Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente crítico / Evidence on the utility of hemodynamic monitorization in the critical patient

La monitorización hemodinámica es una herramienta de indudable valor para la evaluación de los pacientes críticos. Nos permite no solo detectar y determinar el origen de la inestabilidad hemodinámica, sino también guiar la elección del tratamiento más adecuado y evaluar con posterioridad su efectividad. Sin embargo, la monitorización per se no constituye una herramienta terapéutica y su empleo, sin un objetivo claramente definido, no tiene por qué afectar a la evolución de los pacientes. Para que la monitorización hemodinámica redunde en beneficio para este debe ir necesariamente acoplada a un protocolo de tratamiento que efectivamente haya demostrado mejorar su pronóstico. En consecuencia, la utilidad de los sistemas de monitorización no debería evaluarse tan solo por la exactitud y fiabilidad de sus medidas, sino también por la capacidad de afectar favorablemente a la evolución de los pacientes. En este sentido, gran parte de los argumentos utilizados en contra del empleo de la monitorización hemodinámica tienen su origen en un uso no racionalizado de la misma y en la aplicación no dirigida a objetivos hemodinámicos concretos y de demostrado beneficio para el paciente (AU)

Hemodynamic monitoring is a tool of great value for the assessment of critically ill patients. It can not only detect and determine the source of hemodynamic instability, but also guide the choice of appropriate treatment and further evaluate its effectiveness. However, monitoring per se is not a therapeutic tool and its use in the absence of a well-defined objective, need not affect patient outcome. To improve outcome, hemodynamic monitoring necessarily must be coupled to a treatment protocol that has effectively been shown to improve outcome. Accordingly, the usefulness of monitoring systems should be evaluated not only on the basis of the accuracy and reliability of their measurements, but also on the ability to positively affect patient outcome. In this regard, many of the arguments against the use of hemodynamic monitoring are a consequence of non-protocolized use and of application not directed towards specific hemodynamic objectives of proven benefit for the patient (AU)

[Evidence on the utility of hemodynamic monitorization in the critical patient]. / Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente crítico.

Hemodynamic monitoring is a tool of great value for the assessment of critically ill patients. It can not only detect and determine the source of hemodynamic instability, but also guide the choice of appropriate treatment and further evaluate its effectiveness. However, monitoring per se is not a therapeutic tool and its use in the absence of a well-defined objective, need not affect patient outcome. To improve outcome, hemodynamic monitoring necessarily must be coupled to a treatment protocol that has effectively been shown to improve outcome. Accordingly, the usefulness of monitoring systems should be evaluated not only on the basis of the accuracy and reliability of their measurements, but also on the ability to positively affect patient outcome. In this regard, many of the arguments against the use of hemodynamic monitoring are a consequence of non-protocolized use and of application not directed towards specific hemodynamic objectives of proven benefit for the patient.

[Selection of pacemaker stimulation mode]. / Selección del modo de estimulación del marcapasos.

Permanent cardiac pacing is a widely recognized therapy used for the treatment of several types of bradycardia, atrioventricular (AV) block and sinoatrial node disease mainly. In the beginning, implantable cardiac pacemakers stimulated just one cardiac chamber and right ventricule pacing were the most frequently used devices. In the 1980s, pacemaker's technology focus on restoring AV synchrony, named <> cardiac pacing, allowing the development of dual-chamber pacemakers (DDD, DDDR). Even though theoretical advantages of dual-chamber devices, its implantation is more complicated and expensive. For these reasons, the selection of the optimum mode of pacing is still controversial. Nowadays, available results from many trials that analyze clinical and physiological benefits of the different pacing modes, allow us to conclude that physiologic pacemakers reduce the risk of atrial fibrillation but do not improve survival and do not reduce the risk of stroke. By other hand, the reduction of pacemaker syndrome is not a constant finding in all the trials. In our clinical practice, when we have to select the pacing mode we have to take in account these results together with other factors as patient's characteristics (age, comorbility and life expectansy). Also, data from cost-effectiveness analysis should be added to the available information for the making decision.

