Surgical Treatment of Posttraumatic Ophthalmoplegia Through the Reconstruction of the Lateral Orbital Wall.

Orbital fractures are injuries frequently related to traumas of the midface. These fractures can be associated with ocular lesions, ranging from small abrasions on the cornea to serious complications such as hyphema and ocular globe rupture. Diplopia and ophthalmoplegia are common findings in orbital fractures. They can be caused by mechanical factors as bone fragments or muscle imprisonment. The aim of this study was to report a case of a 40-year patient, male showing diplopia and ophthalmoplegia due to the orbital fracture. The patient was treated by general anesthesia. It was performed a supra orbital approach and the fragments were removed. A titanium mesh to restore the orbital anatomy was installed. After 40 days of follow-up, the patient has no aesthetic or functional complaints. In orbital traumas, the ophthalmological evaluation should be performed carefully aiming to avoid ocular sequelaes. In surgical patients, the surgery should be done as early as the clinical conditions permit, to restore the ocular function.

Parálisis del músculo oblicuo superior atípica / Atypical paralysis of the superior oblique muscle

Las paresias y parálisis oculomotoras implican todos aquellos procesos susceptibles de producir un déficit parcial o total de los movimientos del globo ocular. La lesión puede estar en cualquier parte del sistema oculomotor que incluye la corteza cerebral, el tronco cerebral, nervios, placa neuromuscular y del propio músculo. Las paresias y/o parálisis del músculo oblicuo superior o IV par craneal constituye una de las más frecuentes en la práctica médica estrabológica, puede ser de etiología congénita o adquirida, se caracteriza por hipertropía que aumenta con la inclinación de la cabeza hacia el hombro del lado del ojo afectado signo de Bielschowsky, anisotropía en V, exciclotropía. Los pacientes con paresias y/o parálisis adquirida muestran diplopía vertical y torsional que aumenta con la mirada hacia abajo, tortícolis con inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto del ojo afectado y descenso del mentón. El paciente acude a consulta por presentar diplopía vertical y torsional de 13 años de evolución. Al examen de la motilidad ocular había ortotropía en la Posición Primaria de la Mirada con hiperforia al cover test ojo izquierdo, 10 Dp base inferior por barra de prismas, exciclotropía 5*, tortícolis hacia la derecha y Bielschowsky positivo hacia el lado izquierdo. La impresión diagnóstica fue paresia adquirida del músculo OS izquierdo de etiología no precisada. El tratamiento realizado fue la retroinserción del recto superior del ojo izquierdo 4 mm más el desplazamiento temporal de un 1/4 de la inserción con el objetivo de eliminar la diplopía vertical y torsional y la posición anómala de la cabeza(AU)

The oculomotor paresis and paralysis involve all those processes capable of producing partial or total deficit of the ocular globe movements. The injure may be located in any part of the oculomotor system that includes the brain cortex, the brain trunk, nerves, neuromuscular plate and of the muscle. Paresis and/or paralysis of the superior oblique muscle or IV cranial nerve is very frequent in the medical practice for strabismus; it can be congenital or acquired, characterized by hypertropia that increases with the head moving toward the shoulder next to the affected eye sign of Bielschowsky, V-anisotropy and excyclotropia. The patients affected by acquired paresis and/or paralysis show vertical and torsional diplopia that increases when they look down, torticollis from inclining the head towards the opposed side of the affected eye, and lowering of the chin. A patient went to the doctor's because he presented with vertical and torsional diplopia of 13 years of progression. The ocular motility exam revealed orthotropia at primary position of look with hyperphoria at cover test in the left eye, 10 Dp inferior basis in bar prism test, excyclotropia 5, torticollis toward the right side and positive Bielschowsky index toward the left side. The diagnosis was acquired paresis of the left oblique superior muscle left of unspecified etiology. The treatment was over 4 mm retroinsertion of the superior rectum of the left eye plus one-fourth temporary displacement of the insertion, with the objective of eliminating the vertical and torsional diplopia and the anomalous position of the head(AU)

Parálisis del músculo oblicuo superior atípica / Atypical paralysis of the superior oblique muscle

