Cultivating Innovative Pragmatic Cluster-Randomized Registry Trials Embedded in Hemodialysis Care: Workshop Proceedings From 2018.

Hemodialysis is a life-sustaining treatment for persons with kidney failure. However, those on hemodialysis still face a poor quality of life and a short life expectancy. High-quality research evidence from large randomized controlled trials is needed to identify interventions that improve the experiences, outcomes, and health care of persons receiving hemodialysis. With the support of the Canadian Institutes of Health Research and its Strategy for Patient-Oriented Research, the Innovative Clinical Trials in Hemodialysis Centers initiative brought together Canadian and international kidney researchers, patients, health care providers, and health administrators to participate in a workshop held in Toronto, Canada, on June 2 and 3, 2018. The workshop served to increase knowledge and awareness about the conduct of innovative, pragmatic, cluster-randomized registry trials embedded into routine hemodialysis care and provided an opportunity to discuss and build support for new trial ideas. The workshop content included structured presentations, facilitated group discussions, and expert panel feedback. Partnerships and promising trial ideas borne out of the workshop will continue to be developed to support the implementation of future large-scale trials.

L'hémodialyse constitue un traitement essentiel au maintien de la vie pour les personnes atteintes d'insuffisance rénale. Les patients hémodialysés voient cependant leur qualité et leur espérance de vie réduites. Des données de recherches probantes, provenant de vastes essais cliniques contrôlés à répartition aléatoire, sont nécessaires pour améliorer l'expérience, les résultats et les soins des patients hémodialysés. Grâce au soutien des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) et de leur Stratégie de recherche axée sur le patient (SRAP), l'initiative sur les essais cliniques novateurs (ECN) en centres d'hémodialyse a réuni divers intervenants en santé rénale (chercheurs, patients, fournisseurs de soins et administrateurs), du Canada et de partout dans le monde, lors d'un colloque qui s'est tenu à Toronto les 2 et 3 juin 2018. Ce colloque a permis d'accroître la sensibilisation et les connaissances sur la conduite d'essais cliniques novateurs, répartis en grappes, pragmatiques et intégrés aux soins d'hémodialyse de routine. Cette rencontre a également fourni une occasion de discuter de nouvelles idées d'essais cliniques et de susciter les appuis nécessaires à leur réalisation. Le colloque s'est déroulé sous forme de présentations structurées, de discussions animées en groupe et de rétroaction de la part d'un comité d'experts. Les idées de recherche prometteuses et les partenariats issus de ce colloque continueront d'être développés pour soutenir la réalisation d'essais cliniques futurs de grande envergure.

Intradialytic exercise preconditioning: an exploratory study on the effect on myocardial stunning.

BACKGROUND: Exercise preconditioning provides immediate protection against cardiac ischemia in clinical/preclinical studies in subjects without chronic kidney disease. In individuals requiring renal replacement therapy, hemodialysis (HD) results in significant circulatory stress, causing acute ischemia with resultant recurrent and cumulative cardiac injury (myocardial stunning). Intradialytic exercise (IDE) has been utilized to improve functional status in individuals receiving HD. The objective of this study was to explore the role of IDE as a preconditioning intervention and assess its effect on HD-induced myocardial stunning. METHODS: We performed a single-center cross-sectional exploratory study in adults on chronic HD participating in a clinical IDE program. HD-induced cardiac stunning was evaluated over two HD sessions within the same week: a control visit (no exercise) and an exposure visit (usual intradialytic cycling). Echocardiography was performed at the same three time points for each visit. Longitudinal strain values for 12 left ventricular segments were generated using speckle-tracking software to assess the presence of HD-induced regional wall motion abnormalities (RWMAs), defined as a ≥20% reduction in strain; two or more RWMAs represent myocardial stunning. RESULTS: A total of 19 patients were analyzed (mean age 57.2 ± 11.8 years, median dialysis vintage 3.8 years). The mean number of RWMAs during the control visit was 4.5 ± 2.6, falling to 3.6 ± 2.7 when incorporating IDE (a reduction of -0.95 ± 2.9; P = 0.17). At peak HD stress, the mean number of RWMAs was 5.8 ± 2.7 in the control visit versus 4.0 ± 1.8 during the exposure visit (a reduction of -1.8 ± 2.8; P = 0.01). CONCLUSION: We demonstrated for the first time that IDE is associated with a significant reduction in HD-induced acute cardiac injury.

