Absolute Lymphocyte Count: a Predictor of Positive Serum PCR for Trypanosoma cruzi in Patients with Chagas Disease Undergoing Heart Transplantation. / Contagem Absoluta de Linfócitos: um Preditor de PCR Sérica Positiva para o Trypanosoma cruzi em Pacientes com Chagas Submetidos ao Transplante Cardíaco.

BACKGROUND: It is unknown whether lymphopenia is a risk factor for the reactivation of Chagas disease in heart transplantation (HTx), as recently described in the reactivation of cytomegalovirus in transplant patients. OBJECTIVE: To evaluate whether lymphopenia in the perioperative period of heart transplantation is related to early Trypanosoma cruzi parasitemia. METHODS: This observational, retrospective study analyzed a sample from January 2014 to January 2023). Parasitemia was evaluated in the first 3 months after HTx using serum polymerase chain reaction (PCR) and compared with the total lymphocyte count in the perioperative period of HTx using receiver operating characteristic curves. Baseline characteristics were compared with PCR for Chagas using independent Cox proportional hazards models. A significance level of 5% was adopted. RESULTS: The sample (n = 35) had a mean age of 52.5 ± 8.1 years, and 22 patients (62.8%) had positive PCR for Chagas. The mean lowest lymphocyte values in the first 14 days after HTx were 398 ± 189 and 755 ± 303 cells/mm3 in patients with and without parasitemia, respectively, within 3 months after HTx (area under the curve = 0.857; 95% confidence interval: 0.996 to 0.718, sensitivity and specificity of 83.3% and 86.4%). A cutoff value of less than 550 lymphocytes/mm3 was determined as a risk factor for the presence of parasitemia. Patients with lymphocytes < 550 units/mm3 in the first 14 days after HTx presented positive PCR in 80% of cases. For every increase of 100 lymphocytes/mm3, the risk of PCR positivity was reduced by 26% (hazard rate ratio = 0.74; 95% confidence interval: 0.59 to 0.93, p = 0.009). CONCLUSION: There was an association between lymphopenia in the perioperative period of HTx and early T. cruzi parasitemia detected by PCR.

FUNDAMENTO: É desconhecido se a linfopenia é fator de risco para a reativação da doença de Chagas no transplante cardíaco (TxC), como recentemente descrito na reativação de citomegalovírus em pacientes transplantados. OBJETIVO: Avaliar se a linfopenia no perioperatório do TxC está relacionada à parasitemia precoce pelo Trypanosoma cruzi. MÉTODOS: Amostra analisada (janeiro de 2014 a janeiro de 2023) em estudo observacional e retrospectivo. A parasitemia foi avaliada nos primeiros 3 meses após o TxC por meio da reação em cadeia da polimerase sérica (PCR) e comparada com a contagem total de linfócitos no perioperatório do TxC por curvas ROC. Comparadas características de base com a PCR Chagas por modelos de risco proporcionais de Cox independentes. Nível de significância adotado de 5%. RESULTADOS: Amostra (n = 35) apresentou idade média de 52,5 ± 8,1 anos e PCR Chagas positiva em 22 pacientes (62,8%). As médias dos menores valores de linfócitos nos primeiros 14 dias do TxC foram 398 ± 189 e 755 ± 303 células/mm3 em pacientes com e sem parasitemia nos 3 meses após o TxC, respectivamente (área sob a curva = 0,857; intervalo de confiança de 95%: 0,996 a 0,718, sensibilidade e especificidade de 83,3% e 86,4%). Determinado valor de corte inferior a 550 linfócitos/mm3 como fator de risco para presença de parasitemia. Pacientes com linfócitos < 550 unidades/mm3 nos primeiros 14 dias do pós-TxC apresentaram PCR positiva em 80% dos casos. Para cada aumento de 100 linfócitos/mm3, o risco de positividade da PCR é reduzido em 26% (razão de riscos = 0,74; intervalo de confiança de 95%: 0,59 a 0,93, p = 0,009). CONCLUSÃO: Houve associação entre a linfopenia no perioperatório do TxC com a parasitemia precoce pelo T. cruzi detectada por PCR.

Uso de beta-bloqueadores com dobutamina em pacientes com insuficiência cardíaca avançada em fila de transplante cardíaco: um estudo observacional / Use of beta-blockers with dobutamine in patients with advanced heart failure on a heart transplant waiting list: an observational study

INTRODUÇÃO: Devido à grande quantidade de receptores para transplante de coração (TxC) e a falta de doadores, a fila de espera mesmo em prioridade pode ser longa. O efeito da terapia com betabloqueador (BB) na mortalidade de pacientes em prioridade na lista de TxC ainda é pouco conhecido, e a incerteza aumenta com uso concomitante de dobutamina, provavelmente pelos efeitos antagônicos esperados. O objetivo principal do estudo foi avaliar a relação do uso de BB com dobutamina na mortalidade por todas as causas nestes pacientes. Os objetivos secundários foram: avaliar o tempo para indicação do balão intra-aórtico (BIA), tempo de uso do BIA, realização de TxC, tempo de internação hospitalar e morte cardiovascular no período intra-hospitalar. MÉTODOS: Estudo observacional e unicêntrico de pacientes com insuficiência cardíaca avançada que estavam em lista para TxC, em prioridade com uso de dobutamina e BB orais no início da internação, no período entre 01 de Janeiro de 2020 até 31 de Dezembro de 2023. Pacientes foram divididos em grupo óbito e grupo vivo, depois analisamos diferenças entre grupo que suspendeu (BBS) e grupo que manteve (BBM) o BB. Na análise de sobrevida aplicamos o estimador de Kaplan-Meier, teste log-rank, regressão de Cox e teste de Schoenfeld. Significância estatística quando p< 0,05. Resultados: 61 pacientes foram incluídos, 101 dias de mediana de internação, 19 faleceram na lista de transplante, 34 foram transplantados e oito aguardavam o transplante até o último dia do período do estudo. Nas características basais, somente suspensão de BB (79% vs 19%), dose final de dobutamina em microgramas (20 vs 15) e TxC realizado (0 vs 100%) tiveram diferença significativa (p< 0,001) entre os grupos óbito e vivo. O TxC foi realizado em 26% no BBS e em 74% no BBM (p< 0,001). Óbito pré-TxC ocorreu em 79% no BBS e 19% no BBM (p< 0,001). Análise multivariada mostrou OR=12,4 para óbito com suspensão do BB (p=0,018, após ajustes). Aos 90 dias, a sobrevida total foi de 52% no BBS e de 97% no BBM (p< 0,001). A sobrevida cardiovascular em 90 dias foi de 60% (BBS) e 97% (BBM), p< 0,001. A relação da sobrevida com suspensão do BB permaneceu significativa após ajustes com HR=9,08 (p=0,032). Conclusões: A suspensão do BB em paciente em lista de transplante cardíaco com dobutamina sugere estar relacionado à maior mortalidade nestes pacientes. Estudos maiores e randomizados são necessários para comprovar esta hipótese.