Las paresias y parálisis oculomotoras implican todos aquellos procesos susceptibles de producir un déficit parcial o total de los movimientos del globo ocular. La lesión puede estar en cualquier parte del sistema oculomotor que incluye la corteza cerebral, el tronco cerebral, nervios, placa neuromuscular y del propio músculo. Las paresias y/o parálisis del músculo oblicuo superior o IV par craneal constituye una de las más frecuentes en la práctica médica estrabológica, puede ser de etiología congénita o adquirida, se caracteriza por hipertropía que aumenta con la inclinación de la cabeza hacia el hombro del lado del ojo afectado signo de Bielschowsky, anisotropía en V, exciclotropía. Los pacientes con paresias y/o parálisis adquirida muestran diplopía vertical y torsional que aumenta con la mirada hacia abajo, tortícolis con inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto del ojo afectado y descenso del mentón. El paciente acude a consulta por presentar diplopía vertical y torsional de 13 años de evolución. Al examen de la motilidad ocular había ortotropía en la Posición Primaria de la Mirada con hiperforia al cover test ojo izquierdo, 10 Dp base inferior por barra de prismas, exciclotropía 5*, tortícolis hacia la derecha y Bielschowsky positivo hacia el lado izquierdo. La impresión diagnóstica fue paresia adquirida del músculo OS izquierdo de etiología no precisada. El tratamiento realizado fue la retroinserción del recto superior del ojo izquierdo 4 mm más el desplazamiento temporal de un 1/4 de la inserción con el objetivo de eliminar la diplopía vertical y torsional y la posición anómala de la cabeza

The oculomotor paresis and paralysis involve all those processes capable of producing partial or total deficit of the ocular globe movements. The injure may be located in any part of the oculomotor system that includes the brain cortex, the brain trunk, nerves, neuromuscular plate and of the muscle. Paresis and/or paralysis of the superior oblique muscle or IV cranial nerve is very frequent in the medical practice for strabismus; it can be congenital or acquired, characterized by hypertropia that increases with the head moving toward the shoulder next to the affected eye sign of Bielschowsky, V-anisotropy and excyclotropia. The patients affected by acquired paresis and/or paralysis show vertical and torsional diplopia that increases when they look down, torticollis from inclining the head towards the opposed side of the affected eye, and lowering of the chin. A patient went to the doctor's because he presented with vertical and torsional diplopia of 13 years of progression. The ocular motility exam revealed orthotropia at primary position of look with hyperphoria at cover test in the left eye, 10 Dp inferior basis in bar prism test, excyclotropia 5, torticollis toward the right side and positive Bielschowsky index toward the left side. The diagnosis was acquired paresis of the left oblique superior muscle left of unspecified etiology. The treatment was over 4 mm retroinsertion of the superior rectum of the left eye plus one-fourth temporary displacement of the insertion, with the objective of eliminating the vertical and torsional diplopia and the anomalous position of the head

Unilateral congenital fibrosis of the extraocular muscles with lid retraction: surgical treatment with a silicon plate on the orbital floor.

Fibrosis of the extraocular muscles can be an acquired or congenital disorder (CFEOM). The congenital disorder(1) is a complex strabismus with congenital restrictive ophthalmoplegia with or without ptosis. The surgery is challenging because the eye muscles are replaced by fibrous tissue or fibrous bands and in most cases the results are not satisfactory. We present the first case report of unilateral CFEOM with palpebral adherence and hypotropia, which was managed with our technique of a silicon plate implant on the orbital floor. The purpose of the implantation of the silicon plate in the orbital floor is to improve the hypotropia caused by CFEOM.

