Proof of concept study: renal sympathetic denervation for treatment of polymorphic premature ventricular complexes.

BACKGROUND OR PURPOSE: Polymorphic premature ventricular complexes (PVCs) are very common, appearing most frequently in patients with hypertension, obesity, sleep apnea, and structural heart disease. Sympathetic hyperactivity plays a critical role in the development, maintenance, and aggravation of ventricular arrhythmias. Recently, the relevance of sympathetic activation in patients with ventricular arrhythmias was reported, and this finding suggested a potential role for catheter-based renal sympathetic denervation in reducing the arrhythmic burden. METHODS: We evaluated the effectiveness of the renal sympathetic denervation (RSD) in comparison to antiarrhythmic pharmacologic therapy in reducing polymorphic PVCs refractory to medication therapy and cardiac parameters assessed by 24-h Holter monitoring and cardiac magnetic resonance (CRM), respectively, in patients with structurally normal heart. RESULTS: Thirty-four patients were included in this study, 14 served as control, and 20 were treated with an ablation cardiac catheter with open irrigated tip. RSD was performed by a single operator following the standard technique. All the patients included had polymorphic PVCs and structurally normal heart. Data were obtained at baseline at the 12th month of follow-up (sixth month after RSD or adjustment of antiarrhythmic dosage). In RSD group, we observed a significant decrease in the number of polymorphic PVCs from baseline 36,091 ± 3327 to 3, 6, 7 (first month after RSD, without drugs), and 12 months (sixth month after RSD, without drugs) of follow-up, 31,009 ± 3251, 20,411 ± 3820, 7701 ± 1549, and 1274 ± 749, respectively, in all patients, P < 0.0001 to all the comparisons between the mean of each time point with the mean of every other time point. No changes in mean 24-h ABPM and renal function in both groups were observed at 12th month of follow-up. However, 24-h Holter mean heart rate decreased in control group at 12th month of follow-up, which did not happen with the RSD group. At the sixth month post-RSD in comparison to baseline, a significant reduction in the number of polymorphic PVCs (∆ = -34,817 ± 3590, P < 0.0001) was observed, as well as, in CRM parameters such as left ventricular mass/body surface area (∆ = -5.4 ± 2.1 g/m2, P < 0.0001) and left ventricular ejection fraction (∆ = +3.0 ± 1.8 %, P < 0.0001). In comparison to control group at the same time point, these findings were statistically superior in RSD group (P > 0.05). A significant correlation was found between the Δ number of polymorphic PVCs at the sixth month (r = -0.6723, P = 0.0012) after the RSD and the total number of RSD ablated spots. CONCLUSIONS: Polymorphic PVCs refractory to medication therapy may be modifiable by RSD in patients without structural heart disease. Although encouraging, our data are preliminary and need to be validated in a large population and in long term.

Como conduzir pacientes assintomáticoscom extrassístoles ventriculares? / How to approach asymptomatic patients with premature ventricular contractions?

As extrassístoles ventriculares (EV) são conhecidas desde o século VII AC, e até o momento existem dúvidas pelos clínicos e mesmo entre grande número de cardiologistas,sobre como abordá-las e consequente terapêutica. Nas últimas décadas surgiram evidências relatadas em trabalhos com grande número de pacientes e em diretrizes devárias sociedades de que as EV em indivíduos sem cardiopatia estrutural, após avaliaçãopor métodos diagnósticos disponíveis, não necessitam de maiores preocupações, já queos riscos de morte se equivalem a uma população normal ou mesmo aos coronarianos com lesões arteriais discretas. Isso equivale a dizer, os assintomáticos não necessitam de nenhum tratamento específico, e se apresentarem sintomas decorrentes da arritmia, apenas terapia com β-bloqueadores e aconselhamento médico. Porém, assintomáticos portadoresde EV com possibilidades de desenvolver quadros clínicos mais severos, devem ter uma abordagem mais criteriosa. Assim, devem submeter-se a avaliação clínica detalhada e talvez emprego de terapia específica, com medicamentos antiarrítmicos e até ablação por cateter, portadores de EV assintomáticos quanto à arritmia, quando esta for frequente– acima de 500 EV por hora – com cardiopatia estrutural, eletrocardiograma com evidênciasde alterações eletrogenéticas, miocardiopatia dilatada e hipertrófica, possibilidade de indução de arritmias ventriculares malignas e fração de ejeção em fase de deterioração...

