Membrana subvalvar aórtica em adulto, diagnóstico por angiotomografia: relato de caso / Aortic subvalvular membrane in an adult, diagnosed by CT angiography: case report

INTRODUÇÃO: A angiotomografia computadorizada (AngioTC) tem mostrado seu papel de impacto no diagnóstico de cardiopatias congênitas (CC), por ser de ótima acurácia e não invasiva. A Estenose Aórtica Subvalvar (EAoS), uma CC, rara, que pode ser causa de obstrução à via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE). CASO CLÍNICO: Homem,79 anos, hipertenso, com quadro de angina CCS III e síncope. Ao exame físico: sopro sistólico em foco aórtico +3/+6, irradiado para fúrcula esternal. Ecocardiograma transtorácico (ECOTT): Fração de ejeção 69%, valva aórtica trivalvular(VAo), espessadas e calcificadas, refluxo discreto, área valvar de 1,0cm2, gradiente sistólico médio 49mmHg. Devido à estenose aórtica (EAo) estágio D1, de risco intermediário, foi indicado o implante transcateter da válvula aórtica (TAVI) (IIaA). Submetido à angioTC de aorta para programação do procedimento, evidenciando uma VAo trivalvular, fusão de seus folhetos e com calcificação importante (2743 Agatston), com extensão para a VSVE, causando redução da abertura valvar, e imagem de membrana subaórtica (MSAo). Sendo assim, o procedimento de TAVI foi contraindicado e paciente foi encaminhado para cirurgia corretiva da VAo. DISCUSSÃO: A EAo e EAoS são patologias que podem condicionar gradientes hemodinâmicos na VSVE. A EAoS é responsável por 1% de todas CC, sendo 15 a 20% de todos os defeitos fixos de obstrução à VSVE e até 65% tem associação com outras malformações, como a coarctação de aorta. Devido à presença da MSAo, esta pode estar aderida ao septo interventricular ou contornar VSVE, causando disfunção importante da valva aórtica (VAo). O ECOTT é o exame de escolha para diagnosticar EAoS, porém nos casos inconclusivos, a angioTC surge como um importante método de imagem adjuvante. A excelente resolução espacial da angioTC permite avaliação funcional e anatômica, sobretudo nos casos nos quais a membrana é muito fina e muito próxima do plano valvar, podendo assim dificultar a avaliação ao ECOTT. Estudo de grande coorte (Talwar e cols) associou miectomia septal com menos recorrências e com excelente sobrevida. Como tratamento paliativo, pode ser realizada valvoplastia percutânea com balão. (Figura 1) CONCLUSÃO: A estenose subaórtica permanece um diagnóstico raro e clinicamente desafiador na população adulta. Muitas vezes, uma combinação de modalidades de imagem é necessária para o diagnóstico diferencial de obstrução do fluxo na VSVE. A angioTC cardíaca é um método de alta resolução espacial, com papel relevante no diagnóstico das cardiopatias congênitas, impactando nas decisões terapêuticas.

Importância do guia cirúrgico para adaptação de enxerto ósseo autógeno objetivando instalação de implantes osseointegráveis: relato de caso / The importance of surgical guide for the adaptation of autogenous bone graft aiming at installing osseointegrated implants: case report

A utilização dos implantes dentários para reabilitações do aparelho estomatognático deve ser racional e respeitar os desafios mecânicos da prótese submetida aos esforços, relacionando com o número e localização das fixações. O objetivo do trabalho foi relatar a utilização da guia multifuncional para determinação do sistema reabilitador, analisar a relação de posicionamento dos implantes com o tecido ósseo remanescente, orientar no posicionamento e quantidade do enxerto com finalidade de otimizar o local dos implantes a serem instalados, obedecendo o planejamento do alinhamento dental da prótese previamente confeccionada. A técnica cirúrgica consistiu de reconstrução alveolar de maxila com enxerto de crista ilíaca e em seis meses foram instalados cinco implantes, ambos procedimentos foram orientados pela guia multifuncional. Após seis meses foi instalada uma prótese fixa implantoretida “provisória” e posteriormente a “definitiva”, ressaltando que a mesma guia foi utilizada para moldeira de transferência dos implantes e padrão para confecção da barra metálica. Com três anos de acompanhamento o paciente relata que a reabilitação com prótese fixa sobre implantes após recebimento de enxerto de crista ilíaca, atendeu seus anseios estéticos e funcional

Myocardial revascularization and ventricular restoration through pacopexy.