Doble parálisis de los elevadores y su comportamiento clínico-quirúrgico en Ciudad de La Habana, Cuba / Double elevador palsy and its clinical surgical behavior in the City of Havana, Cuba

OBJETIVO: Describir los resultados clínico-quirúrgicos de los pacientes con doble parálisis de los elevadores. MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo a 16 pacientes que acudieron al servicio de oftalmología pediátrica y estrabismo del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, desde septiembre de 2004 hasta septiembre de 2006, en el que se analizaron las siguientes variables: etiología, motilidad ocular, ausencia de signo de Bell, ptosis o pseudoptosis palpebral, resultados de la técnica quirúrgica aplicada. La técnica utilizada fue la transposición completa de los rectos horizontales al recto superior. RESULTADOS: La etiología fue congénita en todos los pacientes. El 100 por ciento de la muestra presentó hipotropía en posición primaria de mirada con marcada limitación de la elevación activa, tanto en aducción como abducción, con elevación del mentón y signo de Bell ausente. El 62,5 presentaba pseudoptosis y el 37,5 ptosis. Alcanzaron ortotropia 14 pacientes y dos quedaron con hipotropía menor de 15 dioptrías prismáticas. CONCLUSIONES: Se obtuvieron buenos resultados quirúrgicos en casi la totalidad de los pacientes(AU)

OBJECTIVE: To describe the clinical surgical outcomes of patients with double elevator palsy. METHODS: A retrospective descriptive study of 16 patients, who went to the ophthalmologic pediatric strabismus service at Ramón Pando Ferrer Cuban Institute of Ophthalmology from September 2004 to September 2006, was carried out based on the following variables: etiology, ocular motility, lack of Bell´s sign, palpebral pstosis or pseudoptosis, and results of the applied surgical technique. The surgical method was the complete transposition of horizontal recti to upper rectus. RESULTS: There was congenital etiology in all the patients. The whole sample presented with hypotropia in the primary position of the look, with significant restriction of active elevation both in adduction and abduction, rise of chin and lack of Bell´s sign. Pseudoptosis was seen in 62,5 percent of patients whereas 37,5 percent showed ptosis. Fourteen patients managed to reach orthotropia and only two remained with hypotropia under 15 prismatic dioptres CONCLUSIONS: Surgical results were satisfactory in most of the patients(AU)

Utilidad de la anestesia tópica en cirugía de estrabismo paralítico / Utility of topical anesthesia in paralytic strabismus surgery

Objetivo: demostrar el uso de anestesia tópica en cirugía de estrabismo paralítico. Método: Es un estudio retrospectivo, comparativo con dos grupos de pacientes mayores de 12 años de edad con estrabismos de diferentes etiologías. Grupo A: pacientes con estrabismo para corregirse bajo anestesia tópica. Grupo B: pacientes con estrabismo para corregirse bajo anestesia general. Para el uso de anestesia tópica se empleó proparacaína en gotas y midazolam intravenoso. Resultados: en grupo A se incluyeron 31 pacientes con una edad 34.1 DE (desviación estándar) 11.3 años con rangos de 18 a 56 años. Desviación 28.4 DE 15.5 dioptrías prismáticas. La cirugía más realizada fue la corrección de estrabismos verticales, y la técnica más comúnmente usada fue cirugía de dos músculos prefiriendo para el reforzamiento el plegamiento muscular. El promedio de seguimiento fue de 9.06 DE 6.3 meses. Se obtuvieron buenos resultados en 25 pacientes, 3 regular, 3 malo. El diagnóstico de estrabismo paralítico se concluyó en 17 pacientes, 8 de III nervio; 5 de IV nervio, 4 de VI nervio. Las causas del estrabismo fueron: tumoral: 6, trauma craneal: 3, aneurisma cerebral: 1, ambliopía sensorial 1, uno por cirugía de región, uno por cirugía de estrabismo bajo técnica ajustable tardía con gran reforzamiento de recto medial, trauma ocular 3 con un músculo perdido recto inferior, y un músculo perdido recto medial, endotropia congénita 7. En el grupo B se ingresaron a estudio 30 pacientes. Edad: 31.9 D.E 15.1 años, con rangos de 12 a 64 años. La desviación fue de 37.83 DE 21.8 dioptrías prismáticas, el estrabismo más operado fue la exotropia antigua especialmente consecutiva a corrección de estrabismo infantil. Se operaron mayor cantidad de músculos. El seguimiento fue de 6.03 DE 7 meses.