Impact of Exercise Counseling on Physical Function in Chronic Kidney Disease: An Observational Study.

BACKGROUND: Individuals with chronic kidney disease (CKD) have low levels of physical activity and physical function. Although guidelines endorse exercise counseling for individuals with CKD, it is not yet part of routine care. OBJECTIVE: We investigated the effect of attending a real-life exercise counseling clinic (ECC) on physical function in individuals with CKD. DESIGN: Retrospective analysis of prospectively collected observational data with quasi-experimental design. SETTING AND PARTICIPANTS: Patients with all stages of CKD registered in a large provincial renal program were eligible. The exposed cohort who attended the ECC between January 1, 2011, and March 15, 2014, included 214 individuals. The control cohort included 292 individuals enrolled in an observational study investigating longitudinal change in frailty during the same time period. PREDICTOR/FACTOR: Attendance at an ECC. OUTCOMES AND MEASUREMENTS: Change in physical function as measured by Short Physical Performance Battery (SPPB) score, physical activity level (Human Activity Profile [HAP]/Physical Activity Scale for the Elderly [PASE]), and health-related quality of life (HRQOL; EQ5D/VAS) over 1 year. RESULTS: Eighty-seven individuals in the ECC cohort and 125 participants in the control cohort completed 1-year follow-up. Baseline median SPPB score was 10 (interquartile range [IQR]: 9-12) and 9 (IQR: 7-11) in the ECC and control cohorts, respectively (P < .01). At 1 year, SPPB scores were 10 (IQR: 8-12) and 9 (IQR: 6-11) in the ECC and control cohorts, respectively (P = .04). Mean change in SPPB over 1 year was not significantly different between groups: -0.33 (95% confidence interval [CI]: -0.81 to 0.15) in ECC and -0.22 (95% CI: -0.61 to 0.17) in control (P = .72). There was no significant difference in the proportion of individuals in each cohort with an increase/decrease in SPPB score over time. There was no significant change in physical activity or HRQOL over time between groups. LIMITATIONS: Quasi-experimental design, low rate of follow-up attendance. CONCLUSIONS: In this pragmatic study, exercise counseling had no significant effect on change in SPPB score, suggesting that a single exercise counseling session alone is inadequate to improve physical function in CKD.