Selección del modo de estimulación del marcapasos / Selection of pacemaker stimulation mode

La estimulación cardíaca permanente constituye una terapia ampliamente reconocida en el tratamiento de varios tipos de bradicardia, fundamentalmente el bloqueo auriculoventricular y la enfermedad del nodo sinusal. Inicialmente, los marcapasos implantados estimulaban una sola cámara cardíaca, siendo utilizados más frecuentemente los dispositivos de estimulación en el ventrículo derecho. En los años 80, el desarrollo tecnológico del marcapasos se centró en el mantenimiento de la sincronía auriculoventricular, denominada «estimulación fisiológica» del corazón, lo que permitió la aparición de marcapasos de doble cámara (DDD, DDDR). A pesar de las ventajas teóricas de estos dispositivos bicamerales, la implantación es más compleja y su precio es más elevado. Por este motivo, el modo óptimo de selección del marcapasos continúa siendo motivo de debate. En la actualidad, los resultados disponibles de los múltiples estudios que analizan los beneficios clínicos y fisiológicos de los diferentes modos de estimulación permiten concluir que los marcapasos fisiológicos reducen el riesgo de desarrollar fibrilación auricular pero no mejoran la supervivencia ni reducen el riesgo de accidente vascular cerebral. Por otro lado, la reducción del síndrome de marcapasos no es un hallazgo constante en todos los estudios. En nuestra práctica clínica, en el momento de decidir la selección del modo de estimulación del marcapasos deberemos considerar estos resultados junto a otros factores como son las características del paciente (edad, enfermedades asociadas, expectativa de vida). Asimismo, los datos derivados de los análisis coste-efectividad deberían integrarse en la información disponible para la toma de decisiones

Permanent cardiac pacing is a widely recognized therapy used for the treatment of several types of bradycardia, atrioventricular (AV) block and sinoatrial node disease mainly. In the beginning, implantable cardiac pacemakers stimulated just one cardiac chamber and right ventricule pacing were the most frequently used devices. In the 1980s, pacemaker's technology focus on restoring AV synchrony, named «physiologic» cardiac pacing, allowing the development of dual-chamber pacemakers (DDD, DDDR). Even though theoretical advantages of dual-chamber devices, its implantation is more complicated and expensive. For these reasons, the selection of the optimum mode of pacing is still controversial. Nowadays, available results from many trials that analyze clinical and physiological benefits of the different pacing modes, allow us to conclude that physiologic pacemakers reduce the risk of atrial fibrillation but do not improve survival and do not reduce the risk of stroke. By other hand, the reduction of pacemaker syndrome is not a constant finding in all the trials. In our clinical practice, when we have to select the pacing mode we have to take in account these results together with other factors as patient's characteristics (age, comorbility and life expectansy). Also, data from cost-effectiveness analysis should be added to the available information for the making decision

Código ético de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) / Code of ethics of the Spanish Society of Intensive Care, Critical and Coronary Units (SEMICYUC)

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Limitación del esfuerzo terapéutico en Cuidados Intensivos. ¿Ha cambiado en el siglo XXI? / Limitation of therapeutic effort in Intensive Care: has it changed in the XXI century?

Fundamento. La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es la decisión meditada sobre la no implementación o la retirada de terapéuticas médicas al anticipar que no conllevarán un beneficio significativo al paciente. Objetivo. Conocer la frecuencia con que se decide la LET en la práctica diaria, y si ha cambiado al inicio del siglo xxi. Pacientes y métodos. Durante el año 2003 incluimos en el informe de alta de cada paciente del Área de Críticos una pregunta de obligada respuesta sobre si hubo o no LET. Se registró la mortalidad en el Área de Críticos y la mortalidad hospitalaria. Resultados. Durante el período de estudio ingresaron en el Área de Críticos 1.510 pacientes, con una edad de 61 ± 17 años. La LET se reconoció explícitamente en una minoría de pacientes (10%) y se asoció a una alta mortalidad hospitalaria (88%). En el 55% de los pacientes que fallecieron en el Área de Críticos hubo algún tipo de LET. Los pacientes con LET tuvieron mayor riesgo de muerte predicho por APACHE II (37 ± 27 frente a 22 ± 22), mayor frecuencia de enfermedades crónicas previas (26% frente a 10%), mayor edad (72 ± 12 frente a 60 ± 18 años) y mayor estancia en el Área de Críticos (10 ± 14 frente a 6 ± 8 días). Describimos un nuevo grupo de pacientes (1% del total) que ingresan en Críticos ya con alguna LET. Conclusión. En el día a día, aunque aún escasa, la LET está aumentando y se asocia a una muy mala evolución. Se decide más frecuentemente en pacientes mayores y con co-morbilidades