Objective: to demostrate the efficacy of topical anesthesia in paralitic strabismus. Method: This is a retrospective and comparative study in patients older than 12 years old, with strabismus of different etiologies. Group A: strabismus corrected under topical anesthesia. Group B: strabismus corrected under general anesthesia. For topical anesthesia we used proparacain and mydazolam. Results: group A: 31 patients, age 34.1 +/- 11.3 years old , 18-56 range. Strabismus deviation: 28.4 +/- 15.5 diopters. Vertical strabismus was the most common surgery. Two muscles technique was the most frequently used, but using tacking preferable. Follow up: 9.06 +/- 6.3 month. We obtainer good results in 20 patients, regular 3, and bad 3. Paralysis was diagnosed in 17 patients, III nerve: 8, IV nerve: 4 causes: 6 tumor, 3 cerebral trauma, 1 cerebral aneurism, 1 sensorial amblyopic, 1 posterior to pterigion surgery. 1 secondary to adjustable surgery for strabismus, 3 ocular trauma with lost muscle, 7 congenital esotropia. We didn't have complications and conversion to general was no necessary. Gruop B: 30 patients average age: 31.9 +/- 15.1 years old. Strabismus: 37.83 +/- 21.8 diopters. The most operated strabismus were old exotropias especially after infantile esotropias. We made more muscles for same quantity of deviation. Follow up: 6.03 +/- 7 months. Results for surgery: good 26, regular 3, bad 1. Conclusions: we could see the preferences for using topical anesthesia in paralysis. Results were good and we could evaluate muscles action under surgery. We could evaluate the effect of recessions in inferior oblique for paralytic strabismus, and effect of tucking in superior oblique avoiding Brown iatrogenic syndrome.

Parálisis de oblicuo superior: comportamiento clinicoquirúrgico / Superior oblique palsy: clinical and surgical behavior

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de 21 pacientes con el diagnóstico de parálisis de oblicuo superior en el Servicio de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo del Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer", desde septiembre de 1999 hasta septiembre de 2002 donde se analizaron las siguientes variables: etiología, síntoma predominante, motilidad ocular, clasificación de Knapp, efectividad de la técnica quirúrgica aplicada. Se encontró que la causa etiológica más frecuente fue la congénita con el 90 por ciento, el síntoma predominante en la congénita fue la hipertopía con el 83,3 por ciento y en la adquirida la diplopía vertical para el 44,4 por ciento, las alteraciones típicas como tortícolis, depresión del mentón y asimetría facial con el 100 por ciento se presentaron en la congénita, no se encontró este patrón en las adquiridas y se obtuvieron buenos resultados en casi la totalidad de los pacientes.(AU)

Resultados del manejo quirúrgico de las paresias unilaterales del oblicuo superior / Surgical results of unilateral superior oblique palsy

Objetivo: Analizar los resultados quirúrgicos de las paresias unilaterales del oblicuo superior utilizando un esquema terapéutico basado en dos parámetros principales: desviación en posición primaria de mirada (ppm) y posición de máxima desviación, modificado según torsión, test de ducción forzada perioperatorio y test de tracción del oblicuo superior. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo de 68 paresia unilaterales de un grupo total de 108 pacientes con paresias de oblicuo superior operados entre 1980 y 2002. 63,2 por ciento eran hombres, con edad promedio al momento de la cirugía de 15,7 ± 16,5 años. 53 por ciento eran congénitos, 22 por ciento adquiridos de origen traumático o postquirúrgico y 25 por ciento adquiridos de origen no precisado. La desviación promedio en posición primaria de mirada (ppm) fue 12,7 A (0-40 A). El seguimiento promedio fue 33,5 meses. Resultados: 54 casos fueron sometidos a cirugía de 1 solo músculo, logrando una desviación en ppm promedio de 1,7 ± 2,7 A. El porcentaje de corrección fue 81,9 por ciento. 14 pacientes recibieron cirugía sobre dos músculos obteniendo una desviación promedio en ppm de 5,0 ± 8,2 A, Con un 79 por ciento de corrección. El éxito global fue 83.6 por ciento definido como la desaparición de las molestias que generaron la consulta. El tortícolis preoperatorio disminuyó de 60,3 a 17 por ciento en el postoperatorio, siendo leve en todos los casos. Hubo necesidad de una reoperación en 5 casos (7,5 por ciento). Los tipos de paresias más frecuentes de acuerdo a la clasificación de Knpp fueron los tipo I (22,3 por ciento), III (32,8 por ciento) y IV (26,8 por ciento), por lo cual los procedimientos más frecuentes fueron: debilitamiento del oblicuo inferior ( n = 42), pliegue del oblicuo superior (n = 9) y retroceso del recto inferior contralateral (n = 2). En las desviaciones > 16 A el procedimiento más utilizado fue el debilitamiento de oblicuo inferior ipsilateral combinado con retroceso del recto inferior contralateral (n = 10). Conclusiones: El uso de un esquema terapéutico basado en los parámetros anteriormente mencionados permite una corrección satisfactoria en la gran mayoría de los casos de paresias de oblicuo superior y define el número y los músculos que deben ser intervenidos. Los resultados son comparables a otras series publicadas.