Premature ventricular contractions (PVC) were first described in the 7th Century BC,but until now, there are doubts among medical professionals, and even among many cardiologists, as to how to address them, or the best conduct for their treatment. In recente decades, evidence has emerged from large clinical trials, and the guidelines of various societies, that PVC in individuals without structural heart disease, after evaluation by the available diagnostic methods, are not a cause for major concern, as the risk of death is equivalent to that of the normal population, or even coronary patients with mild arterial lesions.This means that asymptomatic patients do not require any specific treatment, and if they present symptoms resulting from the arrhythmia, therapy with β-blockers alone, and medical guidance, are advised. However, asymptomatic patients with PVC with the possibility of developing more severe clinical conditions should be more carefully investigated.Patients with asymptomatic PVC in terms of arrhythmia should therefore be submitted to adetailed clinical evaluation, possibly with specific therapy, with antiarrhythmic medications and even catheter ablation, in cases where the arrhythmia is frequent – above 500 PVC per hour – with structural heart disease, electrocardiogram with evidence of electrogenetic alterations, dilated and hypertrophic myocardiopathy, possibility of induction of malignant ventricular arrhythmias, and ejection fraction in the deterioration phase...

Tratamiento de pacientes con extrasístoles ventriculares / Treatment of ventricular patients with extrasístoles

Las contracciones ventriculares prematuras son frecuentemente identificadas en la práctica clínica, generalmente son asintomáticas y los pacientes asisten a consulta por otra causa; se encuentran incidentalmete al realizar el examen físico. En la mayoría de veces no con llevan ningún significado clínico y los pacientes nunca presentan síntomas, pero en algunos, sobre todo en aquellos con enfermedad cardiaca de base, estas pueden llegar a ser sintomáticas o ser el desencadenante de una arritmia que ponga en peligro la vida del paciente. Además, se debe tener en consideración el número de extrasístoles ventriculares que ocurren en un minuto, ya que a mayor número (mayor de 7), es mayor el riesgo de desarrollar una arritmia que puede comprometer la vida del paciente. Pueden ser identificadas al realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones y en los pacientes que existe la sospecha y no se identifican en este, se puede realizar un Holter de 24 - 48 horas en donde se detectan en un 40 – 75%. Debido a la frecuencia con que los pacientes presentan este tipo de alteraciones, que en su mayoría son benignas, es importante que los médicos en atención primaria sean capaces de reconocerlas y en los casos pertinentes referirlos para recibir el tratamiento adecuado, sobre todo en los pacientes con enfermedad cardiaca de base...(AU)

Tratamiento de pacientes con extrasístoles ventriculares / Treatment of ventricular patients with extrasystoles

Las contracciones ventriculares prematuras son frecuentemente identificadas en la práctica clínica, generalmente son asintomáticas y los pacientes asisten a consulta por otra causa; se encuentran incidentalmete al realizar el examen físico. En la mayoría de veces no con llevan ningún significado clínico y los pacientes nunca presentan síntomas, pero en algunos, sobre todo en aquellos con enfermedad cardiaca de base, estas pueden llegar a ser sintomáticas o ser el desencadenante de una arritmia que ponga en peligro la vida del paciente. Además, se debe tener en consideración el número de extrasístoles ventriculares que ocurren en un minuto, ya que a mayor número (mayor de 7), es mayor el riesgo de desarrollar una arritmia que puede comprometer la vida del paciente. Pueden ser identificadas al realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones y en los pacientes que existe la sospecha y no se identifican en este, se puede realizar un Holter de 24 - 48 horas en donde se detectan en un 40 – 75. Debido a la frecuencia con que los pacientes presentan este tipo de alteraciones, que en su mayoría son benignas, es importante que los médicos en atención primaria sean capaces de reconocerlas y en los casos pertinentes referirlos para recibir el tratamiento adecuado, sobre todo en los pacientes con enfermedad cardiaca de base...