Retransplante cardíaco sequencial: uma história de sucesso após 3 enxertos em paciente com doença de chagas / Sequential heart retransplantation: a success story after 3 grafts in a patient with Chagas disease

INTRODUÇÃO: A sobrevida dos pacientes transplantados aumentou nas últimas décadas, assim como suas complicações agudas e tardias, tornando o retransplante cardíaco (RTxC) uma opção do tratamento, compondo 3% dos transplantes realizados no mundo. RELATO DE CASO: Paciente do sexo feminino, 59 anos, portadora de miocardiopatia chagásica com insuficiência cardíaca avançada e transplante cardíaco ortotópico aos 33 anos de idade em 07/1997. Dois meses após, foi reinternada por pericardite constrictiva e rejeição aguda celular grave, evoluindo com critérios para RTxC, que foi realizado com sucesso em 10/1997. Nas biópsias subsequentes, apresentou novos episódios de rejeições, além de associação com miocardite por reativação da Doença de Chagas (DCh), sendo realizadas pulsoterapias com metilprednisolona e tratamento com benzonidazol. Nos 14 anos seguintes, evoluiu com múltiplas reativações de DCh, além de piora da classe funcional e doença vascular do enxerto (DVE), sendo novamente alocada para a fila de transplante cardíaco, que foi realizado em 11/2011. Atualmente, encontra-se assintomática, com função biventricular preservada, com PCR para Chagas e painel imunológico negativos. DISCUSSÃO: Mesmo quatro décadas após o primeiro RTxC em 1977, a literatura ainda é escassa no que diz respeito às indicações e seguimento desses pacientes. Alguns critérios predizem melhores resultados, como: DVE, tempo após o primeiro transplante > 1 ano, bem como a ausência de malignidade, hipertensão pulmonar ou demais disfunções orgânicas. Atualmente, a sobrevida no 1º ano dos pacientes submetidos ao RTx cardíaco assemelha-se àqueles submetidos ao transplante primário (80% vs. 85,4%, respectivamente). No Brasil, a cardiomiopatia chagásica é a 3a causa mais comum de transplante cardíaco. Embora estes pacientes costumam evoluir com melhores desfechos após o transplante, a reativação da DCh e a disfunção ventricular grave são indicações para o RTxC. CONCLUSÃO: RTxC é uma opção razoável de tratamento para receptores selecionados. Devido à escassez de doadores, a opção de RTxC não é consensual e a seleção deve ser cuidadosa. No caso relatado, o terceiro transplante cardíaco proporcionou, até o momento, uma sobrevida de 13 anos para a paciente, contribuindo para a ideia de que a taxa de mortalidade para o terceiro transplante cardíaco é aceitável e não proibitivo.

Contagem Absoluta de Linfócitos: um Preditor de PCR Sérica Positiva para o Trypanosoma cruzi em Pacientes com Chagas Submetidos ao Transplante Cardíaco / Absolute Lymphocyte Count: a Predictor of Positive Serum PCR for Trypanosoma cruzi in Patients with Chagas Disease Undergoing Heart Transplantation

Resumo Fundamento É desconhecido se a linfopenia é fator de risco para a reativação da doença de Chagas no transplante cardíaco (TxC), como recentemente descrito na reativação de citomegalovírus em pacientes transplantados. Objetivo Avaliar se a linfopenia no perioperatório do TxC está relacionada à parasitemia precoce pelo Trypanosoma cruzi. Métodos Amostra analisada (janeiro de 2014 a janeiro de 2023) em estudo observacional e retrospectivo. A parasitemia foi avaliada nos primeiros 3 meses após o TxC por meio da reação em cadeia da polimerase sérica (PCR) e comparada com a contagem total de linfócitos no perioperatório do TxC por curvas ROC. Comparadas características de base com a PCR Chagas por modelos de risco proporcionais de Cox independentes. Nível de significância adotado de 5%. Resultados Amostra (n = 35) apresentou idade média de 52,5 ± 8,1 anos e PCR Chagas positiva em 22 pacientes (62,8%). As médias dos menores valores de linfócitos nos primeiros 14 dias do TxC foram 398 ± 189 e 755 ± 303 células/mm3 em pacientes com e sem parasitemia nos 3 meses após o TxC, respectivamente (área sob a curva = 0,857; intervalo de confiança de 95%: 0,996 a 0,718, sensibilidade e especificidade de 83,3% e 86,4%). Determinado valor de corte inferior a 550 linfócitos/mm3 como fator de risco para presença de parasitemia. Pacientes com linfócitos < 550 unidades/mm3 nos primeiros 14 dias do pós-TxC apresentaram PCR positiva em 80% dos casos. Para cada aumento de 100 linfócitos/mm3, o risco de positividade da PCR é reduzido em 26% (razão de riscos = 0,74; intervalo de confiança de 95%: 0,59 a 0,93, p = 0,009). Conclusão Houve associação entre a linfopenia no perioperatório do TxC com a parasitemia precoce pelo T. cruzi detectada por PCR.