Unilateral superior oblique paresis: deviation patterns and surgical indications.

PURPOSE: To analyze different patterns of vertical strabismic deviations seen in unilateral superior oblique (SO) paresis, and the response to surgical treatment, in order to discern the most effective surgical indication to treat each clinical pattern. MATERIAL AND METHOD: A retrospective analysis of 110 patients with a diagnosis of unilateral SO paresis studied according to the follow protocol: a) Hypertropia (HT) measurement with alternate prism and cover test in the 9 diagnostic gaze positions; b) Determination of the deviation pattern; and c) Analysis of the results achieved with various surgical procedures. RESULTS: We found that unilateral SO paresis presented with 3 patterns of HT: 1) Patients with marked incomitance between opposite lateroversions; 2) Cases with HT equal to or greater than 20 prism diopters in primary gaze position, lower incomitance between opposite lateroversions and incomitance in up- and downgaze; and 3) A pattern of vertical deviation characterized by a strong tendency to comitance in the 9 diagnostic gaze positions, with an overtly positive Bielschowsky Head Tilt Test and extorsion of the affected eye. CONCLUSIONS: This study provides guidelines to discern the most effective surgical indication for patients with unilateral SO paresis on the basis of the presenting hypertropia pattern.

Vertical transposition of the horizontal rectus muscles for congenital/early onset "acquired" double elevator palsy: a retrospective long term study of 10 consecutive patients.

BACKGROUND: Double elevator palsy (DEP) is a not uncommon congenital or acquired clinical entity. Although a full tendon transposition of the horizontal rectus muscles is the widely accepted treatment, the number of reports in the literature is not great, and the techniques used are varied. This study reports on patients with congenital or early onset "acquired" DEP submitted only to a transposition of the horizontal rectus muscles according to Knapp, to add our experience to the literature. SUBJECTS AND METHODS: Ten consecutive patients without complicating factors had the horizontal rectus muscles transposed to the angle of the insertion of the superior rectus. Patient ages ranged from 10 months to 7 years 4 months. The vertical deviation in primary position ranged for distance from 14 PD to 50 PD (mean 30.6 PD) and at near from 12 PD to 50 PD (mean 27.4 PD). Five patients had only a vertical deviation, and five also a horizontal deviation. The first postsurgical evaluation was done between 7 and 39 days (mean 14.3) and the last between one and 196 months (mean 102.1). The fusional status was assessed using the Worth Four-Dot Test and Major Amblyoscope. RESULTS: Postoperatively, 3/10 patients had no vertical deviation for distance. Two were undercorrected (by 1 PD, 8 PD); and five were overcorrected (3 PD, 4 PD, 10 PD and two by 25 PD). The mean correction for distance was 36. 4 PD. Three of the ten patients had no vertical deviation at near; two were undercorrected (by 1 PD, 8 PD); and five overcorrected (two by 4 PD, one each by 6 PD, 7 PD, and 9 PD). The mean correction at near was 29.5 PD. Long term followup changes: The correction for distance between the first and last postsurgical evaluation increased (the preop' deviation decreased) in 8/10 patients (range 3 PD to 45 PD, mean 18.6 PD). At near, 9/10 patients had an increase in the correction of the vertical deviation over this period (range 4 PD to 24 PD, mean 13.8 PD). CONCLUSION: This transposition procedure can reduce or eliminate the vertical deviation both for distance and at near, and has an increased effect over time.