OBJECTIVE: To analyze left ventricle performance after myocardial revascularization associated to ventricular geometrics restoration by "pacopexy" in schemic myocardiopathy patients with significant ventricular dysfunction in whom ventricular restoration was obtained through special technique. METHODS: Myocardial revascularization associated to ventricular geometrics restoration through special technique, with no use of prosthesis or other synthetic materials. RESULTS: Patients functional class was shown to have improved 93.10% after surgical procedure. Pre- and post-surgical comparison showed significant increase in left ventricle ejection fraction as well as decrease in left ventricle systolic diameter. No significant change was observed in left ventricle diastolic diameter or systolic volume. Post-surgical follow-up time length ranged from 1 month to 3 years and 4 months. CONCLUSION: Ventricular dysfunction restoration technique through pacopexy showed to be effective for the management of severe ventricular dysfunction from schemic causes. Major impact was observed in the functional class of patients under study.

Revascularização miocárdica e restauração ventricular por meio da pacopexia / Myocardial revascularization and ventricular restoration through pacopexy

OBJETIVO: Analisar o desempenho ventricular esquerdo após revascularização miocárdica associada à restauração da geometria ventricular pela "pacopexia", em pacientes portadores de miocardiopatia isquêmica com significativa disfunção ventricular, nos quais a restauração ventricular foi conseguida com técnica especial. MÉTODOS: Revascularização miocárdica associada à restauração da geometria ventricular através de técnica especial, sem utilização de próteses ou outros materiais sintéticos. RESULTADOS: Após o procedimento cirúrgico, foi observada melhora da classe funcional em 93,10 por cento dos pacientes. Houve um aumento significante na comparação pré e pós operatórias da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e diminuição do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo. Não houve alteração significante do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo e do volume sistólico. O tempo de seguimento após a operação variou de 1 mês a 3 anos e 4 meses. CONCLUSÃO: A técnica de restauração ventricular através da pacopexia mostrou-se eficaz no tratamento da grave disfunção ventricular de origem isquêmica, com impacto sobretudo na melhora da classe funcional dos pacientes estudados.

OBJECTIVE: To analyze left ventricle performance after myocardial revascularization associated to ventricular geometrics restoration by "pacopexy" in schemic myocardiopathy patients with significant ventricular dysfunction in whom ventricular restoration was obtained through special technique. METHODS: Myocardial revascularization associated to ventricular geometrics restoration through special technique, with no use of prosthesis or other synthetic materials. RESULTS: PatientsÆ functional class was shown to have improved 93.10 percent after surgical procedure. Pre- and post-surgical comparison showed significant increase in left ventricle ejection fraction as well as decrease in left ventricle systolic diameter. No significant change was observed in left ventricle diastolic diameter or systolic volume. Post-surgical follow-up time length ranged from 1 month to 3 years and 4 months. CONCLUSION: Ventricular dysfunction restoration technique through pacopexy showed to be effective for the management of severe ventricular dysfunction from schemic causes. Major impact was observed in the functional class of patients under study.

[Cardiac transplantation and neoplasms: experiences at Escola Paulista de Medicina of the Federal University of São Paulo]. / Transplante cardíaco e neoplasias: experiência na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.

OBJECTIVE: To study the occurrence and types of neoplasms developed by patients who underwent an orthotopic cardiac transplantation under the Program of Cardiac Transplantation of Escola Paulista de Medicina, Federal University of São Paulo. METHODS: This is an observational study of 106 patients who underwent orthotopic cardiac transplantation from November 1986 to September 2002 and survived at least thirty days following the procedure. The triple immunosuppressive regimen given included cyclosporin A, azathioprine and a corticosteroid agent. Only two patients received OKT3 in addition to the regimen established. Mean follow-up was 61.4 months (ranging from two months to 192 months). RESULTS: Twenty-three patients (21.3%) developed neoplasms--56.5% of these were skin neoplasm, 30.1%, solid tumors, and 13.4% of post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD). Mean interval between transplantation and diagnosis of neoplasm was: 54.9 months for skin neoplasm; 24.8 months for solid tumors and 70.3 months for PTLD. CONCLUSION: Malignant neoplasms are relatively common in the population studied. Skin cancer was the most common type compared to the other types of neoplasms. Solid tumors were more frequently diagnosed than the lymphoproliferative diseases in the population examined.