CONTEXTE: Les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique (IRC) ont des capacités physiques réduites et sont généralement peu actives physiquement. Bien que les recommandations aillent dans le sens d'encourager ces patients à adopter un programme d'exercices, on observe que cela ne fait toujours pas partie de la routine de soins. OBJECTIF DE L'ÉTUDE: Mesurer l'effet de la fréquentation d'une clinique de consultation en entraînement (CCE) sur la condition physique des individus atteints d'IRC. TYPE D'ÉTUDE: Il s'agit d'un modèle d'étude quasi expérimental sous forme d'une analyse rétrospective de données observationnelles colligées prospectivement. CADRE DE L'ÉTUDE ET PARTICIPANTS: Étaient admissibles tous les patients atteints d'IRC, peu importe le stade, inscrits à un vaste programme de santé rénale provincial. La cohorte exposée, soit les patients ayant fréquenté une CCE entre le 1er janvier 2011 et le 15 mars 2014, était composée de 214 sujets. La cohorte contrôle était constituée de 292 individus participant à une étude observationnelle qui évaluait les changements longitudinaux de fragilité physique pendant la même période. FACTEUR PRÉDICTIF: La fréquentation d'une CCE. MESURES: Pendant un an, on a mesuré le niveau d'activité physique, la qualité de vie relative à l'état de santé et les changements dans les capacités physiques des participants (test SPPB - Short Physical Performance Battery Score). RÉSULTATS: Seuls 87 patients de la cohorte exposée et 125 de la cohorte contrôle ont complété le suivi. Les médianes initiales au test SPPB étaient de 10 (EI: 9-12) et de 9 (EI: 7-11) respectivement (p < 0,01). Après un an, les scores au test SPPB étaient pratiquement inchangés: médiane de 10 (EI: 8-12) pour la cohorte exposée et de 9 pour la cohorte contrôle (EI: 6-11) (p = 0,04). Pendant l'année du suivi, la variation moyenne du score au test SPPB a été semblable dans les deux groupes: −0,33 (IC 95 % −0,81 à 0,15) dans la cohorte exposée et −0,22 (IC 95 % −0,61 à 0,17) dans le groupe contrôle (p = 0,72). Au fil du temps, la proportion d'individus ayant présenté une diminution ou une augmentation du score au test SPPB était similaire dans les deux groupes; et aucun changement significatif dans le niveau d'activité physique ou la qualité de vie relative à l'état de santé n'avait été observé entre les groupes. LIMITES DE L'ÉTUDE: Les résultats sont limités par le modèle quasi expérimental de l'étude et la faible participation au suivi sur un an. CONCLUSION: Cette étude pragmatique démontre que le fait de consulter pour un programme d'entraînement n'a que peu d'effet sur le score obtenu au test SPPB. Cette observation suggère qu'une seule séance de consultation en vue d'adopter un programme d'entraînement n'est pas suffisante pour améliorer la condition physique des patients atteints d'IRC.

Frailty and physical function in chronic kidney disease: the CanFIT study.

BACKGROUND: Frailty, a manifestation of unsuccessful aging, is highly prevalent in people with chronic kidney disease (CKD) and is associated with comorbid conditions in cross-sectional studies. Longitudinal studies investigating the progression of frailty in those with advanced non-dialysis CKD are lacking. OBJECTIVES: Canadian Frailty Observation and Interventions Trial (CanFIT). To determine the natural history, prevalence of perceived and measured frailty and its association with dialysis treatment choices and adverse outcomes in patients with advanced CKD. DESIGN: Longitudinal observational study, designed to collect data from 600 participants over 2 years. SETTING: Interprofessional non-dialysis CKD clinics at four tertiary health care centres in central Canada. PATIENTS: People with CKD stage 4 and 5 (eGFR <30 ml/min/1.73 m(2)) who are not on dialysis at enrollment. MEASUREMENTS: Multiple Frailty Definitions: Short Physical Performance Battery (SPPB), Fried Frailty Criteria, Frailty Index. Dialysis start: In-Centre Hemodialysis, Home Hemodialysis or Peritoneal Dialysis Outcomes: Death, Opt-out or Lost to follow up. METHODS: We will perform physical and cognitive assessments annually. We plan to analyze the relationships between frailty, treatment choices and patient centered outcomes. RESULTS: We have recruited 217 participants in 2 centres; of these, 56 % had reduced physical function at baseline, as defined by the SPPB. Risk of reduced physical function was 8 fold higher in those with diabetes after adjusting for age, gender, eGFR and comorbidities. LIMITATIONS: Referred population, use of SPPB as a measure of frailty, inter-operator variability in measurement of hand grip and gait speed, cross-sectional analysis of baseline data in the subset recruited to date. CONCLUSIONS: People with advanced CKD have a high burden of reduced physical function, especially those with diabetes. We will continue enrollment into the CanFIT study to further understand the clinical history of CKD and frailty in this population.