Aneurisma disecante aortico en un paciente con hipertensión arterial: a propósito de un caso / Dissecting aortic aneurysm a patient with arterial hypertension: report of a case

El presente trabajo se presenta un caso de disección aórtica (DA) en un paciente con hipertensión arterial severa. Se trata de un hombre masculino de 56 años de edad, con hipertensión arterial crónica, severa, mal controlada, a quien se le detecta en la radiografía de tórax, imagen sugestiva de una importante dilatación aneurismática del cayado aórtico, asintomático. El ecocardiograma transesofágico reveló aneurisma disecante de aorta tipo Ib. La angio-resonancia aorto-ilíaca reportó imagen angiográfica compatible con una disección de la pared aórtica en su lado derecho, de 13 mm de espesor. Fue planteado el tratamiento quirúrgico del caso. Posteriormente presenta oftalmoplejía completa izquierda, debida a aneurisma de la arteria oftálmica, el cual fue resuelto quirúrgicamente. Los instrumentos aplicados en el grupo familiar sugieren funcionalidad del mismo, a pesar de encontrarse en una crisis accidental.

The "one-and-a-half" syndrome: case report

The authors describe a case of a ten-year-old boy with one-and-a-half syndrome secondary to a lesion at the dorsal tegmentum in the lower pons, and comment on the horizontal gaze physiology.

Geraçäo de rotaçöes binoculares combinadas em casos de perdas de açäo muscular: mecanismos para conjugaçöes rotacionais / Generation of binocularly combined rotations in cases of lost muscular actions: mechanisms for rotational conjugations

A reposiçäo de forças para correçäo de paralisias oculomotoras näo pode ser adequadamente garantida pelo contato direto de seus agentes com o olho. Forças geradas por campos magnéticos säo uma alternativa plausível, mas apresentam dificuldades técnicas para suas aplicaçöes, näo só por suas magnitudes (exponencialmente decrescentes com o quadrado da distância entre os elementos que se atraem ou repelem), como pelo arranjo que possibilite rotaçöes oculares coordenadas. Alguns modelos mecânicos teóricos operando com imäs säo propostos como possível soluçäo, analisando-se condiçöes para seus funcionamentos.

Strabismus surgery decisions based on torsion findings

For those ophthalmologists who have not already discovered ocular torsion, the assessment of fundus torsion as well as subjective torsion will literally reveal a new dimension in strabismus diagnosis and surgical management. I strongly recommend thinking of fundus torsion in terms of the indirect ophthalmoscope view, and the use of the Lancaster red-green test to plot subjective torsion in the nine diagnostic position of gaze

Results of a single lateral rectus resection for divergence and partial sixth nerve paralysis.

A single 5.5-millimeter to 8.0-millimeter lateral rectus resection eliminated diplopia in five of six adult patients with divergence paralysis and in all three patients with a sixth cranial nerve paresis. Preoperative distance esotropia ranged from 11 to 20 prism diopters in primary gaze. Prism therapy failed in seven of nine patients. Lateral incomitance was reduced in three patients with a mild limitation of abduction preoperatively, but was not induced in the six patients with divergence paralysis. Significant overcorrection of the near esodeviation did not occur. A single lateral rectus resection can effectively eliminate diplopia in selected patients with divergence and partial sixth nerve paralysis.

Paresia del oblicuo superior / Superior oblique paresia

El presente es un estudio de 42 casos de paresia del oblicuo superior. 31 porciento fueron paresias unilaterales. Según la clasificación de Knapp, la clase más frecuente fue la I, con 17 casos (40,5 porciento). Se operaron 25 casos, con buenos resultados en 20 (80 porceinto)