Transplante cardíaco e neoplasias: experiência na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo / Cardiac transplantation and neoplasms: experiences at Escola Paulista de Medicina of the Federal University of São Paulo

OBJETIVOS: Analisar ocorrência e tipos de neoplasias que se desenvolveram em pacientes submetidos a transplante cardíaco ortotópico, no Programa de Transplante Cardíaco da Escola de Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. MÉTODOS: O presente estudo apresenta uma análise observacional de 106 pacientes submetidos a transplante cardíaco ortotópico, no período de novembro de 1986 a setembro de 2002, que sobreviveram por período superior a trinta dias após o procedimento. O regime de imunossupressão consistiu de terapia tríplice com ciclosporina A, azatioprina e corticosteróide. Apenas dois pacientes receberam, além da terapia tríplice, a adição de ortoclone OKT-3. O período médio de acompanhamento foi de 61,4 meses. (variação de dois meses a 192 meses). RESULTADOS: Vinte e três pacientes (21,3 por cento) desenvolveram neoplasias, dos quais 56,5 por cento apresentaram neoplasia de pele, 30,1 por cento apresentaram tumores sólidos e 13,4 por cento, doença linfoproliferativa pós-transplante (DLPT). O intervalo médio entre o transplante e o diagnóstico de neoplasia foi: pele - 54,9 meses, tumores sólidos - 24,8 meses e DLPT - 70,3 meses. CONCLUSÕES: A ocorrência de neoplasias malignas foi relativamente comum na população analisada. O câncer de pele prevaleceu em relação às demais neoplasias e os tumores sólidos foram mais diagnosticados do que as doenças linfoproliferativas nessa série de pacientes.

Off-pump myocardial revascularization: critical analysis of 23 years' experience in 3,866 patients.

BACKGROUND: Surgical myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass (CPB) is not new, with the first consecutive series of patients appearing in the early eighties. There has been increased interest in this alternative approach, especially in patients with comorbidities. There is controversy regarding advantages, risks, and usefulness of this method of myocardial revascularization. We herein report a consecutive series of 3,866 patients, from the first case in September 1981 to the last in November 2004, analyzing applicability, mortality, morbidity, and surgical technique. METHODS: From September 1981 to November 2004, 3,866 consecutive patients were revascularized without CPB. This figure represents an overall applicability of 30.8% considering a total of 12,553 revascularization procedures performed during this time. There were 2,822 males (73%) with ages from 12 to 93 years (median, 62 +/- 14). Mean grafts per patient was 1.9, and the internal mammary artery was used in 87.3% of cases. The main indications for surgery were chronic coronary insufficiency (89% of cases) and failure of angioplasty or stenting. RESULTS: Hospital mortality was 1.9%, with low incidence of cerebrovascular accident (5 cases in the entire series). Morbidity, considering major postoperative complications, occurred in 12.5% of the patients. The applicability of the off-pump technique was 18% of cases in the beginning of our experience, increasing to 49% in the last 5 years with the use of stabilizers and maneuvers to expose posterior coronary branches. CONCLUSIONS: Off-pump coronary surgery is an alternative method of myocardial revascularization that should be considered for every patient. The preference of this technique over conventional revascularization should be based on the surgeon's own experience, on the patient's preoperative condition and on the coronary anatomy. Off-pump myocardial revascularization represents an important development in coronary artery surgery. Over the years it has evolved into a valid form of surgery with the same safety as the conventional operation and with more advantages in high risk patients.

[Sildenafil improves right ventricular function in a cardiac transplant recipient]. / Sildenafil melhora a função ventricular direita no receptor de transplante cardíaco.

We report the case of a male patient who underwent orthotopic cardiac transplantation. A marginal donor was used, because the recipient's clinical condition was critical. He experienced cardiogenic shock due to right ventricular dysfunction secondary to pulmonary hypertension associated with vasoplegia. After the introduction of sildenafil, the patient recovered hemodynamically, his pulmonary vascular resistance decreased, the vasoactive drugs were withdrawn, and his right ventricular function improved.