Abstract Background It is unknown whether lymphopenia is a risk factor for the reactivation of Chagas disease in heart transplantation (HTx), as recently described in the reactivation of cytomegalovirus in transplant patients. Objective To evaluate whether lymphopenia in the perioperative period of heart transplantation is related to early Trypanosoma cruzi parasitemia. Methods This observational, retrospective study analyzed a sample from January 2014 to January 2023). Parasitemia was evaluated in the first 3 months after HTx using serum polymerase chain reaction (PCR) and compared with the total lymphocyte count in the perioperative period of HTx using receiver operating characteristic curves. Baseline characteristics were compared with PCR for Chagas using independent Cox proportional hazards models. A significance level of 5% was adopted. Results The sample (n = 35) had a mean age of 52.5 ± 8.1 years, and 22 patients (62.8%) had positive PCR for Chagas. The mean lowest lymphocyte values in the first 14 days after HTx were 398 ± 189 and 755 ± 303 cells/mm3 in patients with and without parasitemia, respectively, within 3 months after HTx (area under the curve = 0.857; 95% confidence interval: 0.996 to 0.718, sensitivity and specificity of 83.3% and 86.4%). A cutoff value of less than 550 lymphocytes/mm3 was determined as a risk factor for the presence of parasitemia. Patients with lymphocytes < 550 units/mm3 in the first 14 days after HTx presented positive PCR in 80% of cases. For every increase of 100 lymphocytes/mm3, the risk of PCR positivity was reduced by 26% (hazard rate ratio = 0.74; 95% confidence interval: 0.59 to 0.93, p = 0.009). Conclusion There was an association between lymphopenia in the perioperative period of HTx and early T. cruzi parasitemia detected by PCR.

Contagem de linfócitos totais no transplante cardíaco como marcador para reativação da Doença de Chagas / Total lymphocyte count in heart transplantation as a marker for reactivation of Chagas disease

INTRODUÇÃO: É desconhecido se a linfopenia é um fator de risco para a reativação da Doença de Chagas (RDC) no transplante cardíaco (TxC), como recentemente descrito na reativação de citomegalovírus em pacientes transplantados. O objetivo do estudo é avaliar se a linfopenia no perioperatório do TxC tem relação com a RDC. MÉTODOS: Foram avaliados prontuários médicos (janeiro/2014 a janeiro/2023) em estudo observacional e retrospectivo. A RDC (avaliada nos primeiros três meses após o TxC por meio da reação em cadeia da polimerase/biópsia endomiocárdica) foi comparada com a contagem total de linfócitos no perioperatório do TxC. Análise estatística: Características de base da amostra comparadas por testes exatos de Fisher ou testes t-student. Realizados modelos de risco proporcionais de Cox para mostrar a chance de RDC, a partir dos valores de linfócitos de base. Ajustado modelo considerando os linfócitos como covariável tempo dependente, por razão de risco (HR) com intervalos de confiança de 95%. RESULTADOS: Amostra (n=35) apresentou idade média de 52,5±8,1 anos, sendo 63% do sexo masculino. A RDC ocorreu em 22 pacientes (62,8%). Os valores mínimos de linfócitos nos primeiros quinze dias do TxC foram 398±189 e 755±303 células/mm³ em pacientes com e sem RDC nos três meses após o TxC, respectivamente (AUC=0,857; com sensibilidade de 83.3% e especificidade de 86.4%). Foi determinado o valor de corte inferior a 550 linfócitos/mm³ como fator de risco para RDC. Pacientes com linfócitos <550 unidades/ mm³ nos primeiros quinze dias do pós-TxC apresentaram RC em 100% dos casos, em até 60 dias do TxC. Para cada aumento de 100 linfócitos/mm³, o risco de RDC é reduzido em 26% (HR = 0.74 [IC95%: 0.59 a 0,93]). CONCLUSÃO: Há associação entre a linfopenia no perioperatório do TxC com a RDC.

Pericardite constritiva com necrose caseosa: uma associação nunca descrita / Constrictive pericarditis with caseous necrosis: an association never described

INTRODUÇÃO: Dá-se o nome de necrose caseosa à ocorrência de liquefação do cálcio e formação de pseudotumor no anel fibroso da valva mitral, onde costuma haver intenso depósito de cálcio. Não há descrição na literatura desta ocorrência na pericardite constritiva. Na valva mitral, ocorre com maior frequência nas mulheres idosas e é associada com insuficiência renal e hipertensão arterial. MÉTODOS: estudo observacional de serie de casos. RESULTADOS: relato de quatro pacientes, três deles do sexo masculino, idade média de 48 ± 13 anos, sendo que toda amostra se apresentou com quadro clínico de Insuficiência Cardíaca classe funcional IV por Pericardite Constritiva. Pacientes apresentavam poucas comorbidades, sendo a hipertensão arterial sistêmica e o hipotireoidismo as mais frequentes, com ambas as prevalências de 50%. Fração de ejeção de ventrículo esquerdo preservada em todos os pacientes e hipertensão pulmonar em 50% deles. Hipertensão pulmonar presente em 75% da amostra (Pressão sistólica da artéria pulmonar média de 40 ± 6 mmHg). Todos foram submetidos à tomografia de tórax que evidenciou intensa calcificação pericárdica e massas de contornos irregulares, com área central mais clara circundada por fina camada calcificada ("Figura 1"). Todos foram submetidos ao tratamento cirúrgico (pericardiectomia) sendo evidenciada, na cirurgia, a presença de pseudotumores preenchidos por material pastoso de consistência de "pasta de dente", semelhante ao descrito na necrose caseosa da valva mitral. CONCLUSÃO: descrevemos ocorrência de necrose caseosa na pericardite constritiva, ainda não descrita na literatura. Pelo aspecto de imagem e pelo conteúdo, consideramos tratar-se da mesma patologia. Nestes casos descritos, havia calcificação intensa, levando-se a cogitar que a necrose caseosa está relacionada a esta ocorrência.

Resolução da obstrução da via de saída de ventrículo esquerdo após infarto agudo do miocárdio com supra de ST: um raro desfecho / Resolution of left ventricular outflow tract obstruction after acute ST elevation myocardial infarction: a rare outcome