CONTEXTE: La fragilité, une manifestation du vieillissement malheureux, est très répandue chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique (IRC) et est associée à des conditions de comorbidité dans les études transversales. Rares sont les études longitudinales destinées à étudier la progression de la fragilité chez les personnes atteintes d'IRC avancée qui ne reçoivent pas de dialyse. OBJECTIFS: Canadian Frailty Observation and Interventions Trial (CanFIT). Déterminer l'évolution naturelle, la prévalence de la fragilité perçue et mesurée, de même que son association avec les options de traitement à la dialyse et les effets indésirables sur les patients atteints d'IRC avancée. TYPE D'ÉTUDE: Étude longitudinale d'observation visant à recueillir les données de 600 patients sur deux ans. CONTEXTE: Des unités interprofessionnelles d'IRC qui ne pratiquent pas la dialyse dans quatre centres de soins tertiaires du centre du Canada. PARTICIPANTS: Des personnes atteintes d'IRC de stade 4 et 5 (R-EGF <30 ml/min/1,73 m2) qui ne recevaient pas de dialyse au moment de l'inscription. MESURES: Diverses définitions de la fragilité : le Short Physical Performance Battery (SPPB), les critères de fragilité de Fried et l'indice de fragilité. Le lieu de l'amorce de la dialyse : la dialyse en centre, la dialyse à domicile; ou les résultats de la dialyse péritonéale : le décès, le refus ou la perte de suivi. MÉTHODES: Nous effectuerons des examens physiques et cognitifs sur une base annuelle. Nous planifions analyser la relation entre la fragilité, le choix du traitement et les résultats axés sur le patient. RÉSULTATS: Nous avons recruté 217 participants dans 2 centres; parmi ceux-ci, 56 % présentaient d'entrée de jeu une réduction des fonctions physiques, telles que définies par le SPPB. Les risques de subir une réduction des fonctions physiques étaient 8 fois supérieurs chez les patients souffrant de diabète, après ajustement selon l'âge, le sexe, le R-EGF et les comorbidités. LIMITES DE L'ÉTUDE: La population désignée, le recours au SPPB pour mesurer la fragilité, la variabilité des intervenants dans la mesure de la vitesse de préhension et de marche, l'analyse transversale des données de référence du sous-ensemble recruté jusqu'à maintenant. CONCLUSIONS: Les personnes atteintes d'IRC avancée sont accablées d'une forte réduction de la fonction physique, et particulièrement celles qui sont atteintes de diabète. Nous poursuivrons l'inscription à l'étude de CanFIT afin d'approfondir les connaissances au sujet de l'évolution clinique de l'IRC et la fragilité des personnes atteintes.

Association of frailty and physical function in patients with non-dialysis CKD: a systematic review.

BACKGROUND: Frailty is a condition characterized by a decline in physical function and functional capacity. Common symptoms of frailty, such as weakness and exhaustion, are prevalent in patients with chronic kidney disease (CKD). The increased vulnerability of frail patients with coexisting CKD may place them at a heightened risk of encountering additional health complications. The purpose of this systematic review was to explore the link between frailty, CKD and clinical outcomes. METHODS: We searched for cross sectional and prospective studies in the general population and in the CKD population indexed in EMBASE, Pubmed, Web of Science, CINAHL, Cochrane and Ageline examining the association between frailty and CKD and those relating frailty in patients with CKD to clinical outcomes. RESULTS: We screened 5,066 abstracts and retrieved 108 studies for full text review. We identified 7 studies associating frailty or physical function to CKD. From the 7 studies, we identified only two studies that related frailty in patients with CKD to a clinical outcome. CKD was consistently associated with increasing frailty or reduced physical function [odds ratios (OR) 1.30 to 3.12]. In patients with CKD, frailty was associated with a greater than two-fold higher risk of dialysis and/or death [OR from 2.0 to 5.88]. CONCLUSIONS: CKD is associated with a higher risk of frailty or diminished physical function. Furthermore, the presence of frailty in patients with CKD may lead to a higher risk of mortality. Further research must be conducted to understand the mechanisms of frailty in CKD and to confirm its association with clinical outcomes.

Regular physical activity and exercise therapy in end-stage renal disease: how should we move forward?

The many benefits of physical activity in the general population are well accepted. A growing body of evidence in patients with end-stage renal disease (ESRD) demonstrates improvements to aerobic fitness and physical function with exercise therapy. This review outlines the major clinical findings associated with exercise training in ESRD, with a focus on survival and morbidity. Finally, methodological challenges with respect to the design of future studies in this area are discussed.