efectos secundarios. Esta terapia mejora sustancialmente el estadio funcional de Rutherford en estos pacientes y evita amputaciones mayores.

Abstract Objetive: Management of critical lower limb ischemia represents a challenge for the vascular surgeon due to the high rate of amputations and mortality. Current management options include femorodistal bypass, angioplasty with or without stent and laser or mechanical resection of the plaque. They present a low success rate in the long run and a number of supracondylar amputations that still remains high. Methods: This prospective study included 173 patients diagnosed with advanced stage critical lower limb ischemia who were treated with systemic intravenous alprostadil (60 - 120 mcg/day) during 8 days. Response was measured clinically with improvement of capillary refill and using the visual analog scale for pain. Results: Upon discharge 94.3% of patients improved their visual analogue scale score for pain (p < 0.0001). Follow-up for more than a year of alprostadil treatment revealed that 97% of patients significantly improved their ischemia status, thus avoiding further amputation. No response to treatment was observed in patients who had previously undergone endovascular surgery (5 patients). Conclusions: Treating patients with critical lower limb ischemia with intravenous alprostadil, administering daily doses of between 60 and 120 mcg during 28 days shows that this drug is safe and causes minimal secondary effects. This therapy significantly improves Rutherford's function state in these patients and avoids further amputations.

Necrose avascular óssea na terapia imunossupressora em transplantados renais / Bone avascular necrosis in immunosuppressive therapy in kidney transplantation / Necrosis avascular ósea en la terapia inmunosupresora en transplantados renales

Introdução: Necrose avascular óssea NAV é a maior e mais debilitante complicação músculo-esquelética pós-transplante renal. A alta incidência de NAV no pós transplante renal tem sido historicamente associada a dosagens elevadas de corticosteroide. A introdução da terapia imunossupressora com ciclosporina A e tacrolimus permitiu a redução da dosagem de corticosteroide no pós-transplante renal e a incidência de NAV. Diversos estudos mostraram diferenças ainda não totalmente esclarecidas entre os fármacos imunossupressores a respeito do risco de desenvolvimento de NAV como efeito adverso. Objetivo Comparar o risco de NAV em pacientes transplantados renais que fizeram uso de tacrolimus ou ciclosporina A. Metodologia Realizou-se meta análise e, para a busca bibliográfica, foram utilizadas as bases de dados MedLine e Scielo. Resultados Os estudos incluídos foram dois ensaios clínicos randomizados controlados e um estudo de coorte retrospectivo. A análise dos três estudos incluídos na meta análise evidenciou que os pacientes tratados com ciclosporina A apresentavam maior frequência de NAV. A análise isolada do risco relativo de cada estudo mostrou uma redução do risco de desenvolvimento de necrose avascular no grupo tacrolimus, no entanto em apenas um dos estudos essa redução foi significativa. Conclusão A meta análise evidenciou que o uso de tacrolimus diminui o risco de desenvolvimento de osteonecrose avascular na terapia imunossupressora em transplantados renais.

Introduction: Bone avascular necrosis (BAN) is the largest and most debilitating musculoskeletal complication after renal transplantation. The high incidence of BAN in the post-kidney transplantation has been historically associated with high doses of corticosteroids. The introduction of immunosuppressive therapy with cyclosporin A and tacrolimus allowed a reduction in the dosage of corticosteroids after renal transplantation and in the incidence of BAN. Several studies have shown differences not yet fully understood among immunosuppressive drugs regarding the risk of BAN as adverse effects. Objective: To compare the risk of BAN in renal transplant patients who used tacrolimus or cyclosporine A. Methods: We conducted a meta-analysis, and for the literature search, we used the Medline and Scielo databases. Results: The two included studies were randomized controlled trials and a retrospective cohort study. The analysis of the three studies included in the meta-analysis showed that patients treated with cyclosporine A had higher frequency of BAN. A separate analysis of the relative risk of each study showed a reduced risk of developing avascular necrosis in the tacrolimus group, however in only one study this reduction was significant. Conclusion: The meta-analysis showed that the use of tacrolimus decreases the risk of avascular osteonecrosis in immunosuppressive therapy in kidney transplant patients.

Introducción: La Necrosis Avascular Ósea (NAV) es la mayor y más debilitante complicación músculo-esquelética post-transplante renal. La alta incidencia de NAV en el post-transplante renal ha sido historicamente asociada a dosajes elevados de corticosteroide. La introducción de la terapia imunosupresora con ciclosporina A y tacrolimus permitió la reducción del dosaje de corticosteroide en el post-transplante renal y la incidencia de NAV. Diversos estudios mostraron diferencias aún no totalmente esclarecidas entre los fármacos imunosupresores a respecto del riesgo de desarrollo de NAV como efecto adverso. Objetivo: Comparar el riesgo de NAV en pacientes transplantados renales que hicieron uso de tacrolimus o ciclosporina A. Metodología: Se realizó meta-análisis y, para la busca bibliográfica, fueron utilizadas las bases de datos MedLine y Scielo. Resultados: Los estudios incluidos fueron dos ensayos clínicos randomizados controlados y un estudio de corte retrospectivo. El análisis de los tres estudios incluidos en el meta-análisis evidenció que los pacientes tratados con ciclosporina A presentaban mayor frecuencia de NAV. El análisis aislado del riesgo relativo de cada estudio mostró una reducción del riesgo de desarrollo de necrosis avascular en el grupo tacrolimus, sin embargo, en apenas uno de los estudios esa reducción fue significativa. Conclusión: El meta-análisis evidenció que el uso de tacrolimus disminuyó el riesgo de desarrollo de osteonecrosis avascular en la terapia imunosupresora en transplantados renales.