INTRODUÇÃO: A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a cardiopatia genética mais frequente conhecida, acometendo 1 cada 500 indivíduos. Caracterizada pela hipertrofia ventricular, pode resultar, em certos casos, na obstrução na via de saída de ventrículo esquerdo (VSVE) quando seu gradiente é igual ou superior a 30mmHg, conferindo maior morbimortalidade. Nestes casos, quando refratário ao tratamento clínico, é indicada a miectomia, padrão ouro como intervenção invasiva. DESCRIÇÃO DO CASO: Homem, 51 anos, previamente portador de diabetes, hipertensão e hipotireoidismo, com antecedente de CMH septal assimétrica obstrutiva, apresentando septo basal de 18 mm, com gradiente de VSVE de 43 mmHg ao repouso e de 91 mmHg à valsalva, em Classe funcional (CF) III. Deu entrada em serviço de referência em Cardiologia com quadro de Infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST (IAMCSST) anterior extenso, sendo submetido à angiografia coronariana de emergência, que evidenciou lesão grave proximal em artéria descendente anterior, tratada por angioplastia primária com stent farmacológico, com sucesso. Ressonância cardíaca da ocasião evidenciou disfunção grave de VE (fração de ejeção de 34%), acinesia anterosseptal, sendo iniciado tratamento otimizado para insuficiência cardíaca. Após 6 meses, paciente evoluiu de forma satisfatória, assintomático, em CF I. Realizados novos ecocardiograma e ressonância, que evidenciaram melhora da função de VE (fração de ejeção de 57%), com redução do septo basal (14 mm) e consequente resolução da obstrução de VSVE (gradiente máximo após valsalva de 22 mmHg). CONCLUSÃO: Trata-se de um raro caso de CMH cuja obstrução da VSVE se resolveu após IAMCSST, devido à redução septal após evento isquêmico, muito semelhante ao que ocorre nos atuais tratamentos invasivos, como miectomia ou ablação alcoólica septal.

Contagem de linfócitos totais no transplante cardíaco como marcador para reativação da Doença de Chagas / Contagem de linfócitos totais no transplante cardíaco como marcador para reativação da Doença de Chagas

FUNDAMENTO: É desconhecido se a linfopenia é um fator de risco para a reativação da Doença de Chagas (RDC) no transplante cardíaco (TxC), como recentemente descrito na reativação de citomegalovírus em pacientes transplantados. OBJETIVO: O objetivo do estudo é avaliar se a linfopenia no perioperatório do TxC tem relação com a RDC. Métodos: Foram avaliados prontuários médicos (janeiro/2014 a janeiro/2023) em estudo observacional e retrospectivo. A RDC (avaliada nos primeiros três meses após o TxC por meio da reação em cadeia da polimerase/ biópsia endomiocárdica) foi comparada com a contagem total de linfócitos no perioperatório do TxC. Análise estatística. Características de base da amostra (n=35) comparadas por testes exatos de Fisher ou testes t-student. Realizados modelos de risco proporcionais de Cox para mostrar a chance de RDC, a partir dos valores de linfócitos de base. Ajustado modelo considerando os linfócitos como covariável tempo dependente, por razão de risco (HR) com intervalos de confiança de 95%. RESULTADOS: Os valores mínimos de linfócitos nos primeiros quinze dias do TxC foram 398±189 e 755±303 células/mm³ em pacientes com e sem RDC nos três meses após o TxC, respectivamente (AUC=0,857; com sensibilidade de 83.3% e especificidade de 86.4%). Foi determinado o valor de corte inferior a 550 linfócitos/mm³ como fator de risco para RDC. Pacientes que apresentaram linfócitos<550 unidades/mm³ nos primeiros quinze dias do pósTxC apresentaram RC em 100% dos casos, em até 60 dias do TxC. Para cada aumento de 100 linfócitos/mm³, o risco de RDC é reduzido em 26% (HR = 0.74 [IC95%: 0.59 a 0,93]). CONCLUSÃO: Há associação entre a linfopenia no perioperatório do TxC com a RDC.

Pericardite constritiva com necrose caseosa: uma associação nunca descrita / Constrictive pericarditis with caseous necrosis: an association never described

FUNDAMENTO: Dá-se o nome de necrose caseosa à ocorrência de liquefação do cálcio e formação de pseudotumor no anel fibroso da valva mitral, onde costuma haver intenso depósito de cálcio. Não há descrição na literatura desta ocorrência na pericardite constritiva. Na valva mitral, ocorre com maior frequência nas mulheres idosas e é associada com insuficiência renal e hipertensão arterial. Delineamento e MÉTODOS: Estudo observacional de serie de casos. RESULTADOS: Relato de quatro pacientes, todos do sexo masculino, idade média de 51±17 anos, sendo que toda amostra se apresentou com quadro clínico de Insuficiência Cardíaca classe funcional IV por Pericardite Constritiva. Pacientes apresentavam poucas comorbidades, sendo a hipertensão arterial sistêmica a mais frequente, com prevalência de 50%. Fração de ejeção de ventrículo esquerdo preservada em todos os pacientes e hipertensão pulmonar em 50% deles. Características demográficas e comorbidades listadas na "Tabela 1". Todos foram submetidos à tomografia de tórax que evidenciou intensa calcificação pericárdica e massas de contornos irregulares, com área central mais clara circundada por fina camada calcificada ("Figura 1"). Todos foram submetidos ao tratamento cirúrgico (pericardiectomia) sendo evidenciada, na cirurgia, a presença de pseudotumores preenchidos por material pastoso de consistência de "pasta de dente", semelhante ao descrito na necrose caseosa da valva mitral. CONCLUSÃO: Descrevemos ocorrência de necrose caseosa na pericardite constritiva, ainda não descrita na literatura. Pelo aspecto de imagem e pelo conteúdo, consideramos tratar-se da mesma patologia. Nestes casos descritos, havia calcificação intensa, levando-se a cogitar que a necrose caseosa está relacionada a esta ocorrência. Palavras-chave: pericardite constritiva; insuficiência cardíaca; IC; necrose caseosa.

Reativação de Chagas no primeiro ano de transplante cardíaco / Chagas reactivation in the first year of heart transplantation