Sildenafil melhora a função ventricular direita no receptor de transplante cardíaco / Sildenafil improves right ventricular function in a cardiac transplant recipient

Relatamos caso de um paciente submetido a transplante cardíaco ortotópico, onde se utilizou um doador marginal pela piora clínica do receptor, que apresentava choque cardiogênico por disfunção de ventrículo direito secundária a hipertensão pulmonar associado à vasoplegia. Obtivemos recuperação hemodinâmica do paciente, com redução da resistência vascular pulmonar, retirada de drogas vasoativas e recuperação da função do ventrículo direito após a introdução de sildenafil.

Opções cirúrgicas no tratamento da insuficiência cardíaca / Surgical alternatives for the treatment of patients in refractory heart failure

Apesar do aprimoramento da terapêutica clínica, alguns pacientes com insuficiência cardíaca atingem classe funcional IV refratária. Nessa situação, pode ser necessário tratamento cirúrgico, que deverá ser individualizado. Os pacientes com coronariopatia e déficit ventricular importante podem ter melhora da função ventricular e da classe funcional se factível a revascularização do miocárdio (leito coronariano adequado). Lembrar do tratamento do aneurisma ventricular quando presente. A cardiomioplastia (retalho muscular pediculado envolvendo e contraindo sincronicamente com o coração por marcapasso) pode melhorar a classe funcional a curto prazo, porém tem sido observada degeneração do músculo estriado a longo prazo. A ventriculectomia parcial (ressecção de parte do ventrículo esquerdo) tem ressurgido, embora abordando principalmente áreas fibróticas ou acinéticas, associada a outros procedimentos. A remodelação ventricular esquerda associada à correção da insuficiência mitral tem tido bons resultados, com melhora funcional e boa sobrevida a longo prazo em doentes com miocardiopatia dilatada com regurgitação mitral secundária. Em pacientes com QRS largo, a ressincronização das câmaras cardíacas com marcapasso biventricular é medida pouco invasiva, que oferece melhora da fração de ejeção e da classe funcional e pode reduzir a insuficiência mitral. Os desfibriladores implantáveis têm indicação nos pacientes que já foram reanimados após arritmias ventriculares malignas, mas não mudam a evolução da insuficiência cardíaca. O transplante cardíaco ainda é o tratamento de eleição para a insuficiência cardíaca classes funcionais III e IV, porque, apesar de risco de infecções e episódios de rejeição, esses pacientes têm sobrevida superior a 80 por cento no primeiro ano e superior a 65 por cento no quinto ano pós-transplante, com excelente qualidade de vida (classe funcional I).

End-stage cardiomyopathy and secondary mitral insufficiency surgical alternative with prosthesis implant and left ventricular remodeling.

Secondary mitral insufficiency is a strong risk factor for death in end-stage cardiomyopathies. The possible correction of mitral regurgitation is now being accepted as an alternative to cardiac transplantation in a special subset of patients. We proposed a new surgical approach that consisted of implantation of a mitral prosthesis smaller than the annulus, as well as preservation and traction of the papillary muscles to reduce sphericity of the left ventricle. Between December 1995 and August 2001, 71 cases were operated on including the following etiologies: ischemic (38), idiopathic (29), Chaga's disease (2), viral (1), and postpartum (1). All patients were in an end-stage phase with more than two hospital admissions in the last three months; seven were in intensive care units receiving drugs and intra-aortic balloon counterpulsation, and one was in cardiogenic shock. The patients were analyzed according to clinical criteria, echocardiographic findings, and morphology of the left ventricle. Hospital mortality was 16.9% (12/71) and mid-term follow-up showed evidence of improvement in clinical status and some echocardiographic parameters. This technique, despite a high mortality rate (due to other clinical conditions at the time of surgery), offers a promising therapeutic alternative for the treatment of patients in refractory heart failure with cardiomyopathy associated with secondary mitral regurgitation.