Background. The limitation of therapeutic effort (LTE) is the meditated decision on the non-implementation or withdrawal of therapeutic measures due to anticipating that they would not entail a significant benefit for the patient. Objective. Know the frequency with which LTE is decided in the daily practice and if it has changed at the onset of the xxi century. Patients and methods. During the year 2003, we included a question with required response on whether or not there was a LTE in the discharge report of each patient of the Critical Area. Mortality in the Critical area and hospital mortality were recorded. Results. During the study period, 1,510 patients, aged 61 ± 17 years, were admitted to the Critical Area. LTE was explicitly admitted in a minority of patients (10%) and was associated to high hospital mortality (88%). In 55% of the patients who died in the Critical area, there was some type of LTE. Patients with LTE had greater risk of death predicted by the APACHE II (37 ± 27 versus 22 ± 22), greater frequency of previous chronic diseases (26% versus 10%), older age (72 ± 12 versus 60 ±18 years) and longer stay in the Critical Area (10 ± 14 versus 6 ± 8 days). We discovered a new group of patients (1% of the total) who were admitted in the Critical Area with some LTE. Conclusion. Although still scarce, LTE is increasing and is associated to very poor course in everyday work. It is decided more frequently in older patients with comorbidities

Estudio multicéntrico sobre la asociación entre variables relacionadas con la resucitación y la mortalidad en la sepsis grave / Multicenter study on the association between variables related to resuscitation and mortality in severe sepsis

Objetivo. Estimar la asociación entre parámetros indicativos de retraso y fracaso en la resucitación con la mortalidad en pacientes con sepsis grave, y describir el patrón de uso de fármacos vasoactivos en pacientes con shock séptico. Diseño. Estudio prospectivo de cohortes. Ámbito. Siete Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) polivalentes en España. Pacientes y método. Enfermos diagnosticados de sepsis grave ingresados de forma consecutiva en las UCI participantes durante un período de un mes. Variables de interés principales. Se recogieron variables relacionadas con intervenciones de resucitación, persistencia de un estado de resucitación insuficiente, disfunción de órganos, uso de fármacos vasoactivos y mortalidad en UCI. Resultados. La mortalidad global fue del 40%. En comparación con los enfermos que sobreviven, los que fallecen presentan mayor puntuación Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) (p = 0,02), mayor número de órganos disfuncionantes (p = 0,01), y menor escala de coma de Glasgow (GCS) en el momento del ingreso (p = 0,001). La duración de la oliguria y de la hipotensión, así como la duración de la necesidad de administración de fármacos presores, se relacionaron de forma univariante con el pronóstico. El patrón de uso de fármacos vasoactivos más prevalente fue noradrenalina sola (60% de los enfermos con hipotensión) o en combinación con dopamina a dosis inferiores a 5 µg/kg/min (32% de los enfermos con hipotensión).Conclusión. No sólo parámetros indicativos de hipoperfusión tisular presentes al ingreso, sino también la duración de la hipoperfusión tisular y del shock, son variables que se relacionan con la mortalidad en la sepsis grave. Estos resultados apoyan el concepto de que la resucitación y la aplicación de medidas terapéuticas de forma precoz que eviten o disminuyan la duración de la hipoperfusión tisular pueden mejorar el pronóstico de la sepsis grave

Objective. To establish the association between parameters indicative of delay and failure in the resuscitation and mortality in patients with severe sepsis, and to describe the pattern of use of vasoactive drugs in patients with septic shock. Design. Prospective cohorts study. Context. Seven polyvalent Intensive Care Units (ICU) in Spain. Patients and method. Patients with severe sepsis admitted consecutively in the participating UCIs over 1 month. Primary endpoints. Variables related to resuscitation interventions, persistence of a state of insufficient resuscitation, organs dysfunction, use of vasoactive drugs, and mortality in ICU were evaluated. Results. Global mortality was 40%. In comparison with patients who survive, those which die show greater SAPS II scoring (p = 0.02), greater number of organs with failure (p = 0.01), and lower GCS scores at admission (p = 0.001). Oliguria and hypotension lenght, as well as the period of vasopressor drugs administration were univariately related to prognosis. The more prevalent pattern of vasoactive drugs use was that of norepinephrine alone (60% of patients with hypotension) or that of norepinephrine in combination with dopamine with doses lower than 5 µg/kg/ min (32% of patients with hypotension). Conclusion. In severe sepsis not only indicative parameters of tissue hypoperfusion at admission are variables related to mortality, but also the lenght of tissue hypoperfusion and shock. These results support the concept that early application of resuscitation and therapeutic measures that avoid or diminish the lenght of tissue hypoperfusion can improve the prognosis of severe sepsis

Actualización en sepsis. Introducción / Sepsis update. Introduction

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Oxigenación tisular y sepsis / Tissue oxygenation and sepsis