FUNDAMENTO: A doença de Chagas está entre as três principais indicações de transplante cardíaco no Brasil. Apesar de sua prevalência expressiva, principalmente nos casos avançados de insuficiência cardíaca, permanecem escassos os dados sobre seu comportamento clínico pós transplante. Durante o período de seguimento, é mandatória a monitorização dos valores séricos do Tripanozoma cruzi, seja por PCR ou biópsias, visando diagnóstico precoce de reativação. A depender do imunossupressor utilizado, a incidência da reativação varia entre 19,6% a 90%, sendo mostrado em um estudo maior associação com uso de micofenolato mofetil (MMF), com apresentação clínica igualmente variável. RELATO DE CASO: Paciente do sexo feminino, 62 anos, submetida a transplante cardíaco em julho de 2022, devido miocardiopatia chagásica. Estava em acompanhamento ambulatorial, em uso de terapia imunossupressora com tracrolimus 1mg/dia, micofenolato de sódio 720mg/dia e prednisona 20mg/dia. Em janeiro de 2023, paciente compareceu em consulta com queixa de pequena lesão cutânea ulcerada em glúteo e dosagem de PCR para citomegalovirus (CMV) negativa. Em fevereiro, persistia com lesão evolutivamente pior, quando iniciou quadro progressivo de hiporexia, dor abdominal e náuseas, associado injúria renal aguda, elevação de troponina e NT-proBNP. Foi então internada devido à hipótese de rejeição aguda do enxerto associada a infecção cutânea. O ecocardiograma não demonstrou piora da função ventricular, porém os PCR séricos para CMV e Chagas foram positivos. Além disso, foi realizada biópsia de lesão glútea demonstrou infiltrado eosinofílico e células ovaladas sugerindo forma livre do Trypanossoma cruzi. Chamava atenção linfopenia persistente, sendo suspenso micofenolato de sódio. A paciente recebeu tratamento com ganciclovir e benzonidazol, apresentando melhora clínica e laboratorial, incluindo da lesão cutânea. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: A reativação do T. Cruzi está associado à imunossupressão excessiva, onde a resposta linfocitária T helper 1 está comprometida. Existe uma maior associação com reativação quando o MMF está na prescrição. Os sintomas costumam ser similares a fase aguda da doença de Chagas, com artralgia, mialgia, febre, hiporexia, além de miocardite e meningoencefalite. O acometimento cutâneo se torna um desafio diagnostico devido seu alto grau de polimorfismo na apresentação. O diagnóstico pode ser feito através de PCR sérico, biópsias cutâneas de lesões ou miocárdicas. O tratamento com benzonidazol 2,5-5mg/kg/dia por 60 dias costuma ser eficaz. O uso profilático é controverso. Quando reconhecida e prontamente tratada, a mortalidade é menor que 1%. Palavras-chave: transplante cardíaco; Chagas; reativação; doença de Chagas.

Long Covid as an Indication for Heart Transplantation and Its Characteristics.

BACKGROUND: The post-acute cardiovascular manifestations of COVID-19, known as long COVID, have yet to be comprehensively characterized. There is also an increased risk of heart failure in individuals without cardiovascular disease before SARS-CoV-2 infection. The literature lacks information regarding the characteristics of patients with long COVID who developed advanced heart failure refractory to guideline-directed medical therapy. METHODS: We describe the characteristics of patients with long COVID (LC) who were listed for heart transplantation. The study population comprised 45 patients listed for heart transplantation, divided into 2 groups: patients with etiologies other than LC (n = 41) and patients with LC (n = 4) between January 2020 and March 2022. The endpoint of this study was the description of the characteristics of each group. RESULTS: The average duration of hospitalization after the acute infectious episode with SARS-CoV-2 was 150 ± 113 days, and all patients were hospitalized in New York Heart Association class IV. All LC patients were oligosymptomatic in the initial infection, did not require hospitalization in the acute phase, had a lower ejection fraction, used more intra-aortic balloon pumps, had lower pulmonary vascular resistance, and fewer comorbidities compared with other etiologies, suggesting a clinical feature compatible with low cardiac output rather than congestion. CONCLUSIONS: This study is an early investigation of patients listed for heart transplantation due to a complex syndrome of COVID-19. These preliminary findings warrant further large-scale investigation.

Long Covid as an indication for heart transplantation and Its characteristics

BACKGROUND: The post−acute cardiovascular manifestations of COVID-19, known as long COVID, have yet to be comprehensively characterized. There is also an increased risk of heart failure in individuals without cardiovascular disease before SARS-CoV-2 infection. The literature lacks information regarding the characteristics of patients with long COVID who developed advanced heart failure refractory to guideline-directed medical therapy. METHODS: We describe the characteristics of patients with long COVID (LC) who were listed for heart transplantation. The study population comprised 45 patients listed for heart transplantation, divided into 2 groups: patients with etiologies other than LC (n = 41) and patients with LC (n = 4) between January 2020 and March 2022. The endpoint of this study was the description of the characteristics of each group. RESULTS: The average duration of hospitalization after the acute infectious episode with SARS CoV-2 was 150 § 113 days, and all patients were hospitalized in New York Heart Association class IV. All LC patients were oligosymptomatic in the initial infection, did not require hospitalization in the acute phase, had a lower ejection fraction, used more intra-aortic balloon pumps, had lower pulmonary vascular resistance, and fewer comorbidities compared with other etiologies, suggesting a clinical feature compatible with low cardiac output rather than congestion. CONCLUSIONS: This study is an early investigation of patients listed for heart transplantation due to a complex syndrome of COVID-19. These preliminary findings warrant further large-scale investigation.

Contagem de linfócitos totais no transplante cardíaco como marcador para reativação da doença de chagas / Total lymphocyte count in heart transplantation as a marker for Chagas disease reactivation

INTRODUÇÃO: A Doença de Chagas (DC) é a terceira principal causa de Transplante Cardíaco (TxC). Apesar de apresentar desfecho favorável, tem como complicação à imunossupressão a reativação de Chagas (RC) presente em 26,4 a 40% dos pacientes, com prognóstico ruim quando não diagnosticada/tratada. Conhecer fatores de risco para RC auxilia no manejo desses pacientes. A Literatura mostra que a infecção por citomegalovírus (CMV) no TxC está relacionada à linfopenia, cuja resposta imunológica é dependente de linfócitos, à semelhança da DC, contudo, não há estudos atuais que relacionaram a contagem de linfócitos com a RC. OBJETIVOS: Avaliar se a baixa contagem de linfócitos totais no perioperatório do TxC tem relação com a RC. MÉTODOS: estudo observacional, retrospectivo, unicêntrico, realizado por análise de dados (clínicos/laboratoriais/anatomopatológicos) de prontuário dos pacientes com cardiopatia chagásica refratária, submetidos ao TxC, nos períodos de janeiro de 2014 até janeiro de 2023. Avaliada a RC (reação cadeia da polimerase/ biópsia endomiocárdica), nos primeiros 3 meses pós TxC e analisada a relação com a contagem total de linfócitos no perioperatório. ANÁLISE ESTATÍSTICA: Amostra de 35 pacientes, comparadas as características de base por testes exatos de Fisher ou testes t-student. Três modelos de tempo até evento considerando modelo de risco proporcionais de Cox realizados para mostrar a chance RC, a partir de valores de linfócitos de base. Ajustado modelo considerando os linfócitos como covariável tempo dependente, por razão de risco (HR) com intervalos de confiança de 95%. RESULTADOS: O valor mínimo de linfócitos nos primeiros quinze dias do TxC foi de 755 ± 303 unidades/mm³ nos pacientes sem RC e de 398 ± 189 unidades/mm³ nos pacientes com RC nos primeiros três meses pós TxC, configurando AUC=0,857, com sensibilidade de 83,3% especificidade de 86,4%, determinando valor de corte de linfócitos<550/mm³ como fator de risco para RC, muito semelhante à literatura para reativação de CMV. Pacientes com linfócitos<550/mm³ em até 15 dias do pós-TxC apresentaram RC em 100% dos casos, em até 60 dias do TxC. A HR apresentada para o valor mínimo de linfócitos até 15 dias indica que, a cada 100 unidades a mais de linfócitos, o risco de reativação reduza em 26% (HR = 0.74 [IC95%: 0.59 a 0,93]). CONCLUSÃO: Há relação entre a baixa contagem de linfócitos durante o perioperatório do TxC com a RC nos primeiros três meses após o procedimento.

