ABSTRACT
INTRODUCTION: Sudden and unexpected postnatal collapse is a rare event with potentially dramatic consequences. Intervention approaches are limited, but hypothermia has been considered after postnatal collapse. The aim of this study was to analyse sudden and unexpected postnatal collapse cases that underwent therapeutic hypothermia in the five Portuguese hypothermia centres. MATERIAL AND METHODS: In this multicentre, retrospective and descriptive study, clinical, ultrasonography, amplitude-integrated electroencephalography and brain magnetic resonance findings of newborns with postnatal collapse that underwent therapeutic hypothermia are reported (2010 - 2018). Statistical analysis was performed by using IBM SPSS Statistics version 21. RESULTS: Twenty-two cases of sudden and unexpected postnatal collapse were referred for therapeutic hypothermia (82% outborn), all ≥ 36 weeks, with Apgar 5´ ≥ 8. Collapse occurred during the first two hours in 73% (all < 24 hours), 50% during skin-to-skin care, 55% related to feeding and 23% during co-bedding. Moderate-severe encephalopathy and severe acidosis were observed (median: Thompson score 16, pH 6.90, base deficit 22 mmol/L). Amplitude-integrated electroencephalogram was abnormal in 95% and magnetic resonance imaging showed severe brain injury in 46%. The mortality rate was 50%. A possible cause was identified in 27%. DISCUSSION: The incidence rate of 2.7 sudden cases of postnatal collapse per 100 000 births, is possibly under-estimated. All infants suffered the collapse in the first day, mostly within the first two hours, as reported before. Possible causes were identified in less than a third of cases, but multiple predisposing conditions were identified, suggesting that prevention may be possible. Newborn positioning and skin-to-skin care have been the most discussed practices. A significant proportion of infants had poor outcomes. Lower Thompson score, electroencephalogram amplitude normalization and normal magnetic resonance imaging seemed to indicate better outcomes. Although conclusive trials on therapeutic hypothermia after postnatal collapse are not available, its use has been considered individually. No severe adverse effects directly related to hypothermia were registered in this study, but the results do not allow drawing meaningful conclusions. CONCLUSION: In our national sample of 22 infants who suffered sudden and unexpected postnatal collapse and underwent therapeutic hypothermia, a significant proportion had poor outcomes. Absolute conclusions from our experience with hypothermia in postnatal collapse cannot be drawn, but systematic reporting of cases and long-term clinical evaluation would facilitate understanding of the real benefits of hypothermia. As this procedure has not been validated with clinical trials for this indication, its use should be considered on a case-by-case approach. The potentially avoidable nature of unexpected postnatal collapse is evident from its association with certain behaviours and risk factors. Surveillance practices during the first hours should be implemented, whilst the benefits of breastfeeding and skin-to-skin care should continue to be widely promoted.
Introdução: O colapso pós-natal súbito inesperado, apesar de raro, condiciona potenciais consequências dramáticas. As intervenções terapêuticas são limitadas, mas a hipotermia induzida tem sido considerada após estes eventos. O objetivo deste estudo foi analisar os casos de colapso pós-natal súbito inesperado submetidos a hipotermia induzida nos cinco centros portugueses que a realizam. Material e Métodos: Estudo descritivo retrospetivo multicêntrico dos recém-nascidos submetidos a hipotermia induzida após colapso pós-natal entre 2010 e 2018. Foram analisadas as variáveis clínicas, a monitorização por eletroencefalograma de amplitude integrada e imagem por ultrassonografia e a ressonância magnética cerebral. A análise estatística foi efetuada com apoio do IBM SPSS Statistics version 21. Resultados: Foram submetidos a hipotermia terapêutica por colapso súbito 22 recém-nascidos, 82% outborn, todos com 36 ou mais semanas de gestação e Apgar 5´ ≥ 8. A situação ocorreu nas primeiras duas horas de vida em 73% (todos com menos de 24 horas de vida), 50% no contacto pele-a-pele, 55% associados à amamentação e 23% durante partilha de cama. Os recém-nascidos observados apresentaram encefalopatia moderada a grave e acidose grave (mediana: Thompson 16, pH 6,90, défice bases 22 mmol/L). Entre os recém-nascidos, 95% registaram alteração no eletroencefalograma e 46% padrões graves de ressonância cerebral. A taxa de mortalidade foi de 50%. Identificaram-se possíveis causas em 27%. Discussão: Estimou-se uma incidência de 2,7 casos de colapso pós-natal súbito inesperado por cada 100 000 nascimentos, um valor possivelmente subestimado. O colapso ocorreu no primeiro dia em todas as crianças, a maioria nas primeiras duas horas, tal como descrito em publicações anteriores. Identificaram-se possíveis causas em menos de um terço dos casos, mas múltiplas condições predisponentes foram referidas, o que sugere a possibilidade de adoção de medidas preventivas. O posicionamento do recém-nascido e o contacto pele-a-pele têm sido as práticas mais discutidas. Uma proporção significativa das crianças teve uma evolução desfavorável. Um desfecho mais positivo parece ter ocorrido nos casos em que se verificaram valores inferiores na escala de Thompson, normalização do eletroencefalograma de amplitude integrada e ressonância magnética normal. Embora não estejam disponíveis ensaios conclusivos sobre a utilização da hipotermia terapêutica após o colapso pós-natal, o seu uso tem sido considerado individualmente. Nesta revisão não foram observados efeitos adversos diretamente relacionados com o procedimento, mas os resultados não permitem obter conclusões significativas. Conclusão: Na nossa amostra nacional de 22 crianças que sofreram colapso súbito pós-natal e submetidas a hipotermia terapêutica, uma proporção significativa teve uma evolução desfavorável. A nossa experiência e a raridade da entidade clínica não permitem delinear conclusões precisas sobre a aplicação da hipotermia induzida no colapso pós-natal súbito inesperado, pelo que se considera essencial a prevenção. O benefício desta terapêutica poderá ser clarificado através do registo sistemático dos casos e do seguimento a longo prazo das crianças. Embora não existam ensaios clínicos que permitam a sua validação após estes eventos, a hipotermia induzida deve ser uma opção a considerar individualmente. A associação do colapso pós-natal com determinados comportamentos e fatores de risco evidenciam a sua potencial prevenção. Devem ser implementadas estratégias de monitorização nas primeiras horas de vida que permitam simultaneamente a contínua promoção da amamentação e do contacto pele-a-pele.