Insuficiência mitral secundária: entendimento de sua fisiopatologia e bases para indicação cirúrgica / Secondary mitral regurgitation: understanding the physiopathology and support to surgical indication

A sobrevida de pacientes com cardiomiopatia e insuficiência mitral secundária em classe funcionalIV da New York Heart Association é muito pequena em curtos períodos de observação, apesar dos progressos consideráveis obtidos com o tratamento médico. Tem sido demonstrado que o aparecimento da insuficiência mitral secundária piora o prognóstico e a qualidade de vida e que a correção da insuficiência mitral permite melhor controle do paciente. Nosso grupo propôs uma nova abordagem nesse subgrupo especial de pacientes, que consiste no implante de uma prótese menor que o anel mitral, para remodelar a base do coração, e na preserva-ção e tração dos músculos papilares e cordas tendíneas, com redução da esfericidade e remodelamento do ventrículo esquerdo. Analisamos 71 pacientes com insuficiência cardíaca refratária sob terapêutica clínica máxima, ope-rados entre dezembro de 1995 e agosto de 2001, incluindo as seguintes etiologias: isquêmica (38), idiopática (29), doença de Chagas (2), viral (1), e pós-parto (1). Todos os pacientes estavam em estágio terminal da doença, sob medicação otimizada, com mais de duas internações hospitalares nos últimos três meses; 7 estavam na unidade de terapia intensiva, recebendo drogas e em assistência circulatória com balão intra-aórtico; e 1 encontrava-se em choque cardiogênico. Os pacientes foram analisados de acordo com critérios clínicos, achados ecocardiográficos e morfologia do ventrículo esquerdo. A mortalidade hospitalar foi de 16,9 por cento (12/71) e o seguimento a médio prazo mostrou evidência de melhora clínica e de alguns parâmetros ecocardiográficos. Essa técnica, apesar da alta taxa de mortalidade (decorrente de outras condições clínicas na ocasião da cirurgia), oferece uma alternativa terapêutica promissora para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca refratária, com cardiomiopatia associada a regurgitação mitral secundária...

Tratamento da insuficiência cardíaca terminal através da correçäo da insuficiência mitral secundária e remodelaçäo ventricular / Treatment of terminal cardic insufficiency by means of correction of secondary insufficiency and ventricular remodelling

INTRODUÇÄO: A sobrevida de pacientes com miocardiopatia e insuficiência mitral secundária em classe funcional IV é muito pequena em curtos períodos de observaçäo, apesar dos progressos consideráveis obtidos com o tratamento médico. Tem sido demonstrado que o aparecimento de insuficiência mitral secundária piora o prognóstico e a qualidade de vida e que a correçäo da insuficiência mitral permite melhor controle do paciente. OBJETIVO: O presente trabalho propöe o implante de uma prótese em posiçäo mitral que elimina a insuficiência mitral e remodela a base do ventrículo esquerdo e o seu eixo longitudinal. CASUíSTICA E MÉTODOS: Analisamos 33 pacientes com insuficiência cardíaca refratária sob terapêutica máxima operados entre dezembro/95 e setembro/99. O grupo etário variou de 25 a 78 anos (mediana 58) sendo 57,7 por cento do sexo masculino. O período de observaçäo variou de 4 meses a 4 anos (mediana 22 meses). Quanto à etiologia, em 15 pacientes era isquêmica, em 13 dilatada, em 3 chagásica, em 1 pós-parto e em 1 viral. RESULTADOS: Ocorreram 3 óbitos na fase hospitalar (3/33) e 2 na tardia (2/30), estando 28 pacientes em observaçäo. Neste intervalo de seguimento, 88 por cento dos pacientes melhoraram 1 ou 2 classes funcionais, a fraçäo de ejeçäo subiu de 20 a 36 por cento, apesar da eliminaçäo da fraçäo regurgitante, o volume efetivo melhorou consideravelmente (58 para 80 ml) entre a aferiçäo pré-operatória e a última evoluçäo. CONCLUSÄO: A insuficiência cardíaca refratária com insuficiência secundária moderada a severa pode sofrer efetiva paliaçäo com a eliminaçäo de regurgitaçäo e remodelaçäo do ventrículo esquerdo, implantando-se prótese valvar no anel atrioventricular esquerdo