Átrio esquerdo gigante associado a insuficiência mitral e tricúspide grave em paciente com insuficiência cardíaca avançada de etiologia reumática e chagásica / Giant left atrium associated with severe mitral and tricuspid regurgitation in a patient with advanced heart failure of rheumatic and chagasic etiology

FUNDAMENTO: O átrio esquerdo gigante (AEG) é uma condição definida por um diâmetro do átrio esquerdo (AE) superior a 65 mm. O AEG é comumente associado à regurgitação da válvula mitral devido ao excesso de pressão intracavitária, resultando em distensão e dilatação da câmara atrial esquerda. Por outro lado, o AEG pode ser uma causa de regurgitação mitral devido à dilatação do anel (insuficiência mitral atrial). RELATO DE CASO: Homem de 67 anos, foi avaliado ambulatoerialmente por insuficiência cardíaca avançada (refratária apesar de terapia otimizada). Sua história patológica pregressa era positiva para doença reumática e doença de Chagas. Sua radiografia de tórax demonstrava aumento do índice cardiotorácico (cardiomegalia), alargamento da carina e elevação do brônquio fonte esquerdo. O eletrocardiograma evidenciou fibrilação atrial (FA) e seu ecocardiograma transtorácico revelou dilatação importante do átrio esquerdo (120mm ou 970ml/m2) e átrio direito (49ml/m2). O diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDVE) foi de 81 mm, a fração de ejeção ventricular esquerda foi de 62%. Havia dilatação importante do anel mitral e do anel tricúspide, causando falha de coaptação das cúspides, com regurgitação mitral e tricúspide grave. A pressão sistólica da artéria pulmonar foi estimada em 49mmHg. A ressonância magnética nuclear (RMN) cardíaca confirmou átrio direito de 180ml/m2 e átrio esquerdo gigante (1,06 L/m2), ocupando mais de dois terços da cavidade torácica e resultando em compressão extrínseca das estruturas vizinhas (Figura 1). Diante do quadro desafiador, o paciente foi encaminhado para reunião de decisão clínico-cirúrgica, para entendimento de procedimento cirúrgico valvar, avaliação de transplante cardíaco ou deteriminação de tratamento clínico sob cuidados paliativos. DISCUSSÃO: Embora o mecanismo preciso da dilatação importante do átrio esquerdo e direito não seja bem conhecido, o AEG está fortemente associado à cardiopatia reumática e à fibrilação atrial permanente. Nesse caso, o paciente apresentava história médica pregressa de febre reumática, FA permanente e doença de Chagas. No entanto, não há correlação descrita entre doença de Chagas e AE gigante, portanto não pode ser descartada como uma possível causa. A correção cirúrgica da regurgitação atrial mitral e tricúspide é controversa, devendo em casos de maior complexidade, ser discutida através de reunião formal com equipe clínica e cirúrgica nas especialidades orrelatas.

Advanced HFrEF patient with very low NT PRO BNP AND LOW VO2

BACKGROUND: Advanced heart failure with reduced ejection fraction is rarely (HFrEF) associated with very low values of NT-pro-BNP, and its evidence poses a challenge to the true cause of the dysphnea and fatigue experienced by the patients. CASE: 48 year old male, BMI 25,17, with dilated cardiomiopathy, presented with NYHA class III, ecocardiography demonstrating EF of 34%, diastolic dysfunction grade 1 and a normal right ventricule function. His EKG showed a sinus rythm with a left bundle branch block, with QRS duration of 150 ms. Despite optimized medical therapy, patient maintained symptoms to a minimum effort, and his NT-pro-BNP blood levels were never higher than 60 pg/ml. DECISION-MAKING: Patient underwent a cardiac resynchronization therapy (CRT) after one year follow up. A recent cardiopulmonary exercise testing (CPET) showed a VO2max of 12 ml/kg/min, RER = 1,1, a VE/VCO2 slope of 37,8 and no evidence of pulmonary disfunction. Right heart catheterization (RHC) without the usage of inotropes demonstrated a cardiac output of 3,79 liters/minute and a pulmonary resistence of 1,85 Wood. Due to the persistence of symptoms, without clinical improvement, the patient was placed on the waiting list for heart transplantation despite his low blood levels of NT-pro-BNP. CONCLUSION: Heart transplantation in HFrEF requires an individual approach and the patientʼs clinical presentation must not be overlooked independently of NT-pro-BNP values. Further controlled trials are still needed to provide clear guidelines on the management of HFrEF patients presenting very low values of NT-proBNP.