Extra-sístoles ventriculares: quando e como tratá-las / Ventricular extrasystoles: when and how to treat

Iniciar o tratamento com antiarrítmicos em portadores de extra-sístoles ventriculares pode ser uma questäo bem difícil, algumas vezes polêmica, dependendo das circunstâncias. Os batimentos ectópicos ventriculares prematuros são a manifestaçäo mais comum dos distúrbios do ritmo cardíaco, surgindo freqüentemente em pessoas sadias. Esta decisäo deve-se basear na presença de sintomas limitantes, alteraçöes estruturais cardíacas e comprometimento da funçäo contrátil ventricular. Os mecanismos eletrofisiológicos responsáveis pelo aparecimento das contraçöes ventriculares precoces säo: parasistolia, reentrada e atividade deflagrada. Cada um deles apresenta características definidas, tanto na sua demonstraçäo experimental, como na sua exteriorizaçäo eletrocardigráfica. A investigaçäo completa do paciente com extra-sístoles ventriculares compreende: história clínica, exame físico, eletrocardiograma (em repouso, ambulatorial e durante esforço), ecocardiograma, radiosiótopos, ressonância magnética e eletrocardiografia de alta resoluçäo. Raramente, utiliza-se: cineangiocoronariografia, cineventriculografia e estudo eletrofsiológico intracardíaco. Seräo medicados com antiarrítmicos somente os casos com lesäo cardíaca evidente. Incluem-se nesta situaçäo: determinadas cardiopatias congênitas, valvopatias, miocardiopatias e insuficiência coronária (aguda ou crônica). Existindo grande risco de morte súbita e sendo a arritmia cardíaca refratária, há necessidade do emprego de métodos terapêuticos näo farmacológicos. Os principais medicamentos antiarrítmicos recomendados säo: amiodarona, propafenona, sotalol, quinidina, procainamida, mexiletine, disopiramida, flecainida, verapamil e difenil-hidantoína. A lidocaína é a única medicaçäo exclusivamente de uso parenteral. O emprego destes fármacos pode provocar o aparecimento de novos distúrbios do ritmo ou agravamento das alteraçöes pré-existentes, principalmente quando a funçäo ventricular encontra-se gravemente comprometida. Portanto, deve-se prescrever apropriadamente os antiarrítmicos, identificar as condiçöes clínicas do seu aparecimento e evitar, tanto quanto possível, associaçöes de medicamentos.

Extrasistolia ventricular en corazón estructuralmente sano: incidencia y significado

Un total de 472 pacientes con extrasistolia ventricular de morfología bloqueo de rama izquierda del haz de His y eje inferior, fueron involucrados en este estudio. No se encontró anormalidad cardíaca estructural en ningún paciente. Los pacientes se dividieron en dos grupos. El grupo 1, doscientos ochenta y cinco pacientes con extrasistolia ventricular documentada al menos en un trazado electrocardiográfico 12 derivaciones. Ciento ochenta y siete pacientes conformaron el grupo 2, con el trastorno del ritmo documentado mediante monitoreo electrocardiográfico ambulatorio. Quince pacientes del grupo 1 fueron sometidos a estudio electrofisiológico, en cada uno se demostró mediante estudio topográfico endocárdico y por estimulación que el sitio de origen de la extrasistole estaba en el tracto de salida del ventriculo derecho. El máximo grado de complejidad de la arritmia que ocurrió espontáneamente fueron bigeminismo y dupletas. En ningún caso se indujo taquicardia ventricular. Los pacientes fueron seguidos en ausencia de medicación antiarrítmica durante 27+-15 meses. Durante ese lapso no se observaron eventos arrítmicos como taquicardia ventricular y ningún paciente murió. En conclusion, los pacientes con extrasistolia de morfología bloqueo de rama izquierda del haz de His, eje inferior, con corazón sano no necesitan tratamiento antiarrítmico aun cuando la arritmia sea compleja (dupletas).