ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Corticosteroids were introduced in the treatment of severe infection as early as in the nineteen forties. Several " negative" randomized controlled trials of high-dose of glucocorticoids given for a short period of time in the early course of severe sepsis or acute respiratory distress syndrome raised serious doubts on the benefit of this treatment. Recently, a link between septic shock and adrenal insufficiency, or systemic inflammation induced glucocorticoids receptor resistance had been established. This finding prompted renewed interest of a replacement therapy with low doses of corticosteroids during longer periods. The goal of this article is to review the key role of corticosteroids in the host response to stress and will update the reader with the new validated indications of corticosteroids treatment in the ICU. CONTENTS: Extensive review of the adrenal physiology and its pathophysiological derangements and clinical implications in critically ill patients. CONCLUSIONS: During sepsis, hemodynamic instability and perpetuation of inflammatory state may result from adrenal insufficiency (AI). Thus, an ACTH test should be performed as soon as possible to identify non overt AI. It should be immediately followed by a replacement therapy with iv bolus of 50 mg of hydrocortisone every 6 hours combined to 50 µg of fludrocortisone once daily. When the results of the ACTH test are available, treatment should be continued for 7 days in the non responders to ACTH and withdraw in the responders. Whether responders to ACTH with high baseline cortisol levels (> 34 µg/dL) have tissue resistance to cortisol and also should receive exogenous hormones remains to be evaluated in clinical trials.
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Corticosteróides foram introduzidos no tratamento das infecções graves há várias décadas, Diversos estudos aleatórios e controlados com resultados negativos utilizando corticóides em doses elevadas por curto período na sepse ou SARA trouxeram questionamentos acerca da eficácia deste tratamento. Recentemente, um elo entre a inflamação sistêmica e a insuficiência adrenal foi estabelecida. Este achado renovou o interesse na reposição de baixas doses de corticóides por períodos mais longos. O objetivo deste artigo é revisar o papel dos corticosteróides na resposta do hospedeiro ao stress e atualizar o leitor com indicações novas e validadas de reposição de corticosteróides. CONTEÚDO: Extensa revisão da fisiologia adrenal e das alterações fisiopatológicas e suas implicações clínicas em pacientes críticos. CONCLUSÕES: Na vigência de sepse, instabilidade hemodinâmica e perpetuação da resposta inflamatória podem resultar de insuficiência adrenal (IA). Desta forma teste de estimulação com ACTH devem ser realizados precocemente para identificação de IA. À realização do teste deve seguir a reposição de 50 mg de hidrocortisona em bolus e a cada 6 horas associado a 50 µg de fludrocortisona uma vez ao dia. Quando os resultados do teste com ACTH encontrarem-se disponíveis, a terapia deverá ser continuada por sete dias nos não-respondedores e descontinuada nos respondedores. A decisão acerca do tratamento de respondedores ao ACTH com cortisol > 34 µg/dL com potencial resistência periférica ao cortisol deve ser avaliada em futuros ensaios clínicos.