COVID longo como indicação de transplante de coração e suas características / Long COVID as an indication for heart transplantation and its characteristics

FUNDAMENTO: As manifestações cardiovasculares pós-agudas da COVID-19, chamado de COVID longo, ainda não foram caracterizadas de forma abrangente e podem paresentar risco aumentado de doença cardiovascular, incluindo insuficiência cardíaca (IC). Esses riscos foram evidentes mesmo entre os indivíduos que não foram hospitalizados durante a fase aguda da infecção e aumentaram de forma gradativa de acordo com o ambiente de cuidados durante a fase aguda (não hospitalizados, hospitalizados e internados em terapia intensiva). Na literatura existe uma falta de informações sobre as características dos pacientes com COVID longo que desenvolveram IC avançada e refratária às medidas medicamentosas, e o transplante de coração (Tx) foi a opção mais viável. OBJETIVO: Descrevemos as características dos pacientes com COVID longo (pCl) que necessitaram ser listados para Tx como tratamento para a IC avançada. MÉTODOS: Avaliamos os pacientes inscritos na lista de Tx entre Janeiro de 2020 e Março de 2022 e comparamos as suas caraterísticas com as outras etiologias. RESULTADOS: Foram inscritos 44 pacientes no período de janeiro de 2020 a Marco de 2022. Identificamos 4 (9,1%) pCl como etiologia para o transplante (Tx). A média para a internação após o episódio infeccioso pelo Sars-COv-2 foi de 150±113 dias e todos internaram em CF IV. Todos os pCl tiveram quadro infeccioso inicial oligossintomático e não necessitaram de internação nesta fase aguda A distribuição das etiologias foi dilatada em 18p (40%), vários (incluindo valvar, hipertrófica, miocárdio não compactado, periparto e congênito) em 11p (24%), Chagas em 9 (20%), Covid em 4p (9%) e isquêmico em 3p (7%). A análise final comparou o grupo Outros que incluiu as outras etiologias que não Covid em 41p (91%) versus Covid em 4p (9%) (tabela). Um pCl faleceu antes do Tx em uso de BIA por complicações trombóticas. A maioria dos pCI tinham FE menor, usaram mais BIA, apresentaram resistência vascular pulmonar menor e tinham menos comorbidades em relação as outras etiologias. CONCLUSÃO: Nossos achados sugerem que os pacientes com COVID longo com indicação de Tx têm uma tendência de menor RVP e maior uso de BIA, sugerindo quadro clínico compatível com baixo débito ao invés de congestão. A mortalidade do pCl após o Tx foi baixa. Novos estudos multicêntricos são necessários para confirmar nossos achados. Palavras-chave: COVID-19, transplante de coração, insuficiência cardíaca.

Perfil de citocinas em biópsia miocárdica de paciente transplantado com COVID-19 / Cytokine profile in myocardial biopsy of a transplant patient with COVID-19

FUNDAMENTO: A inflamação pode estar envolvida na ativação imune do transplante, resultando em disfunção do enxerto. A COVID-19 é caracterizada pela liberação descontrolada e elevada de citocinas pró-inflamatórias e imunidade suprimida. Descrevemos um caso de paciente com transplante de coração e COVID-19 que desenvolveu disfunção do enxerto e os achados do perfil de citocinas na biopsia endomiocárdica. RELATO DE CASO: Paciente com transplante cardíaco há 13 anos apresentou-se no PS com queixa de diarreia com duração de 7 dias e teste rápido para COVID-19 positivo, evoluiu com disfunção ventricular (FE=56% anterior de 66%) com ressonância magnética compatível com miocardite aguda e elevação de troponina. Após cinco dias de pulsoterapia com corticoide em altas doses e melhora da função ventricular e redução da troponina, realizou biópsia endomicárdica, com resultado 0R. A tomografia computadorizada de coronárias mostrou ausência de calcificação coronária ou redução luminal coronária significativa. A última vacina para COVID foi há 6 meses antes da internação e ela não tomou a terceira dose porque estava gripada na época. Recebeu alta hospitalar após 11 dias com recuperação da função do enxerto. No dia da biópsia, o teste rápido para COVID-19 foi negativo e o RT-PCR no tecido miocárdico não detectou o vírus SARS-CoV-2. Usando a mesma amostra de biópsia, a expressão de 84 genes relacionados à regulação da inflamação também foi analisada usando o método RT2 Profiler PCR Array (Qiagen Cat. No. 330213 PAHS-077Z). A interpretação dos resultados foi comparada com uma amostra controle, que teoricamente não tinha COVID-19. Encontramos 15 genes mais expressos em tecidos que tinham COVID-19 (tabela). Por exemplo, o gene CCL16 foi 8,5 vezes mais expresso em tecido com COVID-19 do que o controle. DISCUSSÃO: A literatura recente descreve que os genes CXCL5 e NFKB1 têm envolvimento na biologia do coronavírus e estão envolvidos na resposta imune ou atividade antiviral, IL17A tem envolvimento na biologia do coronavírus e está envolvido na resposta inflamatória da tempestade de citocinas, e KNG1 tem envolvimento na biologia do coronavírus e é relevante para o processo da doença. CONCLUSÃO: Este é um dos primeiros relatos sobre o uso de um perfil de citocinas analisado em uma biópsia miocárdica de um paciente transplantado com COVID-19. Além da detecção de genes que regulam a inflamação, foram identificados alguns genes relacionados ao envolvimento da biologia e resposta imune ou atividade viral, o que pode ser o primeiro passo para o desenvolvimento de futuros estudos clínicos.

Diarreia como evento inicial de miocardite aguda pós-COVID em paciente de transplante cardíaco vacinado / Diarrhea as an initial event of post-COVID acute myocarditis in a vaccinated heart transplant patient