Transplante cardíaco e infecçäo / Cardiac transplantation and infection

Objetivo: O presente estudo visa avaliar a incidência de infecçöes, os agentes etiológicos, e a apresentaçäo clínica e a morbi-mortalidade operatória nos pacientes submetidos a transplante cardíaco na Universidade Federal de Säo Paulo. Casuística e Métodos: No período de novembro de 1996 a junho de 1998, 97 pacientes transplantados pela equipe de Cirurgia Cardiovascular da UNIFESP sobreviveram por período superior a uma semana após o transplante e foram analisados, retrospectivamente, quanto aos processos infecciosos diagnosticados. A idade dos pacientes variou de 3 a 63 anos (média de 44,4 + ou - 13,0 anos), sendo que a maioria apresentava miocardiopatia dilatada (46), seguida de chagásica (24) e isquêmica (23). O tempo de seguimento variou de 0,33 a 119 meses (36 + ou - 30,7 meses). Resultados: Dos 97 pacientes estudados, 16 (16,4 por cento) morreram, sendo infecçäo a principal causa, seguido pela rejeiçäo em 10 (10,30 por cento). As causas de óbito por infecçäo foram: sepse bacteriana em 6 pacientes, pneumonia em outros 6, infecçäo intra-abdominal em 2, toxoplasmose disseminada em 1 e infecçäo pelo citomegalovírus em 1. Ocorreram 142 episódios infecciosos diagnosticados distribuídos da seguinte forma: bacterianos 76 (52,5 por cento); virais 34 (28,8 por cento); fúngicos 20 (17,5 por cento) e protozoários 12 (12,4 por cento). Houve 8 episódios de reativaçäo da doença de Chagas (média 4,9 meses após o transplante) diagnosticados principalmente através do aparecimento de nódulos subcutâneos. Todos os casos de reativaçäo foram tratados com alopurinol e evoluíram bem. Conclusäo: Os dados apresentados mostraram o predomínio de infecçöes bacterianas que causaram maior mortalidade. Nos transplantados por doença de Chagas a reativaçäo da doença pode ser controlada adequadamente com uso de alopurinol. Os dados säo importantes para orientaçäo em nossa comunidade dos programas de transplantes, uma vez que traz à tona particularidades do nosso meio

Revascularizaçäo do miocárdio sem circulaçäo extracorpórea: resultados da experiência de 18 anos de sua utilizaçäo / Myocardial revascularization without extracorporeal circulation: results from 18 years experience

Introduçäo: A revascularizaçäo do miocárdio sem circulaçäo extracorpórea (CEC) é hoje alternativa de revascularizaçäo em expansäo näo estando ainda bem definidos os limites de sua aplicabilidade. Os autores revêem sua casuística global e discutem as indicaçöes ideais do procedimento baseados nos resultados obtidos. Casuística e Métodos: Säo analisados 2.495 pacientes operados sem CEC de outubro de 1981 a setembro de 1999 de um total de 10.656 pacientes revascularizados no período (23,4 por cento). As idades variaram de 32 a 90 anos, mediana 59, e o sexo masculino predominou (67 por cento). Insuficiência coronária crônica foi responsável por 70,8 por cento das indicaçöes operatórias e a maioria dos pacientes recebeu 2 pontes (51,5 por cento). Resultados: A mortalidade (30 dias) global foi de 1,9 por cento (48/2495) e a morbidade referente a eventos maiores foi significativamente menor em um subgrupo deste material que foi prospectivamente. Apenas 45 por cento dos operados necessitaram de transfusäo sangüínea contrastando com 90,5 por cento dos operados com a técnica convencional. A aplicabilidade da técnica que no global foi de 23 por cento nos últimos três anos foi de 36,8 por cento, 35, l por cento e 42,2 por cento. Conclusäo: A revascularizaçäo do miocárdio sem CEC é alternativa segura de tratamento da insuficiência coronária observando-se um aumento progressivo de sua aplicaçäo nos últimos anos. Permite o tratamento de um subgrupo de pacientes com baixa mortalidade hospitalar e menor incidência de complicaçöes pós-operatórias, devendo seu uso ser expandido nos próximos anos com a introduçäo dos estabilizadores, manobras especiais e a revascularizaçäo funcional

Transplante cardíaco ortotópico: experiência na Universidade Federal de Säo Paulo / Orthotopic heart transplants: experience of the Universidade de Säo Paulo