La función del sistema cardiovascular es proporcionar continuamente nutrientes y oxígeno a los tejidos para el mantenimiento de la función celular normal. La disfunción celular en condiciones de shock se explica, al menos en parte, por la presencia de hipoperfusión e hipoxia tisulares (hipoxia por bajo flujo, disminución de la disponibilidad de oxígeno a nivel mitocondrial). En condiciones de shock resucitado, el efecto de ciertos compuestos (como el peroxinitrito, formado a partir del anión superóxido y del óxido nítrico, ambos formados en exceso en el shock y la sepsis) sobre la respiración mitocondrial explica la disfunción celular (hipoxia citopática, causada por un empeoramiento en la capacidad de utilizar el oxígeno más que por una disminución en su disponibilidad). La monitorización de la oxigenación tisular sistémica puede hacerse mediante el estudio de la relación entre el consumo (VO2) y el transporte (TO2) de oxígeno. Una relación dependiente entre ambas variables (aumento del VO2 cuando se eleva el TO2) indica, asumiendo que la demanda tisular de oxígeno no varía, una situación de hipoxia tisular. La monitorización del lactato y de la acidosis durante las fases agudas del shock también permite determinar la persistencia de hipoxia tisular. La hiperlactatemia en el shock resucitado se debe a una fisiopatología más compleja (por ejemplo, aumento de la producción de lactato en ausencia de anaerobiosis y disminución del metabolismo hepático). Estudios en modelos animales y en pacientes con sepsis han demostrado que pueden observarse signos de hipoxia tisular regional en ausencia de signos sistémicos. La elevación de la pCO2 tisular o venosa permite un abordaje del diagnóstico de hipoxia a nivel tisular. Modelos teóricos apoyan el concepto de que la hipercarbia tisular (medida, por ejemplo, mediante tonometría intragástrica) se explica mejor por disminución del flujo sanguíneo que por hipoxia (disminución de la disponibilidad de oxígeno a nivel mitocondrial). Diversos metaanálisis han demostrado que el tratamiento del enfermo con shock dirigido a aumentar el gasto cardíaco mejora la supervivencia en enfermos quirúrgicos y traumatizados (aquellos enfermos en los que el tratamiento se puede iniciar de forma precoz tras el insulto), mientras que no cambia el pronóstico en enfermos médicos (aquellos en los que la duración del insulto es desconocida, y el tratamiento se inicia probablemente transcurrido largo tiempo desde el momento del insulto). Un ensayo clínico reciente ha demostrado que la atención precoz a la restauración del balance entre el consumo y el transporte de oxígeno como criterio terapéutico, simplemente midiendo la saturación venosa central de oxígeno, mejora marcadamente la supervivencia de enfermos con shock grave

The function of cardiovascular system is to provide continually nutrients and oxygen to tissues for normal cellular function maintenance. Cellular dysfunction in shock conditions is explained, at least partly, by the presence of tissue hypoperfusion and hypoxia (low flow hypoxia, reduction of oxygen availability in mitochondria). In recurrent shock conditions, the effect of certain compounds (as peroxynitrite, formed from anion superoxide and nitric oxide, both formed in excess in shock and sepsis) on mitochondrial breathing explains the cellular dysfunction (cytopathic hypoxia, due to a worsening in the capacity for oxygen utilization not to a reduction in its availability). Monitoring of systemic tissue oxygenation can be carried out through the study of the relationship between oxygen consumption (VO2) and transportation (TO2). Assuming that tissue oxygen demands does not show variations, the existence of a dependency relationship between two variables (increment of VO2 when TO2 increases) represents a situation of tissue hypoxia. Monitoring of lactate and acidosis during shock acute phases also makes possible establish the persistence of tissue hypoxia. Hyperlactacidemia in recurrent shock has more complex physiopathology (e.g., increase of lactate production in absence of anaerobiosis and reduction of liver metabolism). Studies in animal models and in patients with sepsis have showed that signs of regional tissue hypoxia can be observed in the absence of systemic signs of hypoxia. The elevation of tissue or venous pCO2 makes possible an approach of hypoxia diagnosis at tissue level. Theoretical models support the concept that tissue hypercarbia (measured, for example, through intragastric tonometry) is explained better by reduction of the blood flow than by hypoxia (reduction of oxygen availability at mitochondrial level). Some meta-analyses have demonstrated that treatment of shock patient to increase cardiac output improves the survival in surgical and injured patients (those patients in which the treatment can be initiated early after the injury), while the increase of cardiac output does not improve the prognosis of patients with medical conditions (those in which the duration of the injury is unknown, and the treatment probably begins long time since the moment of the injury). A recent clinical trial has showed that early restoration of balance between oxygen consumption and transport as therapeutic criterion (simply measuring central venous oxygen saturation) improves markedly the survival in patients with severe shock

Las unidades de cuidados intensivos y la atención integral del enfermo crítico / Intensive care units and integral care of the critically-ill patients

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