FUNDAMENTO: A pandemia mundial da COVID-19 criou desafios sem precedentes, principalmente para os transplantados que representam uma coorte única de indivíduos cronicamente imunossuprimidos. RELATO DE CASO: Mulher, 53 anos, branca, submetida a transplante cardíaco em 2009. Iniciou com queixa de diarreia com fezes líquidas há 1 semana, 4 episódios/dia, sem produtos patológicos, associada a náuseas, hipogeusia, mialgia, astenia e hiporexia. Negava febre ou sintomas respiratórios. Deu entrada no pronto-socorro com evidência de piora da função renal (Cr = 3,7), ph=6.990 na gasometria arterial, PCR negativo para CMV e sinais de hipovolemia. Um teste rápido para Covid-19 deu positivo naquele dia e negativo após 8 dias. Não havia imagem pulmonar na tomografia computadorizada. Inicialmente, o ECO-TT realizado na admissão não evidenciou disfunção do VE ou alteração contrátil segmentar. No dia seguinte houve aumento da troponina (814 NV < 11ng/L) e novo ECO-TT mostrou acinesia dos segmentos médios das paredes anterior, anterolateral, inferolateral e inferior e nova disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (FEVE 64% - >50%). Foi iniciada pulsoterapia com metilprednisolona 500mg/dia por 3 dias e biópsia endomiocárdica foi realizada 5 dias após esse tratamento e 2 dias após o teste de COVID ser negativo. O miocofenolato foi descontinuado. Foi realizada ressonância magnética cardíaca (RMC) que sugeriu miocardite inflamatória. Paciente evoluiu com melhora da diarreia e sem outros sintomas. Os exames laboratoriais mostraram diminuição da troponina e recuperação da função renal. A biópsia miocárdica (EMB) revelou rejeição 0R e focos de atrofia muscular e infiltração adiposa, sem infiltrados linfocitários ou alterações virais, e nenhum vírus SARS-CoV-2 foi detectado pelo método RT-PCR. A tomografia computadorizada de coronárias (TCC) mostrou ausência de calcificação coronária ou redução luminal coronária significativa. A última vacina para COVID foi há 6 meses antes da internação e ela não tomou a terceira dose porque estava gripada na época. DISCUSSÃO: A evolução "benigna" deste caso pode ter sido consequência da vacinação, ainda que não competa e do uso de corticosteroides em altas doses que resolveram o episódio de disfunção do enxerto. A suspensão de micofenolato foi baseada na revisão da literatura. Este caso ilustra a dificuldade diagnóstica entre miocardite pós-covid causadora de diarreia e/ou rejeição por diarreia em paciente transplantado de coração, e as dúvidas podem persistir devido às limitações tecnológicas diagnósticas disponíveis em cada instituição.

COVID longo como uma nova etiologia para o transplante cardíaco: uma série de casos / COVID longo como uma nova etiologia para o transplante cardíaco: uma série de casos

INTRODUÇÃO: COVID longo é um termo abrangente que se refere a sintomas da COVID-19 que persistem além da fase inicial de uma infecção por SARS-CoV-2. Pode perdurar por vários meses, mas a duração precisa ainda é incerta. As manifestações clínicas são heterogêneas, incluindo episódios de Insuficiência Cardíaca (IC), alguns deles refratários ao tratamento clínico. COVID longo pode ser benigno e afetar pacientes com ou sem comorbidades. Nós descrevemos uma série de casos de pacientes que apresentaram COVID longo e evoluíram com indicação de transplante cardíaco (Tx). MÉTODOS: Estudo observacional, retrospectivo e de centro único. Análise de dados clínicos e laboratoriais realizada por meio do prontuário médico, de março de 2020 a fevereiro de 2022. Foram incluídos pacientes portadores de COVID longo, expresso por IC refratária ao tratamento clínico. Os desfechos avaliados foram morte ou Tx. RESULTADOS: Um total de quatro pacientes foi incluído. A média de idade foi de 38±9.5 anos, 75% eram homens e 50% eram caucasianos. Todos foram oligossintomáticos na fase aguda da COVID-19 e nenhum deles foi internado na época. Contudo, na internação, todos estavam em classe funcional (NYHA) IV. Nenhum dos pacientes apresentava mais de uma comorbidade. Todos apresentaram troponina positiva, NT-ProBNP elevado (20234±13373) e proteína C reativa alterada (14,7±13,1). A média de tempo entre a COVID-19 e a data da internação foi de 150±113 dias, enquanto a média de tempo entre a data da internação e o desfecho foi de 112±62,1 dias. A média de fração da ejeção (FE) foi de 17±3,7% e 75% necessitaram de balão intra-aórtico. Três pacientes realizaram o Tx (vivos até o momento) e um paciente faleceu na fila pré-Tx. 75% dos pacientes apresentaram complicações trombóticas. Dois pacientes transplantados apresentaram rejeição celular e infecção por Citomegalovírus. CONCLUSÃO: Este é um dos primeiros relatos na literatura onde COVID longo foi a etiologia para o Tx. Todos os Tx foram realizados com sucesso, apesar da taxa elevada de fenômenos trombóticos no pré e no pós-transplante.

Perfil de citocinas em biópsia miocardica pós transplante em paciente com suspeita de COVID-19 / Cytokine profile in post-transplant myocardial biopsy in a patient with suspected COVID-19

FUNDAMENTO: Citocinas inflamatórias secretadas por monócitos e macrófagos são consideradas como tendo um papel crucial na progressão grave da COVID-19. RELATO DE CASO: Paciente com transplante cardíaco há 13 anos procurou o PS com queixa de diarreia com duração de sete dias e teste rápido para COVID-19 positivo, evoluiu com disfunção ventricular com ressonância magnética compatível com miocardite aguda. Após cinco dias de pulsoterapia com corticoide em altas doses e melhora da função ventricular, realizou biópsia endomicárdica, com resultado 0R. No dia da biópsia, o teste rápido para COVID-19 foi negativo e o RT-PCR no tecido miocárdico não detectou o vírus SARS-CoV-2. Usando a mesma amostra da biópsia, a expressão de 84 genes relacionados à regulação da inflamação também foi analisada usando o método RT2 Profiler PCR Array (Qiagen Cat. No. 330213 PAHS-077Z). A interpretação dos resultados foi comparada com uma amostra controle, que teoricamente não tinha COVID-19. Encontramos 15 genes mais expressos em tecidos que tinham COVID-19 (ver tabela). Por exemplo, o gene CCL16 é 8,5 vezes mais expresso em tecido com COVID-19 do que o controle. Revisão da literatura recente, realata que os genes CXCL5 e NFKB1 têm envolvimento na biologia do coronavírus e estão envolvidos na resposta imune ou atividade antiviral, IL17A tem envolvimento na biologia do coronavírus e está envolvido na resposta inflamatória da tempestade de citocinas, e KNG1 tem envolvimento na biologia do coronavírus e é relevante para o processo da doença. CONCLUSÃO: Este é um dos primeiros relatos sobre o uso de um perfil de citocinas analisado em uma biópsia miocárdica de um paciente transplantado com COVID-19. Além da detecção de genes que regulam a inflamação, foram identificados alguns genes relacionados ao envolvimento da biologia e resposta imune ou atividade viral, o que pode ser o primeiro passo para o desenvolvimento de futuros estudos clínicos.