From November, 1986 to April, 1997; 92 orthotopic heart transplants were performed, with recipient mean age of 44,9 years (range 3 to 63 years). Recipient diagnoses included dilated cardiomyopathy in 42 (44.6 per cent) ischemic cardiomyopathy in 23 (25 per cent), Chagas disease in 21 (22.8 per cent), valve disease in 3 (3.2 per cent) patients. The surgical technique used (described by Lower e Shumway, in 1960, with minor modification) was satisfactory and without complication. Graft ischemic time - Longer in heart transported from other institutions compared to side-by-side transplantation - was always less than 4 hours. The most common chronic complications of immunosuppressive therapy were: arterial hyperthension (84.6 per cent), hyperuricemia (75.4 per cent) and hypercholesterolemia (63 per cent). Regarding infections, viral were the most common ones with 92 (45.6 per cent) followed by bacterial with 35 (38.0 per cent), and protozoal with 15 (16.3 per cent) cases. Among bacterial infections, 7 occurred in the surgical wound, with good evolution. Among those infections caused by protozoal, 7 (46.6 per cent) were due to Trypanossoma cruzi. The overall mortality rate within 30 days of transplantation was 17.3 per cent, with infection, neurologic complications and rejection as major causes. From 30 days to 1 year of transplantation, the mortality rate was 10.3 per cent, with infection and rejection as primary causes. And after one year post-transplantation, the mortality rate was 14 per cent, with several different causes: sudden death, infection, rejection and others. The actuarial survival estimates at 1, 2, 3, 4, 5, and 6 years were 71.6 per cent, 66.5 per cent, 60.5 per cent, 54.4 per cent, 54.4 per cent and 54.4 per cent, respectively. There were no follow-up losses, and all the surviving patients are in functional type I of the NYHA. Cardiac transplantation procedure is possible in our community with accetable survival and post-operative complication rates acceptable, even though different from international statistics.

Revascularização do miocárdio através de minitoracotomia esquerda / Myocardial Revascularization through Small Left Anterior Thoracotomy

PURPOSE: To analyze the results of myocardial revascularization through small left anterior thoracotomy utilizing the left thoracic internal artery (LTIA) to left anterior descending coronary artery (LAD) without cardiopulmonary bypass, in order to simplify the operative procedure. METHODS: From September/95 till August/96 we operated on 45 patients with lesions in LAD or LAD and diagonal arteries that were revascularized with an anastomoses of the LTIA to LAD or LAD and diagonal as composite grafts, through left anterior small thoracotomy. In the second postoperative day 43 out of 45 patients were restudied with arteriography and/or transthoracic echocardiography that showed excellent patency in 39 of them. RESULTS: Six patients with obstruction or stenoses were reoperated through median sternotomy without complications. We did not observe flow through intercostal arteries in these restudies except in cases of obstructed anastomosis, showing that it is not necessary to ligate these branches. We observed too, excellent correlation between angiographic patterns and diastolic flows detected in the thoracic internal artery with transthoracic echocardiography. CONCLUSION: These initial results suggest that this approach may be good to a subset of patients with lesions in LAD and/or diagonal arteries and if associated with complementary angioplasties of other coronary arteries may be the best choice of invasive treatment of coronary insufficiency in a near future.

Myocardial Revascularization in Patients 70 Years of Age and Older Without the Use of Extracorporeal Circulation.

Myocardial revascularization in elderly patients (i.e., over 70 years of age) is associated with higher incidence of morbidity and mortality compared with younger patients. We herein report our experience on myocardial revascularization in the elderly comparing the results between 2 groups; one operated on with the aid of cardiopulmonary bypass and the other group in whom extracorporeal circulation was not used. The records of 265 elderly patients ( at or above 70 yrs) undergoing myocardial revascularization were prospectively analyzed between January 1994 and December 1995. Mean age was 74 Â+/- 6 years (range 70-95 yrs), with 83 (31.3%) females and 182 (68.7%) males. The following were the preoperative diagnoses: chronic ischemia and angina (186 patients), reoperation (28 patients), unstable angina (26 patients), failed angioplasty (13 patients), post-thrombolytic therapy (7 patients), cardiogenic shock (2 patients), evolving myocardial infarction (2 patients), and aortic dissection (1 patient). Extracorporeal circulation was used in 204 (76.9%) patients (Group I) and no extracorporeal circulation was used in 61 (23.1%) patients (Group II). The overall mortality was 6.4%, with 7.8% (16/204) in Group I and 1.6% (1/61) in Group II. Hospital stay was 11.4 days in Group I and 7.1 in Group II. Transfusion requirements were 1.4 and 0.6 units for Groups I and II, respectively. The use of extracorporeal circulation in the elderly is a major cause of morbidity and mortality following myocardial revascularization. Whenever possible, myocardial revascularization in the elderly should be performed without the use of extracorporeal circulation.